Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
5 декабря 2016, понедельник, 01:24
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

ТЕАТР

РЕГИОНЫ

02 ноября 2012, 10:25

Логика врача-3

Читатели «Полит.ру» знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом  по нескольким его интервью – в том числе, о доказательной медицине (см список в конце).  В июле и сентябре 2012 года мы опубликовали очерки практикующего медика и ученого, раскрывающие логику врачебного мышления автора. А сейчас еще три рассказа. Очерки представляют собой главы из еще не опубликованной книги Е.Я. Парнеса «Этюды о медицине в разных тонах».

Попробуй отмени

Создается впечатление, что проверяющему начальству так и хочется уличить врача в неграмотности, которая, как они считают, чаще всего проявляется в полипрагмазии, то есть назначении одному больному большого количества препаратов одновременно.

С какого количества принимаемых препаратов начинаются упреки в полипрагмазии, сказать трудно. Одни считают, что три препарата — это уже избыточно, другие - что их не должно быть больше пяти. Иногда кажется, что некоторые проверяющие профессора давно уже не лечат реальных больных, а только читают рекомендации по лечению.

…Меня разыскала его жена. Недавно, в 70-летнем возрасте, будучи до того вполне здоровым, Я. перенес трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка. Оказалось, что и артериальное давление повышено. Что же делать? Делаем коронарографию. Оказывается, забиты три основные коронарные артерии, то есть ставить стенты бессмысленно. Я. порекомендовали коронарное шунтирование, но от операции он отказался. Значит, будем лечиться таблетками.

Итак, стартуем с четырех препаратов: первый — это бета-адреноблокатор (карведилол), второй — аспирин (тромбоасс). Это по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Третий — ингибитор ангиопревращающего фермента (моноприл) — по поводу артериальной гипертонии и крупноочагового кардиосклероза для предотвращения сердечной недостаточности. И четвертый — аторвастатин для снижения холестерина в крови, так как концентрация его оказалась очень высокой.

Я. живет, ходит пешком, ездит летом в путешествия по Прибалтике и Польше. Но достаточно скоро его стали беспокоить сжимающие боли за грудиной при незначительной нагрузке, и это при частоте сердечных сокращений до 70 ударов в минуту. Боли хорошо купируются впрыскиванием в рот изокета (нитрат продолжительного действия). Но так как прыскать приходится очень часто, то приходится добавить пятый препарат — изосорбида 5-мононитрат для предотвращения болей в груди.

Стало лучше. Тем не менее, при каждом походе в туалет или выходе на улицу надо обязательно прыснуть изокетом, так как давящие боли за грудиной все равно возникают. На шестом препарате — предуктале (слабый, явно второстепенный препарат в лечении стенокардии, который улучшает обмен в сердечной мышце в условиях недостатка кислорода) наблюдается некоторое облегчение.

Прошло около пяти лет с нашей первой встречи. Я.  стала беспокоить одышка при ходьбе и отеки на ногах. К лечению добавляем для постоянного приема седьмой препарат — верошпирон (он существенно улучшает прогноз больных с сердечной недостаточностью, в том числе препятствуя задержке жидкости, а также удерживает в крови калий) и восьмой — торасемид - в минимальной дозе для выведения излишков воды.

Отеки и одышка проходят, Я.  продолжает жить в обычном для себя режиме. Однако из-за страхов, связанных с появлением болей при ходьбе, двигаться он стал меньше, начал резко прибавлять в весе, тем более что сухарики и печенье Я. раскладывает чуть ли не во всех комнатах, чтобы можно было в любую минуту одну-две штучки схватить.

Я предупреждаю, что при такой катастрофической прибавке в весе дело пахнет сахарным диабетом. Но для Я. эти сласти - радость жизни.

А через еще несколько лет стала повышаться в крови глюкоза. Разговоры про диету не помогают, вес все прибавляется, приходится назначить девятый препарат — метформин в малой дозе, так как большая может усугубить расстройства обмена в условиях ишемии.

У нас врачи в таких случаях (при ИБС, ишемической болезни мозга) давать его боятся, а в Европе и США дают спокойно, так как исследования показали, что эти страхи преувеличены. Выбор метформина обусловлен тем, что в условиях ожирения теряется чувствительность к инсулину, а метформин ее восстанавливает, да еще способствует похудению.

