Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
14 декабря 2017, четверг, 22:02
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

14 сентября 2004, 03:55

Симуляция психоза: семиотика поведения

Журнал «Раш»

Последний номер "Трудов Русской антропологической школы" посвящен 75-летию ее директора, ученого мирового класса, историка, филолога и культуролога Вячеслава Всеволодовича Иванова. Среди работ по филологии и переводоведению, истории и философии, в сборнике опубликована статья иерусалимского исследователя, старшего психиатра госпиталя Кфар Шауль, автора многих статей по проблеме языка при психозах и психиатрической антропологии Иосифа Зислина в соавторстве с лингвистом и переводчиком, автором работ по психолингвистике и современной еврейской истории Виктором Куперманом.

Психиатрические симуляции произрастают из необходимости в освобождении от армии, в избежании наказания или же из более глубинных, определяемых культурной традицией мотивов. В то время, как функция врача - отделить реальную болезнь от симуляции и выстроить лечение в случае серьезных медицинских нарушений, задача симулянта - создать как можно более убедительный образ психически больного человека. Он строится на анекдотах, СМИ и литературе, то есть опирается не на реальный опыт, а на культурный фон, на "штампы сумашествия". Анализ подобной ситуации предпринимают авторы статьи, анализируя богатый материал психиатрии с точки зрения семиотики поведения, синтезируя естественнонаучные, медицинские и семиотические, гуманитарные подходы.

При клиническом контакте психиатра и симулянта парадигма медицинской диагностики вступает во взаимодействие с сознательным, целенаправленным и индивидуальным воплощением представлений о душевной болезни. В ходе диагностической процедуры врач видит свою цель в том, чтобы поместить наблюдаемые симптомы в классификационную иерархию, локализовать предъявляемые пациентом манифестации в диапазоне известных патологических феноменов. Задача симулянта, таким образом, — наиболее полно и достоверно воссоздать те особенности поведения, которые, в его субъективном видении, находятся внутри аномального спектра. Выстраивая свой облик в сценарии клинического наблюдения, симулянт намеренно или невольно опирается на стереотипический образ душевнобольного, формируемый в культуре анекдотами, популярными поверьями, медицинскими фактами, наивными понятиями о психиатрии, а также литературными и жизненными сюжетами. Кроме конечного ориентира в виде образа умалишенного, культурный фон обеспечивает симулянта представлением о том, какого характера, какой продолжительности и остроты презентация требуется для убедительного отображения психического расстройства. Значительная вариативность обнаруживается в том, какому из источников отводится главенствующее место в сотворении душевнобольного. Эта область простирается от нерефлексивного следования штампам «сумасшествия» до использования профессиональных знаний и советов. Хотя роль специальной подготовки в выработке симулятивной стратегии не следует преуменьшать, именно фоновая, наивная основа симуляции, как кажется, должна представлять повышенный интерес для антрополога и фольклориста.

Предмет настоящей статьи — это характерное для медицинского контекста симуляции столкновение, взаимное восприятие и осмысление клинических и наивных воззрений на душевную болезнь. Ясно очерчиваемый круг намерений обоих участников контакта, доктора и мнимого сумасшедшего, устанавливает для каждого из них замкнутое пространство поведенческих приемов. Приемы эти базируются на весьма близких знаковых комплексах, которые, впрочем, по-разному организуются клиническим и наивным сознанием. При очевидной разнице исходных мотиваций продукты двух контактирующих сфер — т.е. психиатрическое диагносцирование душевной болезни, а также симулятивное представление последней, — ориентируются друг на друга, сообразуются друг с другом. Экспликация психической болезни со взаимовлияющих позиций врача и симулянта — такова основная задача данной работы.

I. Культурный ореол симулятивной стратегии

Симуляция в психиатрии определяется как осознанная фабрикация или усиление патологических явлений с целью достижения вторичной выгоды (secondary gain): получения материальной компенсации, медикаментов (наркотиков), освобождения от работы или воинской службы, уклонения от судебной ответственности и др. Характер вторичной выгоды в известной мере определяет поведенческую стратегию симулянта и выбор симптомов. Так, например, в криминальных ситуациях часто имитируется амнезия, а в случаях дорожных катастроф или в военной практике — посттравматическое состояние. Симуляция психических болезней широко представлена в медицинской практике, особенно в области судебной экспертизы. Cам факт обращения к области психиатрии свидетельствует о том, что психические нарушения расцениваются как болезнь не только cоциумом; наивное сознание также воспринимает их в качестве недуга, достойного имитации.. Не может подвергаться симуляции состояние, которое, хотя бы на бытовом уровне, не определено как патология. Равным образом, не подлежит симуляции легкая болезнь, не наносящая значительный ущерб физическому или душевному здоровью. Именно состояние сумасшествия, с одной стороны, предоставляет неограниченную свободу действий для симулянта, а с другой — заведомо освобождает носителя болезни от ответственности.

Другой возможной причиной для частого обращения к фальсификации психопатологических явлений служит вульгарное представление об отсутствии объективности в показателях психиатрической диагностики. Интересно отметить, что концепция верификации рассматривается при этом лишь в инструментальной плоскости: то, что не может быть измерено, a priori считается неверифицируемым и недоказуемым. Этот факт интуитивно осознается потенциальными симулянтами как признак ненаучности и процедурной неполноты психиатрии. Таким образом, фабрикация душевной болезни выглядит более доступной в сравнении с физическими расстройствами: подобное представление дополнительно поддерживается культурным ореолом симулянта, см. ниже. Заметим, однако, что и при имитации физического недуга логика выбора симптомов остается прежней: чаще всего симулируются неизмеряемые симптомы — боль, слабость, головокружение, или симптомы когнитивного ряда, такие как нарушение ориентировки, внимания, памяти и т.д. Наивная вера в то, что только технически оснащенное исследование может обнаружить истинную причину недуга, иногда позволяет врачам, прибегая к неиструментальным методам, принудить пациента к отказу от симуляции.

