Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
10 декабря 2016, суббота, 04:05
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

ТЕАТР

РЕГИОНЫ

Лекции

Люди и медицина будущего

Дмитрий Кузьмин (фото Наташи Четвериковой)
Дмитрий Кузьмин (фото Наташи Четвериковой)

Мы публикуем текст и видеозапись лекции нейробиолога и венчурного эксперта, кандидата химических наук, сотрудника Института биорганической химии РАН Дмитрия Кузьмина, прочитанной 10 ноября 2011 года в клубе ZaVtra (ПирОГИ на Сретенке) в рамках проекта "Публичные лекции Полит.ру"

Текст лекции

Моя жена мне перед началом лекции сказала, что  когда я скажу слово «закон» (и это будет не закон Бойля-Мариотта),  в этой аудитории до конца дослушают трое,  может быть, четверо.  Но я сейчас все-таки скажу это слово. У нас сейчас уже практически принят Закон о здоровье нации,  можно сказать. Это, с одной стороны, хорошо. С другой стороны,  если посмотреть на этот закон,  станет понятно, что он принят и написан, главное,  исходя из сегодняшнего состояния, того, какая сегодня медицина,  какие сегодня люди,  сегодня популяции и т.д.,  без какой-то мысли о будущем вообще. Можно долго распространяться о том, почему это так, но я твердо уверен в одном – мы потеряли способность смотреть вперед и думать стратегически, думать о том, как оно все разовьется куда-то вперед. Хотя от здравоохранения  и от того, как оно будет развиваться, на самом деле зависит очень многое,  и не только то, сколько мы с вами проживем,  каждый из нас, но и масса экономических,  как нам показал американский кризис, и социальных, вплоть до национализма,  проблем. Поэтому я очень надеюсь, что когда вы отсюда выйдете, может  быть, у вас появятся какие-то новые мысли о том,  как будет развиваться здравоохранение, и, может быть,  кто-нибудь когда-нибудь на что-нибудь повлияет  в этой области. Занудствовать кончил,  теперь начинаю развлекать.

 

Пожалуйста,  поднимите руки все,  у кого мобильный телефон имеет выход в интернет. Я вас поздравляю,  вы все киборги. Да, я тоже. Что я имею в виду?!  Мы с вами все время общаемся в сети,  каждый, у кого есть интернет в телефоне, все время в Facebook что-то там пописывает, в Twitter еще, не дай Бог. Я недавно шел по улице к дому  и, нажимая на кнопочки в своем iPhon’e,  общался в чате со своим приятелем,  который также шел по улице к дому в Нью-Йорке. Я ему написал: «Чувак, у нас с тобой телепатия вообще,  ты понимаешь, да?» Просто интерфейс очень неудобный. Я, вместо того, чтобы отправить ему мысль прямо так в Нью-Йорк,  вынужден на кнопочки нажимать на дисплее. И это еще хорошо, что я сейчас на дисплее на кнопочки нажимаю.  Лет десять назад я бы нажимал на клавиатуру у себя дома, двадцать –  я бы звонил по телефону,  сто – я бы плыл на пароходе.

Интерфейсы неумолимо развиваются - чем дальше, тем больше. Как выглядит интерфейс сейчас,  мы все знаем. Лет через пять, я думаю, интерфейс будет выглядеть как-то так: стекляшка,  которую вы можете навести на дом другого человека,  фотокамеру, все, что угодно, - и узнать некий контекст, что-то из всемирной сети,  которая вам расскажет, что это за здание, как зовут Бориса Долгина, сколько стоит квартира на этом этаже, или когда вернется человек, который вышел из офиса. Задумаемся немножко над вопросом:  что будет, когда то же самое наведут на кого-то из вас,  и увидят, чем вы больны? Хорошо это или плохо?! Это не очень простой вопрос, на самом деле. Мы видим,  что интерфейсы не очень эффективны.  Даже этот не очень эффективный. Если я хочу передать кому-то из вас мысль или быстро отправить сообщение,  мне все равно надо что-то достать и что-то нажать. Вопрос: куда двигаться дальше? Ответ довольно очевидный:  дальше можно двигаться только прямо в мозги. Прямо в мозги - это как-то вот так.

Вот, например,  обезьяна справа.  Вот у нее прямо в мозги. Есть такая штука? Уже есть. Вот она,  например, на обезьяне надета. Называется мозгомашинный интерфейс,  или brain computer interface по-английски. Что это такое?  Это некое устройство,  которое умеет превращать сигналы мозга в сигналы,  уходящие к компьютеру,  - и,  желательно, наоборот. Наоборот почти совсем пока не работает, а от мозга к компьютеру работает уже вполне. Общий смысл состоит в том,  что мы хотим добиться управления компьютером путем думания, простого управления мыслью. Звучит чрезвычайно фантастически. Как будто я вам про научную фантастику начал рассказывать. На самом деле, нет. Это коммерческий рынок, который успешно растет. Способов построения человеческих  мозгомашинных интерфейсов, по большому счету,  два: инвазивный и неинвазивный. Неинвазивный – это мы что-то приставляем к голове и пытаемся понять, что она думает. Инвазивный – это мы что-то вставляем внутрь головы, подсоединяем к нервам и пытаемся понять, что по ним идет. Оба направления вполне успешно развиваются, и про оба я сейчас чуть-чуть расскажу.

Здесь вы видите инвазивный интерфейс. Он прямо вставлен в обезьяну. Обезьяна может при его помощи управлять вот этой вот роботизированной рукой,  причем она управляет ей так же хорошо, как своей лапой, т.е. при помощи этой руки она способна съесть банан, вполне успешно. Более того,  у этой обезьяны (она пострадавшая в какой-то зоопарковой драке или чем-то еще) атрофирована левая рука, т.е. у нее родная левая рука не работает, но не по нервным причинам, а по травматическим. Соответственно, у нее есть управляемый мозгом протез, протез, работающий на удивление эффективно. Как работает этот интерфейс? Он присобачен непосредственно к мозгу обезьяны, встроен вместо гиппокампа некий чип, который подключен как бы электрическими нервами к нервам настоящим и более или менее успешно функционирует. В детали я сейчас вдаваться не буду,  кому интересно, потом расскажу. Более того, такие интерфейсы есть и на людях. Для людей, которые полностью парализованы и не могут контролировать свои движения по каким-то причинам, например, по причине травмы позвоночника в шейном отделе (это достаточно частая и, к сожалению, очень печальная вещь), разработан этот интерфейс.  Называется brain gate. Для его установки требуется полная лоботомия,  то есть снятие крышки черепа. Крышку черепа открывают, кладут сверху вот эту замечательную планку. Это на самом деле модель,  в реальности там очень сложный контактный чип с кучей микросхем, с массой процессоров, которые выводят наружу моторную информацию, способную управлять конечностями искусственными, или стимулировать движение настоящих в случае нервной дистрофии. Более того,  эта штука сейчас проходит клинические исследования, и, я думаю, лет через пять на рынке появится, если все пойдет хорошо. Т.е. это как бы уже реальность. Более того, на пути имплантации есть гораздо большие успехи, но это успехи не от человека к машине, а от машины к человеку, и, пожалуй,  единственный случай этих успехов. Вы его видите вот здесь, справа сверху – это искусственный глаз. Это - кто разбирается в фотографии или физике, тот поймет, - фотоэлектронный умножитель,  или мозг, как теперь модно говорить, который положен на некоторое количество электроники, вживлен в глаз и прямо проводом подведен к зрительному нерву. Он видит довольно плохо,  потому что не настолько хорошо подвижен,  как человеческий глаз. Он видит не в цвете, видит только интенсивность освещения,  и это связано с чисто нейрофизиологическими причинами, кстати, и очень дорого стоит (примерно 200  тысяч долларов), но в  остальном - как нормальный имплантируемый глаз. Если человек потерял, скажем, глазное дно, у него полная дистрофия сетчатки или какое-то травматическое повреждение глазного дна, или нерв поврежден, то ему можно восстановить зрение вот таким образом. И понятно,  что любая технология, которая может быть оптимизирована, будет падать в цене, я думаю, это не нужно объяснять. Поэтому это тоже реальность, которая наступила и будет наступать дальше.

Что еще есть на имплантационном пути? Уже очень давно - больные хроническими заболеваниями, к несчастью, многие об этом знают - есть имплантируемые порты для инъекций. Что это такое? Это штука, которая встраивается в кровеносный сосуд, успешно там функционирует, может что-нибудь замерять параллельно,  например, артериальное давление, и время от времени, туда просто вместо того, чтобы каждый раз в вену, сестра вставляет прямо иголочку маленькую, и что-нибудь вводит туда. И вот эта штука уже просто как грязь стоит совсем.

