Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
21 ноября 2018, среда, 11:31
Facebook Twitter VK.com Telegram

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

Логика врача

Читатели «Полит.ру» знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом  по нескольким его интервью – в том числе, о доказательной медицине (см список в конце).  Мы публикуем два новых очерка практикующего медика и ученого, раскрывающие логику врачебного мышления автора.  Очерки представляют собой главы из еще не опубликованной книги Е.Я. Парнеса «Этюды о медицине в разных тонах».

1. С головы до пят

Диагностика заболеваний проста, когда больной выдает симптомы в виде жалоб, или они обнаруживаются врачом при осмотре или обследовании как строго характерные для определенного заболевания. А бывает так, что больного, казалось бы, со всех сторон обследовали, а диагноз все равно не ясен - например, при длительной повышенной температуре без очевидных на то причин.

Больная, которую я когда-то лечил по поводу инфекционного эндокардита, попросила посмотреть своего взрослого сына (ему около 40 лет), у которого высокая температура держалась на протяжении четырех месяцев. Он лежал в нескольких больницах, но окончательный диагноз ему так поставлен не был, хотя его «провернули с головы до пят».

Итак, он заболел – на первый взгляд – после перенесенного гриппа, когда температура поднялась до 40оС, болела голова, был озноб, но насморка, кашля не было, хотя ломило в мышцах. У больного порок аортального клапана, который надо было давно оперировать, но он эту процедуру откладывает; к тому же, у него есть кариозные зубы, гнойничковые поражения кожи. Казалось бы, все условия для инфекционного эндокардита.

Его кладут в больницу, делают ЭХО сердца, врачам кажется, что в створках клапана есть вегетации (тромбы, в которых живут микробы), и больного переправляют на операцию, так как интенсивная терапия антибиотиками на протяжении десяти дней не помогает. А печень и селезенка не увеличены, в нескольких посевах крови бактерии не высеваются.

Для выполнения операции больному дают талон в Институт сердечно-сосудистой хирургии, где ему делают ЭХО-КГ через пищевод (что позволяет гораздо точнее рассмотреть все структуры сердца), но признаков эндокардита не находят. А у больного температура под 39-40оС, он похудел на три килограмма, хотя и исходно был худым, у него резкая слабость, снижен аппетит, есть ноющая боль в мышцах спины.

Больного кладут в другую больницу и начинают «раскручивать».

Итак: УЗИ внутренних органов – все в норме; томограмма головы, грудной клетки, живота – все в норме. Ядерно-магнитно-резонансное исследование позвоночника – отдельные маленькие грыжи Шморля и остеохондроз - ерунда, практически у каждого это есть, а вот ни туберкулеза, ни метастазов нет.

Инфекционисты исключают «свои» заболевания. Сделаны пробы на все известные инфекции, которые могут повышать температуру. Оказался повышенным титр антител к вирусу Эпштейна – Бара и цитомегаловирусу, но в крови моноциты не повышены, хотя и выраженного лейкоцитоза нет. А антитела к цитомегаловирусу имеют около 80% населения…

Больного обследуют на системное заболевание соединительной ткани, но все пробы отрицательные, хотя можно думать и о необычном течении болезни Бехтерева. Целый ряд показателей свидетельствует о выраженности воспалительной реакции, так как резко повышены альфа2-глобулины и С-реактивный белок, повышено СОЭ до 60-70 мм в час по Вестегрену, а вот гамма-глобулины у нижней границы нормы – меж тем как при аутоиммунных заболеваниях, как правило, они повышены.

Против аутоиммунного заболевания – нормальный уровень гемоглобина, который не снизился за четыре месяца заболевания: а ведь при большинстве аутоиммунных заболеваний, особенно при высокой активности процесса, как правило, развивается анемия хронического воспаления, соответственно, гемоглобин падает.

Больному неоднократно делают УЗИ сердца, но данных за инфекционный эндокардит нет. Тогда больному делают ПЭТ – позитронно-эммисионную томографию: «с головы до пят». Принцип обследования этим методом основан на способности ткани поглощать глюкозу, которая во вводимом препарате помечена очень короткоживущим изотопом. Глюкоза больше всего поглощается активными клетками, участвующими в воспалении, и клетками злокачественных опухолей.