Имитировать душевную болезнь — значит вести себя подобно душевнобольному, выглядеть психически нездоровым. Симулятивное поведение может затрагивать все разнообразие (психо-)патологических проявлений: от презентации отдельных симптомов (как, например, мутизм, амнезия, паралич) до поддержания целого нозологического комплекса. Существенно, что поддержание полной картины болезни в течение долгого времени требует огромных волевых затрат. В отличие от истинного больного, погруженного в свою болезнь, симулянт должен удерживать в своем сознании как патологическую симптоматику, так и всю окружающую ситуацию. Это означает, что сознание симулянта искусственно расщеплено и двунаправлено. Эта же расщепленность порождает такое постоянное напряжение и страх, что даже самое кратковременное ослабление внимания (например, во время сна) может привести к разоблачению. Несомненно, что симуляция целого заболевания более тяжела для симулянта, так как требует специальных знаний, а иногда и специальной подготовки. Известным выходом из этой ситуации является переход от симуляции экспозиционной к симуляции нарративной: как объясняется ниже, при имитации психоза задействуется лишь экспозиционная симуляция. Разница в структуре и условиях функционирования двух типов симуляции — это предмет для отдельного рассмотрения. Для нашего исследования важно, что симулянт чаще всего воспроизводит своим поведением не болезнь, а симптомы или, чаще, пучки симптомов, характерные для некоторого заболевания (например, галлюцинации с бредом; депрессия с суицидальными мыслями и т.д.).

Итак, полагаясь на круг представлений о протекании душевной болезни и конкретные задачи, вытекающие из мотива симуляции, мнимый больной маркирует некоторые из особенностей человеческого поведения/характера/речи как аномальные и воспроизводит их. Какие свойства отбираются при этом и почему? Клинический опыт подсказывает, что чаще прочих фальсифицируются симптомы психотического ряда. Рассмотрим причины такой востребованности. Отличительными чертами психоза служат, в частности, оторванность сознания от реальности; сотворение собственного мира; некритическое подчинение всей жизни субъективной реальности; некорригируемость убеждений; прагматическое безразличие к ситуационному фрейму или сценарию. Наивное сознание выбирает из этого списка внешние критерии: вычурность и нелепость поступков; устойчивость поведенческих аномалий во времени; независимость от коммуникативной ситуации и пр. Предположительно, именно такие состояния в наивном видении являются «истинными» психическими заболеваниями, полностью освобождающими человека от рациональности в поведении, адекватности в общении и, главное, ответственности за деяния. Следовательно, они могут обеспечить максимальную успешность задуманного.

Мы предполагаем и другую, более значимую для гуманитарного исследования причину предпочтения психоза как предмета симуляции. По нашему мнению, имитация явлений психотического круга, в сравнении с другой симптоматикой, наиболее полным образом представлена и подготовлена культурным стереотипом симулянта-душевнобольного. Впервые отмечаемый в ветхозаветных писаниях, семиотический комплекс свойств, предназначенных для воспроизведения симулянтом, дошел до наших дней без видимых изменений. Ниже рассматривается несколько примеров, которые принадлежат к разным жанрам, эпохам и культурам и демонстрируют распространенность обсуждаемого явления.

1. «Давид положил слова эти в сердце своем и сильно боялся Анхуса, царя Гефского. И изменил лице свое пред ними, и притворился безумным в их глазах, и чертил на дверях, и пускал слюну по бороде своей. И сказал Анхус рабам своим: видите, он человек сумасшедший; для чего вы привели его ко мне? Разве мало у меня сумасшедших, что вы привели его, чтобы он юродствовал передо мною? неужели он войдет в дом мой?»

1 Царств 21:12-15

2. Русскоязычный солдат Армии обороны Израиля на освидетельствовании у военного психиатра-израильтянина. Врач проводит с солдатом известный психологический тест: просит нарисовать дерево и описать картину. Солдат рисует дерево с цепью, кота и русалку и перефразирует вступление к «Руслану и Людмиле» Пушкина: «Это дуб. На нем золотая цепь. Это ученый кот. Он идет направо — поет песни. Идет налево — рассказывает истории...». Солдат получает освобождение от воинской службы как психический больной.

3. Солдат Армии обороны Израиля в свободное время регулярно обходит военную базу и подбирает бумажный мусор. Поднимая каждую бумажку, он рассматривает ее и говорит: «Это не оно». За странное поведение его неоднократно вызывают на прием к психиатру, но не находят других видимых отклонений. Солдат продолжает добровольные обходы базы. Наконец его освобождают от службы. Получая приказ о комиссовании, солдат рассматривает документ и говорит: «Вот это — оно!».

4. «Все дело сварганил шурин <...> — Тебе ничего не придется делать, — втолковывал шурин, — ты только должен всем и каждому кричать в уши: «Я Наполеон!», или «Я Эмиль Золя!&q» или «Магомет!», если хочешь».

«<...> новый вице-король Индии снял толстовку, разодрал на себе мадеполамовую сорочку и на всякий случай вылил на голову бутылочку лучших копировальных железисто-галлусовых чернил первого класса. Потом он лег животом на пол и, дождавшись прибытия санитаров, принялся выкрикивать:

— Я не более, как вице-король Индии! Где мои верные наибы, магараджи, мои абреки, мои кунаки, мои слоны?»

«Но ведь вы поймите, — еще ласковей сказала докторша, — вы не вице-король, все это бред, понимаете, бред!

— Нет не бред, — возразил Берлага, знавший, что первым делом нужно упрямиться».

«При виде посетителей больные проявили необыкновенную активность. Толстый мужчина скатился с кровати, быстро встал на четвереньки и, высоко подняв обтянутый, как мандалина, зад, принялся отрывисто лаять и разгребать паркет задними лапами в больничных туфлях. Другой завернулся в одеяло и начал выкрикивать:

— И ты, Брут, продался большевикам!

Этот человек, несомненно, воображал себя Каем Юлием Цезарем. Иногда, впрочем, в его взбаламученной голове соскакивал какой-то рычажок, и он, путая, кричал:

— Я Генрих Юлий Циммерман!

— Уйдите! Я голая! — закричал третий. — Не смотрите на меня. Мне стыдно. Я голая женщина.

Между тем он был одет, и был мужчина с усами».

