Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
24 сентября 2017, воскресенье, 13:16
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

25 июня 2013, 15:14

Терапевт и беременность

Евгений Парнес
Евгений Парнес

Читатели «Полит.ру» уже знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом по нескольким его интервью, а также его очеркам, написанным практикующим медиком и ученым. В них он на повседневных ситуациях раскрывает логику врачебного мышления автора. В четверг, 27 июня 2013 года в 19.00, в рамках публичных лекций «Полит.ру» состоится выступление Е.Я. Парнеса о доказательной медицине. Публикуемые ниже очерки представляют собой главы из уже опубликованной книги лектора «Этюды о медицине в разных тонах».

1. Макролиды или кефзол

Меня попросили посмотреть тяжелую больную в отделении терапии — женщина (22 года) поступила недавно с высокой температурой и выраженной слабостью. В возрасте 18 лет больная перенесла пульмонэктомию справа (удалили правое легкое целиком) и резекцию верхушки левого легкого по поводу туберкулеза. А заболела она две недели назад, когда появился надсадный сухой кашель, поднялась температура до 39ºС.

Температура оставалась высокой до момента поступления, при этом больная обращала внимание на нарастающую выраженную слабость и мышечные боли. При физикальном осмотре дыхание жесткое, хрипов нет; ЧСС 110 в мин. При рентгенографическом исследовании — затенение нижней доли легкого. СОЭ — 48 мм в час. Таким образом, симптомы общей интоксикации были преобладающими, а проявления пневмонии в виде синдрома уплотнения легочной ткани — достаточно скудными.

Такое бывает при микоплазменной пневмонии. Несмотря на то, что больная на пятой неделе беременности, назначаю сумамед (азитромицин) — один из немногих антибиотиков, который действует на микоплазму. Незадолго до этого к нам в больницу взяли клинического фармаколога. Ей тоже показали эту больную, и она сумамед отменила, так как в инструкции к нему написано, что он не рекомендован при беременности, и вместо него назначила кефзол.

Если отмену сумамеда еще можно было как-то понять, то зачем вместо него назначать антибиотик, вообще не действующий на микоплазму? Все это вызывало у меня недоумение.

Я пошел к компьютеру, чтобы залезть в PUBMED и узнать, насколько страшны макролиды при беременности. Набираю два слова – pregnancy macrolide, и мне выскакивает статья из Израиля, которая была там размещена, может быть, всего неделю назад. На выборке в тысячу беременных женщин авторы показали, что риск больших уродств на фоне приема новых макролидов, включающих азитромицин, не выходит за рамки естественного риска уродств и составляет около 3%.

Хорошо, а есть ли другие статьи на ту же тему? Да, за два года до этого аналогичная статья с аналогичными результатами была опубликована в Канаде. Правда, исследование проводилось на меньшей группе беременных, но зато получавших только азитромицин. Поэтому я пошел к больной женщине, пересказал содержание статей и предложил ей самой сделать свой выбор.

2. Пороки  сердца и варфарин

В отделении патологии беременности с сердечно-сосудистыми заболеваниями я проработал достаточно долго. Беременных женщин с протезированными из-за пороков сердца клапанами сначала вели на фенилине, а когда появился варфарин, то стали вести на нем, достигая положенного значения МНО [Международное нормализованное отношение, INR, — показатель системы свертывания крови – ред. ] от 2 до 3-х. При этом доза варфарина, как правило, дрейфовала от одной до двух таблеток. И мы горя не знали: женщины поступали, лежали, рожали, и все было более или менее в порядке.

Вдруг поступает беременная женщина с протезом клапана —  она стала резко задыхаться. Делаем ЭХО-КГ — тромбоз протеза клапана сердца. Назначаем большие дозы гепарина, переводим в Институт Бакулева для оперативного лечения, а она умирает от сердечной недостаточности, едва туда въехав.

Изучаем историю болезни. Оказывается какой-то добрый доктор, обеспокоенный возможным уродством плода, заменил этой больной варфарин на низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, причем в явно недостаточной дозе.

Проходит около двух месяцев, опять поступает беременная женщина с тромбозом протезированного клапана и опять после перевода с варфарина, на этот раз уже на клексан (другая разновидность низкомолекулярного гепарина) и уже в полной дозе. В отделении на фоне усиленной антикоагулянтной терапии и затем при переходе обратно на варфарин тромб растворился. Это нормально, когда нового тромбообразования не происходит, и тканевой активатор плазминогена, находящийся в тромбе, запускает процесс расщепления тромба.