… У нашего больного ничего не светится, то есть, нет ни опухоли, ни лейкоза, ни локального воспаления.

И вот больной приходит ко мне вместе со своей мамой и спрашивает, что делать дальше.

Мой совет: успокоиться и ждать, когда пройдет шесть месяцев. Никакие лекарства не нужны. На всякий случай проверить HLA B27 на предмет болезни Бехтерева, так как есть боли в спине, но это крайне маловероятно. Опять же на ПЭТ подвздошно-крестцовые сочленения не светились. А вот когда все успокоится - поставить клапан.

Какова логика моего совета?

1. Самого страшного – инфекционного эндокардита – нет: нет вегетаций, посев крови всякий раз стерилен, не увеличена селезенка, нет поражения почек, нет анемии, не изменилась ЭКГ, а самой главное – не появилась одышка, сердцебиение, то есть нет признаков нарушений работы сердца, возникающих обычно при этом заболевании.

2. Опухолей, лейкоза, лимфомы нет, так как результат ПЭТ отрицательный; нет анемии, картина крови не изменена, а главное – температура в последнее время стала субфебрильной (около 37,4), появился аппетит, уменьшилась слабость, в последнее время нет даже ознобов и потливости, хотя ни антибактериальной терапии, ни терапии против онкопроцесса в последние два месяца не проводилось, глюкокортикостероиды не назначались.

3. Инфекционные заболевания микробного происхождения отвергнуты в результате тщательного обследования.

4. Аутоиммунное заболевание маловероятно, так как нет специфических симптомов для каждого отдельного заболевания из группы заболеваний соединительной ткани; нет артрита, нет поражения почек и печени, нет синдрома Рейно, поражения сосудов, признаков поражения мышц по биохимическим анализам, опять же нет анемии хронического воспаления, нет маркеров аутоиммунных заболеваний, да и ПЭТ не подтверждает, что где-то есть локальное воспаление.

5. Нет паразитарных заболеваний, при обследовании яйца глистов не найден, антитела отсутствуют, эозинофилы в норме.

6. Это не вегетоневроз, так как явно повышены маркеры острой воспалительной реакции.

Тогда что остается?

Острая цитомегаловирусная инфекция, при которой температура может держаться несколько месяцев.

Эффективного лечения через четыре месяца от начала этого заболевания нет, признаки болезни очень медленно, но постепенно затухают. Скажите, а где же лимфоцитоз и моноцитоз? Но это характерно для формы течения заболевания по типу мононуклеоза (настоящий мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна - Бара), однако это бывает не всегда.

…Примерно каждый год ко мне обращаются один два человека при длительном лимфоцитозе или небольшой длительной лихорадке, а при обследовании у них находят высокий титр антител к вирусу цитомегаловирусной инфекции. У таких больных признаки болезни проходят без всякого лечения через 2 – 4 месяца.

Почему я просил обязательно продолжать контролировать анализы крови? Потому что сама по себе цитомегаловирусная инфекция в дальнейшем может обусловить возникновение аутоиммунных заболеваний через механизм активации клеток иммунной системы.

2. Доверяй, но проверяй

Позвали в реанимацию. «Понимаете, поступила женщина 54 лет с инсультом, мы ее лечили, она уже в сознании, постепенно восстанавливаются функции, но у нее постоянно высокая температура и суставы болят».

Прихожу к больной. Она в сознании, хорошо разговаривает, основные жалобы - на чувство жара, слабость, постоянную высокую температуру 39-40оС, интенсивные боли в мышцах, коленных суставах, выраженную сухость во рту, отсутствие аппетита. Температура тела при осмотре 39,6 оС.

Из сбора анамнеза стало известно, что температура около 40 оС держится почти год, одновременно с температурой появились боли в мышцах бедер и плечей, из-за слабости стало трудно вставать с кровати, поднимать руки. За это время похудела на 20 килограмм.