«Может быть, можно переменить бред? — трусливо спрашивал Берлага. — Что если я буду Эмиль Золя или Магомет?

— Поздно, — сказал Кай Юлий. — Уже в истории болезни записано, что вы вице-король, а сумасшедший не может менять свои мании, как носки».

И. Ильф, Е. Петров, «Золотой теленок»

5. Алексей Ленточкин имитирует безумие, чтобы получить безнадзорный доступ в закрытый скит. Приходит в клинику в тревожном состоянии, нагим, со следами побоев. Без конца повторяет: «Credo, credo, Domini». Кроме того, говорит мало и бессвязно. Поселяется в теплице ботанического сада. Дневное время проводит нагим, преимущественно на ветвях деревьев. Не моется, не стрижет волос. Не принимает еду от людей, питается фруктами с деревьев.

Б. Акунин, «Пелагея и черный монах»

6. Семен Скориков изображает слабоумного мальчика Мотю:

«Сенька поежился под цепким змеиным взглядом, которым одарил его Упырь, и пустил с отвисшей губы нитку слюны».

«— Бу, бу, — ответил мальчик Мотя и затряс головой, замахал руками. Чтобы потянуть время, произнес целую речь на психическом языке. — Улюлю, га-га хряпс, ардыбурды гулюмба, сурдык-дурдык ого! Ашмы ли бундугу? Карманда! Сикось-выкось шимпопо, дуру-буру гопляля...»

Б. Акунин, «Любовник Смерти»

7. «Бургомистр. <…> Поздравляю вас, у меня припадок каталепсии. (Застывает с горькой улыбкой на лице.) <…> Поздравляю вас, у меня легкое помешательство. (Упирает одну руку в бок, другую изгибает изящно.) Я — чайник, заварите меня! <…> Вскипятите меня! <…> Поздравляю вас, у меня зашел ум за разум. Ум! Ау! Отзовись! Выйди!»

«Бургомистр. Конечно. Хорош сын. Совершенно забыл, как тяжко болен его бедняга отец. (Кричит.) О люди, люди, возлюбите друг друга! (Спокойно.) Видишь, какой бред».

Шварц, «Дракон»

8. «— Легче всего, — сказал один из симулянтов, — симулировать сумасшествие. Рядом в палате номер два лежат два учителя. Один без устали кричит днем и ночью: «Костер Джордано Бруно еще дымится! Возобновите процесс Галилея!», а другой лает: сначала три раза медленно «гав, гав, гав», потом пять раз быстро «гав, гав, гав, гав, гав», а потом опять медленно, — и так без передышки. Оба не выдержали больше трех недель».

Гашек, «Приключения бравого солдата Швейка»

9. Эдгар, персонаж «Короля Лира», спасается от гнева отца и притворяется «полоумным Томом» из Бедлама. Прикрывает наготу одним лишь передником, приплясывает. Его речь воспринимается собеседниками как бессмыслица:

«Злой дух свищет соловьем бедному Тому в уши. Гопденс пляшет в животе у него и бурчит: «Дай селедку, дай селедку!» Кыш, нечисть, не квакай! Не дам ничего».

Реплика «в сторону» о короле Лире выдает Эдгара: «Я слезы лью так искренне о нем, / Что ложный вид свой ставлю под опасность».

10. Во французской легенде о Тристане и Изольде Тристан притворяется безумцем, дураком, чтобы не быть узнанным при дворе короля Марка и встретиться с возлюбленной. Он меняет рыцарские доспехи на платье бедняка, отказывается от обуви, выбривает на голове крест. В речах перемежает «бред» с правдой.

В анализе традиционных воззрений на имитацию психического расстройства крайне важно размежевывать близкие мотивы безумия и симуляции. Исторически концепция симуляции, несомненно, строилась в свете представлений о сущности болезни per se. Однако в фольклорной, мифологической и культурной традиции мотив безумия, сумасшествия восходит к идее хаоса, ущербной неполноценности, вины, наказания (Фуко 1997). Мотив симуляции — это частный случай лжи, обмана, предпринимаемых для достижения некоторой цели (раздел «К» в указателе Томпсона: напр., притворная болезнь ради изведения пасынка/падчерицы, изображаемая немощь для последующей победы в поединке и пр.). В данной статье мы сознательно обходим протяженную эволюцию образа душевнобольного в культурном и бытовом сознании. Мы также обходим смежный вопрос о коррелятах мотива болезни. Как симуляция вторична по отношению к болезни, так и мотив симуляции вторичен по отношению к мотиву болезни; однако персонаж «мнимого сумасшедшего» давно и самостоятельно бытует в культуре и заслуживает отдельного рассмотрения.

При разнообразии источников впечатляет сходство описываемых поведенческих стратегий. Действительно, знаковыми для всех фрагментов являются следующие (взаимосвязанные) приметы аномальной личности:

  • Воспроизведение маркированного, нетипичного для нормы действия или состояния: слюнотечение, отсутствие одежды, бессвязная или однообразная речь, немота, загрязненная одежда, отказ от гигиенических процедур, преувеличенное внимание к санитарии и пр. Маркированность может следовать из неожиданности, оторванности действий от контекста, с одной стороны, или из алогичной временной последовательности, «разорванности» поступков;

  • Сохранение непротиворечивости и цельности выбранного образа: собака лает и скребет лапами пол, Цезарь ораторствует, голая женщина закрывается от взглядов и т.д.;

  • Несменяемость и регулярность выбранной стратегии в течение всего наблюдения: неустанное повторение звуков, слов, фраз или поступков, систематичность в осмотре бумажного мусора, запрет на адаптивную смену образа. Реакция на окружающий мир происходит только в логике выбранного образа, а не в логике здравого смысла.

