Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
11 декабря 2017, понедельник, 14:54
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

Лекции

«Диагноз: страшное чудо распознавания»

Василий Власов. Фото: Владимир Голиков/Полит.ру
Василий Власов. Фото: Владимир Голиков/Полит.ру
Владимир Голиков/Полит.ру

Мы публикуем стенограмму и видеозапись выступления в цикле "Публичные лекции "Полит.ру"" доктора медицинских наук, президента российского Общества специалистов доказательной медицины, профессора Высшей школы экономики Василия Власова, состоявшегося 10 марта в Библиотеке-читальне имени И.С. Тургенева.

Вопрос до начала лекции: А что вы думаете об использовании Мельдония в российском спорте?

Василий Власов: Все это делается потихоньку, за заборами тренировочных баз, в Министерстве спорта и т.д. И поэтому там нет никакой науки. Потому что приличные люди такими делишками не занимаются. Я знаю одного ученого, который работал со спортсменами, в спортивной медицине. Он говорил: «Вася, это страшно интересно. Это же лучше, чем подопытные животные. Они стараются, всё делают хорошо, они – здоровые». Вот такой циничный подход.

Но при этом оказывается, что по аналогии с немецкими концентрационными лагерями, никакой хорошей науки там не было. Казалось бы, немецкие медики имели прекрасных «экспериментальных животных» в неограниченном количестве, но они не создали никакой науки, не сделали никаких хороших препаратов. Потому что хорошая технология, хорошая наука образуется только там, где присутствуют высокие моральные критерии.

Видеозапись лекции

Борис Долгин: Прошу прощения, за опоздание. К счастью Василий Викторович – человек, который может замечательно рассказывать даже без ведущего лекций. Главное, чтобы рядом была благодарная аудитория.

Итак, мы начинаем очередную лекцию цикла «Публичные лекции Полит.ру». В этом цикле у нас образуется подцикл из целых 4 лекций, которые Василий Викторович нам любезно согласился прочитать. На «Полит.ру» можно найти разнообразные интервью с Василием Викторовичем, письма за его подписью, материалы лекций в цикле «#Знать» с крупнейшими учеными популяризаторами России. А именно в цикле «Публичные лекции Полит.ру» Василий Викторович выступает впервые. И это произойдет сегодня.

Василий Викторович известен в разных качествах: и как собственно медик, и как специалист по доказательной медицине, он – руководитель Российского общества доказательной медицины. И как специалист по проблемам организации медицины. Это все, как видите, некоторый связанный большой узел, в то же время, очень разнообразный, поэтому с Василием Викторовичем можно говорить очень долго и на разные темы, и это всегда интересно.

Сегодня мы говорим на тему «Диагноз: страшное чудо распознавания». О том, как врач распознает, с чем он имеет дело, и какие трудности с этим могут быть связаны. Пожалуйста, Василий Викторович.

Василий Власов: Я начну с того, с чего в нынешние времена принято врачам начинать с уведомления. Я, конечно же, выполняю контрактные работы для государственных и негосударственных организаций. Но никакие из препаратов и приборов, в отношении которых я выполнял экспертные работы, в моей лекции не упоминаются. И я здесь нахожусь по приглашению «Полит.ру».

Название лекции обусловлено тем, что распознавание болезней, а мы, прежде всего, будем говорить о болезнях, действительно имеет весьма парадоксальное значение для людей. С одной стороны, люди хотят знать, что у них болит, как это называется. А с другой стороны, они боятся узнать, что же у них за болезнь. И с одной стороны это может быть восторг «А, это у меня оказывается?!» до плача, потери сознания. У людей могут быть самые разные реакции на сообщенный им диагноз.

В целом есть стремление и врачей, и больных, и здоровых людей знать и одновременно бояться этого знания. Потому что сплошь и рядом выяснение диагноза оказывается совсем неприятной новостью. Наверняка, многие из вас в своей жизни с этим сталкивались. Естественно, говорить об этом я буду так, как об этом нужно говорить сегодня. В свете доказательной медицины, которую, как я уже сказал, мы называем научной медициной. Для того, чтобы отличать её от традиционной.

Хорошая идея – поправить метаболизм с помощью, например, Милдроната, но в конце концов, сидящим здесь, да и всем остальным людям, наплевать, что у них там с метаболизмом. Наплевать, что там с глюкозой крови. Им важно долго и счастливо жить. Чтобы было не больно, чтобы не чесалось, чтобы не кололось, долго и счастливо, а что уж там происходит с глюкозой или холестерином, дело совершенно вторичное.

Обратим внимание на то, что сплошь и рядом существует подмена понятий, когда пациентам говорят: «У вас толщина клеток, которые выстилают ваши сосуды, уменьшилась на 33 микрона. О-о-о!». Но эти слова не имеют никакого значения ни для кого из вас. Не имеет это значения и для врачей. Если дается какое-то красивое объяснение, то наверняка происходит подмена понятий. И эта подмена, как уже доказано многократно, приводит к увеличению продаж каких-то особенных приборов или лекарств.

При этом остаётся в тени то, что важно для пациента: ему нужно избегнуть ампутации ноги, сохранить зрение. Вот что важно больным людям. Всякие красивые объясняловки оказываются в этом отношении бессмысленными. Наше вмешательство с точки зрения доказательной медицины должно состоять в том, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы.

Какое значение здесь имеет диагноз? Диагноз, если поставлен правильно, направляет врача и помогает пациенту сделать шаг в правильном направлении. Он позволяет со стороны врача предложить такое лечение, а со стороны пациента согласиться с таким лечением, которое улучшит реальный исход. В действительности влияние врача на пациента очень велико. И пациенту можно внушить представление о том, что для него крайне важно, что толщина выстилки стенки сосудов не должна повышаться. Может быть это и важно, но почти никак не влияет на исходы болезни.