Обследовалась и лечилась в НИИ Ревматологии. Проводился онкопоиск. Проведена пункция образования в области левого бедра: злокачественный процесс исключен. В связи с подозрением на полимиалгию (один из вариантов системных заболеваний соединительной ткани) больная около года с переменным успехом принимала глюкокортикостероиды (преднизолон или метипред).

При осмотре обращает на себя внимание умеренная бледность, наличие в верхних отделах левого бедра пальпируемого болезненного образования размером 10х12 см. Височные артерии хорошо видны, что характерно для височного артериита, но при пальпации они безболезненны. Незначительная одышка. Хрипов в легких нет, а дыхание везикулярное – это норма. Сердце, живот, печень – вроде бы все без патологии. Коленные суставы горячие на ощупь, увеличены в размерах в результате отека тканей и скопления жидкости в полости коленных суставов (дефигурация суставов).

А в крови - анемия (гемоглобин -69г/л), которая соответствует анемии хронического воспаления, лейкоциты 13,1 тыс в мкл, умеренное повышение тромбоцитов (404 тыс в мкл), СОЭ 55 мм в час. С-реактивный белок 97,4 мг/л – это резко повышенное значение (норма до 5), значит, здесь – выраженный воспалительный процесс.

Да, но чем же именно она болеет?

Первая мысль: это одно из заболеваний соединительной ткани, тем более, что около года больная лечилась в Институте ревматологии. Но тут не все «клеится». Похоже на полимиозит, но ферменты, отражающие повреждение мышц, хоть и повышены, но крайне незначительно, а значит – ыраженного миозита нет. И как это может быть при такой активности процесса? Может быть, синдром Шегрена, если такая постоянная выраженная сухость во рту? Или смешанное заболевание соединительной ткани?

Ответа нет, надо разбираться. Делаем маркеры большинства заболеваний соединительной ткани – они отрицательные. Может быть, что-то от меня ускользает? Делаем игольчатую электромиографию. Результат – есть умеренные изменения, которые могут соответствовать системному заболеванию соединительной ткани, но это не острый полимиозит.

С другой стороны, можно думать о паранеопластическом процессе при наличии где-то опухоли. Собственно, опухоль-то есть, она в левом бедре, но онкологи ее обследовали, пункцию брали! Это доброкачественная по гистологии опухоль, значит, скорее всего, не опухоль «виновата» в заболевании. Тогда надо искать опухоль другой локализации…

Делаем онкомаркеры – они все отрицательные. Делаем УЗИ малого таза – миома матки, которая не может давать такую картину болезни. Гастроскопия – поверхностный гастрит. УЗИ брюшной полости – нет ни опухоли, ни какого-нибудь еще заболевания, которое могло бы дать такую воспалительную реакцию, но при этом печень и селезенка немного увеличены.

Доверяй, но проверяй…

Назначаем больной мультиспиральную компьютерную томографию костей таза, там рядом расположена пальпируемая опухоль. Пока ждем очередь на исследование, смотрим результаты рентгенографии грудной клетки, а там несколько очагов в средней и верхней долях легкого.

Заключение: очаговая пневмония средней и верхней долей правого легкого.

Тогда принимаем решение. Нам на самом деле не так уж и важно, какое именно у больной конкретное системное заболевание соединительной ткани или же это так называемый паранеопластический процесс – то есть состояние, похожее на системное заболевание, но обусловленное наличием опухоли: то и другое убирается большими дозами глюкокортикостероидов.

Но пневмония на фоне глюкокортикостероидов усугубляется, поэтому одновременно необходимо назначить мощные антибиотики. Назначаем метипред (глюкокортикостероидный гормон) и тиенам в максимальной дозировке.

Результат: через два дня у больной снижается температура, у нее появляется волчий аппетит. Родственники начинают нести ей продукты сумками, и она это все съедает. Через три дня переходим на таблетированный преднизолон, продолжаем тиенам. Больная начинает двигаться, боли уменьшаются. На седьмой день нормальной температуры пытаемся отменить антибиотик. Температура опять поднимается до 40оС, несмотря на продолжающийся прием преднизолона 1 мг/кг. Повторное назначение антибиотиков опять дало стойкую нормализацию температуры тела.

