Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
15 декабря 2017, пятница, 21:10
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

12 июля 2010, 09:00

Сбережение народа на фоне депопуляции

Институт демографии
Государственный университет Высшая школа экономики
ДЕМОСКОП Weekly

ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ
“НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО”

101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11;
Факс (495) 628-7931

Над темой номера работал Анатолий Вишневский

Начало сего полагаю самым главным делом: сохранением и размножением Российскаго народа, в чем состоит величество, могущество и богатство всего Государства, а не в обширности тщетной без обитателей… Много есть человекоубивства и еще самоубивства, народ умаляющаго, коего непосредственно указами, без исправления, или совершеннаго истребления некоторых обычаев и еще некоторых под именем узаконений вкоренившихся, истребить невозможно.
М.В. Ломоносов

Россия перед демографическими вызовами

Варвара Степанова. Пять фигур на белом фоне. 1920

Сбережение народа в широком смысле включает в себя сохранение или умножение не только числа людей, его составляющих, но и их здоровья и благополучия, интеллектуального и нравственного потенциала общества и каждого отдельного человека, способности народа к успешному освоению всех мировых достижений и активному участию в их развитии.

Однако все эти цели могут быть достигнуты только в том случае, если обеспечивается сбережение народа в узком смысле, если народ не убывает количественно, то есть если не сокращается, а еще лучше — увеличивается численность населения страны.

К сожалению, Россия сейчас оказалась в таком положении, что не выполняется это базовое условие. Численность ее населения с 1993 года сокращается, и за весь период сокращения — до начала 2009 года — страна потеряла 6,6 млн. человек, или 4,4% по отношению к историческому максимуму 1993 года. Хотя в 2009 году население не сократилось, это вряд ли свидетельствует о переломе тенденции, скорее всего, в обозримом будущем сокращение численности населения России продолжится.

Нынешняя депопуляция имеет глубокие корни, связанные как с потрясениями в периоды социальных катастроф ХХ века, так и с долговременными неблагоприятными тенденциями рождаемости и смертности в более спокойные периоды.

В последние годы в демографическом развитии страны обозначились некоторые позитивные сдвиги: статистика свидетельствует о росте рождаемости и снижении смертности. Отдавая должное этим позитивным тенденциям, следует, тем не менее, предостеречь от чрезмерного оптимизма в отношении демографического будущего страны: в момент вхождения России в один из самых сложных периодов ее демографической истории такой оптимизм представляется неоправданным.

Даже если достигнутые успехи удастся закрепить и развить, в чем пока нет полной уверенности, достижение желаемых режимов рождаемости и смертности потребует немало времени. Но, кроме того, имеются унаследованные от прошлого и не связанные с текущими режимами этих процессов факторы, на которые практически нельзя воздействовать и которые еще долго не позволят России выйти из состояния депопуляции. Речь идет, прежде всего, о сложившемся возрастном составе населения.

Этот состав формировался на протяжении ста лет и несет на себе следы всех потрясений советской эпохи, равно как и событий более близкого к нам постсоветского времени. Края российской возрастной пирамиды изрезаны выступами и впадинами, отражающими демографическую историю страны за сто лет (рис. 1), причем эти неустранимые выступы и впадины оказывают самое прямое влияние на сегодняшние и завтрашние демографические показатели.

Рисунок 1. Возрастно-половая пирамида населения России на начало 2009 г. (столбики), согласно среднему варианту прогноза Росстата на начало 2019 г. (красный пунктир) и 2029 г. (синяя линия), тыс. человек

Сегодня естественная эволюция сложившейся возрастной пирамиды подвела к тому, что в России подходит (или уже даже подошел) к концу недавний период благоприятных изменений возрастной структуры, и они неотвратимо становятся крайне неблагоприятными.

У начавшегося в 1992 г. периода явной депопуляции (естественный прирост населения сменился его естественной убылью) была особенность, которая, в определенном смысле, смягчала последствия ухудшения демографической ситуации. Население сокращалось, но это сокращение сопровождалось улучшением возрастных соотношений, наиболее важных с экономической, социальной или демографической точек зрения, страна получала своеобразный «демографический дивиденд».

Он проявился, в частности, в относительно благоприятной динамике естественной убыли населения. Некоторое время она быстро нарастала, но затем появилась тенденция к ее сокращению, особенно начиная с 2001 года. Иногда эту тенденцию рассматривают как устойчивую, которая в скором времени приведет к возвращению от отрицательного прироста (т.е. убыли) к нулевому, а то и положительному. На самом деле, эта тенденция — временная, объясняющаяся деформациями российской возрастной пирамиды.

Вследствие этих деформаций в начале первого десятилетия нового века совпали два демографически выгодных структурных сдвига: рост числа потенциальных матерей и замедление роста числа пожилых людей.

Первый сдвиг был обусловлен увеличением числа рождений в 80-е годы, он объясняет рост числа женщин репродуктивных возрастов в 90-е. Число женщин в возрасте от 15 до 50 лет выросло с 36,3 млн. в 1992 до 40 млн. в 2002-2003 годах, после чего оно чуть-чуть сократилось, все еще оставаясь очень высоким, более высоким, чем когда-либо в прошлом. Если же взять более узкий диапазон возрастов, вносящих основной вклад в рождаемость, то число женщин в возрасте от 18 до 30 лет, на долю которых обычно приходится 75-80% всех рождений, с 1992 года, когда оно составляло 11,9 млн., выросло до 14,3 млн. в 2007-2008 годах — на 2,4 млн., или на 20%. Это не могло не внести своего вклада в рост числа рождений, наблюдавшийся после 1999 года.

Второй сдвиг был связан с тем, что, начиная с 2001 года, 60-летний рубеж переходили малочисленные поколения 1941 и последующих военных лет рождения, вследствие чего число людей в возрасте 60 лет и старше между 2001 и 2006 годами сократилось на 10%. А это, в свою очередь, тормозило рост количества смертей, так как основная масса смертей всегда приходится на пожилые возраста.

Совокупное действие обоих структурных сдвигов и привело к тому, что естественная убыль населения стала сокращаться, — в этом выразился собственно демографический эффект получения демографического дивиденда.

Однако этот эффект ощущался не только в демографической, но и в экономической и социальной областях. Хотя население страны в целом сокращалось, число лиц в трудоспособном возрасте (мужчин от 16 до 60 и женщин от 16 до 55 лет) в этот период непрерывно увеличивалось: в 1993 году оно не достигало 84 млн., в 2006 превысило 90 млн. Одновременно резко сократилось число детей до 16 лет — с 35,8 млн. в 1992 году до 22,7 млн. в 2006. Число же лиц пенсионных возрастов почти не менялось, оставаясь на уровне 29-30 млн., и в 2006 году было даже несколько меньшим, чем в 2002.

В результате непрерывно снижалась демографическая нагрузка на трудоспособное население. В 1993 г. она составляла 771 человек в «иждивенческих» — до и после трудоспособного — возрастах на 1000 лиц в трудоспособном возрасте, тогда как в 2006 — всего 580 на 1000, столь низкой она не была никогда прежде. Разумеется, это не могло не сказаться благоприятно на потребности в социальных расходах государства: в той мере, в какой она зависит от демографических соотношений, она была минимальной.

Теперь же Россия в своем демографическом развитии подошла к новому поворотному пункту, когда получение «демографического дивиденда» заканчивается и изменения возрастной структуры, в отличие от предыдущего периода, становятся крайне невыгодными. Наложение этих неблагоприятных изменений на продолжающееся сокращение населения ведет к тому, что Россия входит в наиболее острый и опасный этап демографического кризиса, развивающегося уже более полувека — с середины 1960-х годов — вначале в латентной, а с 1992 года — в явной форме.

Поворот от позитивных к негативным тенденциям изменения возрастных соотношений займет несколько лет, но его явные признаки уже налицо. С 2004 года началось сокращение числа женщин репродуктивных возрастов (хотя число женщин в возрасте от 18 до 30 лет еще и в 2008 году удерживалось на высоком, максимальном после 1984 года уровне). В 2007 году впервые за длительный период началось сокращение численности населения в трудоспособном возрасте. Эти тенденции будут быстро нарастать.

Какое-то время структурные преимущества еще будут давать о себе знать, содействуя, в частности, дальнейшему сокращению естественной убыли населения. Но примерно к 2012 году число потенциальных матерей вернется к уровню начала 90-х годов, с которого началось его увеличение, а рост числа пожилых снова наберет силу за счет самых многочисленных послевоенных поколений, рождавшихся в 1949-1960 годах. Соответственно, возобновится и увеличение естественной убыли населения. Это увеличение может быть большим или меньшим, в зависимости от того, насколько в ближайшие годы удастся снизить смертность и повысить рождаемость, но таких изменений смертности и рождаемости, которые могли бы полностью исключить этот рост, никто из прогнозистов не ожидает (рис. 2). Совокупная естественная убыль населения России за период с 2010 по 2025 год по умеренным прогнозам может достичь 10-14 млн. человек (за 1992-2008 годы она составила 12,6 млн. человек).

Рисунок 2. Естественная убыль населения России по трем вариантам прогноза Росстата, тыс. человек

Не лучше обстоит дело и с влиянием нового этапа депопуляции на экономическую сферу. В ближайшее время страну ожидает резкое сокращение численности населения в рабочем возрасте. На протяжении последних пяти-шести десятилетий она, несмотря на некоторые колебания, в целом росла. Однако период этого роста закончился. С 2006 года численность населения рабочих возрастов снижается, но пока — это лишь начало ее резкого и долговременного падения. Согласно среднему варианту прогноза Росстата, за 2009-2025 годы ее убыль составит 13 млн. человек. Близкие оценки дают и другие прогнозы (рис. 3).

Рисунок 3. Ежегодные прирост или убыль населения в трудоспособном возрасте, до 2010 — фактические, с 2010 г. — по трем вариантам прогноза Росстата (11-17 млн. человек за весь период), тыс. человек

Сокращение численности населения в рабочем возрасте будет сопровождаться падением его доли во всем населении и увеличением демографической нагрузки — числа лиц в дорабочем и послерабочем возрастах в расчете на 1000 лиц трудоспособного возраста. Особенно важно, что заканчивается временная передышка, связанная с некоторым сокращением числа пожилых людей, и оно снова начнет быстро расти. Все это время, начиная с 1992 года, число лиц пенсионного возраста держалось на уровне 29-30 млн. Но сейчас начинается его неуклонный рост, согласно среднему варианту прогноза Росстата, уже в 2011 году оно превысит 31 млн. — столько пенсионеров в России никогда не было — и до 2025 года увеличится еще на 5–7 млн. человек (в зависимости от варианта прогноза).