На моноприле Я. стал беспокоить сухой кашель, поэтому пришлось заменить его на кандесартан (новый номер не присваиваем, так как это замена третьего препарата). По действию они очень похожи, только сартаны кашель вызывают значительно реже.

А к этому времени у Я. появились проблемы с мочеиспусканием, и уролог назначил ему еще три препарата, так как на операцию ни уролог, ни больной не согласны. Итак, десятый препарат — омник, способствует отхождению мочи, одиннадцатый — проскар для уменьшения объема предстательной железы и двенадцатый (сомнительный, но очень часто назначаемый) — простамол для снижения воспалительных процессов в предстательной железе.

Жизнь налаживается — теперь ночью Я. уже ходит в туалет только два-три раза, а не каждый час. Но давление стало падать ниже 110/70 мм рт. ст. (иногда и до 90/60 мм рт. ст.), а частота сердечных сокращений — повышаться. Это плохо, так как создает условия для ишемии сердечной мышцы и провоцирует сердечную недостаточность. Снижаем дозу кандесартана, но давление продолжает время от времени падать. Приходится снизить дозу карведилола, который способствует снижению артериального давления, хотя он и урежает частоту сердечных сокращений, а для контроля ритма назначить тринадцатый препарат — кораксан, снижающий частоту сердечных сокращений, но не снижающий артериальное давление.

Опять живем, ходим, готовим любимую рыбу, собираем марки, общаемся с внуками, ездим по Прибалтике и соседним странам.

Но тут, несмотря на то, что артериальное давление уже много лет достаточно строго поддерживалось на уровне 130/80 мм рт. ст., Я. стали беспокоить выраженные головокружения при ходьбе. И страхи, связанные с ходьбой, еще больше усилились. Четырнадцатый препарат — кавинтон — убрал эти головокружения. Правда, его через несколько месяцев можно было безболезненно отменить.

Между тем вес больного все увеличивался, и доза метформина в 1000 мг уже не контролировала уровень глюкозы в крови. Пришлось назначить пятнадцатый препарат — диабетон МВ — сначала одну таблетку, а затем и три.

Между тем сердечная недостаточность прогрессирует: появляются отеки на ногах и выраженная одышка при ходьбе: иногда это связано с увлечением селедкой, иногда связь с внешним фактором не обнаруживается.

Повышаем дозу верошпирона и торасемида, к лечению добавляем уже не лекарство, а БАД (это шестнадцатый препарат)  - коэнзим Q10, так как в израильских работах показано, что в больших дозах он существенно улучшает состояние больных с сердечной недостаточностью. Состояние стабилизируется, отеки проходят, одышка при незначительной физической нагрузке уже не возникает: снижаем дозу верошпирона и торасемида до минимальной поддерживающей. Об отмене их нет даже и речи. Оставляем коэнзим Q10.

А тут и нарушения ритма появляются, а по анализу крови резко снижен показатель липопротеидов высокой плотности, что типично для больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Поэтому назначаю семнадцатый препарат — омакор (омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты), который немного повышает уровень ЛПВП, а главное, препятствует аритмической смерти больных с сердечной недостаточностью.

Около года после этого жизнь идет без особых приключений. И вот новая напасть: зимой у Я. появился выраженный кашель в положении лежа, который несколько уменьшается в положении сидя. Это сердечная астма — тяжелое проявление сердечной недостаточности. Дозу верошпирона и торасемида значительно повышаем. Помогает, но слабо. Заменяю кораксан (тринадцатый в списке препарат) на дигоксин (одна таблетка в день), несмотря на то что у больного синусовый ритм. Спустя какое-то время влажные хрипы, одышка почти полностью проходят. Дозу верошпирона и торасемида снижаем, но не до прежней (исходной) дозы, так как одышка при этом сразу возобновляется.

Я уж не говорю о том, что за время этого лечения приходилось неоднократно назначать Я. антибиотики при пневмонии или бронхите.

Можно спросить: а статины-то зачем продолжать? Ведь в исследовании CORONA было доказано, что назначение статинов больным ИБС с сердечной недостаточностью не улучшает прогноз. Ну, во-первых, когда я назначил аторвастатин, это исследование еще даже не началось; во-вторых, при этом исследовании больным с сердечной недостаточностью препарат добавлялся к основному лечению по поводу сердечной недостаточности, а мой пациент Я. статин уже давно принимал. В-третьих, на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме в 2010 году разбирали возможные причины неудачи этого исследования, так как по всем предварительным данным эффект должен быть положительным, однако, увы, такого эффекта достичь не удалось.