А к этому времени уже сделана мультиспиральная компьютерная томография таза и бедер. Результат: обширная литическая деструкция костей таза. Выраженный отек подкожной клетчатки в области таза, ягодиц, утолщена левая большая ягодичная мышца, в ее толще определяются мелкие пузырьки газа.

Заодно повторяем рентгенографию грудной клетки. Заключение уже другое: множественные метастазы в легких. Тогда получается, что виновата все-таки опухоль бедра, которая, скорее всего, является миосаркомой.

Сначала все складывается. Миосаркома – паранеопластический процесс – высокая температура и все симптомы, заставляющие думать о системном заболевании соединительной ткани, – склонность к тромбозам – инсульт. Но почему при отмене антибиотиков, несмотря на продолжающийся прием преднизолона, опять подьем температуры, если пневмонии нет?

И вот здесь можно предположить, что в тканях, окружающих опухоль идет бактериальный воспалительный процесс: в пользу этой гипотезы - мелкие пузырьки газа в ягодичной мышце. Антибиотики продолжаем, начинаем снижать гормоны, и ничего - температура не поднимается.

На этом относительно спокойном фоне больную перевели в специализированную больницу...

См. также:

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...

Главные новости

11:23 В Воронеже ветеран умерла после ампутации не той ноги
10:56 В России предложили отменить НДС на полезные продукты
10:25 Пеночки-веснички из Якутии совершают перелеты длиной 13 тысяч километров
10:21 Новым главой Интерпола стал выходец из Южной Кореи
10:05 В Москве задержали двух следователей по особо важным делам
09:49 Сборная РФ проиграла Швеции в матче Лиги наций
09:33 В Шереметьево на ВПП погиб мужчина
09:19 Власти РФ ответили на сообщения о проседании Крымского моста
20.11 19:03 Рада направила в КС Украины проект закона о переименовании Кировоградской области
20.11 18:49 Россия перенацелит оружие в случае создания военной базы США в Польше
20.11 18:33 Древние захоронения найдены в Боливии
20.11 18:11 МВД намерено вернуть в России бессрочный вид на жительство
20.11 17:48 Литва покинет Интерпол в случае избрания его главой россиянина
20.11 17:37 В Москве задержан еще один участник захвата заложников в Буденновске
20.11 17:18 Треть опрошенных Visa россиян признали отсутствие накоплений
20.11 16:49 Дума ввела электронные военные билеты
20.11 16:31 Евгения Осина похоронили на Троекуровском кладбище
20.11 16:29 Муравьи из Флориды собирают в муравейнике головы своих жертв
20.11 16:13 «Победа» ответила угрозой на отказ Верховного суда по иску о багаже
20.11 15:56 Саудовские власти отвергли причастность кронпринца к гибели Хашогги
20.11 15:35 Ущерб от нарушений при строительстве Восточного превысил 10 млрд рублей
20.11 15:08 Глава «Аэрофлота» вмешался в твиттер-конфликт с журналистом
20.11 14:42 Тверской суд утвердил многомиллионный штраф The New Times
20.11 14:12 Кремль не нашел частных военных компаний в России
20.11 13:49 В Думе предложили наказывать безработных за неуплату взносов
20.11 13:20 Кремль обвинил США во вмешательстве в выборы главы Интерпола
20.11 13:02 Ураган Харви не помешал нересту пятнистых горбылей на востоке США
20.11 12:59 Приморский избирком откажет Ищенко в регистрации на выборах
20.11 12:32 Дума приняла бюджет ПФР до 2022 года
20.11 12:26 Резиденты «Сколково» примут участие в IV Российско-британском бизнес-форуме
20.11 12:10 Белый дом ужесточил регламент пресс-конференций из-за CNN
20.11 11:48 Сточные воды поставили под угрозу производство молока и мяса в России
20.11 11:20 «Дочка» РЖД показала российский высокоскоростной поезд
20.11 10:58 Аллергию на арахис предлагают лечить арахисом
20.11 10:50 Глава Минздрава опровергла предложение ввести акцизы на колбасу
20.11 10:28 Российских солдат научат защищать гостайну в соцсетях
20.11 10:07 Члены ЕС договорились создать собственную разведшколу
20.11 09:45 Украина оценила потери от запуска «Турецкого потока»
20.11 09:23 ВЦИОМ зафиксировал резкое снижение одобрения работы Думы и Совфеда
20.11 09:04 СМИ узнали о готовности Эр-Рияда сменить наследника из-за убийства Хашогги
20.11 08:44 В Сенате США призвали не пустить россиянина на пост главы Интерпола
20.11 08:21 Рогозин опроверг обвинения в адрес США из-за дырки в «Союзе»
20.11 08:02 СМИ узнали о заочном аресте Басманным судом убийц Пешкова и Позынича
19.11 19:02 Филарет сообщил Константинополю об отказе возглавить новую церковь Украины
19.11 18:28 Матвиенко возглавит президентский совет по защите семьи и детей