Соответственно,  отвлекаясь чуть-чуть от имплантантов, к которым мы вернемся чуть позже, я расскажу немножко о том, что такое неинвазивный путь. Это чуть-чуть больше мистика сейчас.  Смысл состоит в том, что вы берете электроэнцефалограф, то есть прибор,  регистрирующий биополе мозга на основе многомерной медицины Пучко, электрические колебания,  которые мозг проецирует вовне, прикладывая к голове электроды той или иной конструкции. К сожалению,  сейчас мы не умеем производить такие материалы,  которые бы обеспечивали достаточно хорошее снятие сигнала при комнатной температуре сухими датчиками и не повреждая волосяной покров. Поэтому приходится там что-нибудь сбрить,  чем-нибудь намочить, плотно подержать - и уже нормально мы пишем энцефалограмму. В принципе, почти всем это делали. Неточную энцефалограмму делали так уже наверняка всем в поликлинике.  Для того чтобы чем-то управлять телепатическим вполне способом, нужен очень точный энцефалограф, который очень точно различает разные типы мозговых волн.

Зачем это нужно? Потому что есть большая  теоретическая проблема - я даже не буду спрашивать, кто может хоть что-нибудь сказать по этому поводу,  - что такое мысль?  Никто не может ничего сказать, и я, и вообще никто не может сказать. Мы не можем поймать в голове, что такое мысль -  одна. Вот я подумал: «Борис взял телефон», - это одна мысль или несколько? С точки зрения психолога, объяснение есть, и очень легкое; с точки зрения психофизиологии - начинаются огромные проблемы. Потому что у меня в этот момент запустилась чудовищных размеров ассоциативная цепочка – что такое телефон, что такое Борис,  Борис - это человек, значит - кто такой этот человек? это Борис – безумное количество разных  цепочек проходит в моей голове за доли секунды. И я понимаю, что он взял, что это, зачем это, что можно с ним сделать, что это не представляет для меня угрозы и т.д. Вычленить одну цепочку этого процесса невероятно сложно. А теперь представим себе, что мы хотим сделать такую штуку,  которая позволит мне или Борису взять телефон, не двигая рукой, а, например, при помощи механической руки.  Я  должен подумать: «Я хочу взять телефон», - и детектор должен как-то это отличить от миллионов мыслей,  которые опять-таки у меня в голове тоже есть, как-то отличить то, что «я хочу взять телефон», от того, что «это телефон», или от того, что «о, моя одноклассница на заднем ряду смеется, наверное, что-то смешное было». Как это одно от другого отличить, никто не знает, поэтому все это выглядит чуть-чуть как  магия, но, тем не менее,  немножко работает.

Что мы знаем?  Мы знаем, что в мире довольно активно продаются игрушки, управляемые энцефалографом. Это компьютерная, например, игра, в которой надо катать шарик от препятствий.  Вот так вот. Вы смотрите на экран  и думаете: «хочу налево». Шарик катится налево, медленно, но катится. Довольно хорошо можно научить концентрации человека таким образом, потому что, на самом деле, как только вы попробуете, если я сейчас попрошу вас попробовать, я думаю, тут кататония начнется - вот сесть на стул  и всеми силами думать: «Хочу налево». Это очень нелегко. Более того, есть замечательный эксперимент в Стенфордском университете. Брали генератор  случайных  чисел квантовый, то есть в принципе, когда невозможно внешнее влияние никакое,  сажали перед ним человека, человек видел шкалу от 1 до 10, на шкалу случайно падают точки в соответствии с тем,  как генератор генерирует случайные числа, и человек должен был думать: «хочу налево» или «хочу направо», т.е. хочу 1 или хочу 10. Вы будете смеяться и обвините меня в ереси сейчас, особенно если физики есть в зале, но примерно через полчаса такого сидения медиана ощутимо смещается в одну или другую сторону. Это в прессе опубликовано, могу ссылку дать.

Из зала:  Один из базовых принципов лекции – это самодостаточность.  Все в ней должно быть понятно.

Дмитрий Кузьмин: Да,  простите. Я увлекся.

Из зала:  Медиана – это что?

Дмитрий Кузьмин: Среднее значение на шкале. Простите.  Спасибо большое. Соответственно, что из всего этого следует? Неинвазивные методы - это магия, в данный момент непонятно как работающая, но они есть. Значит, через некоторое время мы узнаем, как они работают. Вот и все.

Развлечения закончились, возвращаемся к просвещению. Это еще немножко имплантантов, которыми я вас помучаю и чуть-чуть, наверное, изменю ваше представление. Вот смотрите,  у меня есть iPhone, у вас тоже, наверное,  они есть. Мы все знаем,  что у них бывают колонки, наушники, сканеры для бумажек и т.д. А теперь забавный факт:  примочка  к iPhone, которая мерит инсулин в крови и в реальном времени передает его на какой-нибудь сервер через iPhone, стоит 50$ в Америке, она уже есть. Еще есть примочка,  которая мерит артериальное давление точно так же,  а пульс iPhone мерит сам при помощи установки простой программы. Что это означает? Это означает, что медицинские данные глобализуются. Нам больше не нужно ходить в поликлинику, чтобы узнать что-то простое.  Это легко узнать при помощи вашего мобильного телефона и отправить вашему врачу в Америку, например. Чуть позже я к этому вернусь.

Что еще есть из имплантантов?  Есть для потерявших стекловидное тело или хрусталик имплантируемые телескопы в глаз. Более того - это, правда, телескоп. У него может быть увеличение сильно больше, чем у человеческого глаза. И кстати, как выяснилось, это совершенно не травматично для сетчатки и для восприятия. Давно существуют имплантируемые водители ритма для тех, у кого тяжелая аритмия. Вы наверняка видели, если делали магнитную томографию, что в кабинет магнитной томографии нельзя входить тем, у кого есть кардиостимулятор. Так вот теперь, кроме обычного водителя ритма эта штука еще и дефибриллятор. Очень удобно, если у вас есть что-то, что мерит пульс, и оно понимает, что сердце остановилось, немедленно эта вещь отдает команду - и вы получаете разряд прямо в сердце. А это вообще песня. Это не просто детектор инсулина, а еще и управляемый им шприц. Диабет чем плох инсулинозависимый -  если вы регулярно колете инсулин, как делают большинство, после каждой еды, как правило, и, например, легли спать, часто велика вероятность того, что инсулин по каким-то внутренним причинам организма быстро упадет, и вы впадете в кому. Ничего сделать с этим нельзя. Обкалываться перед сном инсулином очень вредно. Такие непредсказуемые инсулиновые комы – это одна из основных причин смерти от диабета.  А эта вещь решает эту проблему. Она все время мониторит  инсулин, и как только он сильно падает, она его сама колет в кровоток. Тоже стоит совсем не дорого уже.

Что из этого следует?  Из этого следует, что простая диагностика стала очень дешевой и удаленной. Но есть случаи,  когда нужно узнать что-то очень сложное. Вот, например, есть магнитная томография или жесткая эндоскопия, методы, которые позволяют очень много всего узнать, получить детальные внутренние фотографии, залезть внутрь и посмотреть очень точно на проблему. С ними, казалось бы, все хорошо. Но есть одна проблема. Вот это вот классный новый томограф,  который в Штатах стоит, сименсовский, он генерирует за один день работы полтора терабайта данных. И все эти полтора терабайта данных надо как-то хранить. Да, я вот даже нашел, как их хранят. В этой больнице американской стоит сервер, вот этот вот. Значит, каждая такая коробка – это 16 терабайт. И  вот эта штука хранит данные о пациентах за неделю, а потом они куда-то, значит, улетают. Сразу возникает несколько проблем. Во-первых,  понятно, что невозможно к каждой больнице пристроить по гугловскому бета-центру. Это уже безумие. Во-вторых, в эту штуку очень просто залезть. А там в файлах не просто записано, какая у вас томограмма, там записано, кто вы, какие у вас анализы, сколько вам лет, какова страховка  и т.д. Возникает вопрос безопасности этих данных. Это не так просто.

К чему все это ведет? Теперь чуть-чуть остановимся и поговорим о выводах. Вот есть страница ВКонтакте Васи Пупкина. Это как ее видим мы - да, ну, все видели страницу ВКонтакте. Через некоторое время,  суммируя все то, что я сказал, то есть то, что примочки к телефонам и простые имплантанты,  которые очень много о вас знают,  становятся все дешевле, диагностические методы становятся все навороченнее и требуют все больше места, мы с очень большой вероятностью увидим (и в Америке это уже начали делать, и не только, как это ни смешно, в Америке, но еще и в Индии), что кроме этого представления для вас, есть еще представление для вашего врача. Т.е в нем резко появилось много дополнительных данных,  похожих на вот такие. Казалось бы, всем хорошо,  т.е. ваш врач про вас много и так знает, у него таких, как вы, очень много, если он может оперативно обсмотреть что-то в вашем цифровом теле,  находясь в Бруклине, а вы здесь, то он вас может как бы лечить удаленно. Но сразу возникает тот же вопрос, который я уже задавал:  что начнется,  когда я на это посмотрю,  не будучи врачом; что начнется,  когда эту стекляшку, которая все знает, наведут на человека и узнают…. Ну, например, я еду в поезде, навожу ее на человека - и внезапно узнаю, что он ВИЧ-инфицированный. Это, может быть, не очень хорошо.  Я человек толерантный, но если с ним рядом окажутся какие-то люди менее толерантные,  могут быть проблемы.