И все-таки: с чего это за два года (2007–2008) набралось пять случаев тромбоза клапана?  Откуда взялось это поветрие?

Как я уже сказал, все делалось из лучших побуждений: варфарин отменяли, чтобы у плода не было скрюченных ушек, недоразвитого носика и прочих подобных уродств, которые варфарин вызывает у 6% новорожденных…

Пришлось залезть в Интернет.

Что же оказалось, если исходить из статей из разных стран мира? Что риск уродств резко преувеличен, и многие авторы не находили достоверного различия в возникновении уродств в зависимости от использования или неиспользования варфарина. А если кто и отметил достоверные отличия, то только при приеме варфарина в дозе более 5 мг, то есть более двух таблеток.

При этом риск тромбоза протезированного клапана у беременных женщин существенно повышен, а при использовании гепарина вообще встречается чуть ли не в 20-40% случаев. Материнская же смертность достигает 15%, тогда как при использовании варфарина — 3,9%.

Все это было потом подробно описано в статье «Выбор антикоагулянтной терапии у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца» в журнале «Женское здоровье» (№2 , т. 4, 2009 год).

Вышедшие недавно в США и Европе рекомендации по поводу ведения беременных с механическими протезами клапанов сердца разрешили использование низкомолекулярных гепаринов, но только в период с 6 по 12 неделю и при регулярном контроле лечения по десятому активированному фактору крови, который на фоне лечения этими препаратами необходимо держать в очень узком диапазоне.

Как вы понимаете, переводя женщин на низкомолекулярные гепарины, этими «глупостями» никто не заморачивался…

3. Хороший доктор сказал: «Рожай»

Собираемся на консилиум — терапевты, акушеры, реаниматологи, — чтобы решить, что делать с беременной, у которой синдром Эйзенменгера. Это очень тяжелый врожденный порок сердца, когда имеются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, неправильно отходит аорта, и при этом сброс крови происходит слева направо, то есть из левого предсердия в правое, что приводит к выраженной легочной гипертензии (повышению давления в легочной артерии). Многие с таким пороком не доживают до взрослого возраста.

Больная на ранних сроках беременности, а у нее уже давление в легочной артерии — 110 мм рт. ст. (в норме 25-30 мм рт. ст.). Ее беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, кожа синюшнего цвета. Объясняем, что риск смерти в родах при этом заболевании  — 50%, а при таком исходном давлении в легочной артерии риск еще выше, так как дальше давление будет только расти. (А кесарево сечение у таких больных в те времена — это стопроцентная смерть…)

Больная слушает, глядя на нас, как затравленная волчица, а потом говорит:

— Я верующая, я не могу убить своего ребенка, я ведь долго хотела ребенка, ходила на консультации в ведущие медицинские учреждения, а беременность себе позволила только после того, как мне в вашем ведущем институте хороший доктор сказал: «Рожай, деточка, все рожают — и ты родишь».

Мы уговариваем:

— Мы не хотим тебе зла, только пойми: с увеличением срока беременности лучше тебе не станет, а потом даже аборт будет очень опасен.

— Я готова на все, — был ее ответ.

При повторной госпитализации давление в легочной артерии еще повысилось, одышка стала беспокоить уже при незначительной физической нагрузке. Возвращаемся к прежнему разговору. Она снова: «Категорически нет». Оставляем в отделении, так как выписывать ее в таком состоянии нельзя. А она уже задыхается в покое, при попытке сходить в туалет «по большому» надолго теряет сознание. Кожные покровы по цвету напоминают баклажан. Несколько раз ее уже переводили в реанимацию, но при таком пороке что-то значительное сделать нельзя.

Она измотана и чувствует приближение смерти. Наконец взмолилась:

— Делайте, что хотите, я так больше не могу, если бы я предполагала хотя бы десятую часть того, что пережила, то на беременность никогда бы не согласилась.

Акушеры сделали искусственное прерывание беременности. В реанимации у нее произошла клиническая смерть, и так на грани жизни и смерти она провела около двух недель. Но потом жизнь возобладала, и она выписалась.