Так вот, анализ неудач этого исследования позволил предположить: проблема заключается в том, что статины снижают в крови концентрацию коэнзима Q10, а это негативно сказывается на работе сердца. Но я же коэнзим Q10 назначил, и поэтому надеюсь, что он негативное влияние статинов уменьшил.

Попытки что-то снизить или отменить у Я. сразу дают о себе знать. Убираешь изосорбида 5-мононитрат или предуктал — усиливаются боли в сердце; снижаешь мочегонные — усиливается одышка, появляются отеки; отменяешь кандесартан — резко повышается артериальное давление и т.д. Вот так и живем…

Уже десять лет прошло с момента нашего знакомства, Я. исполнилось восемьдесят. Он опять собирается в путешествие, только в горку подниматься и в пещеры заходить уже не собирается.

Конечно, в описанном случае очень велика роль самого пациента в лечении. Несмотря на то, что он не всегда способен отказаться от селедки или кусочка печенья, он строго принимает все прописанные препараты, и его особенно уговаривать не надо: Я. сам понимает: если случайно что-то пропустить, болезненное состояние сразу вернется. Он уже смеется: «Я вместо завтрака, обеда и ужина питаюсь таблетками». Кстати, несмотря на прием такого огромного количества препаратов, биохимия крови и клинический анализ у него в норме, за исключением незначительно повышенного уровня глюкозы.

Конечно, ситуация с таблетками была бы, наверно, совсем другая, если бы Я. согласился на шунтирование, на операцию по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но он-то отказался!

А вы можете предложить что-нибудь другое в данной ситуации?

Игра не по правилам

Первая наша встреча с  Б. была связана с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Больная задыхалась в покое, в легких у нее выслушивались сухие свистящие хрипы. Я написал «в легких», но это неправда: одно легкое около трех лет назад ей удалили по поводу центрального рака, так как Б. — заядлая курильщица. Итак, назначаю первый препарат — атровент, по два вдоха четыре раза в день. А когда у меня появилась спирива, то Б. стала пользоваться ей. Это базовые препараты для лечения ХОБЛ: они расширяют бронхи, уменьшают отек слизистой бронха и снижают образование слизи.

Второй одновременно назначенный препарат — ацетилцистеин. Он способствует разжижению густой мокроты, которая обычно скапливается в бронхах при хроническом бронхите, в результате разрезания S-S мостиков в молекулах белка, содержащегося в мокроте.

Оказалось, что у этой больной повышено артериальное давление, поэтому назначаю ей третий препарат — престариум. Давление нормализуется, хрипы в легких исчезают, дышать становится легче. По крайне мере, при обычном образе жизни одышка Б. не мешает. Продолжаю лечение спиривой и престариумом.

Проходит более года, опять встречаемся, так как появилась одышка.

Однако в единственном легком дыхание хоть и жесткое, но хрипов нет, при этом эмфизема (повышенная воздушность легких в результате разрушения межальвеолярных перегородок и нарушения выдоха), конечно, очень выражена. А одышка по своему характеру на этот раз, похоже, совсем не легочная, а сердечная.

Делаю ЭКГ — признаки недавно перенесенного нижнего инфаркта миокарда. Значит, добавляю четвертый препарат — конкор 5 мг, несмотря на ХОБЛ. Нужно это несмотря на то, что в больших дозах он может ухудшить проходимость воздуха по бронхам, так как у больной выраженная тахикардия.  Пятый препарат — аспирин и шестой — низкие дозы торасемида.

Одышка уменьшается, а хрипы в легком не появляются, дыхательная недостаточность не усиливается, значит, можно продолжать лечение в прежних дозах. Делаем биохимический анализ крови — резко повышен холестерин. Поэтому назначаю седьмой препарат — аторвастатин — для снижения фракции вредного холестерина и вторичной профилактики инфаркта и инсульта.

Около года - без особых приключений. И вдруг пошли один за другим пароксизмы фибрилляции предсердий, которые Б. очень плохо переносит. Добавляю восьмой препарат — кордарон — в поддерживающей дозе: одна таблетка в день. Но ритм все-таки не очень хорошо держится.  Возможно, это связано с тем, что, несмотря на прием конкора, частота сердечных сокращений у больной – более 80 ударов в минуту.

