Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
24 января 2017, вторник, 12:03
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

ТЕАТР

РЕГИОНЫ

Логика врача - 2

Читатели «Полит.ру» знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом  по нескольким его интервью – в том числе, о доказательной медицине (см список в конце).  В июле 2012 года мы опубликовали два очерка практикующего медика и ученого, раскрывающие логику врачебного мышления автора. А сейчас еще четыре рассказа. Очерки представляют собой главы из еще не опубликованной книги Е.Я. Парнеса «Этюды о медицине в разных тонах».

От чего зависит правильный диагноз?

Заведующая эндокринологическим отделением встречает меня на лестнице вопросом: «А хотите загадку?»

Пошли к ней в кабинет. «Итак, – говорит она, – а мужчина 55 лет поступил к нам в связи с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа, но у него уже несколько дней температура за 40о С, СОЭ за 60 мм в час, лейкоцитов в крови около 18 тыс,  а в последнее время он «загрузился», так что и поговорить с ним уже нельзя. Мы все посмотрели – кроме этого, ничего нет. Ну, какой диагноз?»

Я сказал, что в первую очередь следует думать о пиелонефрите.

«Ну, Евгений Яковлевич…, – расстроено проговорила она,  – я думала, вы что-нибудь стоящее скажете. Мы тоже в первую очередь подумали о пиелонефрите. Я больного уже три раза отправляла на УЗИ почек, но там все в порядке, да и анализы мочи идеальные – и по Нечипоренко, и общий анализ, а мы их каждый день берем».

Посмотрел я больного, посмотрел историю болезни. Данных за лейкоз, аутоиммунное заболевание нет. Поэтому говорю: «Ищите инфекцию, может быть, это инфекционный эндокардит, может быть синусит, хотя, на самом деле, скорее всего –  пиелонефрит».  «Да вот снимки черепа, синусита нет, да и ЭХО сердца делали – нет вегетаций на клапанах».

Договорились, что трижды посеют кровь на предмет бактерий в крови (а следовательно – на предмет сепсиса)  и повторят еще раз ЭХО-КГ.

Через два дня опять ее встречаю. «Все-таки пиелонефрит оказался», – говорит она. «Как же вы диагноз поставили?», – спрашиваю. «Да повезли его на ЭХО-КГ, а та врач, которая раньше проводила исследование, вчера отсутствовала, поэтому делала Наталья Лукинична. Инфекционный эндокардит она не нашла, зато в поле датчика попала левая почка, и она заметила, что под капсулой почки есть жидкость, поэтому и написала, что у больного апостематозный пиелонефрит».

Апостематозный пиелонефрит (иногда его называют карбункул почки) – вариант течения острого пиелонефрита с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки, под капсулой почки, которые выглядят, как гнойнички на коже.

Завязал на всю  жизнь… 

Мужчину 50 лет перевели из реанимации, куда он попал с впервые возникшим у него пароксизмом фибрилляции предсердий и отеком легких на этом фоне. Ритм восстановили, отек легких купировали, состояние его было стабильным –  нормальное артериальное давление, правильный ритм сердца с частотой около 70 ударов в минуту, без одышки, маркеры на инфаркт миокарда отрицательные. Но больной был страшно напуган: такое случилось с ним в первый раз, и перенес он всю эту ситуацию тяжело.

Выясняю анамнез, чтобы понять, с чем связан пароксизм нарушения ритма и сердечная недостаточность. Оказалось, что никаких явных сердечных заболеваний – таких как ИБС, миокардит, порок сердца у него нет. Остается одно – типичная «русская болезнь»: выпивает – иногда часто, иногда помногу, хотя он  не запойный алкоголик и в целом, судя по разговору, человек вполне адекватный.

Разговорились, так как его очень волновала причина его заболевания. Я объяснил, что, вероятнее всего, у него алкогольное поражение сердца, а значит – в дальнейшем употреблять алкоголь ему никак нельзя. «Доктор, я все понял, меня убеждать не надо; после того, что я пережил, я «завязал» на всю жизнь».

На этом наша беседа закончилась, и я пошел в ординаторскую оформлять историю болезни.