4. Сумасшедшая женщина

В рекомендациях по ведению беременных женщин с дилатационной кардиомиопатией четко и однозначно написано: беременность противопоказана, при возникновении беременности как можно раньше сделать аборт для спасения жизни женщины. И вот однажды врачи отделения патологии беременных мне говорят:

— У нас лежит одна сумасшедшая с фракцией выброса 25% (в норме 60-70%) на ранних сроках беременности, которая настаивает на том, что будет рожать. Может, ты ее уговоришь…

Начинаем разбираться. Сердечная недостаточность с двух лет, вроде бы после перенесенной простуды. Жила на грани жизни и смерти до подросткового возраста. Потом вроде бы стало лучше — по крайней мере, нет отеков, хотя есть одышка при подъеме на один этаж. На ЭХО-КГ левый желудочек представляет собой плохо сокращающийся растянутый шар (в норме он как конус), правый желудочек в норме. Клапаны не повреждены, но есть относительная недостаточность митрального клапана. То есть у этой больной не истинная кардиомиопатия, а скорее перенесенный тяжелый миокардит, и мы имеем дело с его последствиями.

Женщина настроена по-боевому, и все ее речи сводятся к тому, что «вы будете мне помогать, а если нет, я справлюсь и без вас». Разговор не получается. Наконец, понимая, что насильно беременность не прервать, начинаем договариваться. Я предлагаю усилить терапию по поводу сердечной недостаточности, потому что она, боясь навредить будущему ребенку, отменила все, а вернуться к этому разговору через месяц, при повторной госпитализации, когда связанная с беременностью задержка жидкости начнет серьезно усугублять сердечную недостаточность.

Мы договорились, что больная будет пить конкор, малые дозы верошпирона, фуросемид, препараты калия в зависимости от его концентрации в крови и большие дозы коэнзима Q, в который она очень верила, так как с ним связывала значительное улучшение состояния в подростковом возрасте.

На 12-й неделе отеков у нее не было, хотя одышка немного увеличилась, но спать лежа она могла спокойно. Свой боевой настрой женщина сохранила, так что — делать нечего — продолжаем лечить. С 20 недели беременности она практически все время находилась в больнице, чтобы что-нибудь не случилось. И родила девочку. Правда, после родов чуть не умерла и провела несколько дней в реанимации. Приходила потом каждый год, чтобы сказать, что чувствует себя хорошо и сделать ЭХО-КГ. Надо сказать, что прогрессии дилатации камер сердца не было.

Тем временем наша кафедра переехала на другую базу, и эта женщина исчезла из моего поля зрения. И вдруг звонят доктора из отделения: меня разыскивает та самая больная. Мы встретились. У нее растет совершенно здоровая дочь семи лет, у нее очень хороший покладистый муж, чувствует она себя вполне хорошо, на ЭКГ и ЭХО-КГ без существенных изменений за прошедший срок.

А потом она просит мужа отойти в сторонку и спрашивает меня:

— Я очень хочу второго ребенка, вы даете свое добро? Дочка уже большая, в крайнем случае за нее уже не страшно.

Я сказал, что как врач согласия или благословения на такую авантюру никогда не дам.

— Но я могу рассчитывать на то, что вы мне не откажете, если я вас попрошу о помощи?

Я обещал.

— Тогда ничего не говорите моему мужу.

Прошло два года, она больше не звонила.

И вот недавно я приехал в 67-ю ГКБ и зашел к врачам в отделение патологии беременных. Разговорились. Вспомнили ее. «Как же, была полтора года назад, ничего, родила здоровую девочку».