Я сейчас вам рассказал некоторое количество достаточно хаотических,  но при этом, на самом деле,  подчиненных некой внутренней логике фактов, и хочу из них теперь построить некую теорию. Посмотрите на эту картинку. Эта карта построена по средней продолжительности жизни. Как видите,  все темно-фиолетовое – это страны,  где продолжительность жизни в среднем больше 70 лет (я прошу прощения, картинка очень нечеткая). Я вам так скажу,  что это США, большая часть Южной Америки, Европа, Китай и Австралия. Во всех остальных странах ожидаемая продолжительность жизни сильно меньше -  кстати, включая Россию. Теперь, если мы мысленно наложим на это затраты на здравоохранение в этих странах, мы узнаем, что здесь вообще космос,  здесь затраты на здравоохранение, скажем так, разумные, здесь – огромные, здесь – маленькие, здесь – очень маленькие,  а здесь их вообще нет. Как то с зависимостью не очень, да. Соответственно, нужно подумать. Вот я вам рассказал, как развиваются самые новые технологии, не опускаясь совсем в медицину. Почему здесь тратят так мало, но живут так долго,  а здесь тратят так много, а живут так мало? Ответ простой. Потому что здесь - в Китае и Европе - думают вперед, а у нас - нет. В чем это заключается? Как вы знаете,  наверное, мы все принимаем лекарства в тех или иных формах. Большая часть из нас принимает огромное количество лекарств по самому мелочному поводу. Мы заболели - мы едим антибиотики, хотя нам это не очень нужно, как правило.  С нами что-нибудь случилось посерьезнее -  вместо того, чтобы нормально нас исследовать и часто хирургически удалить то, что нам не нужно, врач держит нас на таблетках лет так 15,  пока печень не отвалится. Почему так происходит? Это происходит, потому что продавать таблетки - это очень выгодно. Чем они лучше, чем например, хирургическое оборудование или машины,  что угодно? таблетки кончаются -  завтра вы за новыми придете. Чтобы с этим что-то сделать, была придумана некая стратегическая концепция развития медицины. О такой стратегии задумывались, кстати, многие. Не так давно Барак Обама, выступая перед Конгрессом,  говорил о том, что первым президентом, потребовавшим реформы здравоохранения,  был Теодор Рузвельт, довольно давно. А  первую нормальную полную программу республиканской реформы в 1943 году сенатор Макхил внес в Конгресс. С тех пор каждую сессию его сын вносит тот же законопроект, его даже не рассматривают с тех пор. Более того, если вы подумаете, что это только у американцев и у нас такие проблемы, я  вас сейчас насмешу. В 18  году до нашей эры в консульство Квинтилия Вара в Подии император Цезарь Август говорил о том, что истомленному гражданской войной Риму нужно ввезти в город значимое количество греческих врачей, иначе будут большие проблемы. Тоже не ввезли, судя по всему, потому что в той Подии были большие проблемы,  и Сенат голосовал против всех предложений отца отечества.

Так что же делать?! Есть такая вот идея. Она называется медицина четырех «П»: проактивная, предсказательная, персонализированная, превентивная. Что это все значит?  Это значит, что современные генетические, имплантационные,  диагностические технологии развились достаточно уже сейчас для того, чтобы на основании данных о наших с вами генетических предрасположенностях к болезням и постоянного мониторинга физиологических параметров очень рано определять риски возникновения заболеваний.  Вот человеку 25,  мы про него знаем, что у него гиперактивен один из ферментов метаболизма холестерина,  и он за последний год набрал 4 килограмма веса,  и у него подскочило артериальное давление довольно сильно.  Где бы он ни жил, врач ему звонит  и говорит: «Так, дорогой, холестерин, свининку, красную икру, значит, из режима исключаем,  и  в бассейн давай». Это замечательно вдвойне - ну, во-первых, потому что постройнеет,  а во-вторых, потому что его через 15 лет не надо будет таблетками от гипертонии кормить, а через 20 – инфаркт лечить. Выглядит, конечно, тоже как фантастика.  Но дело в том, что компания, когда это придумала (это сделала компания Plaid by systems вместе со Стенфордским университетом и университетом Огайо), они уже перевели всех 55 тысяч своих сотрудников на это как на план по сохранению здоровья. У них больше нет страховок,  у них вот это вот. И вы знаете, жизненные показатели у всех  сильно улучшились, по крайней мере, текущие, что дальше будет – посмотрим. Исходя из этого - как предлагается строить медицину, как они это видят,  как это вижу я и многие другие люди. Нужно, к сожалению, радикально менять ее экономическую модель. Сейчас мы болеем и лечимся таблетками, это происходит, потому что мы не способны прогнозировать и вовремя диагностировать. Если мы действуем проактивно,  то есть очень рано, действуем предсказательно, то есть формируя некую карту жизни каждого человека, думая о том, как это будет вперед, через 10, через 20 лет, если мы действуем персонализированно, исходя из его личной генетики, которая у нас у всех разная, если мы пытаемся предотвращать болезнь, то количество таблеток можно очень резко снизить. Сценарий очень простой:  пока вы не болеете, вы активно предотвращаете то, чем вы можете заболеть завтра, а если у вас что-то сломалось, что, к сожалению, бывает со всеми нами, то вас оперируют - и потом быстро выводят к норме какими-то таблетками. К сожалению, есть много хронических заболеваний, как правило, генетического характера, которые пока, как это ни печально, ничем, кроме таблеток, не лечатся: пока генетическая инженерия не достигла необходимых высот. Увы, тут  я буду пессимистом  и скажу, что лет 50, к сожалению, это нас ждет, не меньше. Как-то так.

К чему это ведет?  Это ведет, естественно, к сокращению прибыли фармацевтических компаний, ну, и к росту прибыли компаний, производящих  медицинское оборудование. Поэтому, как это ни странно, основными проводниками этих реформ являются не американцы, которые погрязли в своем кризисе со страховыми компаниями и ничего так, похоже, и не сделают, а Китай и Индия, где живут очень долго, а тратят очень мало. Почему они мало тратят?  Потому что их так много, что они не могут тратить много. Китай не может себе позволить каждого китайца кормить дорогими таблетками. Это в принципе невозможно,  они разорятся. Мы сейчас уже при нынешних ценах на нефть имеем дефицитный бюджет,  просто потому что мы, в частности, очень много кормим людей дорогими таблетками, - не только, к сожалению, но, в частности, и это. Поэтому что они делают?  Они разрабатывают очень совершенное, очень хайтечное, но очень дешевое медицинское оборудование, которое можно поставить в каждую деревню, из расчета, например, один электрокардиограф на сто индусов. Можете быстро прикинуть, сколько электрокардиографов надо.  Поэтому каждый электрокардиограф не может стоить 3 тысячи. Он должен стоить 50$, не больше, иначе Индия разорится. Вот это они все вперед и тянут, и чем дальше, тем больше, они будут жить дольше, а мы будем есть все больше таблеток.  Поэтому я предлагаю подумать о том, чтобы – ну, не переезжать в Китай, но хотя бы, может быть, подвинуться и что-то сделать.

Завершая лекционную часть, хочу обратить ваше внимание на еще один пункт. Я понимаю, что я получился не естественнонаучным,  а очень социальным - к хорошему или плохому,  но дело вот в чем. Мы все сейчас говорим о разных болезнях нашего общества.  Коррупцию я сейчас не буду трогать. А вот национализм потрогаю немножко. Что я хочу сказать? Давайте посмотрим на эту карту. Вот здесь, в Европе, люди в среднем живут 85 лет, это средняя продолжительность жизни. А вот здесь, например - в Пакистане, или где-нибудь в Средней Азии, или вот здесь, - люди в среднем живут 35 лет. То есть, вы понимаете, люди в Европе живут на полторы жизни больше. Это очень сложно себе представить. Поэтому нет ничего удивительного в том, что эти люди едут сюда. Они хотят жить дольше. По большому счету единственный невозобновляемый ресурс, который у нас есть, - это время, время нашей жизни.  Поэтому они пытаются получить больше ресурса.  Приезжая, они оттягивают на себя ресурсы системы здравоохранения, и поэтому что случается - конечно, у тех, кто тут жил раньше, чуть-чуть (на маленький-маленький кусочек,  но дьявол же в деталях)  падает продолжительность жизни,  и это вызывает много подсознательных проблем. Поэтому ресурс системы здравоохранения - то, сколько она может вылечить людей, не койкоместа, не количество таблеток, не число дипломированных хирургов,  а то, сколько она может вылечить людей в день от разных болезней. Это определяет то, сколько людей может жить в этой стране.  Поэтому если у вас маленькая система здравоохранения или, например, очень большая, как  у нас,  но довольно медленно,  дорого и очень неудачно лечащая людей,  за исключением отдельных замечательных  случаев (я говорю о системе), чем  у вас меньше эта емкость, тем меньше притока людей может выдержать ваша страна. И, таким образом, тем в большем риске она находится. Поэтому холить и лелеять свою систему здравоохранения нужно едва ли не больше, чем армию и полицию, вместе взятые.

Спасибо вам большое,  надеюсь, было интересно!