Очевидно, несоблюдение этих правил нивелирует эффект симуляции: тем и объясняется неубедительность презентаций, скажем, в примерах (4) и (7). Симулянт должен сигнализировать о своем расстройстве некоторыми неадекватными действиями: и действительно в каждом примере мы встречаемся с отклонением от ожидаемой (в предлагаемом сценарии) линии поведения. Необходимость настойчиво поддерживать однообразную симптоматику неоднократно подчеркивается в приведенных текстах; также считается важным концептуальное единство всех предъявляемых наблюдению поступков и речений. Далее, литературный симулянт должен обозначать свое безумие, но и отрицать его наличие. Душевнобольной не может признать себя больным: эта деталь, вероятно, восходит к философской концепции, сформулированной еще Декартом, что безумие автоматически означает невозможность мыслить. Способность к мыслительной работе, в частности, идея о собственном сумасшествии, автоматически аттестует психическое здоровье субъекта (Фуко 1997). Итак, непризнание собственной болезни является столь устойчивым признаком ненормальности в бытовом сознании, что отрицание расстройства зачастую становится неотъемлемой частью симуляции. Поэтому, скажем, Бургомистр, который объявляет свой диагноз до симптоматики, едва ли всерьез воспринимается в качестве больного.

Из трех названных показателей в «литературном» симулятивном поведении наибольший вес имеет первый. Выбор зоны, где поведенческая норма будет нарушена, определяет характер и частоту симптоматических явлений. В примерах отмечаются следующие речевые и/или акциональные отклонения, заведомо отмеченные как аномальные:

  • Ложная (само-)идентификация: я — чайник, я — Цезарь, я — индийский вице-король, я — собака. Выбор объекта для ложной (само-)идентификации культурно детерминирован как в литературе, так и в реальных клинических случаях мегаломании при маниакальных или маниакально-психотических состояниях. По нашему опыту, реальные больные наиболее часто идентифицируют себя с библейскими героями и, несколько реже, с божествами.

  • Неподотчетное говорение запрещенного, непринятого, инвективного (см. пример 4). Статус умалишенного, дурака часто трактуется в литературе как образец максимальной свободы, зона отсутствия поведенческих и дискурсных ограничений. К этому представлению восходит культурная традиция изображения придворных шутов-правдолюбов, добровольных узников психиатрических лечебниц и т.п.

  • Обращение к чужому культурному коду как примеру непонятного, невнятного, невменяемого поведения (о смежности концепта Другого и идеи безумия, см. напр. Руднев 2001).

  • Выход за границы сценария: так, в примерах 1-10 симулянты собирают мусор, рисуют на дверях дворца, ходят нагими или босыми, намеренно загрязняют одежду, выбривают крест на голове и проч.

Все названные отклонения подпадают под категорию плюс-симуляции (positive malingering), т.е. включают продуцирование новых симптомов (Mark, 1987). Минус-симуляция (negative malingering), т.е. изображение отсутствия, наблюдается в психиатрии в виде имитации кататонии/обездвиженности, мутизма/немоты и т.д. В клинической практике две названные формы симуляции могут сменять одна другую. Важно отметить, что элементы поведения, описанные на материале литературных текстов, являются ключевыми и для реальной симуляции психоза. Хотя практический диапазон приемов в фальсификации психоза гораздо шире, основные требования к актуальной поведенческой стратегии в большой степени совпадают с вышеназванными [1].

Наибольшую практическую сложность в клинической ситуации, как и в ее в литературном отражении, представляет поддержание выбранной линии поведения во времени. При симуляции полного патологического комплекса (например, при фальсификации депрессии или посттравматического заболевания) пациент, как правило, делает упор не на актуальное изображение состояния в момент клинического интервью, а на рассказ о своем нарушенном психическом состоянии. Обозначим такого рода симуляцию как «нарративную» в противовес «экспозиционной» симуляции, опирающейся на актуальную демонстрацию симптомов. Понятно, что психоз в качестве нозологической единицы не может быть предметом синхронного нарратива, поскольку психотик принципиально неспособен дистанцироваться от болезни и рассказывать о ней как о патологии. Дистанцирование в случае психоза означает полный выход из болезненного состояния и поэтому не имеет «симулятивной ценности». Речь, следовательно, может идти лишь об изображении отдельных симптомов психотической патологии. Например, в обыденном сознании понятие «бред» по сути синонимично душевной болезни, отсюда и частая симуляция бреда как единственного симптома душевного расстройства и как некоторой обобщенной формы сумасшествия. В рамках бредопорождения абсолютное большинство симулянтов избирает самые частые темы — преследования и величия.

Редукция симулятивной активности до нескольких заранее избранных симптомов очевидна и в литературных примерах (см. «Тебе ничего не придется делать <…> ты только должен всем и каждому кричать в уши: «Я Наполеон!», или «Я Эмиль Золя!», или «Магомет!», если хочешь»). Относительная сложность в воспроизведении различных симптомов играет важнейшую роль в стратегическом выборе симулянта. Опыт показывает, что симулянт-психотик обычно имитирует бред и галлюцинации, как наиболее яркие и трудно верифицируемые проявления этой болезни. Процессуальные расстройства мышления, обеднение и уплощение аффекта, или, наоборот, маниакальное состояние, замкнутость и отгороженность от мира выбираются для имитации гораздо реже, так как, во-первых, эти симптомы гораздо менее известны в качестве маркеров психоза, а во-вторых, устойчивое изображение их чрезвычайно сложно. Еще одной из тактик симулянта можен быть выбор симптомов из репертуара «минус-симуляции», таких, как полная обездвиженность, неговорение, амнезия и т.д. Эти симптомы, с одной стороны, входят в наивную картину безумия, а с другой — затрудняют для врача диагностический процесс и, соответственно, разоблачение симуляции.

II. Психиатрический взгляд на симуляцию: семиотика диагностической процедуры

Насколько проблема симуляции сложна для психиатрии, можно судить хотя бы по тому факту, что некоторые врачи отрицают существование симуляции как таковой. По их мнению, сам факт продуцирования симптоматики говорит в пользу существования истинной фоновой психической патологии, и, соответственно, они трактуют симуляцию как одну из форм психического расстройства. Приверженцы более осторожных взглядов не считают симулятивное поведение патологическим нарушением, хотя и допускают возможность перерастания симулятивных симптомов в настоящие. «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство... Из простой роли вырастает настоящий бред, из позы «необузданного дикаря» — непрекращающееся автономное самовозбуждение; наполовину симулируемые соматические жалобы перерастают в «рентную» истерию (то есть истерию, содержательный аспект которой сводится к претензиям на получение денежной компенсации за болезнь), а последняя, в свою очередь, становится настоящей, автономной болезнью» (Ясперс 1997: 488) В литературе см. сюжет о больном-притворце — излеченном ипохондрике, у которого выздоровление приходит лишь с признанием ложности симптомов.