19.11 18:04 В Минздраве пообещали ликвидировать дефицит врачей в регионах к 2021 году
19.11 17:41 Apple сокращает выпуск новейших моделей iPhone из-за низкого спроса
19.11 17:41 Под граффити XIX века скрывалась наскальная живопись возрастом 12 тысяч лет
19.11 17:22 «Роскосмос» обозначил сроки высадки российской экспедиции на Луну
19.11 17:02 Окончание строительства российского сегмента МКС намечено на 2022 год
Apple Bitcoin Boeing Facebook Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Telegram Twitter Абхазия аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром авторское право администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Александр Турчинов Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Антон Силуанов Аргентина Аркадий Дворкович Арктика Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Басманный суд Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Белый дом Бельгия бензин беспилотник беспорядки биатлон бизнес биология бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов борьба с курением Бразилия Валентина Матвиенко вандализм Ватикан ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ Внуково военная авиация Волгоград ВПК ВТБ Вторая мировая война вузы ВЦИОМ выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы Вячеслав Володин гаджеты газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки госизмена гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь Дагестан Дальний Восток декларации чиновников деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль импорт инвестиции Ингушетия Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция информационные технологии ипотека Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Кабардино-Балкария Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Каталония Кемерово Киев Ким Чен Ын кино Киргизия Китай климат Земли КНДР Книга. Знание компьютерная безопасность Компьютеры, программное обеспечение Конституционный суд Конституция кораблекрушение коррупция Космодром Байконур космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым Ксения Собчак Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика Ленинградская область лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия Мария Захарова МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минпромторг Минсельхоз Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст «Мистраль» Михаил Прохоров Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС мобильные приложения МОК Молдавия монархия морской транспорт Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка Мурманская область МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука «Нафтогаз Украины» недвижимость некоммерческие организации некролог нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры Ольга Голодец ООН ОПЕК оппозиция опросы оружие отставки-назначения офшор Павел Дуров Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж патриарх Кирилл ПДД педофилия пенсионная реформа пенсия Пентагон Первый канал Петр Порошенко пиратство пищевая промышленность погранвойска пожар полиция Польша похищение Почта России права человека правительство Право правозащитное движение православие «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край Приморье Продовольствие происшествия публичные лекции ракета Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги реклама религия Республика Карелия РЖД ритейл Росавиация Роскомнадзор Роскосмос «Роснефть» Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Росстат Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саратовская область Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Нарышкин Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Сочи Сочи 2014 «Спартак» спецслужбы «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид Счетная палата США Таджикистан Таиланд тарифы Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии Трансаэро транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство уголовный кодекс УЕФА Узбекистан Украина фармакология ФАС ФБР Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие химия хоккей хулиганство цензура Центробанк ЦИК ЦРУ ЦСКА Челябинская область Чехия Чечня ЧМ-2018 Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола эволюция Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Элла Памфилова Эстония этология Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко «Яблоко» ядерное оружие Якутия Яндекс Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.