Одновременно будет увеличиваться и число детей и подростков до 16 лет. Сейчас их очень мало — к началу 2008 года их насчитывалось немногим более 22 млн. (по переписи населения 1897 года детей и подростков в возрасте до 16 лет было 26,3 млн., по переписи 1926 года — 36,9 млн., по переписи 1939 года — 42,1 млн. Максимум, зафиксированный послевоенными переписями — 37,1 млн. в 1970 году [1]. В ближайшие годы число детей и подростков будет расти — в результате повышения рождаемости, идущего после 1999 года, и вследствие выхода за пределы дорабочего возраста самых малочисленных когорт 1990-х годов рождения. Скорее всего, этот рост будет продолжаться недолго и окажется не очень значительным. Даже если представить себе одновременную реализацию всех наиболее благоприятных прогнозных гипотез в отношении роста рождаемости и снижения смертности, то число детей и подростков к 2024-2026 годах едва ли сможет достичь 30 млн. (уровень 2000 года), после чего начнется его новое сокращение. Тем не менее, в ближайшие 10-15 лет число детей и подростков будет увеличиваться, и это увеличение будет вносить свой вклад в рост «иждивенческой нагрузки» на одного трудоспособного.

По оценкам Росстата (средний вариант прогноза), общая нагрузка детьми и пожилыми на 1000 лиц рабочего возраста увеличится с 578 на 1000 (исторический минимум, зарегистрированный в 2007 году) примерно до 700 в 2015 году, перешагнет через 800 в 2020 году (соответственно, рост на 20% и на 38%) и будет продолжать расти (рис. 4). При этом вклад пожилых в общую нагрузку, который еще в 1970 году составлял примерно 35%, теперь будет составлять 55-60%. Если же реализуется более оптимистический вариант прогноза, предполагающий быстрый рост рождаемости, то общая демографическая нагрузка в 2025 году будет еще большей — 850-860 иждивенцев на 1000 трудоспособных.

Рисунок 4. Убыль и старение населения в трудоспособном возрасте будет сопровождаться ростом демографической нагрузки, средний вариант прогноза, на 1000 лиц трудоспособного возраста

Таким образом, Россия, уже длительное время развиваясь в условиях депопуляции, которая на первом этапе (1964-1991) протекала в скрытой, латентной форме, в 1992 году приобрела явную форму естественной убыли населения, но сопровождалась получением демографического дивиденда, а сейчас вступает в новый этап, когда демографический дивиденд исчерпан и естественная убыль населения сопровождается невыгодными структурными изменениями, оказывается перед очень серьезными вызовами.

Один из ответов на эти вызовы может предложить экономика. Хотя этот ответ заведомо не решает всех проблем, порождаемых депопуляцией, модернизация экономики, рост производительности труда способны в той или иной степени нейтрализовать неблагоприятное воздействие сокращения населения и трудовых ресурсов.

Но неизбежный при увеличении демографической нагрузки рост социальных расходов невозможен без роста налоговой нагрузки на граждан и на бизнес, ограничивает рост сбережений и инвестиционные возможности общества и государства, а значит, и ресурсную базу экономической модернизации.

Еще одним ограничителем становится замедляющийся приток в экономику молодежи — главного носителя новых знаний и общего инновационного порыва, без которого никакое серьезное обновление невозможно. В 1960 году в России население трудоспособного возраста состояло на 42% из молодых людей до 30 лет и на 22% — из лиц старших возрастов — 45 лет и старше. Сейчас доля старшей группы превысила 30%, после 2030 г. перешагнет через 35%. Доля же младшей группы уже сократилась до 36%, а через несколько лет опустится ниже 30% (рис. 5).

Рисунок 5. Убывающее населения в трудоспособном возрасте будет к тому же быстро стареть

Старение как всего, так и трудоспособного населения, особенно на фоне сокращения численности того и другого, может негативно влиять на экономический рост не только через замедление темпов роста производительности труда, но и через состояние внутреннего рынка, который сжимается, не подавая производству нужных стимулирующих сигналов, да и через все неизбежное замедление темпов развития, спад энергии в обществе, не испытывающем напора поднимающихся молодых поколений.

Таким образом, само развитие демографической ситуации будет оказывать тормозящее воздействие на экономику и ее модернизацию, еще более ограничивая возможности экономического ответа на демографические вызовы. Разумеется, это не означает, что надо отказываться от поисков наиболее эффективных вариантов экономического ответа. Но одновременно необходимо оценить и тот вклад, который могут внести в решение проблем депопуляции сами демографические процессы. Центральным остается вопрос о том, способна ли Россия обеспечить в обозримом будущем рост своего населения.

Возможности роста рождаемости ограничены

Главная причина депопуляции России — низкая рождаемость, не обеспечивающая даже простого замещения поколений родителей поколениями детей. Российское общественное мнение с большим опозданием осознало эту проблему, существующую очень давно.

И сейчас мало кто знает, что ни одно поколение россиян, родившихся после 1910 года и вступавших в активный репродуктивный возраст, начиная с эпохи «великого перелома», конца 1920-х — начала 1930-х годов, не воспроизводило себя. Пока таких поколений в населении было немного и общий уровень рождаемости в стране определялся старшими когортами, он оставался относительно высоким. Но уже в первое послевоенное десятилетие все когорты женщин с более высокой рождаемостью постепенно оказались за пределами репродуктивного возраста, их почти полностью вытеснили более молодые когорты, рождаемость у которых к тому же продолжала снижаться.

В результате фиксируемые статистикой «поперечные» показатели — общий коэффициент рождаемости, коэффициент суммарной рождаемости — не только не смогли вернуться к довоенному уровню, но неуклонно падали. Уже к началу 1960-х годов коэффициент суммарной рождаемости городских женщин опустился ниже уровня простого воспроизводства, хотя у сельского населения он в эти годы еще был относительно высоким. Но он быстро снижался и в селе, а кроме того, стремительно сокращалась доля сельского населения, а значит и его вклад в общую рождаемость. Итогом этих изменений стало то, что в 1964 году коэффициент суммарной рождаемости перестал обеспечивать простое замещение поколений уже для всего населения России, нетто-коэффициент воспроизводства опустился ниже единицы.

Страна вступила в период скрытой депопуляции, и это можно считать началом первого этапа современного демографического кризиса в России. На протяжении этого этапа, который продолжался до 1992 года, только однажды, в 1986-1988 годах, видимо, под влиянием мер демографической политики 80-х, антиалкогольной кампании, а возможно и оптимистических социальных ожиданий первых лет «перестройки», нетто-коэффициент воспроизводства снова превысил порог замещения поколений, но это повышение оказалось кратковременным и сменилось новым резким падением (рис. 6).

Рисунок 6. С 1964 года нетто-коэффициент воспроизводства населения России находится ниже границы простого возобновления поколений

Динамика нетто-коэффициента свидетельствует о том, что российская рождаемость давно опустилась ниже уровня простого замещения поколений, и возникает закономерный вопрос, способна ли она в обозримом будущем повыситься настолько, чтобы обеспечить хотя бы неубывание числа россиян, что, несомненно, должно служить одним из критериев «сбережения народа».

К сожалению, приходится признать, что такое развитие событий маловероятно. На то есть, по меньшей мере, две причины, причем даже теоретически воздействовать можно только на одну из них.

Первая причина — это установившийся низкий уровень рождаемости. Он опустился до исторического минимума (1,16 рождения на одну женщину) в 1999 году и с тех пор неуклонно растет, оставаясь при этом намного ниже уровня, теоретически необходимого для простого замещения поколений (примерно 2,15). В 2008 году показатель суммарной рождаемости достиг 1,51, и Россия оказалась, примерно, в середине списка развитых стран, ранжированных по величине этого показателя.

В официальной Концепции демографической политики России предполагается, что, в результате проведения эффективной пронаталистской социально-демографической политики, к 2025 году показатель суммарной рождаемости повысится до 1,95, т.е. до уровня, сейчас весьма редкого для развитых стран. Возможность столь эффективного воздействия на прокреативное поведение людей далеко небесспорна. Хотя активизация демографической политики с 2007 году дала очевидные результаты, эксперты оценивают их с большой осторожностью, имея на то достаточно веские основания.

Рассматривая перспективы изменения итоговой рождаемости реальных поколений женщин под влиянием нынешнего цикла демографической политики, эксперты отмечают, что даже при благоприятном развитии событий полноценно отреагировать на меры пронаталистской политики смогут только женщины, родившиеся в 1990-е годы и позднее. Скажем, у поколений 1995 года рождения итоговая рождаемость может превысить 1,8 или даже 1,9 ребенка в расчете на одну женщину, но они вступят в период активного формирования семей только после 2015 года. Итог же прокреативной деятельности более ранних женских когорт уже в значительной степени предопределен, и у них либо вовсе нет резервов роста рождаемости, либо эти резервы крайне незначительны [2]. Иными словами, и при самых оптимистических ожиданиях даже и успешная пронаталистская политика принесет плоды в достаточно отдаленном будущем, пока же придется мириться с относительно низкой рождаемостью, способной поддерживать только суженное воспроизводство населения.

Однако, помимо низкой рождаемости, которая долго не позволит избавиться от сохраняющейся с 1992 года естественной убыли населения, есть еще одна причина пессимистического взгляда на будущие изменения численности населения России. Эта уже упоминавшаяся причина — сложившаяся возрастная структура населения страны.

Выше не случайно было сказано, что 2,15 рождения на одну женщину — уровень рождаемости, соответствующий (в условиях современной смертности) простому замещению поколений теоретически. На практике это соответствие может наблюдаться только в том случае, если возрастная пирамида населения сформирована в результате длительного сохранения неизменного уровня повозрастной рождаемости и имеет плавные края без значительных деформаций. Между тем, российская возрастная пирамида, как мы видели, совершенно не соответствует этим требованиям (рис. 1).