В контексте симуляции психиатр-диагност необходимо сталкивается с проблемами философского ряда, такими как истинность vs. ложность высказываемых суждений; искренность vs. неискренность, успешность vs. неуспешность действия и высказывания; субъективность восприятия реальности; разграничение нормы и патологии и т.д. Собственно, эти проблемы не чужды и обычной диагностической практике, но в условиях симуляции происходит их обострение. По сути, при подозрении на фальсификацию врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. Взамен психиатр перенимает логику так называемого «полицейского» анализа, где на первый план выходят оценочные категории истинно/ложно, искренно/неискренно: в терминах Фуко, врач смещает акцент с аналитического восприятия безумия к энонсиативному. На практике именно в этих категориях формулируется суждение врача о вербальном и акциональном статусе мнимого больного, равно как и окончательное диагностическое заключение. Очевидно, в ситуациях, где фальсификация перерастает в патологию, разнонаправленные клинические подходы, применяемые к одному и тому же больному на разных временных отрезках, вступают в конфликт, что реально осложняет диагностический и лечебный процесс.

Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

  • Неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;

  • Зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т.е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;

  • Резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;

  • Аномальное сочетание симптомов в презентации;

  • Аномальное реагирование на лечение;

  • Наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;

  • Наличие черт антисоциальной психопатии;

  • Некооперативное поведение пациента;

  • Предварительная история симулятивного поведения.

Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:

Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.

Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло» и просит продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.

Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.

***

Признавая существование симуляции в ее классическом понимании, следует добавить, что в клинике симуляция соседствует со многими другими состояниями, где элемент неискренности в презентации патологических явлений является основополагающим или весомым для диагностики. Так, на поведенческом уровне симуляция может быть сравнена с диссимуляцией, сюрсимуляцией и аггравацией.

Под диссимуляцией понимается сознательное сокрытие больным существующих симптомов заболевания: «…хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная, что все считают ее совершенно безумной. Больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство» (Ясперс 1997: 986) .

Второй в этом ряду следует поставить сюрсимуляцию — состояние, при котором психотик, руководствуясь болезненными мотивами, сознательно продуцирует несуществующие симптомы другой патологии. В клинике это можно истолковывать как «надстройку» из псевдосимптомов над симтомами истинными.

Аггравация подразумевает сознательное усиление истинно существующих симптомов: производства новых, несуществующих явлений при аггравации не наблюдается. В клинической практике этот эффект часто встречается на стадиях выхода из болезненного состояния, в ситуациях, когда пациент сознательно или бессознательно удерживает свои симптомы, боясь их потерять. Одинаково часто встречается аггравация «нарративная» и аггравация «экспозиционная».

С мотивационной позиции симуляция противопоставлена состоянию, при котором также имитируются патологические симптомы, но причина для притворства здесь совершенно иная. Имеется в виду «бескорыстная» симуляция, или иначе синдром Мюнхгаузена (factitious disorder), где изображение болезни становится самоцелью. Под синдромом Мюнхгаузена в психиатрии подразумевается сознательная фабрикация симптомов у себя или у третьего лица (by proxy) при полном отсутствии какой-либо вторичной выгоды. Такие пациенты обычно проходят множество болезненных и опасных процедур или даже оперативных вмешательств, прежде чем у врачей закрадывается подозрение о наличии у больного психического расстройства. Пациент, страдающий синдромом Мюнхгаузена, осознает, что никакого реального недуга у него нет. Чтобы убедить врачей в обратном, он идет на сложнейшие ухищрения (впрыскивает себе различные химические вещества с целью вызывания воспалительных процессов, добавляет кровь в анализ мочи для создания картины тяжелого внутреннего кровотечения и т.д.).

Распространенным вариантом синдрома Мюнхгаузена является продуцирование психиатрических симптомов. Помимо отсутствия вторичной выгоды у лиц с синдромом Мюнхгаузена, в специальной психиатрической литературе были выделены и дополнительные критерии, позволяющие отличить это расстройство от симуляции. Отметим некоторые из них.

  • Длительная презентация симптомов при синдроме Мюнхгаузена в отличие от короткой, ограниченной по времени, ситуативно детерминированной презентации при симуляции.

  • Для синдрома Мюнхгаузена длительность определяется, с одной стороны, отсутствием внешних мотивов (как, например, вторичная выгода при симуляции) и, с другой — наличием внутренних, личностных побудительных мотивов (см. ниже).

  • Далее, такие больные обычно чрезвычайно кооперативны в ходе диагностики и лечения. В противоположность им симулянты могут быть полностью некооперативны или даже агрессивны по отношению к медперсоналу.

  • В анамнезе у больных, страдающих синдромом Мюнхгаузена, гораздо чаще, чем у симулянта, можно выявить эпизоды многочисленных госпитализаций (причем часто в разных географических точках), операций, смены диагнозов. (Overholser 1990).

На сегодняшний день в психиатрии нет ясного понимания природы данного нарушения. Отсутствие центрального побудительного мотива в виде вторичной выгоды, столь явно присутствующей при симуляции, подвигнуло психиатров искать причину либо в мазохистских чертах личности (Overholser 1990), либо в органических повреждениях головного мозга (Folks 1995).

Еще одно состояние должно быть упомянуто в контексте симуляции психоза: pseudologia phantastica, также называемая мифоманией или патологической лживостью. По сути, pseudologia phantastica может рассматриваться как «мостик» между обманом и душевным расстройством. Начинаясь как неболезненный обман, патологическая лживость приобретает со временем все признаки психиатрического отклонения. «[Pseudologia phantastica]… проявляется в том, что личность предается самообвинениям, обвиняет других в мнимом сексуальном насилии над собой, всячески старается убедить посторонних в своей исключительности… При этом больные не только обманывают других, но и впадают в самообман. Они утрачивают осознание собственной реальности; их фантазии становятся их реальностью» (Ясперс 539). Осознание неверности сообщаемой информации одинаково присуще симулянту и патологическому лжецу. Однако, первый сохраняет критику на протяжении всей псевдоболезни, в то время как второй переходит к полной вере в истинность своего рассказа. Патологическая лживость — это всегда рассказ о событиях, произошедших с пациентом, что сближает данное нарушение со сферой «нарративной» симуляции. По мнению Е. Блейлера, патологическая лживость встречается у психопатов, принадлежащих к группе лгунов и плутов, или при прогресивном параличе (Блейлер 1993: 477) .