Обсудите в соцсетях

Система Orphus

Главные новости

13:04 СК проверит смерть белухи в Приморском океанариуме
12:48 В Совфеде прокомментировали методичку армии США по войне с Россией
12:31 В КНДР выпустили коллажи с подрывом американской военной техники
12:10 Временная администрация списала деньги со счетов топ-менеджмента «Открытия»
11:41 США запустили разведывательный спутник
11:33 Россиянин Кудряшов проиграл нокаутом в 1/4 финала Всемирной боксерской суперсерии
11:07 В Москве перекрыли полсотни улиц из-за марафона
10:51 СК начал проверку после гибели туристки в горах Башкирии
10:33 Главред Sib.fm уволился после удаления новости о митинге Навального
10:14 Против «ВИМ-Авиа» возбудили несколько дел из-за долгов по зарплате
09:56 Армия США выпустила пособие по военному противостоянию с Россией
09:36 Трамп предрек Северной Корее недолгую жизнь после выступления ее постпреда в ООН
09:12 В Германии стартуют всеобщие выборы
23.09 20:51 Турецкий парламент продлил разрешение на использование войск в Сирии и Ираке
23.09 20:23 В Праге на военном празднике парашютист приземлился на зрителей
23.09 20:01 Минтранс предложит скидки по «Платону»
23.09 19:42 Путин предсказал рекордный урожай в этом году
23.09 19:13 Водителей обяжут надевать светоотражающие жилеты
23.09 18:38 В Швеции село на мель судно РФ с пьяным экипажем
23.09 18:07 Лидер «Христианского государства» арестован на два месяца
23.09 17:33 Пранкер Лексус признался в розыгрыше представителя Госдепа по Украине
23.09 17:08 Собчак обвинила Навального в вождизме
23.09 16:34 «ВИМ-Авиа» начала задерживать рейсы из-за долгов за топливо
23.09 16:13 Россиян предупредили об извержении вулкана на Бали
23.09 15:35 Теффт назвал сроки своего отъезда из России
23.09 15:05 «ВИМ-Авиа» объяснила задержки своих рейсов
23.09 14:00 Удальцов задержан в центре Москвы
23.09 13:37 Посол США заявил о сохранении визовых программ для россиян
23.09 13:10 КНДР заподозрили в новом ядерном испытании
23.09 12:35 В Домодедово задержаны свыше 10 рейсов «ВИМ-Авиа»
23.09 12:11 Клип «Ленинграда» номинирован на премию UK Music Video Awards
23.09 11:38 Лидер «Христианского государства» стал фигурантом уголовного дела из-за «Матильды»
23.09 11:20 На Рязанской ГРЭС мог произойти взрыв
23.09 10:55 Источник сообщил о покушении на министра доходов ДНР
23.09 10:38 Более сотни стран поддержали ограничение права вето в СБ ООН
23.09 10:20 Иран провел испытания баллистической ракеты
23.09 10:00 При ДТП с маршруткой под Калининградом погибли девять человек
23.09 09:43 Трамп назвал вмешательство РФ в выборы в США мистификацией
23.09 09:26 Полиция задержала снявших схему автомата с памятника Калашникову рабочих
23.09 09:09 Премьер Канады допустил поставки летального оружия Киеву
22.09 21:15 С «Мисс Турции-2017» сняли корону за твит про военный переворот
22.09 21:05 Проблемы с часами за неделю лишили Apple 43 млрд долларов
22.09 20:22 ФАС обнаружила «коллективное доминирование» общепита в Шереметьево
22.09 20:20 Премьер Молдавии в ООН потребовал вывода российских военных
22.09 19:58 ФАС обещала не придираться к содержанию фильма «Оно»
22.09 19:39 Бабкину и Сигала объявили угрозой нацбезопасности Украины
22.09 19:31 В Ростове задержали подозреваемого в акте «телефонного терроризма»
22.09 19:24 На складе боеприпасов в Донецкой области прогремел взрыв
22.09 18:37 Российская подлодка нанесла удар ракетами «Калибр» по объектам в Сирии
22.09 18:23 Путин рассказал о непреодолимой убыточности общественного транспорта
Apple Boeing Facebook Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Twitter Абхазия аварии на железной дороге авиакатастрофа Австралия Австрия автопром администрация президента Азербайджан акции протеста Александр Лукашенко Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев алкоголь амнистия Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антимайдан Аркадий Дворкович Арктика Армения армия Арсений Яценюк археология астрономия атомная энергия аукционы Афганистан Аэрофлот баллистические ракеты банковский сектор банкротство Барак Обама Башар Асад Башкирия беженцы Белоруссия Белый дом Бельгия беспорядки бизнес биология ближневосточный конфликт бокс болельщики «болотное дело» большой теннис Борис Немцов борьба с курением Бразилия Валентина Матвиенко Ватикан ВВП Великая Отечественная война Великобритания Венесуэла Верховная Рада Верховный суд взрыв взятка видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» видео «Полит.