Обсуждение лекции

Борис Долгин: Спасибо большое. Первое маленькое замечание, что все-таки корни национализма, естественно,  далеко не только в том, что отвлекаются медицинские ресурсы.

Дмитрий Кузьмин: Я не претендую, что только.  Я говорил, что это один из компонентов, о котором не говорят вообще.

Борис Долгин: Да, текущие ресурсы, конечно, есть такой вопрос. А можно назад один кадр, нет вперед, да, вот. Я бы хотел для уточнения,  до того, как начнутся такие уже широкие вопросы,  просто чуть-чуть чтобы ты проговорил антонимы. Т.е., на самом деле не очевидно, что на смену чему. Итак, проактивная – соответственно, антоним реактивная, как это выглядит и так далее. Вот есть смысл просто остановиться на каждом пункте,  коротко.

Дмитрий Кузьмин: Проактивная – это приходит на смену тому, что есть сейчас. Вы заболели, пришли к врачу или, в худшем случае, позвонили 03 - и вас начали лечить. А тут идея в том, что вас наблюдают и лечат до того, как вы заболели, пока не стало поздно. Предсказательная – означает, что... Сейчас у нас у всех есть медицинские карты. Медицинская карта – это, на самом деле, очень глубокий документ для врача-диагноста. Он когда пытается понять, что с вами происходит сейчас, он смотрит на анамнез: у него других вариантов нет. Он смотрит, чем вы в детстве болели, как вы родились, потом - что вы себе сломали в 17  лет, падая из окна, потом еще что-то. Других способов нет. Как только мы получаем способность предсказывать, т.е. думать, что может случиться - да, на основании анамнеза, но и еще на основании генетики, математического моделирования и т.д., - мы получаем гораздо больше сил, гораздо больше информации. Т.е. анализировано: как правило, всех лечат одним и тем же. Т.е. вы попадаете в больницу с диагнозом - вас лечат от диагноза, и никак иначе. Поэтому большие проблемы с несовместимостью препаратов, с тем, как у кого там печень на что реагирует. Знаете, это как у нас говорят: «лечили одно, другое угробили». В целом, часто так бывает. Превентивная означает…. Это близко к проактивной,  но чуть-чуть по-другому. У нас в Советском Союзе, как его ни ругай,  был один забавный институт – диспансеризация назывался. Он не только там был. Это, например, обязательное условие для поддержания большинства медицинских страховок  в развитых странах. Если вы не ходите ко врачу каждые n месяцев,  вас лишают страховки. В США это катастрофа, это банкротство. Поэтому превентивность означает, что вы не должны сваливаться на голову врачу,  говоря: «Ой,  я сломал ногу, а еще у меня...» - и список того, что у вас болело в последние три месяца. Смысл состоит в том, что вы должны регулярно попадать к врачу,  и все ваши жалобы, даже самые дурацкие, должны к нему попадать. К сожалению, этим нельзя злоупотреблять. В той самой речи Обамы, о которой я говорил, есть замечательный пример о том, как одну американку,  больную раком, лишили страховки за то, что она не отрапортовала, что у нее угри появились. Ну, это уже идиотизм, конечно. Но лучше все-таки это делать.

Из зала: Иногда в средствах современной медицины присутствует еще одно слово. Оно называется доказательная. Вот что-нибудь об этом можно? Как это соотносится с этим подходом к медицине, который был продемонстрирован на лекции?

Дмитрий Кузьмин: Это зависит от целей, которые преследует доказательная медицина. Вы какую именно цель сейчас имеете в виду?

Из зала: Речь идет о доказательной медицине как, соответственно, работе - каждый раз с полным массивом данных  по случаям использования тех  или иных медицинских средств, медицинских аппаратов…

Дмитрий Кузьмин: Ну, то есть, когда к очень расширенному дифференциальному диагнозу и т.д. Ну, очень хорошо соотносится,  конечно же,  потому что все это - способ увеличения массива данных.  Все, о чем я сейчас говорил, - это попытка с как можно большим количеством данных как можно раньше прийти к проблеме. И больше ничего. Потому что сейчас мы все находимся в состоянии, как немецкий генеральный штаб говорил о Российской Империи, слепого циклопа. Т.е. мы практически ничего не видим и попадаем, когда мы уже в яму упали.  А тут надо бы сначала посмотреть, как вообще, где яма на поле. Вот - хорошо соотносится.

Из зала: Да, это, на самом деле, был полунамек еще на одну мысль. Да, есть всегда проблема защиты данных,  проблема безопасности.  С другой стороны,  при любой индивидуализации и наличии такого массового количества данных возникает проблема их какой-то анонимизации с дальнейшей массовой обработкой. В этом направлении что-то делается?

Дмитрий Кузьмин: Да, конечно. И вот это не проблема. Т.е. есть несколько систем обработки медицинских данных, применяемых в мире, на которых проводятся,  собственно говоря, большинство исследований популяционной генетики, эпидемиологии и всего прочего.  Т.е. анонимизация не является проблемой.  Проблемой является хранение данных там,  где они не анонимизированы, т.е. там, где с ними все время работают. Вы когда банк данных передаете генетику,  вы из него все стерли и отдали ему только генетику,  а когда оно у врача на столе, грубо говоря, лежит…  сейчас же тоже можно прийти, в карту подсмотреть и сказать: «Ага, а ты мне не говорил!» Вот как-то так.

Борис Долгин: Так, коллеги, ну что -  вопросы, реплики? Сейчас будет подходить наш сотрудник с микрофоном. Единственная просьба: первое -  только в микрофон; второе - просьба представляться для стенограммы. Поднимайте руки.

Из зала: Спасибо за хорошую лекцию. Константин Иванович. Мне бы хотелось задать такой вопрос: каким образом в Америке и в Европе борются с мошенничеством?  Т.е. когда говорят, что человек заболел,  а на самом деле он здоров; когда говорят, что таким образом можно что-то вылечить, а лечить бесполезно.  Вот как с этим обстоит дело?  Спасибо.

Дмитрий Кузьмин: Спасибо за вопрос. Все очень просто. Там есть суд, поэтому это не является проблемой,  в отличие от Российской Федерации. А так все просто -  доказательное правосудие. Если что-то случилось, человек приходит к адвокату, адвокат находит эксперта, делается экспертное заключение,  дальше все это рассматривается судом. Врач лишается лицензии, если он что-то не так делал. И там это очень частая вещь, т.е. то, что врач теряет лицензию, - это не из ряда вон выходящее событие. Это происходит каждый год в каждой больнице,  я думаю, как-то так.

Борис Долгин: Я думаю, что  в вопросе имелось в виду мошенничество еще и иного рода –  пациента.

Дмитрий Кузьмин: Наоборот, то же самое.  Более того, это уголовно наказуемое преступление, точно так же, как изображать собственную смерть, взрывать свою машину, чтоб страховку получить,  поэтому как только врач что-то понимает, вызывает полицию - и начинается. То есть там это не является проблемой. Это просто объект гражданского,  уголовного права.

Александр Данилов: Александр Данилов, биоритмолог. АкваЦентр,  Санкт-Петербург,  Медицинская академия им. И.И.Мечникова была раньше,  а сейчас это Северо-Западный медицинский университет им. И.И. Мечникова, второго нашего, единственного практического лауреата Нобелевской премии по медицине. Занимаюсь водой профессионально пять лет. 22 года занимался онкологией и наркоманией, бессимптомной. Знаю, что Гильберт  Линг  и Джеральд Поллак - это крейзи, в Америке так, да. Люк Монтелье - это вообще непонятно что, и за что его раньше наградили… Как относится в Америке честная научная медицина, если таковая еще осталась, и доказательная в том числе,  к тому, что вода – основной биосубстрат организма,  это новая парадигма, это новая революция? Что-нибудь там дискутируется,  кроме кругов,  которые называются крейзи,  или нет?

Дмитрий Кузьмин: Я могу ответить на ваш вопрос следующим образом. Я сейчас объясню. Дело в том,  что начатая,  к сожалению, чрезвычайно уважаемыми мной, безусловно, гениальными людьми Ильей Пригожиным и Израилем Моисеевичем Гельфандом концепция о генерации организованных структур с хаосом,  в частности,  породила довольно странное интеллектуальное направление об упорядоченной воде, о том, что упорядоченная вода сохраняет структуру и обладает магическими свойствами.  В частности, на этом базируется …

Из зала: А, это тот бред, о котором  был фильм на РТР, который получил какую-то награду телевизионную….. «Живая вода»?!

Дмитрий Кузьмин: Да,да,да. А также у нас - вот,  например, в Московском государственном университете есть замечательный профессор Воейков,  который тоже очень любит эту тему. Это все замечательно,  но на этом гомеопатия базируется  и многие другие вещи. Это ересь, честно скажу. Значит, теперь перехожу к вопросу об адекватных  научных кругах и дискутировании  этого в них. Тот факт, что вода является основным компонентом,  основным ферментативным субстратом в организме,  основным донором в химических реакциях,  катализатором во многих случаях,  никто никогда не дебатировал. Это факт, это известно биохимии очень много десятков лет. Однако это не означает, что у воды есть какие-то магические свойства помимо того, что у нее странное иногда термодинамическое поведение, и мы без нее помираем. Других нет. Гомеопатии не бывает.  Она не работает. Это эффект плацебо. Организованная вода невозможна по физическим причинам.