Вся группа сознательных ложных презентаций может быть в свою очередь противопоставлена большой группе неврозов, где центральную роль играет бессознательная продукция физических или психических симптомов. Сюда относится значительное число невротических расстройств: истерии (с продукцией истерического паралича, пареза, слепоты, ложной беременности и пр.), соматоформных нарушений и т.д. Именно среди неврозов, в противоположность психозам, можно говорить о бессознательной мотивации производства того или иного симптома. «Истерогенные мотивы редко, и то лишь смутно, сознаются больными, в более тяжелых случаях вряд ли когда-либо вообще сознаются» (Блейлер 1993: 429). Ярким примером таких нарушений могут служить истерическая слепота, истерический мутизм, истерические параличи. Классический психоанализ начала XX века использовал именно эти картины для выявления и понимания роли глубинных неосознанных конфликтов для всей психической жизни человека. Интересно, что в этой «бессознательной» группе явно преобладает не нарративная, а актуальная презентация симптомов.

Картина (около-)психотических явлений дополнительно осложняется тем фактом, что больные-психотики способны демонстрировать речевое поведение, не отличимое от здорового. Так, обедненная речь хронических психотиков, в клинической картине которых преобладают симптомы дефекта, может сводиться к отрывочным, грамматически и прагматически приемлемым фразам. С другой стороны, затрудненная речь, характерная для некоторых расстройств психотического ряда, может быть симптомом афазии, непсихотической болезни: различение психоза и афазии — это актуальная клиническая задача (Tracy 1998).

***

Каким образом врач структурирует клиническую реальность психоза, в которой переплетены болезнь и здоровье, искренность и имитация? Как определить нозологические различия при сходной симптоматике? Каковы семиотические особенности в состоянии психотика, здорового человека, мнимого больного и душевнобольного «составного» симулянта с точки зрения диагностической процедуры? Также как и в случае симуляции, для распознавания сюрсимуляции, диссимуляции, аггравации и синдрома Мюнхгаузена, врач должен использовать и стандартную диагностическую логику, и «полицейскую». Сталкиваясь с разнообразием (около-)психотических явлений, врач вырабатывает алгоритм принятия клинических решений. Пусть и в несформулированном виде, этот алгоритм управляет ходом диагноза и определяет врачебное заключение. Мы считаем, что в диагностическом анализе необходимо присутствуют три компонента:

  1. восприятие и оценка поведенческой презентации больного в речевом и акциональном аспекте;
  2. приближение к холистическому осознанию состояния больного с помощью моделирования и интерпретации его сознания;
  3. определение адекватности предъявляемых симптомов реконструируемому состоянию.

Объектами диагностики, соответственно, являются речевоеи акциональное поведение больного, его внутренний мир, и характер презентации внутреннего мира. Упрощенная схема иллюстрирует взаимосвязь между названными процедурными объектами.

Рис. 1 Объектная схема диагностической процедуры

Категории, в которых врач оценивает каждый из данных объектов, представлены в табл. 1:

Таблица 1. Статус диагностических объектов
Диагностический объект Статус
Речевое/Акциональное поведение Психотическое (–) vs. непсихотическое (+)
Сознание Психотическое (–) vs. непсихотическое (+)
Способ представления Искренний (+) vs. неискренний (–)

Критерии психотического состояния указаны нами выше. Остановимся более подробно на отдельных элементах данной диагностической схемы. Анализ состояния опирается на знания и предварительный опыт диагноста, составной частью которого безусловно является и интуиция. Стандартное описание болезни в медицине вообще и в психиатрии в частности строится на строгой иерархии симптомов, синдромов и нозологических единиц. Однако динамика и логика врачебного понимания в каждой конкретной ситуации не обязательно проходит сквозь всю пирамиду признаков. Зачастую интуитивная, моментальная интерпретация предшествует всем остальным этапам и отменяет их. Психиатр распознает состояние пациента в качестве психотического или непсихотического на основе анализа актуальных симптомов (четкость ориентировки в месте, времени, собственной личности, кооперативность, внешний вид, характер и содержание речи, состояние аффекта, процессуальные и содержательные аспекты мышления и т.д.), логики сочетания и развития симптомов, анализа личной истории и истории развития болезни.

Актуальные симптомы — это важнейшие элементы диагностической процедуры. Наряду с историей жизни и историей заболевания они являются кардинальными показаниями для постановки диагноза. Собирая клиническую информацию, врач сверяет и структурирует ее в соответствии с существующими в его профессиональном сознании моделями болезней. Аттестация симптомов в качестве психотических, однако, не означает автоматического признания болезни (в частности, такие психопатологические явления, как иллюзии и галлюцинации, могут встречаться и у совершенно здоровых людей). Это лишь важный, но не решающий диагностический этап. Психоз, по замечанию Ясперса, требует не просто наличия определенного патологического симптома, а полного захвата личности этим болезненным проявлением (Ясперс 1997: 695). Доказательством болезни служит логика возникновения, развития и исчезновения определенных патологических симптомов и синдромов.

Приближаясь к интерпретации сознания пациента, психиатр устанавливает, в какой степени (возможно, нулевой) оно затронуто психозом. Есть ли преднамеренные искажения в отображении больным своего внутреннего мира? Отвечая себе на этот вопрос, психиатр определяет, насколько искренним является способ представления симптоматики у потенциального больного. Патология (или вымысел) может вскрыться в любом из объектов 1) — 3) вне зависимости от других. Двоичная логика несколько упрощает картину диагноза, но служит эффективным средством для первичной структурной экспликации феномена. Полное исчисление трех диагностических элементов с их значениями, на наш взгляд, охватывает все поле возможностей для разнообразных психотических проявлений и имитаций.