ру» визовый режим Виктор Янукович вирусы Виталий Мутко «ВКонтакте» ВКС Владивосток Владимир Жириновский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин ВМФ военная авиация Волгоград ВТБ Вторая мировая война вузы ВЦИОМ выборы выборы губернаторов выборы мэра Москвы Вячеслав Володин гаджеты газовая промышленность «Газпром» генетика Генпрокуратура Германия ГИБДД ГЛОНАСС Голливуд гомосексуализм госбюджет Госдеп Госдума госзакупки гражданская авиация Греция Гринпис Грузия гуманитарная помощь гуманитарные и социальные науки Дагестан Дальний Восток декларации чиновников деньги День Победы дети Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин доллар Домодедово Дональд Трамп Донецк допинг дороги России драка ДТП Евгения Васильева евро Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет ЕГЭ «Единая Россия» Екатеринбург ЕСПЧ естественные и точные науки ЖКХ журналисты Забайкальский край закон об «иностранных агентах» законотворчество здравоохранение в России землетрясение «Зенит» Израиль Ингушетия Индия Индонезия инновации Интервью ученых интернет инфляция Ирак Ирак после войны Иран Иркутская область искусство ислам «Исламское государство» Испания история История человечества Италия Йемен Казань Казахстан казнь Калининград Камчатка Канада Киев кино Киргизия Китай Климат Земли, атмосферные явления КНДР Книга. Знание Компьютеры, программное обеспечение Конституционный суд Конституция кораблекрушение коррупция космодром Восточный космос КПРФ кража Краснодарский край Красноярский край кредиты Кремль крушение вертолета Крым крымский кризис Куба культура Латвия ЛГБТ ЛДПР Левада-Центр легкая атлетика Ленинградская область лесные пожары Ливия лингвистика Литва литература Лондон Луганск Малайзия Мария Захарова МВД МВФ медиа медицина междисциплинарные исследования Мексика Мемория метро мигранты МИД России Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минсельхоз Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст «Мистраль» Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский МКС мобильные приложения Молдавия Мосгорсуд Москва Московская область мошенничество музыка Мурманская область МЧС наводнение Надежда Савченко налоги нанотехнологии наркотики НАСА наука Наука в современной России «Нафтогаз Украины» недвижимость некоммерческие организации некролог Нерусский бунт нефть Нигерия Нидерланды Нобелевская премия Новосибирск Новые технологии, инновации Новый год Норвегия Нью-Йорк «Оборонсервис» образование обрушение ОБСЕ общественный транспорт общество ограбление Одесса Олимпийские игры ООН ОПЕК оппозиция опросы оружие отставки-назначения офшор Пакистан палеонтология Палестинская автономия Папа Римский Париж ПДД педофилия пенсионная реформа Пентагон Петр Порошенко пищевая промышленность погранвойска пожар полиция Польша похищение Почта России права человека правительство Право правозащитное движение православие «Правый сектор» преступления полицейских преступность Приморский край Продовольствие происшествия публичные лекции Рамзан Кадыров РАН Революция в Киргизии Реджеп Эрдоган рейтинги религия Республика Карелия Реформа армии РЖД ритейл Роскомнадзор Роскосмос «Роснефть» Роспотребнадзор Россельхознадзор Российская академия наук Россия Ростов-на-Дону Ростовская область РПЦ рубль русские националисты РФС Санкт-Петербург санкции Саудовская Аравия Сахалин Сбербанк Свердловская область связь связь и телекоммуникации Севастополь сельское хозяйство сепаратизм Сербия Сергей Лавров Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Сирия Сколково Славянск Следственный комитет следствие смартфоны СМИ Совбез ООН Совет по правам человека Совет Федерации сотовая связь социальные сети социология Социология в России Сочи Сочи 2014 «Спартак» спецслужбы «Справедливая Россия» спутники СССР Ставропольский край стихийные бедствия Стихотворения на случай страхование стрельба строительство суды суицид Счетная палата США Таджикистан Таиланд Татарстан театр телевидение телефонный терроризм теракт терроризм технологии Трансаэро транспорт туризм Турция тюрьмы и колонии убийство уголовный кодекс УЕФА Узбекистан Украина Условия труда фармакология ФАС Федеральная миграционная служба физика Филиппины Финляндия ФИФА фондовая биржа фоторепортаж Франсуа Олланд Франция ФСБ ФСИН ФСКН футбол Хабаровский край хакеры Харьков Хиллари Клинтон химическое оружие хоккей хулиганство цензура Центробанк ЦИК Цикл бесед "Взрослые люди" ЦРУ ЦСКА Челябинская область Чехия Чечня ЧМ-2018 шахты Швейцария Швеция школа шоу-бизнес шпионаж Эбола эволюция Эдвард Сноуден экология экономика экономический кризис экстремизм Эстония Южная Корея ЮКОС Юлия Тимошенко ядерное оружие Якутия Яндекс Япония

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Стоимость услуг Полит.ру
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.