Из зала: Стоп-стоп-стоп. Это две разные истории. Гомеопатия, несомненно, есть. Есть такая отрасль экономики, если что-то продается…

Дмитрий Кузьмин: Нет,  я имею в  виду с медицинской точки зрения - это все не работает, это не лекарство.  Разведение гомеопатии обычно больше, чем число атомов во Вселенной, то, что на коробочке написано. Не верьте этому. Если это разведение правда такое, то в том, что вам продали, нет ни одной молекулы действующего вещества.  Не может быть.

Из зала: Спасибо.

Александр Данилов: Есть акваобраз….

Дмитрий Кузьмин: Акваобраз – это невозможно. Организованная структура воды невозможна по термодинамическим причинам.  Точка.

Борис Долгин: Все, спасибо. Еще, коллеги.

Александр Данилов: Давайте с вами потом подискутируем про молекулярную динамику воды.  Я про нее очень много знаю.

Из зала:  Поскольку Борис мне все равно не даст говорить про закон, я только скажу то, что принятый вчера Советом Федерации закон - на самом деле, из-за меня комитет в Думе заседал по ночам. Потому что я проник на закрытое заседание,  был большой шум,  это к вопросу о всенародном обсуждении …..

Дмитрий Кузьмин: Да, да, да. Я честно скажу, что я тоже пытался, но не получилось, несмотря на то, что я в государственной организации работаю.

Из зала: Зачем принят этот закон, я вам попозже скажу и по почте пришлю,  потому что это трудно выразить приличными словами …

Дмитрий Кузьмин: Нет, я примерно тоже понимаю…

Из зала: Но  в этом есть свой революционный смысл. Я хочу вот что сказать. На самом деле, конечно, все мы смотрели фильм  «Здравозахоронение» Мура,  поэтому утверждение о том, что в Америке все нормально, слишком сильное.

Дмитрий Кузьмин: А я и не говорил, что там все нормально. Там все очень плохо.

Борис Долгин: Вообще использование фильмов Майкла Мура как исторического источника…

Дмитрий Кузьмин: Это сильновато, да.

Из зала: Согласен, но, тем не менее, проблемы есть,  и я-то как раз просто занимался этим вопросом, как организовано, и  лекция была в Полит.ру, как организовано здравоохранение  в разных странах. Вы сказали об Индии и Китае,  но там, особенно в Китае,  жестокие проблемы со статистикой. Вот мне бы хотелось понять, как кубинская система все-таки работает.  Дело в том,  что у нас во время кризиса - это, видимо, совпадение - по биологическим причинам  в приграничных с Китаем регионах умерло куча народу. Информация эта тщательно блокировалась. Непонятно, как бы от гриппа, но,  на самом деле,  до сих пор не знают, чтоэто было. В результате  я только сегодня узнал о прессухе по гриппу в АиФе, что все-таки Роспотребнадзор принял меры,  но - спасибо Онищенко, которого здесь хвалили на этих лекциях, - в прошлом году уже анализы делались бесплатно. До этого они просто не делались. 

Дмитрий Кузьмин:  Спасибо.  Я могу это прокомментировать следующим очевидным образом. Я сейчас ничего нового не скажу. Китай - это биореактор по организации эпидемии гриппа, по той простой причине, что там есть рынки, на которых  сосуществуют в одном месте курицы, свиньи и люди. То есть все, что необходимо для цикла передачи вируса от птицы к человеку. Поэтому прекрасным примером был бы именно разгон таких рынков - сразу эпидемии гриппа в мире  стало бы сильно меньше. Так в этом нет ничего удивительного: скорее всего, они от какого-то гриппа и умерли. Вот и все.

Борис Долгин: Да, на всякий случай пояснение. На этих лекциях  Онищенко хвалили отнюдь не за акции против грузинского или молдавского вина,  а хвалили его как  вирусолога, как эпидемиолога (прошу прощения) в период, когда он этим занимался.

Дмитрий Кузьмин: Ну, честно скажу, к этому тоже было много вопросов. Но тут уже другое дело. Обсуждать это мы сейчас не будем.

Антон Колядин: Здравствуйте, Колядин Антон, МИФИ.  Вопрос следующий: ни для кого не секрет, что у человека  как у представителя вида естественный отбор уже не работает, то есть доступ…..

Дмитрий Кузьмин: Это неправда.

Антон Колядин: Нет -  да,  биологи, с которыми мы говорили –  самые разные, - не соглашаются с этой данностью.

Дмитрий Кузьмин: Это неправда.  Но вы продолжайте,  я потом расскажу.

Антон Колядин: Хорошо, ладно. Если это действительно так, то это приводит к понятным результатам,  и, соответственно …

Дмитрий Кузьмин: К каким понятным результатам?

Антон Колядин: Ну, допустим, то, что в основном, эволюция шла в направлении усложнения языковой  деятельности, соответственно, первый удар – это мозг. Первый удар, которому подвергнется человек, - это мозг. Ну ладно, я продолжу свой вопрос. Не рассматривая морально-этическую сторону этого вопроса, что в будущем возможно с этим делать, для того, чтобы естественный отбор….

Дмитрий Кузьмин: Борис,  я прошу прощения,  я могу дать комментарий на 5 минут?

Борис Долгин: Да, конечно, вполне, вопрос важный.

Дмитрий Кузьмин: Это моя любимая тема. Это неправда. Естественный отбор у людей идет, естественный отбор в природе не может не идти, в принципе - вообще никогда. Другое дело, что есть такая вещь, которая называется фактор отбора. Т.е. это то, от чего зависит - пройдет существо раунд естественного отбора, или нет; размножится оно, или нет. Как сейчас идет естественный отбор у человека? Много тысяч лет назад, когда мы были все первобытными людьми, и даже, в общем,  в античные и средневековые времена, естественный отбор шел по признаку физического здоровья. 98%  населения жили в сельском хозяйстве, и, соответственно, кто сильнее,  кто выносливее, кто лучше пашет, у кого голова меньше от солнца нагревается,  я не знаю, - тот и побеждает в естественном отборе, кто сильнее. Последние примерно 250 лет естественный отбор чуть-чуть сместился, вернее, правильнее с эволюционной точки зрения говорить: половой отбор в человеческой популяции. Как у всех видов,  которые формируют долговременные пары,  у нас половой отбор двунаправленный. Т.е. самцы отбирают самок,  самки отбирают самцов. Однако сейчас эти два половых отбора довольно сильно разошлись. Самцы продолжают выбирать самок по-прежнему, как всегда выбирали,  в основном - по внешним характеристикам.  Так устроены мужчины человеческой популяции. Я не говорю, что это всегда так, но мы говорим об эволюции, а значит - о статистике. А вот женщины, т.е. самки человеческой популяции,  выбирают самцов в данный момент по успешности, т.е. по способности обеспечить успешное потомство.  Если раньше она в основном зависела от того, насколько ты сильный и хорошо можешь пахать, и, следовательно, насколько хорошо могут твои дети пахать,  то сейчас она зависит от того, как ты зарабатываешь деньги, главным образом. А значит - какое образование ты дашь детям,  а значит, как они будут зарабатывать деньги. Вот и все. Это означает, что физические кондиции перестали быть факторами отборов в половом отборе мужчин женщинами. Точка. Вот в этом смысле естественный отбор физических  кондиций не идет. Есть еще маленький пункт:  на самом деле, так идет отбор мужей.  Потому что отбор любовников идет как нормальный естественный отбор. Но они не всегда размножаются, поэтому это искаженные компоненты естественного отбора. Из этого следует:

А) мозг не деградирует, потому что мозг является одной из основ социальной успешности в том или ином виде. Все мы знаем:  если ты такой умный, почему ты такой бедный? Но, тем не менее, нужно быть хотя бы хитрым, а лучше - все-таки умным, чтобы как-то зарабатывать.

Из зала: Прошу прощения,  возможно, речь шла об изменении размера мозга на протяжении тысячелетий.

Дмитрий Кузьмин: А он почти не меняется,  очень мало.

Из зала: Нет, нет, нет,  менялся, менялся.

Дмитрий Кузьмин: Ну, менялся,  но не значимо.  С тех пор, как человек является сознательным,  в той или иной степени социальным животным, у него размеры тела меняются очень слабо. Точно так же, как темпы развития разных отпечатков тела и т.д., так что - что я вам точно могу гарантировать: с годами мы будет становиться (мужчины, в основном) слабее,  больше болеть, становится толще и всячески малопривлекательнее. А мозги будут на месте,  будут живы, не волнуйтесь.

Ирина Ясина: На очень опасную тему мы вышли. Меня зовут Ирина Ясина. Я журналист. Очень опасная тема. Возможен ли негативный естественный отбор в стране, где выбор самками самцов по естественному признаку (наличию «бабок» и возможности зарабатывать) определяется совсем не умом?