Часа через два-три меня вызывают в палату: этому больному плохо. Прихожу: совершенно серый, больной  лежит поперек кровати, свесив ноги, и часто поверхностно дышит. Пульс и артериальное давлением не определяются. Вызываем реанимацию. Они прибегают, но сердце вскоре перестало сокращаться, то есть у больного клиническая смерть. Тридцать минут реанимации – безрезультатно…

Когда тело вывезли из палаты, больной с соседней кровати сказал мне: «А вы загляните к нему в тумбочку».

В тумбочке стояла на три четверти опустошенная бутылка водки.

Еще про синдром Удена

Известный профессор – гинеколог обратилась ко мне, чтобы «подправить» артериальное давление; главное же – ее беспокоила экстрасистолия. Выясняю, при каких обстоятельствах у нее чаще всего возникает нарушение ритма. Оказалось, что чаще – после еды, особенно когда она ложится.

Я выслушиваю ее в положении сидя – экстрасистол нет, она легла – сначала экстрасистолы появились, но потом пропали. «Так это синдром Удена или нет ?...», – думаю я. [Синдром Удена — патологическое состояние сердца и органов кровообращения, причиной которого являются заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта – Ред.]

Оказалось, что ей уже делали холтеровское мониторирование, и при этом выявили частую экстрасистолию. Вижу, что экстрасистолы были преимущественно с десяти вечера до 4-5 часов утра. Значит все-таки скорее синдром Удена…

Говорю ей, что надо делать гастроскопию, так как причина экстрасистолии не в сердце, а в желудке или пищеводе.

- Но клиники-то нет, – говорит она.  – Вот  вы все,  молодые врачи – ставите диагноз по анализам, да по пленкам, а мы, старые, всегда больше доверяли клинике. Вот у меня ни болей в животе, ни изжоги, ни отрыжки …. Можно сказать, что мой желудочно-кишечный тракт – единственно здоровое место в организме. Нет, я вам не верю.

- Да в том-то и дело, что клиника у вас есть, только проявляется она у вас не диспепсическим синдромом (тошнотой, болями, изжогой и т.п.), а синдромом Удена, то есть рефлекторной экстрасистолией, – отвечаю я.

- Я вас, конечно, уважаю, хотя и впервые вижу, но в это поверить не могу.

- Хорошо, давайте с вами выберем один из двух способов решения вопроса. Или вы идете и делаете гастроскопию, и после мы с вами определимся, каким препаратом убирать экстрасистолию, или я вам назначу блокатор протонной помпы, и если экстрасистолия исчезнет, значит я был прав, и у вас синдром Удена.

Я вижу, что она колеблется, так как непонятно: с чего вдруг ей делать гастроскопию?  С другой стороны, не хочется пить дополнительное лекарство, так как она живет правилом, что хороший врач назначает очень мало лекарств, а у нее уже получался внушительный список. Так я и ушел,  оставив этой больной право самой выбрать наиболее приемлемый для нее вариант.

Через четыре дня она мне позвонила.

- Была у своих в клинике, сделала гастроскопию. Оказалась недостаточность кардии, выраженный рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода из-за попадания соляной кислоты в пищевод из желудка) с наличием эрозий и язв.

После этого не значит вследствие этого 

Конечно, он произвел на меня впечатление своим шармом, умением слушать, мягким шелестящим голосом, собачкой с кличкой «в честь» известного русского поэта – и еще тем, как он навязчиво подавал мне куртку. Хотя я и объяснил, что люблю одеваться сам, он не давал мне возможности это сделать.

Я бывал у него несколько раз, у него были проблемы с артериальным давлением, сахарный  диабет, а в последнее время появились частые эпизоды фибрилляции предсердий. Проблема состояла в том, что при назначении препаратов, урежающих и удерживающих ритм, у него возникала атриовентрикулярная блокада, и дозу препаратов приходилось уменьшать. Но при этом не контролировался ритм, и появлялись пароксизмы фибрилляции предсердий. Выход из такой ситуации – постановка кардиостимулятора. Тогда можно назначать адекватные дозы антиаритмиков, не особенно беспокоясь за пульс, так при резком урежении ритма или пропуске сокращений будет работать кардиостимулятор.

Стимулятор он поставил. Теперь у меня руки были развязаны, я назначил бета-адреноблокатор и кордарон. На какое-то время это решило проблему: пароксизмы фибрилляции предсердий и другие виды нарушений ритма прекратились.