С точки зрения рождаемости, в ближайшие десятилетия особенно важна впадина в нижней части пирамиды, которая образовалась вследствие спада рождаемости в 1990-е годы, наложившегося на все еще дающее о себе знать эхо Второй мировой войны, и потому оказалась особенно глубокой. В скором времени эта впадина передвинется вверх и захватит все основные возраста деторождения, что предопределяет новый спад числа родившихся.

Если поколениям женщин, появившихся на свет в 1990-е годы, и удастся реализовать свой шанс и родить больше детей в расчете на 1 женщину, чем их предшественницам, их абсолютный вклад в общее число рождений не может быть большим, ибо сами эти поколения крайне малочисленны. Соответственно будет ограниченным и противодействие роста рождаемости (если он будет) общим депопуляционным тенденциям. Сейчас уже ясно, что даже если оправдаются самые оптимистические ожидания в отношении роста рождаемости и показатель суммарной рождаемости повысится до 1,95 в 2025 и до 2,0 в 2030 гг., годовое число рождений едва ли достигнет 1,8 млн. на пике 2012-2016 годов, а затем начнет снижаться (рис. 7).

Рисунок 7. Число родившихся в России с 1900 г., 2010-2030 гг. — средний, высокий и низкий варианты прогноза Росстата, млн. человек

Снижение смертности способно противодействовать депопуляции России, но не противодействует

На протяжении последних ста лет Россия жила с непозволительной демографической расточительностью, которая крайне плохо согласуется с идеей сбережения народа. Главным проявлением этой расточительности были огромные демографические потери, обусловленные как относительно высокой смертностью в спокойные годы, так и всплесками катастрофической смертности в годы политических и социальных потрясений.

Неблагоприятные тенденции смертности, сложившиеся в России в советское время, не удалось переломить и в постсоветский период. Между тем, опыт стран Восточной Европы, долгое время имевших тенденции смертности, сходные с российскими, а затем добившихся перелома, свидетельствует о том, что возможности быстро изменить динамику смертности существуют. Если в 70-е — 80-е годы стагнация или сокращение продолжительности жизни во всех этих странах давали основание говорить об общих для них кризисных тенденциях, то примерно с конца 1980-х годов общность тенденций стала исчезать, и в ряде восточноевропейских стран начался уверенный рост продолжительности жизни (рис. 8 и 9).

Рисунок 8. Ожидаемая продолжительность жизни в России и некоторых странах Восточной Европы, 1970-2008 годы, лет

Особенно интересно сравнение России со странами Балтии, которые примерно до середины 1990-х годов были довольно близки к России и по уровню и по тенденциям смертности, а затем резко разошлись с нею (рис. 9). Однако самое удивительное, это представленные на том же графике тенденции продолжительности жизни населения Москвы, которые вот уже 15 лет гораздо ближе к тенденциям стран Балтии, чем России.

Рисунок 9. Ожидаемая продолжительность жизни в России, Москве и странах Балтии, 1970-2008 годы, лет

Опыт восточноевропейских стран, включая и некоторые бывшие республики СССР, да и опыт Москвы дают все основания полагать, что кризис смертности, разворачивавшийся в России, в СССР и даже во всех «социалистических» странах Восточной Европы с середины 1960-х годов и имевший общую природу, в принципе преодолим. Однако, к сожалению, говорить о его преодолении в России (по-видимому, то же относится и к Украине и Белоруссии) пока нет оснований. К 2008 году исторический максимум ожидаемой продолжительности жизни мужчин, достигнутый до 1990 года, был превзойден в 7 из 12 представленных на рис. 10 стран, женщин — в 10 из 12. И только в России, Белоруссии и на Украине даже лучшие показатели, достигнутые после 2000 года, оставались существенно ниже, чем наблюдались до того, как кризис смертности набрал силу.

Рисунок 10. Разница между максимальной ожидаемой продолжительностью жизни в 2008 году и достигнутой до 1990 года, лет

Из-за неспособности кардинально переломить неблагоприятные тенденции и выйти на траекторию снижения смертности, по которой уже не одно десятилетие движутся многие западные страны, а с некоторых пор и Восточная Европа, Россия несет огромные демографические потери. Если предположить, что с 1991 по 2008 год направление и темпы изменений возрастных уровней смертности в России были бы не такими, какими они оказались в действительности, а такими, какие зафиксированы в 1991-2005 гг. в среднем, в девяти восточноевропейских странах (Болгария, Венгрия, Польша, Румыния, Словакия, Чешская республика, Латвия, Литва и Эстония), то разницу между гипотетическим и фактическим числом смертей можно интерпретировать как «избыточные смерти» россиян, обусловленные неблагоприятными тенденциями смертности в России. Подчеркнем, что это избыточные смерти, полученные не при сопоставлении уровней смертности в России и восточноевропейских странах — в этом случае разница была бы намного большей. Предполагался только реализованный этим странам темп улучшений при весьма высокой исходной российской смертности начала 1990-х годов.

Расчет [3] показывает, что общее число определенных таким образом избыточных смертей за 18 лет (1991-2008) оценивается в 10,7 млн. (напомним, что естественная убыль населения России за 1992-2008 гг. составила 12,6 млн. человек). 44% избыточных смертей приходится на взрослое население в возрасте от 20 до 60 лет, из них более 34% — на мужчин (рис. 11).

Рисунок 11. Число избыточных смертей в России за 1991-2008 гг. по сравнению с возможным их числом при следовании по восточноевропейской траектории изменений смертности, в 1991-2008 гг., тыс.

В самые последние годы в России наметилась позитивная тенденция и обозначилось движение в том же направлении, что и в большинстве восточноевропейских стран. Однако пока динамика ожидаемой продолжительности жизни не выходит за рамки уже наблюдавшихся ранее колебаний, не превращавшихся затем в устойчивую тенденцию.

На охрану народного здравия надо тратить больше

Огромные демографические потери от высокой преждевременной смертности — результат долговременной стагнации или даже деградации показателей смертности в России, которые вполне заслуживают названия кризиса смертности. Очевидные признаки кризиса обнаружились уже в середине 1960-х годов, и с тех пор непрерывно нарастали. Неспособность преодолеть это советское наследие и в постсоветский период, затяжной характер отставания России по продолжительности жизни от большинства развитых, а теперь все чаще и от развивающихся стран, нарастание этого отставания — все это кажется трудно объяснимым и заставляет задуматься не просто об отдельных причинах сохраняющегося десятилетиями неблагополучия, а о несостоятельности всей российской модели охраны народного здравия. Одно из главных проявлений этой несостоятельности — малые расходы на, «сбережение народа», в чем, вольно или невольно, отражается низкое место охраны здоровья на шкале общественных приоритетов.

Достижения западных стран были бы невозможны, если бы в этих странах не было осознано, что на современном этапе развития за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить. Период относительно дешевого здравоохранения, когда быстрый и значительный эффект давали массовые санитарно-гигиенические мероприятия, сплошная вакцинация, стремительное распространение антибиотиков и т.п., ушел в прошлое. По достижении ожидаемой продолжительности жизни в 60-70 лет каждый новый отвоеванный год жизни требует все больших усилий, а значит и затрат. Успехи тех стран, где в последние десятилетия смертность быстро снижалась, а продолжительность жизни увеличивалась, опирались на значительный рост как государственных, так и частных, а соответственно и совокупных расходов на охрану и восстановление здоровья.

В США доля затрат на охрану здоровья в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 16,2% в 2007 [4], при значительном росте самого ВВП. 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) — уровень, типичный сегодня для богатых европейских стран (рис. 12).

Рисунок 12. Изменение общих затрат на здравоохранение в некоторых европейских странах в % к ВВП, 1970-2008
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

Россия тратит на охрану здоровья значительно меньшую часть своего ВВП. В 2008 году государственные расходы на здравоохранение и физическую культуру [5] в России составили 3,7% ВВП — это уровень США 1980 года, но в США в то время еще 5,2% ВВП тратилось на те же цели частными плательщиками, так что общие расходы на здравоохранение достигали 8,8%. В России же оплата населением медицинских и санаторно-оздоровительных услуг и его расходы на приобретение лекарств в 2008 году, по официальным данным, добавила только 1,6% ВВП, что повысило общие затраты до 5,3% ВВП. При этом после трех лет роста (2005-2007) в 2008 году эта доля снова сократилась (рис. 13).

Рисунок 13. Доля затрат на здравоохранение в ВВП. Россия, 2000-2008
Источник: Здравоохранение в России 2005. Статистический сборник. М., Росстат, 2006; Здравоохранение в России 2009. Статистический сборник. М., Росстат, 2009.

При этом необходимо учитывать, что в европейских странах, США или Японии каждый процент ВВП намного весомее, чем в России, так что абсолютная величина затрат на охрану здоровья в расчете на душу населения в них заметно выше, чем в России, и быстро растет (рис. 14).

Рисунок 14. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Европейского региона в расчете на душу населения, в долларах США по паритету покупательной способности, 1979-2007 (в скобках — рост за весь период, раз)
Примечание: Греция — 1980-2007; Израиль — 1984-2006; Италия — 1988-2007; Люксембург — 1979-2006; Португалия — 1979-2006; Франция — 1980-2007.
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

После 1990 года быстрый рост затрат на здравоохранение демонстрирует большинство стран Восточной Европы. Сопоставимые данные об этих затратах по всем странам имеются в базе данных ВОЗ, но последние данные по России в этой базе почему-то приводятся только за 2000 г. (рис. 15). За более поздний период — до 2005 года — имеется только оценка экспертов ВОЗ, представленная на рис. 16. Из нее следует, что хотя душевые затраты на охрану здоровья в России выросли, ее положение в ранжированном по этому показателю списке, и без того плохое (седьмое от конца в списке из 35 стран Европейского региона, представленных на графике) в 1998 году, к 2005 г. даже ухудшилось — она передвинулась на пятое от конца место.