Дмитрий Кузьмин: Это очень сложный вопрос. Потому что, ну, вы знаете, мы не будем уходить в махровый ламаркизм,  погоны на плечах не являются наследуемым признаком,  хотя не всегда. Дальше начинаются некоторые сложности. В целом, конечно, негативный отбор идет. Я могу привести прекрасный биологический пример. Несколько десятков лет назад большую систему пещер в холмах рядом с Амазонкой затопило водой Амазонки. Была очень высокая вода. И туда забросило некое количество рыбок амазонских. И они начали жить в полной темноте,  вода отхлынула - они остались в пещерах. За следующие 25 лет все рыбы потеряли зрение. Почему?  Потому что оно им больше не нужно. Как только зрение перестает быть фактором отбора, ресурсы из этого места начинают уходить в другие области организма. Можно быстрее плавать, лучше защищаться, меньше жрать и т.д. А глаза больше не нужны, можно не видеть. При этом что получается?  Ведь глаза  – это открытая дырка в тело, туда бактерии забираются, там вирусы и т.д. Значит выгоднее их пленочкой зарастить, чтобы туда еще не забралось ничего. В таком случае, естественно, идет негативный отбор. Все глаза утрачивают. Вот у нас так…

Борис Долгин: Стоп, стоп, стоп. Терминологический момент. Он негативный по данному конкретному признаку,  но при этом он остается…

Дмитрий Кузьмин: Конечно, по данному фактору отбора. Да, естественно.

Борис Долгин: То есть ваш ответ да?

Дмитрий Кузьмин: Конечно.Значит, тут есть следующая сложность. Всегда совершенно непонятно, что такое фенотип; как из того генотипа, который есть, получился фенотип. То, что фенотип так дурно себя ведет, не означает, что у него плохие гены,  а часто даже наоборот. И говорить о том, что то, что он так дурно себя ведет, будет наследоваться в рамках трех поколений, - это вообще ересь с точки зрения генетики. Но именно негативный отбор работает. То, что можно не напрягать мозги, и при этом все будет хорошо, возвращает нас к ситуации, когда мозги не очень-то и важны. Потому что последние 200-250  лет, когда мы ушли от жизни в сельской местности, где мозги были, в общем-то, совсем не важны (ну, в сильно меньшей степени, я так скажу;  я искренне скажу - не так важны, как здесь. А дальше мы не будем дискутировать), так, или иначе, получилось,  что IQ человеческой популяции воспроизводимо растет в среднем в развивающихся странах. Что бы мы ни говорили, что американские школьники тупеют, сидя перед телевизором, IQ средней популяции США, так же, как и IQ популяции России, растет. И это, по всей видимости, является следствием естественного отбора, именно потому, что мы напрягаем мозги, и как бы воспроизводимые наши дети тоже это делают. Если не нужно напрягать мозги, они будут хилеть, в том числе в естественном отборе. Вот и все.

Борис Долгин:  Так, прошу прощения. С IQ  ситуация все-таки довольно сложная, в том смысле, что это социальный механизм, к которому существует адаптация - не только биологическая,  но и вполне социальная. Наличие в человеческой культуре установки на необходимость тренироваться определенным образом вполне культурно транслируемо.

Дмитрий Кузьмин: А у нас вообще очень значимый компонент отбора стал социальный. Это ментальный процесс.

Из зала: Российский 20  век, который изничтожил сначала самых умных, потом самых трудолюбивых, потом самых смелых и так далее, там можно по-разному говорить, привел,   с точки зрения многих, так скажем, может быть, социально ориентированных людей к некой деградации на 1/6 …

Из зала: И не только 1/6, кстати.

Борис Долгин:  А какой еще?

Из зала: Германию возьмите,  то же самое.

Борис Долгин:  То же самое?

Из зала: Конечно!

Борис Долгин:  Ну, хорошо. То есть можно сказать, что это научный факт?

Дмитрий Кузьмин: Есть такая генетическая штука – называется эффект основателя. Если вы очень сильно ужимаете какую-то популяцию,  например, эта популяция заболела болезнью, выжили два животных и начали размножаться, вся последующая популяция, идущая от них,  будет нести генетические признаки тех, кто ее основал. Это одно из исключений из генетической статистики. Как следствие -  да, если вы убираете очень значимую часть популяции, и эта часть популяции по условному качеству (мы сейчас не будет говорить, что это) смещена в лучшую сторону,  вы получите смещение всей картинки в худшую сторону. Просто потому, что вы лучшую часть отрезали. И это проявляется во множестве вещей, везде, где погибает много людей по разным причинам. Естественно, и здесь, и в Германии, и после Первой мировой войны и во Франции, и в Англии, и много где еще, каждый раз, когда это происходит, это естественно. Да, это так.

Герман: Меня зовут Герман. Добрый вечер. Маленькая такая реплика. Я просто вспоминаю годы своего обучения в университете…

Дмитрий Кузьмин: А на каком факультете, простите, вы учились?

Герман: На факультете психологии. Просто вспоминается фамилия Алексеева и гипотеза о рассеивающем отборе. Просто мы говорили о том, в условиях человеческой популяции естественный отбор действует или нет. Мне вспоминается, что он действует особым образом, что вот эту кривую нормального распределения по какому-либо признаку он как бы рассеивает, выпрямляет, т.е., грубо говоря, каждый человек с любой интенсивностью признака может найти своей место в популяции. Т.е. не очень умный пойдет работать на завод, более умный пойдет работать в профессора и т.д.,  и в результате примерно каждый сможет найти, быть успешным  и дать плодовитое потомство. И в этом смысле колокол этой кривой нормального распределения будет как бы распрямляться.

Дмитрий Кузьмин: Уплощаться, вернее, да?

Герман: Ну, как бы да. Превращаться в такое плато. Это как бы первая реплика. Хотелось бы, чтобы вы просто более подробно эту тему развили. И второе - опять же вспоминая годы своего обучения на факультете психологии - у меня была кафедра психофизиологии, и у нас было такое направление, как биологическая обратная связь, если вы знакомы с этой темой.

Дмитрий Кузьмин: Это вы не у господина Анохина работали?

Герман: Нет, к сожалению.

Дмитрий Кузьмин: Понятно.

Герман: Просто также хотелось бы узнать ваше мнение.

Дмитрий Кузьмин: Спасибо большое. Значит, про отбор. Конечно, да. Более того, я сейчас очень циничную вещь скажу. Смотрите, мы все стали очень долго жить и хорошо лечиться. Да, это означает, что мы стали менее здоровыми. Просто потому, что мы размножаемся в более позднем возрасте,  большее количество больных людей успешно оставляет потомство; да, это значит, что будет увеличиваться число генетических заболеваний.  Никуда мы от этого не денемся. Это раз.

Из зала: Как это не денемся? А генетическая инженерия как же?

Дмитрий Кузьмин: Ну, когда-нибудь, очень нескоро - да. Но, к сожалению, генетическая коррекция, о чем мы сейчас говорим у людей,  т.е. манипуляция на уровне экстракорпорального оплодотворения с изменением генома, - это очень не сегодня. Я оценки давать не буду,  но не быстро.

По поводу того, что каждый найдет свое место в популяции. Да,  найдет, да, размножится. Соответственно, уплощение действительно происходит,  и, более того, передний край,  т.е. число наиболее специализированных (ну есть такой плохой термин в пропорционной генетике – герои, вот он это отражает), т.е. самые оптимальные носители самых лучших признаков, их число уменьшается таким образом, потому что они размываются общей массой популяций.

По поводу биологической обратной связи. Она работает, это не ересь. Другое дело,  что мы не всегда хорошо понимаем, как она работает.

Борис Долгин:  Стоп, надо ввести понятие.

Дмитрий Кузьмин: Хорошо. Смотрите, есть известный эксперимент: всех, кто учил физиологию человека,  всегда учат: если вы сядете  и начнете думать о том, что вы хотите, чтобы ваше сердце билось медленнее, оно начнет биться медленнее. Очень тренированные люди с очень сильной волей способны так себе сердце остановить, в принципе, хотя это очень тяжело. Где-то там паника включается,  и вы сразу – вдох -  и все. Но вообще есть такая вещь – биологическая обратная связь, т.е управление сознания над биологическими функциями тела. Она работает далеко не всегда, далеко не во всем. Это связано в основном с архитектурой нервной системы человека, т.е. не все можно подавить или, наоборот, активировать. Эффект плацебо является, в принципе, следствием биологической обратной связи, и ее активация и ее использование - это вполне хорошая,  грубо говоря, психотерапевтическая, просто терапевтическая техника.  Но есть большая проблема:  с большинством серьезных вещей она не работает, т.е. все попытки лечить рак гипнозом  и что-нибудь еще - это, конечно, очень классно, но ничего не получается.

Игорь Кузичев: Меня зовут Кузичев Игорь, Институт поведения.  Поскольку вы упомянули Анохина,  я хотел бы спросить у вас:  биологическая обратная связь и обратная ферментация, по вашему мнению, - это синонимы?  А если есть разница,  то в чем она? Для популярной формы.

Дмитрий Кузьмин: Ну, практически синонимы. То есть просто если начать дискуссию,  она будет очень специальной и не очень интересной залу.