Увеличиваю дозу конкора до 7,5 мг. Пароксизмы фибрилляции предсердий прекращаются, но при суточном мониторировании ЭКГ выявлены паузы в результате синоаурикулярной блокады (водитель ритма — синусовый узел сердца -  временами забывает рождать импульс), да еще было около двух эпизодов Морганьи-Эдама-Стокса — это когда из-за длительной паузы между сокращениями сердца сознание выключается, и человек падает  в обморок в результате ишемии мозга.

Если отменить конкор, пароксизмы нарушения ритма возобновятся. Поэтому выбираю другой способ. Отправляю Б. с данными суточного мониторирования в больницу, где москвичам ставят бесплатно кардиостимуляторы. Там ей отказывают — мало данных.

Б. находит врача, который ей ставит стимулятор за деньги, и у нас руки развязаны. Я могу варьировать лекарства, ритм держится правильный, синусовый, около 60 в минуту, если он чуть снижается, то включается кардиостимулятор, но пароксизмов фибрилляции предсердий нет, а главное, большие дозы конкора, доходящие до 10 мг, не влияют отрицательно на состояние легких.

Около семи лет сухие хрипы - даже в худшие для Б. времена – я не выслушивал, хотя она продолжала интенсивно курить.

Итак, Б. спокойно живет и работает, постоянно принимая восемь препаратов. Проходит несколько лет, и вот у нее появились отеки на ногах.  Б. это категорически не устраивает. А меня не устраивают вновь появившиеся признаки сердечной недостаточности.

К лечению добавляю девятый препарат — верошпирон в минимальной терапевтической дозе, но отеки не торопятся уходить. А Б. это очень не нравится — ножки ведь женские.

Вдруг Б. стала падать, кратковременно теряя сознание. Странно: кардиостимулятор работает, нарушения ритма вроде бы нет, почему больная теряет сознание? Измеряю артериальное давление, оно оказалось достаточно низким: 115/70 мм рт. ст. Я прошу строго придерживаться того режима лекарств, который ей прописан, и при этом регулярно мерить артериальное давление, так как предполагаю, что потери сознания обусловлены эпизодами низкого артериального давления. А регулярное измерение артериального давления позволит понять причину этих падений и скорректировать лечение.

Но Б.бросает на меня такой взгляд, что сразу становится понятно — делать этого она точно не будет. Продолжаем лечиться по прописанному алгоритму. А дальше много непонятного: то давление повышенное, то очень низкое, то пульс высокий, то низкий, то отеки большие, то поменьше.

А терапия-то практически не меняется. Я не очень понимаю, что происходит, и что мне делать. Прошу Б. перечислить принимаемые препараты и напомнить, в каком количестве она их принимает в течение дня, хотя, конечно, знаю, где лежит моя запись с перечислением всех препаратов и доз.

Б. мне какие-то препараты называет, какие-то — нет, а дозы упоминает те, что я и не назначал. Это меня еще больше расстраивает, так как непонятно, с чем надо бороться — с кучей ее болезней или с самой Б.? А может быть, она просто путается в ответах, но все по-честному принимает?

Тут Б. мне намекает, что, может быть, стоит лечь в стационар, пообследоваться, поколоться чем-нибудь полезным. Я, честно говоря, не сторонник госпитализаций пожилых больных с наличием нескольких, но хронически протекающих заболеваний, так как такие больные часто подцепляют какую-нибудь заразу в стационаре, и все их заболевания при этом обостряются. Но выхода нет — решить проблему падений без этого невозможно.

Ладно, госпитализирую, чтобы сделать суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, томографию головного мозга на предмет поиска возможно перенесенного инсульта, а также посмотреть, не созрел ли где-нибудь еще рак и не появились ли метастазы от того рака, что был успешно удален много лет назад.

На следующий день после госпитализации в наш стационар, выходя из машины, встречаю ее в легоньком халатике на улице. А это начало апреля, еще снег не сошел.

— Вы что здесь делаете?

— А у вас в стационаре запрещено курить, вот я и вышла.

Потом Б. начала задыхаться. Я спросил:

— Те лекарства, что я назначал вам ранее, вы продолжаете принимать?

Она отвечает:

— Да.

Лекарства в своих коробочках вроде бы на месте. Однако дни идут, а многие лекарства как лежали, так и лежат. То есть, попав в стационар, Б. так расслабилась, что пить их регулярно перестала.