Рисунок 15. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Восточной Европы в расчете на душу населения, в долларах США по паритету покупательной способности, 1990-2007
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.
Рисунок 16. Общие затраты на здравоохранение в России и некоторых европейских странах в расчете на душу населения, в долларах США по паритету покупательной способности в 1998 и 2005 г., по оценке ВОЗ
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

Данные Росстата свидетельствуют о довольно быстром росте затрат на охрану здоровья в России в номинальном выражении — с 2000 по 2008 год они выросли с 1827 до 15531 рубля на душу населения в год, или в 8,5 раза (рис. 17). Но если сравнить эти 15,5 тыс. рублей с соответствующими затратами в 2007 г., например, в Греции (2,7 тыс. долларов ппс), Великобритании (3 тыс. долларов), Германии и Франции (3,6 тыс. долларов) или Норвегии (4,8 тыс. долларов ппс), то российские затраты на охрану здоровья выглядят более чем скромными.

Рисунок 17. Общие затраты на здравоохранение в России (затраты из консолидированного бюджета на здравоохранение и спорт плюс платные медицинские и санаторно-оздоровительные услуги населению и расходы на приобретение лекарствв), 2000-2008, в рублях
Источник: Здравоохранение в России. 2009. Статистический сборник. М., Росстат, 2009.

Конечно, все не сводится к деньгам, есть другие, в частности, социокультурные, поведенческие факторы, которые могут сильно влиять на смертность независимо от уровня финансирования здравоохранения, его обеспеченность материальными ресурсами и т.п. Но они могут как компенсировать (до известной степени, конечно) бедность системы здравоохранения, так и, напротив, усиливать ее негативный эффект, что, возможно, и имеет место в России.

В любом случае, сегодня рассчитывать на достижение в России тех же показателей здоровья и смертности, что и в странах, в которых затраты на нужды здравоохранения десятилетиями превышают российские в разы, было бы нереалистично. Уже советский опыт показал, что экстенсивный рост некоторых ключевых характеристик системы здравоохранения — количества медицинского персонала, числа больничных коек и т.п., — не подкрепленный более быстрым ростом финансирования, позволяющим повышать зарплату медицинского персонала и совершенствовать инфраструктуру здравоохранения, был мало эффективным. Отчетные показатели системы здравоохранения улучшались (а иногда и ухудшались) на глазах, но это никак не влияло на продолжительность жизни россиян (рис. 18).

Рисунок 18. Изменение численности врачей и среднего медицинского персонала, числа больничных коек и ожидаемой продолжительности при рождении в России, 1960-2008, 1960=1
Источник: Российский статистический ежегодник за разные годы. Здравоохранение в России 2009. М. 2009.

И сейчас обеспеченность врачами или больничными койками в России, как правило, намного выше, чем в странах с низкой смертностью, отставание же по продолжительности жизни остается огромным (рис. 19, 20).

Рисунок 19. Число жителей на одного врача (в скобках — ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2006 г.
Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.
Рисунок 20. Число жителей на одну больничную койку (в скобках — ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2007 г.
Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.

Неэффективность системы здравоохранения связана, по-видимому, не только с его недофинансированием и отсутствием современной стратегии действий, но и с несовершенством действующих принципов управления и организации, которые не обеспечивают обратной связи этой системы с обществом и не позволяют эффективно распорядиться даже теми средствами, которые имеются. Вопрос о реформировании системы здравоохранения стоит давно, но задуманные реформы пробуксовывают, и многие механизмы, без которых в современных российских условиях невозможно добиться улучшения здоровья и снижения смертности, не внедряются.

Все эти вопросы нуждаются в специальном рассмотрении и остаются за рамками этой статьи. Однако есть одна проблема, связанная с работой системы здравоохранения, на которой нельзя не остановиться.

Не зная, куда целиться, в цель не попадешь

При том положении дел в области здоровья и смертности, какое сложилось в России, перелом неблагоприятных тенденций требует упорных целенаправленных действий многих государственных и общественных институтов. Для того, чтобы эти действия были успешными, они должны быть объединены общей стратегией, определяющей цели и инструменты политики по борьбе с устранимой смертностью, ее запрос на ресурсы, методы контроля реализации стратегии и т.п. Сама проблема, по своему характеру, требует консенсуса всех общественных сил, участвующих в ее решении, а это также предполагает наличие объединяющей всех стратегической идеи.

Выработать такую стратегию — значит, прежде всего, определить приоритеты. Выше уже говорилось о необходимости пересмотра всех общественных приоритетов — учитывая всегда существующую ограниченность сил и средств, следовало бы, прежде всего, четко определить значение вызова кризиса смертности среди других вызовов, на которые российскому обществу придется отвечать в обозримой перспективе.

Однако даже если приоритетность самой проблемы и будет признана на высшем политическом уровне, чего, как нам представляется, пока нет, переход к ее решению требует нового определения приоритетов на следующем, практическом уровне, среди конкретных задач по снижению смертности.

Это предполагает правильную постановку диагноза, выявление главных проблемных узлов, основных источников потерь, реальных перспектив их устранения и только после этого — выбор направления приоритетных действий. Ключевую роль в выработке конкретной стратегии действий по снижению смертности играет анализ причин смерти, причем всей их структуры. Ее-то и необходимо изменить, поставив под контроль, как минимум, те ее компоненты, которые уже сейчас находятся под контролем в странах с низкой смертностью и поэтому могут рассматриваться как устранимые в первую очередь.

Между тем, насколько можно судить по заявлениям ответственных лиц и доступным документам, именно на этапе диагностики, оценки существующей ситуации, достигнутых успехов и нерешенных проблем обнаруживаются большие пробелы, которые делают невозможной и выработку адекватной стратегии. Существующая ситуация часто оценивается весьма поверхностно, с использованием некорректных, искажающих картину, а то и просто неверно понимаемых показателей, причем игнорируется не только научная аналитика, но и официальные, регулярно публикуемые данные Росстата. Некачественный анализ, если не его полное отсутствие, имеет далеко идущие практические последствия, сказывается на определении конкретных целей, направлении усилий, распределении средств.

Анализ смертности по причинам смерти показывает [6], что неблагополучие со смертностью в России не генерализовано, а достаточно четко локализовано, что, в принципе, облегчает обоснованную концентрацию усилий на направления главного удара и всю борьбу за снижение смертности в целом (табл. 1).

Таблица 1. Избыточное табличное число смертей в возрасте до 70 лет в России по сравнению со странами Запада (на 100000 умерших во всех возрастах и от всех причин). Россия — 2006 г., Запад — 2005 г.
Воз-
раст
Инфек-
ционные болезни
Ново-
образо-
вания
Болезни системы крово-
обраще-
ния
Болезни органов дыхания Болезни органов пище-
варения
Внешние причины Все при-
чины
Мужчины
0 34 4 1 73 -1 47 575
0-4 13 13 4 21 0 85 200
5-9 3 3 1 6 1 96 141
10-14 1 8 3 3 1 110 146
15-19 7 13 22 8 7 351 438
20-24 56 13 83 26 43 866 1157
25-29 199 22 278 81 140 1488 2412
30-34 244 29 496 144 228 1604 3010
35-39 237 41 748 189 270 1490 3228
40-44 225 85 1227 253 306 1595 3987
45-49 219 124 1820 319 296 1566 4633
50-54 189 237 2628 377 291 1521 5547
55-59 120 315 3364 344 273 1172 5785
60-64 53 -126 4048 237 198 827 5292
65-69 -46 -819 4088 -2 53 480 3494
Всего 1554 -39 18811 2078 2106 13297 40045
Женщины
0 31 4 -1 62 -1 43 424
0-4 11 11 3 17 1 57 147
5-9 3 4 1 4 0 51 87
10-14 1 5 0 2 1 48 73
15-19 4 8 14 4 5 113 161
20-24 27 13 21 11 18 169 282
25-29 63 30 66 26 56 256 547
30-34 61 48 124 45 100 286 723
35-39 48 70 207 52 127 297 866
40-44 37 86 326 54 151 306 1026
45-49 24 80 525 53 170 340 1252
50-54 18 111 905 52 223 380 1750
55-59 2 117 1639 20 292 367 2505
60-64 -27 -18 2554 -61 224 314 2999
65-69 -65 -234 3899 -187 147 233 3657
Всего 239 334 10283 154 1512 3259 16499
Число избыточных смертей
  свыше 1000   500-1000   300-500
  100-300   50-100   менее 50

Таблица ясно указывает, где сосредоточены главные причины наших потерь, — это избыточное число смертей, прежде всего мужских, в средних возрастах от внешних причин и избыточное число смертей мужчин и женщин в относительно молодых возрастах от болезней системы кровообращения. Если бы удалось добиться успеха в борьбе с преждевременной смертностью в этих двух закрашенных коричневым и красным цветом «возрастно-причинных» зонах таблицы, позорное отставание России по продолжительности жизни перестало бы существовать.

В какой мере учитывается указанная «локализация неблагополучия» в реальной стратегии действий системы здравоохранения?

Правильно ли, например, все время подчеркивается, что «основной причиной смерти в России остаются болезни системы кровообращения» и поэтому главные усилия надо направлять на борьбу с этими болезнями? В самом общем виде это, конечно, верно, однако при такой общей формулировке исчезает учет российской специфики, что не может не снижать эффективности предпринимаемых усилий.

Болезни системы кровообращения — главная причина смерти во всех странах, и ничего плохого в этом нет. От чего-то же люди должны умирать, и для среднестатистического россиянина лучше умирать от этой причины, чем от любой другой. В нынешних условиях умерший от нее мужчина живет, в среднем, больше, чем умерший от рака, на 3,1 года, от болезней органов дыхания — на 7,3 года, от болезней органов пищеварения — на 13 лет, от внешних причин — на 24,5 года, от инфекционных болезней — на 24,8 года. Соответствующие разрывы для женщин — еще больше: 10,7; 11,5; 14,8; 27,9; 35,3 года [7].