Прежде, чем перейти к систематизации (около-)психотических феноменов, следует подчеркнуть, что речевая и акциональная составляющая поведения обрабатываются и осмысляются диагностической методикой по-разному. Так, например, психотическая речь часто представляет собой бред, содержание которого может изучаться с помощью техник нарративного анализа (Куперман, Зислин 2001). В зависимости от состояния пациента, эти две составляющие приобретают разный вес для врача. Так, при мутизме внимание переносится на действия и облик больного; при наличии же бреда анализ речевого поведения, в широком смысле этого слова, приобретает повышенное значение. Таким образом, психиатр прибегает к суперпозиции результатов, полученных от анализа речевой и акциональной презентации, и на их основе выносит диагностическое решение. Ниже представлены две схемы с исчислением компонентов в диагностике психоза:

Патология Речевая презентация Сознание Способ передачи
А. Психическое здоровье + + +
Б. Непсихотическая презентация в остром или хроническом психозе + +
В. 1. Антисоциальная психопатия
    2. pseudologia phantastica (патологическая лживость)
+ +
Г. Диссимуляция +
Д. Глубокая моторная афазия - + +
Е. Психоз +
Ж. Симуляция психоза +
З. Сюрсимуляция, аггравация
Патология Акциональная презентация Сознание Способ передачи
И. Психическое здоровье + + +
К. Непсихотическая презентация в остром или хроническом психозе + +
Л. Симуляция физического расстройства + +
М. Диссимуляция +
Н. 1. Клептомания, пиромания
    2. Диссоциацивная фуга;
    3. Нарушения поведения вследствие органических повреждений головного мозга
    4. Невроз навязчивых состояний
+ +
О. Психоз +
П. Симуляция психоза +
Р. Сюрсимуляция

Поясним некоторые пункты: обычный психотик искренне (+) передает состояние своего, затронутого психозом (–), сознания в симптоматике, которая интерпретируется внешним наблюдетелем как психотическая (–). Симулянт предъявляет психотическую симптоматику (–), сознательно искажая (–) здоровый внутренний мир (+). Диссимулянт проявляет себя как здоровый человек (+), что однако маскирует (–) его психотическое состояние (–), и т.д. Итак, сополагая результаты (имплицитного) анализа вербальной и акциональной сферы, врач обособляет патологические проявления больной психики от предумышленных актов здорового сознания.

Заключение

Врач-психиатр и мнимый сумасшедший в момент клинического контакта обнаруживают себя в широких, но весьма определенных границах единого семиотического круга. То, что должно быть означено симулянтом для внешнего опознания болезни, жестко предопределяется структурой современной ему нозологической классификации. Означающие имитируемых патологических явлений, при всей их вариативности, также вложены в некоторые заранее известные конфигурации, которые зиждятся на многолетнем опыте психиатрии и многовековом концепте безумия и безумца. Знания о способах, правилах и прецедентах симуляции, в том числе, передаются с помощью традиционной неформальной системы обучения, особенно действенной в армейской и тюремной среде. Влияние культурного ореола «симулянта», фольклорных и мифологических воззрений на притворную болезнь, традиционного литературного отображения симулятивного поведения, несомненно, играет решающую роль в выборе симулятивной стратегии. Наивные представления о «правильной» болезни и «правильной» имитации безумия оперируют небольшим числом знаковых компонентов: воспроизведение нетипичного состояния, фиксация цельного образа на все время наблюдения и постоянство избранной стратегии. Как отмечается выше, способы актуализации названных компонентов довольно разнообразны (в клинической практике их больше, чем в культурной традиции), однако их дивергенция во времени поразительно мала. Достаточно сравнить разделенные веками портреты царя Давида и Семена Скорикова, Алексея Ленточкина и Эдгара. Учтем при этом кардинальные перемены (с ветхозаветных времен) в отраслях медицины, в этическом и социальном статусе душевнобольного и симулянта, в характере преследуемой вторичной выгоды, в функционировании института психиатрической лечебницы и пр. По всей видимости, образ притворного больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, соседствующий с представлением о собственно безумии.

В историческом плане восприятие сумасшествия бурно эволюционировало. Лишь с середины XIX в., т.е. со времени становления психиатрии как научного поприща, стал возможным принятый и сегодня отстраненный аналитический взгляд на душевную болезнь и больного (Фуко 1997). Врач-специалист сканирует презентацию симулянта, аналитически осмысляет ее и сличает выделенные компоненты со своими представлениями о происхождении, протекании и природе душевной болезни. Он явно или подспудно алгоритмизует диагностический эпизод общения с больным, фокусируясь на клинической (симптоматической) семиотике поведения и состояния больного. Существенно, что в диагностике (около-)психотических явлений часто наблюдается близость или идентичность означающих (настоящих или мнимых симптомов) при различных означаемых (патологиях или поведенческих стратегиях). В размежевании болезни и здоровья психиатр выходит за рамки профессии. В конце концов, врач не свободен от бытовых воззрений на сумасшествие. Во многом, его диагностическое впечатление опирается не на пересчет и перебор симптомов, а на холистическое, симультанное и непосредственное восприятие всей ситуации. Разделяя культурный опыт человечества, врач неизбежно сверяется с базовыми культурными стереотипами безумия, теми, что участвуют в формировании образа симулянта.

Итак, на узком отрезке человеческого опыта — симуляции душевной болезни — происходит понятийная и знаковая диффузия двух сред: саморефлексивной аналитической медицины и аморфного малоартикулированного наивного опыта. Семиотическая организация поведения врача и симулянта осознается и учитывается обеими сторонами при клиническом контакте. Обозначить эту организацию, назвать ее составные части и связи между ними, очертить каналы взаимовлияния названных сфер мы и попытались в настоящей статье.