А потом у нее поднялась температура, и она посинела, как баклажан, из-за диффузного цианоза, стала резко «загружаться», то есть переставала что-либо узнавать и понимать, о чем идет речь. Пневмонии не было, а вот обострение ХОБЛ с гнойным бронхитом было очень тяжелым. Тут уж к ее постоянной терапии пришлось добавить и несколько антибиотиков, и ацетилцистеин, и форадил — бета2-агонист, улучшающий проходимость по бронхам. И это при непрерывной подаче кислорода.

Сотрудники и родственники организовали сиделку, которая стала четко отслеживать прием лекарств. Вроде бы Б. стала приходить в себя.

А на ЭКГ явное ухудшение – появилась глубокая депрессия сегмента ST в грудных отведениях V4-V6, что свидетельствует об ишемии миокарда в переднебоковой стенке левого желудочка. Правда, Т-тропонин был отрицательный, то есть до инфаркта миокарда дело не дошло.

Кроме того, пришлось добавить клексан — низкомолекулярный гепарин и клопидогрель для профилактики инфаркта миокарда.

Около трех недель мы боролись за ее жизнь, и Б. справилась. Температура нормализовалась, одышка уменьшилась, цвет кожи стал нормальным, а на ЭКГ депрессия исчезла. Рака мы не нашли, в стационаре давление было абсолютно нормальным, в пределах допустимых значений для гипертоника (мониторирование проводилось тогда, когда уже соблюдался строгий контроль за приемом препаратов).

Выяснить причины ее падений не удалось, так как в стационаре они прекратились. А при компьютерной томографии головного мозга нашли небольшой старый очаг от перенесенного когда-то давно инсульта. Можно выписывать.

Но еще в стационаре на снижении дозы конкора во время обострения ХОБЛ у  Б. был срыв сердечного ритма — опять пароксизм фибрилляции предсердий, который, правда, достаточно быстро купировали.

А дома пароксизмы стали повторяться, несмотря на максимальные дозы конкора и кордарона. Это значит, что по совокупности имеющихся проблем Б. точно надо назначать постоянный прием антикоагулянтов для профилактики эмболического ишемического инсульта и других осложнений в результате возможного образования тромбов в полостях сердца при нарушении ритма.

В то время основным препаратом для этих целей был варфарин. (Только сейчас стали поступать в аптеки дабигатран, ривароксабан и апиксабан, которые вроде бы пришли ему на смену). Понимая, что дома она теперь будет жить с сиделкой, хотя и продолжает ездить на работу, начинаю обсуждать проблему при использовании этого препарата. Объясняю, что я не могу знать, является ли больная носителем мутантного гена. А это существенно, так как носителю нужна в 10 раз меньшая доза варфарина, и его передозировка может вызвать кровотечение.

Поэтому мы пойдем долгим, но аккуратным путем. Я назначу исходно относительно малую дозу препарата, которая за три-четыре дня приема еще не вызовет полного эффекта, а мы посмотрим МНО (Международное нормализованное отношение; обязательный метод контроля свертываемости  крови при приеме препаратов типа варфарина  - Ред.) Если оно будет низким, значит, дозу препарата будем увеличивать; если сразу достигнем нужных нам величин, то дозу снизим.

— Только обязательно запомните, контроль МНО — на третий-четвертый день приема варфарина.

— Хорошо, обязательно сделаем анализ, — сказали они с сиделкой.

На двенадцатый день (!) они наконец-то сдали анализ. МНО оказалось семь вместо максимально разрешенных трех. Я понял, что при таком подходе к лечению варфарин надо отменять, так как риск смертельного кровотечения в такой ситуации больше пользы. Общение с сиделкой подтвердило мои смутные предположения. Даже при ней Б.  пила только те лекарства, которые хотела, иногда больше чем надо, иногда пропуская, а иногда увлекаясь теми препаратами, которые я ей запрещал, —  например, теофиллином или эуфиллином, поскольку при таком тяжелом течении ИБС, как у нее, они могли спровоцировать инфаркт миокарда.

Наблюдая отношение Б. к  лечению, можно было предположить, что срывы ритма, колебания артериального давления, выраженность одышки во многом зависели от того, насколько точно она принимала лекарства.

Скорее всего, это отношение к лечению появилось у нее в последние годы, когда она почувствовала дыхание смерти и в ее взгляде появилась обреченность.