Из зала: Скажите, пожалуйста, ну, может быть, это не очень относится к теме,  но мне интересно: вот когда человек совершает какое-то дикое преступление, а потом его признают психически нормальным, это что, значит, любой из нас может совершить такое, что-то в этом роде?

Дмитрий Кузьмин: А почему нет?

Из зала: Т.е. это не изменится никогда?  Так и будет?

Дмитрий Кузьмин: Это очень сложный вопрос. Вы знаете, нежно любимый всеми присутствующими Карл Маркс писал в своем замечательном «Капитале» про то, что за 300% прибыли капитал пойдет на любые преступления. Но, как мы можем наблюдать в окружающей нас жизни, за 300-500% прибыли самые приличные люди идут на такие гадости, что обсуждать то, что каждый из нас на что-то способен… Да,  способен, к сожалению, это так.

Борис Долгин:  Подождите,  что-то у нас со словами не то, странное. Что значит каждый способен? Это о чем идет речь?

Дмитрий Кузьмин: Речь идет о потенциальной способности, если что-то случится, например, любой человек (это известно, доказанный психологический факт) в состоянии крайнего аффекта, в котором он себя не контролирует, способен нанести физические повреждения очень большой тяжести другому человеку вне зависимости от своей физической силы. То есть известны женщины,  небольшого роста, совершенно несильные,  которые в аффекте разбивают руками что-нибудь.

Борис Долгин:  Так, это речь идет о том, что существует физическая возможность совершения и так далее, равно как нет сомнений, что любой человек физически способен, там, взять купюру со стола, поднять ее - и взять. Но я совсем не понимаю, об этом ли был вопрос? Вопрос был об этом - или о культуре, или о чем?

Дмитрий Кузьмин: Нет. Он был о психологической стороне дела. Но психологический аспект неразрывно связан с психофизиологическим, т.е. физиологическим. Всех  нас можно поставить в такие условия, что наша внутренняя система подкрепления, то есть то, что потом формирует желание, потом вознаграждает за них, скажет тебе «иди и возьми». Т.е. это жестоко, но это факт. Есть масса экспериментов, это подтверждающих. Если вы поставите на стол чемодан с миллионом долларов и уйдете куда-нибудь, улетите в Америку, очень большая вероятность, что его унесут. Может быть, даже очень приличный человек. Есть масса экспериментов, которые это подтверждают. Более того, я  могу сейчас привести пример, который точно все знают, -  про тюремный эксперимент. Совершенно приличные люди, студенты;  или прекрасный эксперимент с электричеством, когда там все убивают в итоге. Знаете этот эксперимент, наверное. Я могу объяснить. Есть простой эксперимент, очень тонко поставленный.  Смотрите, есть лабораторная клетка,  в ней сидит человек. Есть экзаменатор. Он тоже подопытный. Ему сказано: «У тебя есть таблица с числами, ты должен показывать карточки испытуемому, а он должен называть на память число потом, воспроизводить последовательность». Если он ошибается,  ты бьешь его током, чтобы  он лучше запоминал.  В этом и состоит весь эксперимент, якобы. На самом деле есть некий третий человек, который за всем этим наблюдает. А человек, который сидит в клетке,  на самом деле - актер, который изображает, что ему очень больно от электрического тока. Есть рубильник,  который переключает напряжение. Есть этот самый наблюдающий за экспериментом, который отдает команды экзаменатору.  Если человек много раз ошибается,  он говорит: «повысь напряжение». И экзаменатор повышает напряжение. 65% входящих в этот эксперимент повышают напряжение до смертельного, подчиняясь командам.

Борис Долгин:  То есть 65% ,  а не 100%, не правда ли?

Дмитрий Кузьмин: Да, конечно, 65%. Есть масса всяких  сходов, дальше, значит, есть там порядка 20 % истерик клинических; есть некоторое количество очень принципиальных  людей,  которые просто сразу отказываются, как только понимают, что происходит;  есть некоторое количество людей,  которые пытаются напасть на отдающего приказы и т.д. 65% людей подчиняются приказу убить другого человека.

Борис Долгин:  Таким образом, мы получаем, вообще-то говоря, во-первых,  не стопроцентную зависимость;  во-вторых, мы получаем влияние факторов (системы ценностей и прочее) человека,  которые определяют ….

Дмитрий Кузьмин: Да, конечно.

Борис Долгин:  Влияние авторитета…

Дмитрий Кузьмин: Ну, этот эксперимент,  собственно был…  Человек, который его делал,  у него была задача определить, почему мы так легко подчиняемся авторитетам, потому что там был человек, у которого научный руководитель в Освенциме посидел, поэтому у него были основания думать, что так оно и есть.

Из зала: Поскольку,  я извиняюсь, я категорически не согласен с Ириной Ясиной, - два момента.  Антиотбор вызывает не только эффект основателя,  но и очень мощные системные эффекты,  особенно у человека. Сейчас скажу почему.  То есть катастрофа омолаживает и генетически стимулирует популяцию.  Товарищи, друзья мои, пожалуйста, внимательней к тому, что я сейчас скажу,  можете потом меня убить, но я скажу. К сожалению для антисталинцев или антипутинцев, то, что делают здесь - генетическая инженерия народов  с помощью антиотбора, - это прогрессивное практическое применение революционной генетики. Насчет роста генетических заболеваний.  У нас в среднем в хромосомах среднего человечества болтается 7 летальных эквивалентов, это известно. А в принципе генетический груз человека зависит от происхождения от древних народов, и его меньше. Все эти внешние факторы…..

Дмитрий Кузьмин: А почему меньше от древних? У древних больше мусора в геноме, конечно же.

Из зала: А там  мусор-то в геноме убирается не отбором,  а механизмом шумоподавления. Их очень много, самых разных.  На эту тему -  давайте не будет сейчас развивать - очень много мифов,  но, например, радиация не передается по потомству.

Борис Долгин:  Я не услышал, собственно, несогласия с Ириной Ясиной….

Из зала: Смотрите,  про генетическую катастрофу.  Генетическая катастрофа обладает частичным эффектом, что - да, индивиды, которые  были подавлены в иерархиях, например, могут подняться выше по генетическим признакам. Это неотъемлемое свойство любых революций. Возьмете ли вы там Французскую революцию, или Октябрьскую. Вы выясните, что социальные лифты тоже начинают взрывным образом на короткое время работать, и у вас появляется  великий генерал из крестьян. Это, конечно, да. Но влияние негативного эффекта гораздо больше воспроизводимо, просто статистически больше - и все. Ну а там про ненаследуемые мутации, это лучше я не буду.

Борис Долгин:  Что, собственно, надо сделать с российской медициной для того, чтобы она восприняла вот эти уроки?

Дмитрий Кузьмин: Я не буду говорить в стиле «Голикову на мыло»,  потому что это неконструктивно. Потому что дело не в Голиковой.

Борис Долгин:  Я не про персоналии,  я про содержание.

Дмитрий Кузьмин: Содержание следующее.  Во-первых, наша медицина лоббирована насквозь. Потому что такова структура нашего рынка фармпрепаратов. Все так или иначе принимающие какие-нибудь решения о назначении препаратов врачи что-то получают от какой-нибудь фармкомпании, в той или иной степени. Это естественно,  потому что это так во всем мире. Это не только у нас.  Во всем мире это чуть более зарегулировано, потому что, в общем-то, это коррупция. С этим, по большому счету, ничего сделать нельзя, пока не изменится госзакупка лекарств. Мне много где задают этот вопрос. У меня есть в голове некая примерная программа из пяти пунктов. Я ее сейчас озвучу.  Если можно, не очень детально буду объяснять каждый из пунктов. Первое - у нас есть система дополнительного лекарственного обеспечения, система госзакупки лекарств. Это те же госзакупки, что и на автомобили у Леши Навального. Комментарий отсутствует, коррупция полная,  никакого учета интересов больных, государства и чего-либо еще в этом нет. Это надо менять. Раз. Два. Менять систему образования врачей.  Мы сейчас учим врачей так же, как и ученых,  в общем, двадцатилетней давности. Если вы посмотрите даже на лучшие вузы типа Первого меда,  типа МГУ,  который учит там биологов,  фундаментальных  медиков и так далее,  там почти не учат современным методам.  Да,  там, слава Богу, учат томографии и всему остальному, но найти хорошо обученного и знающего инвазивного хирурга в Москве очень сложно. Это два. Три. У нас почти нет адекватных  пациентских организаций. Зачем  они нужны? Они нужны за очень простой вещью. Государство вообще мы с вами все не волнуем, в принципе. Каждый из нас в отдельности, пока у нас нет суда, который у государства может отсудить огромные бабки, – нет. Мы не волнуем. Что волнует государство?  Государство волнует: меньше занимать койкоместа, эффективнее их использовать и меньше тратить денег на медицину,  меньше платить врачам. Эффективность его волнует, деньги сэкономить.  А нас с вами волнует, чтобы нас лучше лечили  и погуманнее это делали. Для того чтобы этого добиться,  нужны институциональные игроки, которые умеют это требовать. Каждый из нас в отдельности этого потребовать  не может. Для этого существуют пациентские организации,  профсоюз больных, это он и есть. Четвертое. Тоже очень большая проблема. Это материальное обеспечение – оборудование,  строительство больниц и т.д. Для того чтобы пользоваться хайтеком, нужно не только деньги на него иметь, деньги-то у нас есть,  нужно, чтобы человек, который принимает в больнице решение, что купить, вообще хоть что-нибудь понимал. Потому что замглавврача, который принимает решение о закупках,  он вот был рентгенологом,  он и рентгены будет дорогие покупать;  был ЛОРом -  будет ЛОР-комбайны покупать.  То есть компетентность очень низка у лиц,  принимающих решения. Как и в большинстве вещей Российской Федерации. Соответственно, это нужно лечить. И пятое, что нужно лечить, - это лечить законодательство. Нужно лечить законодательство об обращении лекарственных средств, нужно лечить законодательство о здоровье, то, которое сейчас принято,  о медоборудовании, о предоставлении гарантий,  о страховках. У нас огромное количество барьеров на пути всех от врача,  которые - я вам честно скажу, что сейчас врач больше всего ненавидит, -  бумажки он ненавидит. Потому что количество форм, журналов отчетов и прочей ереси, которую врач заполняет вместо  того, чтобы лечить людей,  огромно. Кроме того в большинстве больниц по-прежнему бумажные карты, например и т.д. Барьеры на пути пациентов,  все остальное – это чисто законодательная проблема, которую надо решать  в структуре его законодательства,  меняя его соответствующим образом. В принципе, решение этих 5 проблем решит большую проблему и позволит зародить новую медицину. Но вы представляете, что это за 5 проблем.