Неприятная специфика российской смертности от болезней системы кровообращения заключается в том, что средний возраст смерти от них, будучи самым высоким, по сравнению с другими причинами смерти в России, в свою очередь, намного ниже, чем средний возраст смерти от этой причины в других странах. Вообще говоря, эта особенность характерна для российской смертности почти от всех групп причин смерти. Но она особенно важна для тех из них, которые уносят наибольшее количество жизней, прежде всего именно для болезней системы кровообращения — в условиях смертности 2008 г. 508 из 1000 родившихся мальчиков и 674 из 1000 родившихся девочек имеют шанс умереть от этой причины. На Западе эта причина смерти потеснена другими — с более высоким средним возрастом смерти (например, болезнями органов дыхания). Но у нас средний возраст смерти от других причин еще ниже, чем от болезней системы кровообращения, хотя и от них у нас умирают очень рано. Средний возраст смерти от болезней системы кровообращения в России у мужчин почти на 12 лет, а у женщин — почти на 8 лет ниже, чем на Западе. А это означает, что российская специфика не в том, что люди вообще умирают от этих болезней, а в том, что слишком многие умирают от них в молодых возрастах, причем особенно это характерно для мужской части населения. Резкие отличия от западного стандарта у мужчин проявляются уже в возрасте 25-29 лет и потом стремительно нарастают.

Очевидно, что стратегия борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения вообще и борьбы с этой смертностью у молодых мужчин не может быть одинаковой. В частности, во втором случае высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень часто ассоциирована со злоупотреблением алкоголем и вообще гораздо теснее связана с образом жизни, чем когда речь идет о пожилых людях, у которых главный вклад в развитие болезней системы кровообращения вносят естественные возрастные изменения. Соответственно внутри общей стратегии противостояния смертности от болезней системы кровообращения должна быть выработана специальная стратегия борьбы с ранней смертностью от этой причины, и ввиду огромных потерь, в значительной степени предопределяющих отставание России по продолжительности жизни, именно она должна быть приоритетной. Главной составляющей этой стратегии должно стать не развитие высоких медицинских технологий, хотя, конечно, нужно и оно, а профилактика, направленная на изменение образа жизни и на улучшение всего социального климата, от которого зависит благополучие и самочувствие наиболее активной части населения России.

Второй ключевой пример связан с недооценкой губительной роли внешних причин и выдвижением на приоритетные места борьбы с другими причинами смерти. В частности, в последнее время много говорится о неблагоприятной ситуации с онкологическими заболеваниями и смертностью от них, о якобы идущем повышении этой смертности, необходимости развивать национальную онкологическую программу и т.д.

Было бы странно возражать против борьбы с раком и смертностью от него, тем более что эта борьба становится все более и более успешной. Здравоохранение всех стран рассматривает смертность от онкологических заболеваний как одно из главных направлений своей деятельности, и Россия, в этом смысле, не может быть исключением. И все же надо ясно понять, что сегодня отнюдь не смертность от рака определяет катастрофические, на фоне других стран, показатели российской смертности.

Непонятно, откуда взялось утверждение о росте у нас онкологической смертности. Тенденции смертности от онкологических заболеваний в России в основном совпадают с общеевропейскими, и Россия не слишком сильно отличается от них по достигнутому уровню, чего, к сожалению, нельзя сказать о другой группе причин смерти — о так называемых «внешних причинах» (рис. 21 и 22).

Рисунок 21. Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований и внешних причин в России и европейских странах, 1980-2008 гг., на 100 тыс. жителей
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.
Рисунок 22. Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований и внешних причин, травм и отравлений в России и европейских странах, 2006 г., на 100 тыс. жителей
Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

Именно высокая смертность от внешних причин — наряду с высокой ранней смертностью от болезней системы кровообращения — вторая главная составляющая катастрофического российского отставания по продолжительности жизни. Потери, которые Россия несет от этой группы причин, ничуть не меньше, чем потери от онкологических заболеваний, и в то же время несравнимо больше, чем соответствующие потери в других странах. И то, и другое обстоятельства — прямое указание на то, что именно борьба с внешними причинами должна сейчас стать одним из главных приоритетов российской системы «сбережения народа», но этого-то как раз и не происходит.

Отдельные разрозненные инициативы и меры на некоторых направлениях борьбы с внешними причинами ничего не решают, выбор этих направлений ничем не обоснован, а эффективность мер невелика.

Например, в утвержденной в 2007 году Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года в числе основных задач по снижению смертности названо сокращение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, и в последнее время в выступлениях ответственных лиц именно борьба со смертностью от этой причины называется в качестве одного из главных приоритетов. Хотя не вполне ясно, почему из всех внешних причин, в принципе, устранимых, выделены именно дорожно-транспортные происшествия, на долю которых в 2008 году пришлось всего около 10% всех смертей от внешних причин, можно согласиться с тем, что — это достаточно серьезная причина смерти. В мире по числу жертв она действительно наиболее опасная из всех внешних причин смерти, и если в России это не столь очевидно, то лишь потому, что у нас очень высока смертность от других внешних причин, таких, как самоубийства, убийства, случайные отравления алкоголем, повреждения с неопределенными намерениями (рис. 23). Кроме того, это очень важная причина инвалидизации населения, так как на один случай смерти от ДТП приходится во много раз больше выживших, но получивших травмы (в России, по оценкам, — в 8 раз [8]).

Рисунок 23. Структура внешних причин смерти в 2008 г.
Источник: Демографический ежегодник России 2009. М., Росстат, 2009, табл. 6.2.

Но в какой мере российское общество, его государственные органы готовы к эффективной борьбе с ДТП и их последствиями? В мире эта проблема все лучше осознается и как одна из центральных для сохранения здоровья и жизни людей, и как немаловажная для экономики. По некоторым оценкам, экономическое бремя дорожно-транспортных происшествий достигает 3% ВВП [9]. Не удивительно, что на исследования и разработки по проблемам транспортного травматизма в мире расходуется больше средств, чем на исследования и разработки по туберкулезу [10]. На дорожно-транспортные происшествия давно перестали смотреть как на «случайность», усилия, направленные на их предотвращение и ослабление их негативных последствий тщательно продумываются, структурируются, этим занимаются многочисленные научные центры.

В России же, видимо, считается, что с ДТП и их последствиями можно справиться без всяких исследований, исходя из одного лишь здравого смысла депутатов и чиновников. Совсем не смешно выглядит длившаяся десятилетиями и ничем не кончившаяся анекдотическая история попыток создать исследовательский центр по безопасности дорожного движения в системе МВД. Еще в 1954 году в составе научно-исследовательского института криминалистики (НИИК) МВД СССР был образован отдел безопасности движения (из пяти человек). В 1962 году в отделе оперативной техники и связи научно-исследовательского института милиции (НИИМ) МВД РСФСР была создана группа безопасности движения. В 1965 г. в составе научно-исследовательского института милиции при МООП РСФСР снова создан отдел проблем безопасности движения. В 1974 году образован Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения (ВНИИБД) МВД СССР со своей лабораторной базой, вычислительным центром, типографией и научной библиотекой. В 1985 году утвержден (?) Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения МВД СССР, а в его составе образована научно-исследовательская лаборатория по разработке проблем обеспечения безопасности дорожного движения. В 1988 году Распоряжением Совета Министров СССР создан научно-исследовательский центр по безопасности дорожного движения (ВНИЦБД) МВД СССР (на правах института). В 1992 году на базе упраздненного ВНИЦБД МВД СССР образован научно-исследовательский центр Госавтоинспекции МВД России (на правах института) [11].

Где все эти институты и центры? Где результаты их работы? Где специалисты, которые могут объяснить, почему в России, имеющей 196 автомобилей в личном пользовании на 1000 жителей, смертность от ДТП составляет 25,2 на 100000 населения, а в Финляндии, при 540 автомобилях на 1000, смертность — всего 7,2 на 100000 (при этом финны полагают, что у них 23,9% всех смертей от ДТП связаны с употреблением алкоголя, а мы оцениваем эту долю всего в 9,7%) [12]?

Повторим, ДТП — лишь одна — и не самая главная — из внешних причин смерти, которые наносят демографическому благополучию страны не меньший, а в определенном смысле и намного больший урон, чем даже такая страшная болезнь, как рак. Казалось бы, давно надо было создать какие-то серьезные центры, подобные тем, которые заняты изучением и лечением онкологических заболеваний и немало в этом преуспели. В стране, которая претендует на то, что она строит общество, основанное на знании, весь огромный пласт накопившихся социально-гигиенических проблем пытаются расковырять с помощью подручного материала, не затратив на это ни копейки, полагаясь на обыденный здравый смысл людей, которые считают себя специалистами по всем вопросам.

Особо следует остановиться на давней советско-российской болезни — злоупотреблении алкоголем.

По мнению большинства экспертов, влияние «алкогольного фактора» на обе главные составляющие российской сверхсмертности — раннюю смертность от болезней системы кровообращения и смертность от внешних причин — огромно. Ответ же системы здравоохранения, да и всего общества на этот социальный порок совершенно неадекватен. Отдельные разрозненные меры, которые иногда предлагаются, не только не могут решить проблему алкоголизма, но способны лишь дискредитировать борьбу с пьянством, что уже не раз бывало. В стране нет продуманной алкогольной политики, нет специалистов, способных ее выработать, нет исследований, на которые они могли бы опираться, а ситуация с потреблением алкоголя зачастую представляется в непроверенном и искаженном виде.

В литературе не раз отмечалось, что беспокойство вызывает не столько количество потребляемого в России алкоголя, сколько его структура и тенденции ее изменения. Во многих странах такой же, как в России уровень потребления не сопровождается аномально высокой мужской смертностью и огромным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин. Рассматривая связь мужской сверхсмертности со структурой алкогольного потребления, исследователи выделили страны «пивного», «винного» и «водочного» поясов и показали, что смертность, особенно мужская, тем выше, чем более крепкие напитки преобладают в массовом потреблении. Высокое содержание этанола в относительно небольшом объеме крепких напитков означает принятие «ударных доз», которые зачастую приводят к сильной интоксикации, чреватой многими неприятными, нередко летальными последствиями. Отсюда делается вывод, что «для решения проблемы катастрофической смертности следует принять меры, направленные на радикальное уменьшение доли водки и самогона в структуре потребления россиян» [13]. Этот взгляд подтверждается недавним опытом ряда стран (например, Польши), в которых изменение структуры потребления алкоголя сопровождалось значительным снижением смертности и ростом продолжительности жизни.