Возможно, это было связано с тем, что даже и без обострения ХОБЛ временами у Б. вдруг наступали периоды резкой слабости и такой выраженной одышки, что она только жадно хватала ртом воздух. Что было причиной этих состояний — может быть, все те же пропуски лекарств? Я помню, с каким страхом в голосе она года два назад звонила с Мальдивов и рассказывала, как она там задыхается — до берега ни разу дойти не смогла…

О страхах

У любого нормального терапевта много страхов. Я знаю по себе, и другие врачи мне не раз говорили, что часто в кошмарных снах им снится сдача экзамена. Я, например, нередко вижу во сне, как по второму или третьему разу заново поступаю учиться, чтобы узнать о медицине на новом уровне. С другой стороны, память человеческая обычно несовершенна и хорошо работает только с тем материалом, с которым постояно сталкивается. Поэтому пациент, интересующийся своей болезнью, отслеживающий все новые дополнения в инструкциях к лекарствам и особенности современного лечения, бывает иногда более сведущ в каких-то аспектах, чем врач. То есть в теоретическом плане он может знать больше, а главное, постоянно сохранять это в памяти.

Если терапевт, даже хорошо знакомый с проблемой, несколько лет не сталкивался с каким-то редким заболеванием, он вполне может забыть, какой маркер в данном случае окажется самым информативным. Но это не беда, так как в современном мире главное — сравнительное понимание основ заболеваний. А чтобы уточнить частности и скорректировать свои действия, всегда можно заглянуть в справочники, руководства, практические рекомендации. Важно понимать, в какой области искать. А вот здесь уже большую роль играют опыт врача и его желание найти оптимальное решение для лечения больного.

Другой вид страхов связан с диагностикой. Впервые обратившийся пациент всегда вызывает у меня дискомфорт, пока я не зацеплюсь за какое-нибудь ключевое слово в его жалобах, за какую-то деталь при осмотре, с которой начну его «раскручивать». И этот дискомфорт усиливается, если больной долго рассказывает о малозначащих деталях, явно не имеющих отношения к болезни, или не может сформулировать причину обращения.

Конечно, иногда болезнь проявляет себя очень ярко и определенно, но в некоторых случаях она вообще ничем себя не проявляет, а, между тем, может привести к смертельному исходу. Всегда существует страх такую болезнь пропустить, но, к сожалению, это порой неизбежно:  больной не может все время жить в стационаре и ежедневно обследоваться.

Вот, к примеру, совсем свежий случай. С., женщина 85 лет, на фоне пароксизмов фибрилляции предсердий перенесла тромбоэмболический инсульт (тромбы при неправильном ритме образуются в полости левого предсердия, и, отрываясь, летят в мозг). Все закончилось хорошо: очаговая симптоматика инсульта через несколько месяцев практически полностью исчезла. А больной для профилактики повторных инсультов назначен антикоагулянт — препарат, препятствующий образованию тромбов.

Первым был варфарин. Была подобрана адекватная доза по МНО, но лечение сопровождалось небольшими носовыми кровотечениями, и С. наотрез отказалась продолжать его прием. Договорились, что будем принимать дабигатран, 110 мг два раза в день, — на этом современном препарате риск кровотечения ниже, чем на варфарине, да и постоянно контролировать лечение и менять дозировки не надо. Но в исследование, которое проводилось с дабигатраном, не включались больные старше 75 лет. Можно ли его прописывать 85-летнему человеку?

На фоне приема опять возникает небольщое кровотечение из носа. Обращаю внимание: это не катастрофа — это показатель адекватной работы препарата, главное — уметь это кровотечение останавливать и не допускать в дальнейшем, проводя лечение слизистой носа. С. хочет отказаться от дабигатрана, но мы договариваемся, что она все-таки будет принимать по 75 мг два раза в день, хотя в такой дозе он на эффективность не исследовался.

Итак, дабигатран С. принимает, и все в порядке, то есть иногда небольшое подкравливание есть, но обильного кровотечения нет. Значит, лучше так, чем никак.

И вот утром звонок: «У меня в мокроте появилось немного крови». С. — застарелая курильщица, и кашель с мокротой для нее не новость, проблема в наличии крови.

— Может быть, вы простудились? — спрашиваю.

— Ну, я проветривала комнату, возможно, и простудилась.

— Есть ли температура, озноб, потливость, слабость, усилилась ли одышка, есть ли боли в грудной клетке, был ли насморк?

— Нет, ничего этого нет, все замечательно, только в горле немного першит, и мокрота стала красного цвета.