Но вдруг звонок – опять пароксизм. В чем причина? Какое-то время больной не пил антиаритмические препараты. Обсудили, что препараты от нарушения ритма надо пить постоянно: он согласен. Но так как вероятность повторных пароксизмов есть, назначаю ему варфарин, чтобы при нарушении ритма предотвратить образование тромбов, которые являются частой причиной инсульта. Он согласен. Принимает варфарин, сообщает о достигнутом МНО – показателе свертываемости крови.

Все вроде бы хорошо: сахарный диабет контролируется, давление в норме, ритм в норме, МНО около 2,5. Но вдруг опять звонок, ему плохо. Я еду, но уже не домой, как обычно, а в другое место.

Больной мой оказался в мастерской у одной художницы. Он немного ажитирован, с повышенными проявлениями галантности – видно, что на его поведение существенно влияет наличие рядом дамы:  «Вот беда: все было хорошо, но сегодня опять срыв ритма». Выясняю, что препараты от нарушения ритма и варфарин в последнее время он не принимал

Я объяснил, что при всех обстоятельствах так прерывать лечение непростительно, так как это грозит смертельными осложнениями. Он со мной совершенно согласен, признает свою ошибку, больше это не повторится…

Ритм купируем, варфарин снова назначаем. А через два-три дня я узнал, что он попал в больницу с тяжелым инсультом. И  кончилось это плохо: перевод из одной больницы в другую, долгий выход из комы, а потом все-таки летальный исход.

Мне трудно объяснить, с чем связаны эти его пропуски лекарств. Он был абсолютно адекватен, четко осознавал тяжесть своих заболеваний и, как мне сначала показалось, достаточно педантичен в исполнении врачебных указаний. Например, однажды у него кончился препарат от артериального давления, который он привозил из США, так он спрашивал, где он может его найти, чтобы перебиться несколько дней до отъезда. Этот препарат у нас тогда не продавался, но случайно у меня был образец этого лекарства, чему он очень обрадовался.

Скорее всего, это был образ прежнего  покорителя сердец, который и сегодня хотел самому себе казаться молодым и здоровым. Этакий Марчелло Мастрояни на московский манер… С этим никак не совмещались постоянно принимаемые препараты,   которые ему настойчиво напоминали: «нет, друг мой,  ты стар, ты болен…»

Так получилось, что я лечу его первую жену и сына; несколько раз бывал и у его второй жены. У его первой жены сейчас похожая ситуация: стали возникать частые пароксизмы фибрилляции предсердий, при этом на фоне антиаритмиков ритм часто снижается до 40 в минуту, а уменьшение дозы через несколько дней приводит к очередному пароксизму. Рекомендую ей поставить кардиостимулятор. Она вместе с сыном категорически:  «Нет, а то будет как с ним. Вот поставили ему кардиостимулятор, он и умер».

См. также:

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...