Борис Долгин:  А профсоюзы больных бывают?

Дмитрий Кузьмин: Ну, пациентская организация - это и есть профсоюз больных, по сути.

Борис Долгин:  А организации общего типа, вроде конфедераций,  обществ потребителей и так далее, не могут этим заниматься?

Дмитрий Кузьмин: Не занимаются – здесь, по крайней мере. Я ничего не слышал о каких-нибудь массированных судебных  процессах против какого-нибудь врача, который кому-нибудь почку неудачно вырезал. В чем прелесть пациентской организации? Как они в США эффективно работают, в Германии, где угодно, в развитом мире.

Из зала: Можно сказать? Они существуют у нас….

Из зала: …в подпольной форме.

Дмитрий Кузьмин: Они ни на что не влияют  по одной простой причине:  в нашем законодательстве вообще нет понятия иска в защиту неопределенной группы лиц. Все. Точка,  конец. Дальше можно не продолжать. То есть никто из них не может подать в суд на врача, потому что…  и так далее. Элен Брокович - решительная и вся такая в кино,  которое все смотрели, - у нас невозможна. Потому что сама Элен Брокович подавала иск в защиту неопределенной группы лиц. 

Из зала: Людей, которых  она сама не знала.

Борис Долгин:  То есть для решения этой проблемы нам необходима возможность …

Дмитрий Кузьмин: - …поменять законодательство

Из зала: Вопрос ставился перед нашими великими руководителями очень много раз.  Они же у нас оба юристы. Они знают, что значит, если это будет,  поэтому они этого не делают.

Борис Долгин:  Да, надо сказать, что получилась не сугубо научная тема, но … это всегда так, и это замечательно.

Антон Калягин: Здравствуйте еще раз. Калягин Антон. Вопрос такой. В сфере потребления я как потребитель выбираю какую-либо услугу,  за которую я плачу деньги, и в большинстве случаев могу, приложив небольшие усилия, отличить хорошее от плохого, качественное от некачественного. И это очень сложно сделать в сфере медицинских услуг…

Борис Долгин:  …и в сфере образовательных услуг и еще в ряде сфер.

Антон Калягин: Да, да. Ну и приложительно к сфере медицинских услуг - какие поползновения можно делать в этом направлении?

Дмитрий Кузьмин: Спасибо.  Ой,  это же вообще для отдельной лекции тема. Есть просто утверждение,  очень печальное и очень грустное,  которое сделал лауреат Нобелевской премии по экономике: «Медицину нельзя регулировать свободным рынком». Пример США,  которые разорились на здравоохранении, нам это полностью убедительно показывает. Вы, я, государство, корпорация, кто угодно не может чисто рыночными инструментами проанализировать, какой врач, больница,  метод лучше. Не получается,  не работает. Что делать?  Можно много всего пробовать.  Есть квалификационные системы - одна такая, например, в Израиле работает. Говорят, более или менее успешно. Врачи получают кучу разных рейтингов: от государства, от руководства, от больных,  соцопросов в огромных  количествах -  и как-то, вроде как, они ранжируют обращение,  кто совсем плохой – увольняют,  кто лучше –повышают. Нет работающего способа сейчас,  и это вопрос очень горячий. Вопрос, в основном, есть такая дисциплина фармакэкономика,  которая занимается экономикой здравоохранения или лекарств,  так вот, в России ей никто не занимается,  по большому счету.  Нет,  ну, есть отдельные люди, которые это делают, но их мало. И их никто не слушает, что еще хуже.

Борис Долгин: Да, здесь я должен отослать… действительно, у нас уже была упоминавшаяся лекция,  посвященная проблемам организации медицины в разных странах,  и там разгорелась определенная дискуссия с участием Виталия Аркадьевича Найшуля,  Григория Игоревича Голосова, который тут сидел, но, к сожалению, когда началась дискуссия, видимо, торопился.  И там мы как раз примерно к такому выводу уже пришли с некоторыми подробностями.

Из зала: Одно предложение можно?

Борис Долгин: Одно предложение можно.

Из зала: Как сухой остаток на системный ответ нашего уважаемого лектора. Сухой остаток в чем:  с чего начать? Что делать?  У меня есть предложение: перестать лгать и назвать Министерство здравоохранения Министерством болезнелечения.

Дмитрий Кузьмин: Ничего не изменится: это так и есть.

Из зала: Платить надо за другое.

Дмитрий Кузьмин: А у нас нет других вариантов.

Борис Долгин: Ну, на самом деле, речь, видимо, шла о том, что медицина практическая лечит болезни, отчитывается за лечение болезней,  а не за то, что там на участке здоровые люди.

Из зала: Чем больше болезней,  тем больше денег.

Из зала: Ну, это та же самая штука, что точно так же участковый отчитывается сейчас за число задержанных,  а не за число предотвращенных  преступлений.

Борис Долгин: Коллеги, если есть еще что-то…  Все. На этом действительно мы завершаем,  спасибо большое. Было очень интересно. Я еще раз напоминаю, что мы тут каждый четверг в 7  часов вечера. В следующий раз у нас будет Елена Панфилова: «О противодействии коррупции в России и пределах возможного».

Дмитрий Кузьмин: Спасибо.

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Подпишитесь
чтобы вовремя узнавать о новых спектаклях, публичных лекциях и других мероприятиях!
3D Apple Facebook Google GPS IBM iPhone PRO SCIENCE видео ProScience Театр Wi-Fi альтернативная энергетика «Ангара» античность археология архитектура астероиды астрофизика Байконур бактерии библиотека онлайн библиотеки биология биомедицина биомеханика бионика биоразнообразие биотехнологии блогосфера бозон Хиггса визуальная антропология вирусы Вольное историческое общество Вселенная вулканология Выбор редакции гаджеты генетика география геология глобальное потепление грибы грипп демография дети динозавры ДНК Древний Египет естественные и точные науки животные жизнь вне Земли Западная Африка защита диссертаций землетрясение зоопарк Иерусалим изобретения иммунология инновации интернет инфекции информационные технологии искусственный интеллект ислам историческая политика история история искусства история России история цивилизаций История человека. История институтов исчезающие языки карикатура католицизм квантовая физика квантовые технологии КГИ киты климатология комета кометы компаративистика компьютерная безопасность компьютерные технологии коронавирус космос криминалистика культура культурная антропология лазер Латинская Америка лженаука лингвистика Луна мамонты Марс математика материаловедение МГУ медицина междисциплинарные исследования местное самоуправление метеориты микробиология Минобрнауки мифология млекопитающие мобильные приложения мозг Монголия музеи НАСА насекомые неандертальцы нейробиология неолит Нобелевская премия НПО им.Лавочкина обезьяны обучение общество О.Г.И. открытия палеолит палеонтология память педагогика планетология погода подготовка космонавтов популяризация науки право преподавание истории происхождение человека Протон-М психология психофизиология птицы ракета растения РБК РВК регионоведение религиоведение рептилии РКК «Энергия» робототехника Роскосмос Роспатент русский язык рыбы Сингапур смертность Солнце сон социология спутники старообрядцы стартапы статистика технологии тигры торнадо транспорт ураган урбанистика фармакология Фестиваль публичных лекций физика физиология физическая антропология фольклор химия христианство Центр им.Хруничева школа эволюция эволюция человека экология эпидемии этнические конфликты этология ядерная физика язык

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129343, Москва, проезд Серебрякова, д.2, корп.1, 9 этаж.
Телефоны: +7 495 980 1893, +7 495 980 1894.
Стоимость услуг Полит.ру
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.