Изменение структуры алкогольного потребления — гораздо более доступная и эффективная мера, нежели нереалистичный и коррупциогенный «сухой закон» и другие подобные меры, хотя оно и не исключает определенных административных ограничений на продажу алкогольных напитков в определенное время, в определенных местах или определенным группам населения, на рекламу спиртного и т.п. — но только в качестве дополнительных мер. Однако все это предполагает разработку и последовательное проведение целостной и продуманной антиалкогольной политики, а не периодические всплески не очень просвещенного антиалкогольного энтузиазма.

Пока такой политики в России не существует, а смысл некоторых действий на государственном уровне не всегда понятен. Так, в недавнее время прошла активная кампания по борьбе с «пивным алкоголизмом», что не слишком вяжется с идеей вытеснения крепких спиртных напитков пивом и вином, как это сделали другие страны. Даже если пиво — зло, из двух зол надо выбирать меньшее. В Чешской республике — чемпионе по потреблению пива — ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 11,5 года выше, чем в России.

Надежной статистики алкогольного потребления в России нет, но даже имеющаяся официальная информация неверно интерпретируется. Например, в проекте официальной Концепции развития системы здравоохранения, разработанном Минздравсоцразвития утверждается, что «с 1990 г. по 2006 г. потребление алкоголя на душу населения в РФ выросло не менее чем в 2,5 раза. В основном это произошло за счет увеличения потребления пива (в структуре продажи алкогольных напитков доля пива возросла с 59 в 1990 г. до 76 в 2006 г.)» [14]. В этом утверждении воспроизводятся официальные данные Росстата, но искажается их смысл. В них речь идет об увеличении в 2,5 раза (за 1990-2008 — в 2,6 раза) не потребления алкоголя, а объема продаж жидкости, в которой растворен алкоголь, в основном за счет роста потребления пива. При этом неверно выбран год отсчета — в 1990 году учтенный объем продаж пива был даже ниже, чем в 1980, когда пиво было дефицитным товаром. Если же сравнивать с 1995 годом, когда восстановился уровень продаж пива начала 1980-х годов и наметился его рост, то объем продаж пива в декалитрах к 2008 году вырос вдвое, но при этом почти на 40 сократился объем продаж водки (тоже в декалитрах). Рост же потребления абсолютного алкоголя, все это время менялся мало и к 2008 году даже снизился, правда, незначительно (рис. 24).

Рисунок 24. Динамика продаж алкогольных напитков в России, 1970-2008
Источник: Российский статистический ежегодник, 2009. М., Росстат, 2009, табл. 20.20.

Некоторые эксперты полагают, что снижение смертности в последние годы связано с какими-то позитивными подвижками в потреблении алкоголя, хотя никаких доказательств этого предположения пока нет, как, впрочем, нет и исследований, способных его подтвердить или опровергнуть.

Неумеренное потребление алкоголя — лишь одна, но исключительно важная черта образа жизни россиян, ответственная за их высокую смертность. Борьба с алкоголизмом, конечно, необходима, так же, как и с наркоманией, курением, нерациональным питанием, несчастными случаями. Хотя такая борьба не исчерпывает, разумеется, всего того, что следует сделать для преодоления российского кризиса смертности, если бы удалось добиться прорыва хотя бы на этих важнейших направлениях, высокая смертность в России стала бы, наконец, отступать.

На Минздрав надейся, а сам не плошай!

Самая общая причина российского отставания заключается в том, что в России долгое время пробуксовывает эпидемиологический, или санитарный переход — фундаментальная социально-демографическая трансформация, модернизирующая всю структуру причин смерти и за счет этого обеспечивающая современный устойчивый рост продолжительности жизни. Этот переход начался давно, в том числе и в России, следом за другими странами она довольно успешно прошла первый его этап, но до сих пор не может преодолеть качественно отличный от первого второй этап перехода.

Если на предыдущем этапе главные усилия были направлены, прежде всего, на снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, то новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, таких как диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т.д., а также с повсеместным снижением смертности от внешних причин. Соответственно были переориентированы и усилия здравоохранения. Осознание новых задач, отвечающих наступившему этапу эпидемиологического перехода (иногда говорят о «втором эпидемиологическом переходе» или «второй эпидемиологической революции») позволило большинству развитых стран, начиная с 1960-х годов, выработать новую стратегию действий.

На этом этапе система здравоохранения и население как бы меняются местами — инициатива переходит к населению, поскольку источники опасности для здоровья и жизни сегодня часто находятся вне зон прямого влияния медицины: в питании, окружающей среде, привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы население не ограничивалось пассивным принятием проводимых органами здравоохранения мер (эпидемиологического надзора, массовой вакцинации и т.п.), но и проявляло заинтересованную индивидуальную активность, направленную на оздоровление среды обитания, собственного образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т.п.

Новая стратегия понималась очень широко, требовала ужесточить охрану окружающей среды, укрепить защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней, борьбу с вредными и опасными привычками, по сути, в значительной степени изменить весь образ жизни людей. Конечно, не все необходимые изменения были полностью реализованы даже и в самых благополучных странах, тем не менее, там очень многое было сделано, и вся деятельность по охране и восстановлению здоровья, оттеснению смерти к более поздним возрастам оказалась на новом этапе.

К сожалению, Россия все еще топчется в самом начале второго этапа эпидемиологического перехода. Основные направления борьбы со смертью по-прежнему связываются с патерналистскими усилиями системы здравоохранения, торжествует медикалистский подход, когда главных успехов ожидают от внедрения новейших методов лечения, развития высоких медицинских технологий и т.п. В то же время в жизнеохранительном поведении населения мало что меняется, и оно оказывается главным препятствием на пути снижения смертности.

Эпидемиологический переход — модернизационный процесс, причем, в первую очередь, не технологический, а социальный, тесно связанный с другими направлениями социальной модернизации.

Хотя непосредственная ответственность за низкие показатели здоровья и продолжительности жизни россиян лежит на системе здравоохранения, которую, видимо, надо понимать значительно шире, чем просто область деятельности одного особого ведомства (например, Минздравсоцразвития), даже и при самом расширительном ее толковании она — лишь часть общества и отражает его нынешнее состояние.

Коренные причины сегодняшнего неблагополучия со «сбережением народа» связаны с долговременными особенностями развития России в советский и постсоветский периоды. В странах, добившихся значительного снижения смертности, десятилетиями, если не столетиями, шли значительные перемены в образе жизни большинства населения, без которых невозможно выработать ни массового жизнеохранительного поведения современного типа, ни государственной политики, адекватной условиям нового этапа эпидемиологического перехода. Россия же в основном оставалась в стороне от этих перемен, сама их необходимость не осознавалась или осознавалась недостаточно.

В стране, по разным причинам, сохранялись, а то и культивировались черты образа жизни, несовместимые с требованиями нового этапа борьбы с нездоровьем и смертью. В советский период низкий уровень жизни, постоянный дефицит потребительских товаров и услуг, бедность продовольственного рациона, нехватка жилья, неразвитость инфраструктуры досуга, несовершенная техника безопасности делали невозможными или, во всяком случае, ограничивали те изменения в образе жизни и поведении людей, которые позволили добиться столь значительного снижения смертности в западных странах в последние десятилетия ХХ в. Нерациональное питание, вредные привычки, другие опасные для здоровья черты образа жизни не были преодолены тогда и не преодолены до сих пор. А именно их преодоление должно стать одним из главных направлений борьбы за снижение смертности.

Однако на этом направлении пока нет больших успехов, что, скорее всего, связано с особенностями социальной структуры российского общества, прежде всего с неразвитостью его средних слоев. Именно эти слои во всем мире выступают в качестве носителя стереотипов поведения и связанных с ними ценностей, благоприятствующих сохранению здоровья и продлению жизни, вырабатывают стиль жизни, способствующий борьбе с нездоровьем и ранней смертностью. Принципы и ценности нового жизнеохранительного поведения издавна вызревали по мере развития европейской буржуазии и постепенного становились достоянием все более массовых средних городских слоев. Как отмечает один из исследователей, еще в XIX веке на Западе, по мере распространения буржуазных домохозяйств среднего класса, женщины из этого социального слоя приобрели роль «домашних менеджеров», которые первыми приняли на себя ответственность за то, чтобы вводить в практику потоки новых медицинских и санитарных советов [15]. Когда пришло время, эти слои не только сами оказались подготовленными к выработке и усвоению новых поведенческих стереотипов, но оказали влияние на поведение и других слоев общества, стали образцом для них.

Анализ социальной дифференциации смертности в России показывает, что и у нас есть слои, по своему жизнеохранительному поведению аналогичные европейскому среднему классу. Это — социальные группы, характеризующиеся более высоким уровнем образования и занятые преимущественно умственным трудом (российские «белые воротнички»).

В последние годы был выполнен ряд исследований, позволяющих судить об особенностях смертности этих слоев. В частности, было показано, что падение продолжительности жизни взрослых россиян, как мужчин, так и женщин, между 1970 и 1989 годами в основном определила динамика смертности лиц, занятых физическим трудом, тогда как динамика смертности занятых умственным трудом либо увеличивала продолжительность жизни населения либо, во всяком случае, не снижала ее [16]. В периоды роста смертности у лиц с высшим образованием ухудшение ситуации было минимальным, в то же время, в благоприятные периоды рост продолжительности жизни в населении с высшим образованием происходил примерно так же, как в менее образованных группах. Анализ структуры смертности по причинам смерти в зависимости от уровня образования по данным за 1989 год показал, что различия между высшими и низшими образовательными группами сопряжены с теми же причинами смерти, которые определили рост смертности в России после 1965 года и отличие смертности в России от экономически развитых стран [17]. Связь между уровнем смертности и принадлежностью к определенным социальным слоям прослеживается не только для взрослого населения, но и для детей, что не удивительно, ибо здоровье и смертность детей не могут не быть связанными с особенностями поведения их родителей [18].

Показательны и упоминавшиеся выше относительно благоприятные тенденции смертности населения Москвы, которая выделяется на общероссийском фоне не только уровнем жизни (что, конечно, тоже важно), но и стилем жизни, более близким к европейским стандартам.