Главные новости

11:57 Получены бактерии с расширенным генетическим кодом
11:51 ЕСПЧ отказался считать дискриминацией пожизненные сроки только мужчинам
11:49 Житель Хабаровска задержан по подозрению в убийстве своей семьи
11:41 Американские военные повредили танки при переброске в Польшу
11:39 Volkswagen обязался выплатить автодилерам в США 1,7 млрд долларов за «дизельгейт»
11:22 Сирийская оппозиция отказалась подписать коммюнике по переговорам в Астане
11:09 СМИ назвали сроки публикации законопроекта о процедуре Brexit
10:57 МАК завершил работу на месте крушения «Боинга» под Бишкеком
10:51 США поставили условие сотрудничества с Россией в борьбе с ИГ
10:48 В Китае найдена гигантская древняя выдра
10:47 Число жертв схода лавины на отель в Италии увеличилось до девяти человек
10:36 Власти Венгрии оценили убытки от санкций в 6,5 млрд долларов
10:25 Минкульт предложит увеличить пошлину на иностранные фильмы в 1400 раз
10:23 Майкл Помпео официально возглавил ЦРУ
10:10 Германия не поддержит снятие санкций против РФ в обмен на ядерную сделку
10:08 СМИ рассказали о провале расследования связей команды Трампа с Россией
09:52 Генпрокуратура РФ признала необходимость изменить законодательство о митингах
09:38 Российские власти вернулись к идее госрегулирования мессенджеров
09:36 Скорой помощи в Москве предложили использовать радио для оповещения водителей
09:21 Санкции против ФСБ затруднят импорт электроники в Россию
09:18 Советник Трампа призвал арестовать Мадонну‍
08:55 СМИ узнали о нежелании НАТО принимать в альянс Украину‍
08:40 Путин предложил Думе обязать врио губернаторов отчитываться о доходах
08:22 Меркель объявила новую историческую эпоху
08:15 Экклстоун уволен с поста гендиректора «Формулы 1»
08:00 СМИ сообщили о размещении Китаем ракет у границ с Россией
07:44 США в последние часы президентства Обамы перевели Палестине 221 млн долларов
07:30 МИД Польши рассекретил тезисы о пророссийской политике
23.01 21:01 Россия и Турция нанесли совместные удары по ИГ в Алеппо
23.01 20:53 Музейщики во главе с Пиотровским выступили против передачи «Херсонеса» РПЦ
23.01 20:36 В Институте социально-экономических и политических исследований может смениться директор
23.01 20:32 Чемпиона Европы по боксу задержали за убийство кровников
23.01 20:04 На Трампа подали в суд из-за доходов от бизнес-империи
23.01 20:00 Трамп утвердил выход США из Транс-тихоокеанского партнерства
23.01 19:57 Россия передаст Украине 16 заключенных крымчан
23.01 19:33 Большинство госзакупок в 2016 году не были конкурентными
23.01 19:30 Стало известно название восьмого эпизода «Звездных войн»
23.01 19:25 Савченко назвала украинские власти врагом народа
23.01 19:09 Основательница Femen опровергла распад движения
23.01 19:07 Экс-лидер Латвии назвала сограждан злыми и завистливыми
23.01 18:52 Полиция отказалась расследовать «укол зонтиком» мужа юриста ФБК
23.01 18:38 Порошенко создал над ДНР и ЛНР воздушную зону «Восток»
23.01 18:31 Археологи нашли столицу потерянного королевства
23.01 18:15 Адвокат сообщил о разблокировке YouPorn в России
23.01 18:10 Мать летчика Ярошенко попросит Трампа отпустить сына
23.01 17:54 Мединский пообещал вкладываться в экшн
23.01 17:52 Россия жестко указала Дамаску на необходимость соблюдать перемирие в Сирии
23.01 17:36 Навальный обвинил Центробанк в блокировке своего избирательного счета
23.01 17:20 Власти Петербурга решили выселить Европейский университет
23.01 17:02 У охранника «Газпрома» украли унитаз за 200 тысяч
Apple Boeing Facebook Google IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Twitter аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Бельгия беспорядки бизнес биология ближневосточный конфликт бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов Бразилия ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» видео «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ военная авиация Волгоград ВТБ Вторая мировая война вузы выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь гуманитарные и социальные науки Дагестан Дальний Восток деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Киев кино Киргизия Китай Климат Земли, атмосферные явления КНДР Книга. Знание Компьютеры, программное обеспечение кораблекрушение коррупция космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым крымский кризис Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минюст мировой экономический кризис «Мистраль» Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС Молдавия Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука Наука в современной России «Нафтогаз Украины» некоммерческие организации некролог Нерусский бунт нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры ООН оппозиция опросы оружие отставки-назначения Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж ПДД педофилия пенсионная реформа Пентагон Петр Порошенко погранвойска пожар полиция Польша похищение права человека правительство Право правозащитное движение «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край происшествия публичные лекции Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги религия Реформа армии РЖД ритейл Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Социология в России Сочи Сочи 2014 «Спартак» спецслужбы «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид США Таджикистан Таиланд Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство УЕФА Украина Условия труда ФАС Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие хоккей хулиганство Центробанк ЦИК Цикл бесед "Взрослые люди" ЦСКА Челябинская область Чехия Чечня ЧМ-2018 шахты Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Эстония Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко ядерное оружие Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129343, Москва, проезд Серебрякова, д.2, корп.1, 9 этаж.
Телефоны: +7 495 980 1893, +7 495 980 1894.
Стоимость услуг Полит.ру
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.