Можно это объяснить вирусным или бактериальным повреждением слизистой трахеи или бронхов? Можно, и у больных, не принимающих антикоагулянты, в первые дни вирусного трахеобронхита, мокрота может стать красного цвета в результате повышения проницаемости сосудов, расположенных в слизистой трахеи и бронхов.

По опросу вроде ничего страшного нет. Антикоагулянт резко усилил то, что и без него могло иметь место. Но С. кладут сначала в один стационар, а так как там она оказалась в коридоре, то переводим ее в стационар, где я работаю. Кстати, в первом стационаре про дабигатран (прадаксу) ничего не знают, а узнав, что это антикоагулянт, настаивают на отмене. На мой взгляд, это очень рискованно с точки зрения возможности повторного тромбоэмболического инсульта, тогда как продолжение приема прадаксы при таком скромном кровохарканье совсем не опасно.

При осмотре ничего угрожающего нет. Обычное еле слышное потрескивание в нижних отделах легких, что было у С. всегда, так как имеется выраженный пневмосклероз. Дыхание спокойное, сердцебиения выраженного нет, хотя очередной пароксизм фибрилляции предсердий есть, отеков нет. Делаем компьютерную томографию грудной клетки, и пожалуйста — несколько очагов пневмонии в правом легком. И это не тромбоэмболия легочной артерии, так как мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов легочной артерии показывает, что эмболов в ее ветвях нет.

Делаем анализ крови, лейкоцитоза нет (7,6 тыс. в мкл), а палочек 13, то есть они резко повышены, делаем С-реактивный белок — 32 мг/л, т.е. тоже резко повышен. Значит, у больной достаточно тяжелая пневмония. А повезло ей (вовремя диагностировали пневмонию и начали лечить!) только потому, что она принимала дабигатран, и он «подкрасил» мокроту, а так бы ни за что не догадаться, что она больна пневмонией!..

…Существует также страх, что даже хорошо леченный больной может в любой момент умереть от своего заболевания. Отсюда идеи почаще больного госпитализировать, никуда не пускать, ничего не разрешать. А жить тогда зачем? Да и лучше ли такая тактика ведения больного? В последние полвека прогресс в области реабилитации больных с самыми разными смертельными хроническими заболеваниями опровергает эти предубеждения.

Но, наверное, самый главный страх связан с тем, что, сколько бы ты ни лечил больного, сколько бы ты его ни вытаскивал с того света, рано или поздно наступит такой момент, когда ты будешь бессилен:  либо  болезнь дойдет до той стадии, для которой еще не созданы эффективные препараты; либо, несмотря на эффективное лечение, у больного не хватит внутренних сил, чтобы выйти из патологических кругов, возникающих в результате основного заболевания (самоподдержание патологических процессов); или болезнь тебя обманет, и ты не догадаешься о настоящих причинах ухудшения состояния больного.

Причем такой вариант возможен и при отсутствии симптомов, и, наоборот, при их избыточности, когда можно думать о целом ряде смертельных болезней. Но все равно ты проиграл…

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...