Однако во всей России модернизация социальной структуры все еще идет медленно, средние слои не столь развиты и многочисленны, как на Западе, и их поведение не стало достаточно убедительным образцом для большинства населения. В своей повседневной жизни оно лишь отчасти ориентируется на современные общекультурные, гигиенические и т.п. стандарты, а отчасти все еще сохраняет верность традиционным представлениям о правилах бытового поведения, питания, использования досуга, заботы о здоровье детей и т.п. Неблагоприятная динамика смертности на протяжении последних десятилетий определяется в основном ее динамикой в группах населения, занятых физическим трудом и имеющих более низкий уровень образования. Отрыв большинства населения по показателям смертности от наших «средних слоев» остается еще очень большим. Если бы эти слои стали более многочисленными и смогли послужить авторитетным примером, образцом подражания для других групп населения, одно это привело бы к очень серьезным улучшениям показателей смертности и продолжительности жизни всех россиян.

Поэтому одной из главных предпосылок кардинального решения проблемы смертности в России и преодоления ее отставания от большинства развитых стран остается продолжение и завершение реформ, ориентированных на модернизацию социальной структуры российского общества, развитие средних слоев, а значит и на создание либеральной экономической и политической среды, в которой они только и могут существовать.

Миграция: в карете прошлого издалека не приедешь

Невозможность обеспечить в обозримом будущем положительный естественный прирост населения России, а тем более восполнить за счет внутренних ресурсов значительную убыль трудовых ресурсов в ближайшие годы, резко повышает значение для страны притока людских ресурсов извне, иммиграции. В этом состоит ключевая особенность нынешнего этапа демографического развития России, крайне необычная для нее, ибо на протяжении последнего столетия Россия чаще отдавала население — в «дальнее» или «ближнее» зарубежье, нежели принимала выходцев оттуда.

Правда, уже с середины 1970-х годов Россия имела устойчивое положительное сальдо миграции в обмене с бывшими республиками СССР. Однако это была не столько иммиграция, сколько репатриация — возвращение на историческую родину выходцев из России, ранее выезжавших в Казахстан, Среднюю Азию, Закавказье, или их потомков. Этот процесс ускорился после распада СССР. Регистрируемый миграционный прирост за 1992-2007 гг. оценивается в 5,8 млн. человек, но, судя по его этническому составу, это была, в основном, возвратная миграция (рис. 25).

Рисунок 25. Этнический состав миграционного прироста населения России за 1992-2007 годы

Следует, однако, иметь в виду, что основная масса возвратных мигрантов прибывала в 1990-е годы, сейчас этот поток практически иссяк. Обмен населением между Россией и бывшими республиками СССР, интенсивный в советское время, впоследствии резко сократился, вначале в основном за счет выбытия из России, что и обеспечило значительный миграционный прирост ее населения, а затем и за счет прибытий, что привело к снижению миграционного прироста примерно до уровня советского времени (рис. 26). Сейчас мобильные ресурсы «соотечественников», готовых мигрировать в Россию, невелики. Поэтому политика «возвращения соотечественников», сохраняя свой гуманитарный смысл поддержки людей, желающих вернуться на историческую родину, с точки зрения ее вклада в масштабные миграции, которые могут рассматриваться как один из ответов на вызовы депопуляции, не имеет перспективы.

Рисунок 26. Миграционный обмен между Россией и другими бывшими республиками СССР за три периода одинаковой продолжительности, тыс. человек

Кроме регистрируемой, в основном постоянной миграции, есть еще плохо учитываемая временная миграция, в основном трудовая, которая едва ли может рассматриваться в контексте решения демографических проблем России.

Между тем, крупномасштабное привлечение иммигрантов в Россию несомненно способно в той или иной степени противодействовать ее демографическому упадку. Это следует хотя бы из того, что миграционный приток компенсировал примерно половину естественной убыли населения России, наблюдавшейся с 1992 года, а в 2009 году даже перекрыл естественную убыль (правда, сильно уменьшившуюся) и обеспечил пусть и небольшой, но прирост населения страны.

Однако, учитывая неизбежную перспективу нарастания естественной убыли, нынешних масштабов иммиграции будет недостаточно для ее компенсации — потребуется их значительное увеличение. В частности, рассуждая теоретически, можно было бы попытаться «отремонтировать» российскую возрастную пирамиду и хотя бы частично закрыть провалы в ее нижней части (см. рис. 1) за счет привлечения мигрантов 1990-х годов рождения. Это могло бы стать реальным, хотя и очень нестандартным актом демографической политики, позволяющим заложить более прочное демографическое, да и экономическое будущее России на много десятилетий вперед. За 1990-1999 годы в России родилось на 9 млн. человек меньше, чем за 1980-1989, и компенсировать столь большую разницу с помощью миграции едва ли возможно. Но возместить хотя бы часть ее можно, и это еще не поздно сделать, поскольку речь идет о поколениях, которые сейчас находятся в возрасте от 10 до 20 лет.

Разумеется, решение столь необычной задачи (в ответ на столь же необычную и опасную ситуацию) предполагает разработку и реализацию очень непростой и достаточно затратной программы, обеспечивающей, помимо всего прочего, минимизацию рисков, неизбежно связанных с приемом большого количества мигрантов. Насколько российское общество и его политическая элита готовы к активным действиям на этом направлении, сказать трудно. Сейчас в общественном мнении преобладают, скорее, антимигрантские и даже мигрантофобские настроения и предрассудки. Но ставки весьма серьезны, и если это будет осознано, возможно, представители политической элиты рискнут пойти против течения, и общественные настроения изменятся.

В определенном смысле, «миграционный ответ» на нарастающую депопуляцию — самый реальный, но в то же время сопряженный с немалыми рисками. Массовая иммиграция, особенно если речь идет о мигрантах из культурно отдаленных стран и регионов, способна породить множество проблем, связанных со взаимодействием местного и пришлого населения, и стать источником серьезных социальных, этнических, конфессиональных и т.п. конфликтов.

Конфликтного развития ситуации можно избежать, если обе стороны проблемы (неизбежность иммиграции и ее выгодность, с одной стороны, и связанные с нею риски, с другой) будут своевременно осознаны и удастся выработать эффективные стратегии и тактику приема крупных масс мигрантов и их интеграции в российский социум.

Одним из важных факторов такой интеграции могла бы стать российская система образования. Та же самая причина, которая делает желательным миграционный приток молодежи (провал в нижней части российской возрастной пирамиды), обусловливает избыточность мощностей сложившейся системы учебных заведений, создает проблемы трудоустройства преподавателей и т.д. В результате возникает определенная взаимодополнительность: становящиеся избыточными возможности системы образования могут быть использованы для «перековки» мигрантов, их встраивания в российский социум — обучения их русскому языку, обеспечения их профессиональной подготовки и т.д.

Поскольку речь идет об очень сложных социальных процессах, управлять которыми крайне трудно, а большого опыта интеграции мигрантов в России нет, едва ли можно надеяться на то, что проблемы интеграции мигрантов окажутся легкими и будут решены в короткое время. В этих условиях экспертное сообщество обязано предупредить и общество, и власть, что очень многие социальные и политические проблемы, а соответственно, и угрозы внутренней стабильности и национальной безопасности ближайших десятилетий будут связаны именно с иммиграцией. Противодействие этим угрозам (подчеркнем: не самой иммиграции, а связанным с нею угрозам) возможно, но оно требует общественного консенсуса в отношении всей миграционной проблематики, которого пока не существует.

Конкретные масштабы миграционного притока, или чистой миграции (иммиграция минус эмиграция) даже на ближайшие одно-два десятилетия прогнозировать трудно, хотя бы потому, что неизвестны нынешние ее объемы, значительная, возможно, большая часть миграционного потока остается в тени. Кроме того, имеется значительный элемент неопределенности, связанный с тем, что потребность в иммиграции в известной степени зависит от того, как будут эволюционировать рождаемость и смертность, а в еще большей мере — от управленческих решений, миграционной политики. Кроме того, пока недостаточно хорошо осознаны различия между постоянной и временной иммиграцией, соотношение между которыми тоже зависит от целей и методов миграционной политики, не выработана долговременная миграционная стратегия.

Объективно потребность в миграции задается масштабами убыли всего и трудоспособного населения — и то, и другое будет измеряться многими сотнями тысяч человек в год. Даже если рассматривать в качестве цели миграционной политики полную компенсацию этой убыли, обеспечить прием такого количества людей в качестве постоянных жителей России сейчас едва ли возможно (по разным соображениям). Следовательно, значительную часть иммигрантов должны составлять временные гастарбайтеры, причем часть из них может рассматриваться в качестве кандидатов в постоянные с перспективой получения российского гражданства. Кроме того, сколь либеральной ни была бы политика в отношении иммигрантов, какие-то ограничения на въезд в страну или в праве на работу, какая-то система квотирования неизбежно будут существовать, и какая-то часть желающих будет отсекаться, а часть отсеченных будет пытаться преодолеть возникающие барьеры незаконным путем. В этом смысле нелегальная иммиграция — обязательный спутник легальной. Таким образом, сама иммиграция имеет сложную структуру, что предполагает и достаточно сложную систему регулирования миграционных процессов, установления количественных соотношений между различными категориями мигрантов, их отслеживания и т.п.

Сейчас все эти вопросы в России очень слабо изучены, даже задача такого изучения по-настоящему никогда не ставилась, что уже само по себе указывает на недооценку проблемы и связанных с нею угроз. Особо следует отметить, что даже когда миграционные проблемы оказываются в поле зрения исследователей, законодателей или политиков, рассматриваются почти исключительно внутриполитические их аспекты, и совершенно не учитывается глобальная проблема растущего миграционного давления «Юга» на «Север» и роль успешного или неуспешного ответа принимающих стран на этот, по сути, мирный внешний вызов как фактора их международного влияния.

Пока вопрос о том, какой вклад может внести иммиграция в ответ на стоящие перед Россией демографические вызовы, остается открытым. Общество как будто выжидает: авось пронесет, и все станет, как раньше, жили без иммиграции, будем и дальше жить. Но как раньше уже не будет, карета прошлого никуда не едет.