Литература

  • Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Изд-во. ИПА, 1993.
  • Куперман В., Зислин И. К структурному анализу бреда // Солнечное сплетение. № 18-19. Иерусалим, 2001. С. 254-270.
  • Руднев В. Диалектика преследования (в печати).
  • Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб.: Университетская книга, 1997.
  • Ясперс. Л. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.
  • Folks D. Munchausen’s syndrome and the other factitious disorders // Neurologic Clinic, 1995, V. 13 N. 2, 267-281.
  • Mark M., Fisher U. Malingering in the Military: Understanding and Treatment of the Behavior // Military Medicine, 1987, 152.5: 260-262.
  • Overholser J. Differential Diagnosis of Malingering and Factitious Disorder with Physical Symptoms // Behavioral sciences & the law. V. 8, N. 155-165.
  • Tracy J. Language Abnormalities in Psychosis: Evidence for the Interaction between Cognitive and Linguistic Mechanisms // Handbook of Neurolinguistics. Ed. by B. Stemmer and H. Whiataker. Academic Press. 1998. 495-505.

Примечание

[1] Ради методологической полноты отметим, что клинический материал, доступный нашему наблюдению, ограничивается случаями неудавшейся симуляции. Успешная симуляция воспринимается врачом как болезнь и обогащает его опыт в области диагностики патологий, а не в области выявления притворных расстройств.

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...

Главные новости

21:35 «Современник» отложил спектакль из-за госпитализации Гафта
21:26 Захарова назвала ответственных за гибель людей в Донбассе
21:16 CNN сообщил о перехвате российских истребителей над Сирией
21:07 Четверо детей погибли при столкновении автобуса с поездом во Франции
20:04 Россельхознадзор запретил ввоз чая из Шри-Ланки из-за вредного жука
19:52 Apple начала продажи самого дорогого компьютера
19:30 Минтранс попросил Медведева уволить главу Росавиации
19:17 Дисквалифицированный лыжник Легков вошел в Putin Team
19:13 Биатлонистка из РФ выиграла спринтерскую гонку для Словакии
18:47 ЦИК насчитал 13-15 желающих баллотироваться в президенты
18:35 В московском воздухе зафиксировали тройное превышение сероводорода
18:19 КНДР пообещала США жесткие контрмеры за морскую блокаду
18:18 ЕЦБ и Банк Англии не стали менять ключевые ставки
18:12 Роскомнадзор пригрозил блокировать СМИ за «нежелательные» ссылки
17:44 WADA объявило о новом расследовании в отношении россиян
17:33 Прокурор напомнил Яшину о последствиях несанкционированной акции
17:25 Роскомнадзор пообещал постараться избежать блокировки YouTube
17:04 СКР открестился от дела в отношении Родченкова 2011 года
17:00 Сбербанк посулил акционерам триллион рублей дивидендов
16:48 Disney покупает кинокомпанию Twentieth Century Fox
16:27 Саакашвили отреагировал на критику Путина
16:17 Госдума отказалась сокращать новогодние каникулы
15:58 Тараканы меняют аллюр в зависимости от скорости движения
15:58 Греф признал наличие двух преемников
15:40 В употреблении допинга заподозрили 300 российских спортсменов
15:39 Суд в Бельгии закрыл дело об экстрадиции Пучдемона
15:37 Путин высказался о проблеме абортов
15:23 Сатурн обзавелся кольцами сравнительно недавно
15:16 Суд приговорил вербовщика террористов в Петербурге
15:15 Путин ответил Собчак на вопрос о страхе перед оппозицией
15:13 Рособрнадзор нашел нарушения на сайтах 95% вузов
15:03 Президент России назвал способ победить мировой терроризм
15:00 Британский суд признал WikiLeaks средством массовой информации
14:51 Парламент Британии получил право наложить вето на решение о Brexit
14:41 Путин обвинил Польшу в провокации конфликта из-за крушения самолета Качиньского
14:39 Путин отказался отвечать на вопрос о новом составе правительства
14:34 Путин назвал Китай основным стратегическим партнером
14:33 Роскомнадзор пригрозил YouTube блокировкой из-за «Открытой России»
14:26 Президент РФ назвал ЕАЭС выгодным для всех участников
14:17 В Думе обвинили Канаду в нежелании мира на Украине
14:11 Путин призвал к обмену заключенными и пленными с Украиной
14:08 Путин обвинил США в провокации по отношению к КНДР
14:00 Дума приняла закон о наказании за воровство на гособоронзаказе
13:53 Путин предложил ограничить кредиты коммерческих банков для регионов
13:42 Путин ответил на вопрос о Трампе и «российском следе» в президентских выборах в США
13:41 В Пхеньяне впервые собралась российско-корейская военная комиссия
13:34 СМИ назвали неполадки причиной взрыва на газовом хабе в Австрии
13:25 Путин рассказал о подготовке к ЧМ-2018
13:23 Биологи ищут устойчивые к опасному вредителю растения
13:22 Путин опроверг готовое решение вопроса о повышении пенсионного возраста
Apple Boeing Facebook Google IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Twitter аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Белый дом Бельгия беспорядки бизнес биология ближневосточный конфликт бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов Бразилия ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» видео «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ военная авиация Волгоград ВТБ Вторая мировая война вузы выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь гуманитарные и социальные науки Дагестан Дальний Восток деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Киев кино Киргизия Китай Климат Земли, атмосферные явления КНДР Книга. Знание Компьютеры, программное обеспечение кораблекрушение коррупция космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым крымский кризис Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минюст мировой экономический кризис «Мистраль» Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС Молдавия Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука Наука в современной России «Нафтогаз Украины» недвижимость некоммерческие организации некролог Нерусский бунт нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры ООН оппозиция опросы оружие отставки-назначения Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж ПДД педофилия пенсионная реформа Пентагон Петр Порошенко пищевая промышленность погранвойска пожар полиция Польша похищение права человека правительство Право правозащитное движение «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край происшествия публичные лекции Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги религия Реформа армии РЖД ритейл Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Социология в России Сочи Сочи 2014 «Спартак» спецслужбы «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид США Таджикистан Таиланд Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство УЕФА Украина Условия труда ФАС Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие хоккей хулиганство Центробанк ЦИК Цикл бесед "Взрослые люди" ЦСКА Челябинская область Чехия Чечня ЧМ-2018 шахты Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Эстония Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко ядерное оружие Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.