Главные новости

04.12 21:00 Путин выразил соболезнования родным погибших в ДТП в ХМАО
04.12 20:45 Число жертв пожара в ночном клубе в Окленде выросло до 24 человек
04.12 20:31 Организаторы «Евровидения» опровергли перенос конкурса в Москву
04.12 20:16 Президентские выборы в Австрии выиграл независимый кандидат ван дер Беллен
04.12 20:03 Думский комитет одобрил увеличение расходов на борьбу с допингом вдвое
04.12 19:37 Активистов «Яблока» задержали в московском парке «Торфянка»
04.12 19:21 СМИ анонсировали участие премьера Франции в праймериз Соцпартии
04.12 19:06 В Узбекистане завершились президентские выборы
04.12 18:40 Банк правительства Крыма отключит банкоматы
04.12 18:26 Порошенко пообещал наказание виновникам перестрелки сотрудников МВД
04.12 18:08 Минобороны РФ отчиталось об освобождении 52% Алеппо
04.12 17:54 СКР завел дело по факту аварии в ХМАО
04.12 17:09 Число жертв ДТП в ХМАО выросло до 12 человек
04.12 16:55 Российские биатлонисты выиграли золото и серебро в гонке преследования
04.12 16:44 Умер шестой раненный коллегами под Киевом полицейский
04.12 16:36 На Кубе погребли прах Фиделя Кастро
04.12 16:27 Жертвами стрельбы в финской Иматре стали мэр и журналистки
04.12 16:15 В Сирии за неделю амнистировали более 2,5 тысяч боевиков
04.12 16:09 В ДТП в ХМАО погибли десять человек
04.12 15:49 В МИДе РФ объявили об отсутствии у Афганистана альтернативы российским вертолетам
04.12 15:07 В перестрелке между сотрудниками МВД под Киевом погибли пятеро
04.12 14:49 «Шапекоэнсе» признали победителем Южноамериканского кубка
04.12 14:39 Четыре государства призвали собрать ГА ООН по Алеппо
04.12 14:11 СМИ рассказали о подготовке плана «серого» Brexit
04.12 13:47 Борис Гребенщиков написал Дадину в колонию
04.12 13:23 В Крыму допустили обрушение украинской телевышки
04.12 13:07 Путин рассказал о провале попыток создать однополярный мир
04.12 12:36 Путин отметил осознание Трампом уровня ответственности
04.12 12:23 На Кубе запретят называть улицы именем Фиделя Кастро
04.12 12:10 Президент Ирана предостерег Обаму от продления санкций
04.12 11:51 Экс-главу спецслужбы Абхазии задержали при попытке въехать в Россию
04.12 11:35 Саратовская область перешла на новое время
04.12 11:20 Десятки жителей Краснодара госпитализированы с отравлением
04.12 11:00 Эрдоган предложил Путину перейти на расчеты в национальных валютах
04.12 10:43 На месте крушения самолета в Индонезии нашли фрагменты тел
04.12 10:38 Экс-кандидат в президенты США отказалась требовать пересчета голосов
04.12 10:19 СМИ назвали еще одного претендента на пост госсекретаря США
04.12 10:05 Денис Лебедев уступил чемпионский пояс по версии IBF
04.12 09:47 Выборы президента Узбекистана признаны состоявшимися
04.12 09:40 В Дагестане ликвидирован организатор терактов в Волгограде
04.12 09:27 СМИ анонсировали сближение умеренной оппозиции в Сирии с «Аль-Каидой»
04.12 09:18 В Пентагоне выразили готовность к длительному соперничеству с Россией
04.12 09:08 СМИ рассказали о переговорах по переносу «Евровидения-2017» в Москву
04.12 08:57 При стрельбе на финско-российской границе убиты трое
03.12 21:03 Савченко обвинила Россию в намерении «дойти до Британии»
03.12 20:45 В Крыму прокомментировали арест золота скифов судом Киева
03.12 20:26 Появилось видео визита Грефа в Сбербанк в костюме инвалида
03.12 20:17 Пожар на вечеринке в Калифорнии привел к гибели девяти человек
03.12 19:57 В Махачкале убиты пять предполагаемых боевиков
03.12 19:45 Ураган сорвал крышу многоэтажки в Сочи
Apple Boeing Facebook Google IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Twitter аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Бельгия беспорядки бизнес биология ближневосточный конфликт бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов Бразилия ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» видео «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ военная авиация Волгоград ВТБ Вторая мировая война вузы выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь гуманитарные и социальные науки Дагестан Дальний Восток деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Киев кино Китай Климат Земли, атмосферные явления КНДР Книга. Знание Компьютеры, программное обеспечение кораблекрушение коррупция космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым крымский кризис Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минюст мировой экономический кризис «Мистраль» Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС Молдавия Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука Наука в современной России «Нафтогаз Украины» некоммерческие организации некролог Нерусский бунт нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры ООН оппозиция опросы оружие отставки-назначения Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж ПДД педофилия пенсионная реформа Пентагон Петр Порошенко погранвойска пожар полиция Польша похищение права человека правительство Право правозащитное движение «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край происшествия публичные лекции Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги религия Реформа армии РЖД ритейл Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Социология в России Сочи Сочи 2014 «Спартак» «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид США Таджикистан Таиланд Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство УЕФА Украина Условия труда ФАС Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие хоккей хулиганство Центробанк ЦИК Цикл бесед "Взрослые люди" ЦСКА Челябинская область Чечня ЧМ-2018 шахты Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Эстония Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко ядерное оружие Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129343, Москва, проезд Серебрякова, д.2, корп.1, 9 этаж.
Телефоны: +7 495 980 1893, +7 495 980 1894.
Стоимость услуг Полит.ру
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.