Ссылки по теме номера

  1. Вишневский А. Демографические вызовы нового века
  2. Андреев Е., Вишневский А. Население России через 100 лет
    Статья первая
    Статья вторая
  3. Андреев Е., Вишневский А. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян
    Статья первая
    Статья вторая
  4. Андреев Е., Вишневский А., Кваша Е., Харькова Т. Российская половозрастная пирамида
  5. Вишневский А.Г. Конец североцентризма
  6. Васин С. Прощание с демографическим дивидендом
  7. Васин С. Россия стареет хуже других стран
  8. Андреев Е. Какой будет продолжительность жизни россиян
  9. Шишкин С. Российское здравоохранение: тенденции и вызовы
  10. Захаров С. Воспроизводство поколений россиян
  11. Захаров С. Российская рождаемость — долгожданный рост?
  12. Вишневский А. Великая малонаселенная держава. Россия-2013: высокая смертность, низкая рождаемость
  13. Демографические исследования в России: история, состояние и перспективы. Беседа с Анатолием Вишневским
  14. Вишневский А. Глобальные детерминанты низкой рождаемости
  15. Вишневский А., Кваша Е. Харькова Т. Борьба со злоупотреблением алкоголем
  16. Вишневский А. Похвала старению
  17. Вишневский А. Альтернативы миграционной стратегии
  18. Вишневский А. Низкая рождаемость в России и Германии
  19. Андреев Е. Почему в России так велик разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин
  20. Зайончковская Ж. Иммиграция: альтернативы нет

Примечания

[1] Население России за 100 лет (1897-1997). Статистический сборник. М., Госкомстат России, 1998, с. 38.

[2] Россия перед лицом демографических вызовов // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008. М.: ПРООН, 2009, с. 35, 38.

[3] Расчет выполнен А.В. Рамоновым.

[4] Statistical Abstract of the United States 1996. Washington, 1996, p. 111; Statistical Abstract of the United States 2010. Table128.

[5] Затраты на физическую культуру и спорт составляют 6-7% от общих затрат.

[6] См., напр., Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. Научные доклады Московского Центра Карнеги, вып. 19. М., 1997; Россия перед лицом демографических вызовов // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008. М.: ПРООН, 2009, гл. 3.

[7] Демографический ежегодник России. Статистический сборник. М., Росстат, 2009, табл. 6.15.

[8] Европейский доклад о состоянии безопасности дорожного движения. ВОЗ, 2009, с. 145.

[9] Там же, с. vii.

[10] Всемирный доклад по предупреждению дорожно-транспортного травматизма. ВОЗ, 2004, с. 6.

[11] Информационный портал ГАИ.РУ www.gai.ru/articles/?art=30

[12] Европейский доклад о состоянии безопасности дорожного движения. ВОЗ, 2009, с. 12, 25, 151.

[13] Коротаев А.В., Малков А.С., Халтурина Д.А. Законы истории. Математическое моделирование исторических макропроцессов. Демография, экономика, войны. М., КомКнига 2005, с. 325.

[14] Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Вариант декабря 2008 г. www.zdravo2020.ru/concept/Kontceptciya_Zdravo2020.doc

[15] James C. Riley. Rising Life Expectancy: A Global History. Cambridge University Press, 2001.

[16] Андреев Е.М., Харькова Т.Л., Школьников В.М. Изменение смертности в России в зависимости от занятости и характера труда. Народонаселением, 2005, № 3, с. 68-81; Shkolnikov V.M., Andreev E., Jasilionis D., Leinsalu V., Antonova O.I., McKee M. The changing relation between education and life expectancy in Central and Eastern Europe in the 1990s. Journal of Epidemiology and Community Health, 2006: 60, p. 875-881.

[17] Андреев Е.М., Добровольская В.М. Социокультурные различия смертности в России. Здравоохранение Российской Федерации. — 1993. — № 12. — С. 18-21.

[18] Подробнее о различиях уровней младенческой смертности у женщин в разных образовательных группах см.: Е.М. Андреев, Е.А. Кваша. Младенческая смертность в разных образовательных группах в конце 1980-х-начале 1990-х годов. // Вопросы статистики. 2005, № 2, с. 54-58; Е.А. Кваша. Социальная дифференциация младенческой смертности в России // Смертность и здоровье: тенденции, методы изучения, прогнозы. Под ред. М.Б. Денисенко и Г.Ш. Бахметовой. М., Макс Пресс, 2007. С. 237-255; Е.А. Кваша. Дифференциация младенческой смертности по уровню образования матери в регионах России в конце 80-х — середине 90-х годов 20 века. // Демоскоп-weekly (Интернет-издание), 2008, № 331-332 (demoscope.ru/weekly/2008/0331/analit06.php).

Обсудите в соцсетях

Система Orphus

Главные новости

21:08 Отца предполагаемых организаторов теракта в метро Петербурга выдворили из России
20:57 Майкл Джордан назван самым высокооплачиваемым спортсменом всех времен
20:36 Вероника Скворцова обсудила с Элтоном Джоном борьбу с ВИЧ
20:23 Полиция открыла огонь по мужчине с ножом в аэропорту Амстердама
20:07 Falcon 9 отправила груз на МКС и вернулась на космодром в США
19:47 В Пентагоне рассказали о новом сближении с российской авиацией в Сирии
19:44 ЦБ оценил объем докапитализации Промсвязьбанка в 100-200 млрд рублей
19:27 Пожизненно отстраненная от Игр скелетонистка Елена Никитина выиграла ЧЕ
19:18 Косово объявило о создании собственной армии к марту 2018 года
19:03 В Назарете отменили Рождество
18:51 В Испании не поверили в угрозу отстранения от ЧМ-2018
18:35 Программу безопасности на дорогах увеличили на 2 млрд рублей
18:25 ФАС проверит частичную отмену роуминга сотовыми операторами
18:25 РФ и Египет подписали соглашение о возобновлении авиасообщения
18:19 Трамп попросил у России помощи с КНДР
18:03 Курс биткоина приблизился к 18 тысячам долларов
17:54 Промсвязьбанк сообщил о проблемах в работе интернет-банка
17:48 ФИФА пригрозила отстранить сборную Испании от ЧМ-2018 из-за действий властей
17:28 Задержанный в Петербурге планировал взорвать Казанский собор
17:25 Промпроизводство в РФ в ноябре упало максимальными темпами за 8 лет
17:01 Турция потребует в ООН отменить решение США по Иерусалиму
16:43 В посольстве США назвали ложью обвинение во вмешательстве в российскую политику
16:33 Букингемский дворец назвал дату свадьбы принца Гарри
16:29 Журналист сообщил о готовности Захарченко внедрить на Украину 3 тысячи партизан
16:14 МИД Украины опроверг ведение переговоров об экстрадиции Саакашвили
16:08 Страны ЕС согласились начать вторую фазу переговоров по выходу Великобритании
15:49 Дипломатов из США не пустят наблюдать за российскими выборами
15:47 Глава ЦИК назвала стоимость информирования избирателей о выборах
15:36 Гафт перенес операцию из-за проблем с рукой
15:21 В Кремле посчитали недоказанными обвинения в адрес Керимова во Франции
14:55 ФСБ задержала в Петербурге планировавших теракты исламистов
14:33 Сенаторы одобрили закон о штрафах за анонимность в мессенджерах
14:15 В Кремле признали нежелание Путина упоминать фамилию Навального
14:02 Дума отказалась ограничить доступ к сведениям о закупках госкомпаний
13:59 Минфин пообещал не допустить «эффект домино» из-за Промсвязьбанка
13:52 Алексей Улюкаев приговорен к восьми годам строгого режима
13:39 Госдума разрешила внеплановые проверки бизнеса по жалобам сотрудников или СМИ
13:36 ЦБ снизил ключевую ставку
13:24 Ученые заглянули в глаз трилобита
13:23 Власти Москвы отказали Илье Яшину в проведении акции 24 декабря
13:19 Индекс потребительских настроений по всей России вышел в «зеленую зону»
13:08 Прокуратура назвала самое коррумпированное подразделение силовиков
13:00 Лавров заявил о вмешательстве США в выборы в России
12:47 Совет Федерации подключился к поиску источника вони в Москве
12:40 Минтранс анонсировал возобновление рейсов в Каир в феврале
12:25 Дед Мороз заявил об отказе от пенсии
12:20 Дума приняла закон об индексации пенсий в 2018 году
12:07 Антитела к вирусу лихорадки Эбола вырабатываются через сорок лет после болезни
12:01 ЦИК снова пересчитал желающих баллотироваться в президенты
11:41 Улюкаев признан виновным в получении взятки
Apple Boeing Facebook Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Twitter Абхазия аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Аргентина Аркадий Дворкович Арктика Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Белый дом Бельгия беспорядки биатлон бизнес биология ближневосточный конфликт бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов борьба с курением Бразилия Валентина Матвиенко вандализм Ватикан ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» видео «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ военная авиация Волгоград ВТБ Вторая мировая война вузы ВЦИОМ выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы Вячеслав Володин гаджеты газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь гуманитарные и социальные науки Дагестан Дальний Восток декларации чиновников деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль Ингушетия Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Киев кино Киргизия Китай климат Земли КНДР Книга. Знание Компьютеры, программное обеспечение Конституционный суд Конституция кораблекрушение коррупция космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым крымский кризис Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика Ленинградская область лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия Мария Захарова МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минсельхоз Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст «Мистраль» Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС мобильные приложения МОК Молдавия Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка Мурманская область МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука Наука в современной России «Нафтогаз Украины» недвижимость некоммерческие организации некролог Нерусский бунт нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры ООН ОПЕК оппозиция опросы оружие отставки-назначения офшор Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж ПДД педофилия пенсионная реформа Пентагон Петр Порошенко пищевая промышленность погранвойска пожар полиция Польша похищение Почта России права человека правительство Право правозащитное движение православие «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край Продовольствие происшествия публичные лекции Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги религия Республика Карелия Реформа армии РЖД ритейл Роскомнадзор Роскосмос «Роснефть» Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Социология в России Сочи Сочи 2014 «Спартак» спецслужбы «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид Счетная палата США Таджикистан Таиланд Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии Трансаэро транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство уголовный кодекс УЕФА Узбекистан Украина Условия труда фармакология ФАС ФБР Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие химия хоккей хулиганство цензура Центробанк ЦИК Цикл бесед "Взрослые люди" ЦРУ ЦСКА Челябинская область Чехия Чечня ЧМ-2018 шахты Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола эволюция Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Эстония Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко ядерное оружие Якутия Яндекс Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.