И мы сейчас и дальше будем говорить о том, что для нас очень важно, чтобы лекарство клинически изменяло важные исходы. Если лекарство меняет концентрацию холестерина, но не меняет исхода (а такие лекарства есть), то нам оно не нужно. Есть лекарства, которые увеличивают минеральную плотность костной ткани, но не предотвращают переломов. Если лекарства такие, то они нам не нужны.

Что дает нам диагноз? Если он правильный, то увеличивает вероятность того, что врач предложит правильное лечение, а пациент согласится на это правильное лечение. Обратите внимание, я все время говорю, что пациент согласится и выберет. 30 лет назад никому в голову бы не приходило считать, что у пациента вообще есть какая-нибудь роль. В наши же дни, где-то начиная с 1993 года, как не стало коммунистов, был принят новый порядок взаимоотношений врача и пациента, который нравится почти всем сторонам. Пациент решает, какое лекарство принять, какой способ лечения принять. И это даже записано в нашем законодательстве о здравоохранении.

Врач обязан предложить пациенту, например, способ диагностики и описать, какие могут быть другие способы диагностики. То ли трубкой залезть в живот и там посмотреть, то ли сделать анализы, то ли лучше в живот не трубкой залезть, а прямо разрезать и посмотреть. Все эти варианты, тактики ведения больного, предлагаются больному, а больной уже соглашается на что-то или нет. И говорит: «Доктор, давайте мы не будем меня пока разрезать, давайте начнем с компьютерного томографа. Да, я готов заплатить, но давайте с помощью компьютерного томографа».

Доказательная медицина в области диагностики начинается как раз с этого. С того, что у пациента – очень важная роль, начиная уже с диагностики. И сегодня, во всех нормальных странах, в том числе и в России, такой способ взаимоотношений закреплен в национальных законах. Сегодня пациент решает. Я понимаю, что это утверждение может вызывать у вас большие сомнения.

Но позвольте вам предложить довериться этому тезису, потому что все ваши возражения, о том, где это он решает, как это он может решать, относятся к ситуации, подобной той, что случилась в зоопарке. «А правда, что лев съедает 56 кг мяса в день?» «Съедает, но кто же ему даст?». Ваши возражения будут именно такого рода, что это может быть и есть, но этого нельзя получить. Но это проблема реализации.

Рассказывая о медицине с точки зрения доказательной медицины (evidence-based medicine), нельзя не сказать про Дэйва Сакетта (David Sackett), замечательного терапевта, в прошлом году оставившего нас. Он, будучи высококлассным американо-канадским специалистом в терапии, подхватил идеи эпидемиологии, став одним из трех отцов современной клинической эпидемиологии. Я имел удовольствие в рамках лекций «#Знать!» говорить об эпидемиологии, вы можете обратиться к этой лекции на сайте «Полит.ру».

Я только поясню, что эпидемиология – это наука медицины. Наука медицины – не столько о клетках, растворах или концентрации. Наука медицины, позволяющая изучать то, как с помощью разных вещей изменяются болезни, изменяются исходы болезней, как можно предотвратить болезни, т.е. она позволяет изучать события, связанные с больным человеком.

 И Дэйв Сакетт помог придвинуть эту медицинскую науку к самому больному, чтобы решать его проблемы. И сделал это очень изобретательно. Он соединил накопленные в научной литературе сведения с собственно медицинской практикой. Для этого он уехал из Канады в просвещенную Англию, где в Оксфорде, в старейшей английской больнице, начал экспериментировать с различными вариантами доказательной медицины. И здесь на слайде слева вы видите тележку, она сделана из стола, на этой тележке стоит простейший проектор, старинный ноутбук (то есть начала 90-х годов), и рядом чемодан, это жесткие диски, тогда они были большие, и принтер. И вот он с молодыми врачами экспериментировал, как они прямо в палате будут осматривать больного.

А для того, чтобы уточнить, что при этом надо делать, какие анализы брать, какое лечение выбирать, они с помощью ноутбука обращались к записям в железном ящике и получали дополнительную информацию. В действительности первые такие эксперименты у операционного стола были проделаны еще в 1988 году, еще тогда, когда Интернета не было.

Тогда из библиотеки база данных передавалась на больших катушках магнитных компьютерных лент, м.б. кто-то из вас еще помнит это время, и переносилась на месте на такие жесткие диски.

Это фотография того же Дэйва Сакета, только без головы, потому что она показывает его планшет. Обратите внимание, этот планшет около 2000-го года. Но он уже с сенсорным экраном. Это такая крутая штучка, там внутри жесткий диск, жесткий диск задает большие размеры самого планшета. Я его пробовал в 2002 году, по-моему. Вот это устройство уже позволяло соединяться с библиотекой и получать данные для того, чтобы лечить этого пациента правильно. Но опять же тоже еще без Интернета.

Как только протокол http и Интернет уже в начале 2000-х годов пришли в нашу жизнь, так это и стало доступным. Сегодня большинство из вас, у кого смартфон или iPhone в кармане, вы можете соединиться с этой библиотекой (pubmed.gov) и получить самые современные данные прямо сейчас. Национальная медицинская библиотека Соединенных Штатов является самой крутой компьютеризованной библиотекой в мире. Они всегда последние 50 лет были самые крутые. К счастью американское правительство дает им хороший бюджет и каждый из нас с вами может в любое время взять и прийти на этот вот сайт www.nlm.nih.gov и прочитать самую современную литературу.

Тем, кто продвигает доказательную медицину, стоит смотреть систематические обзоры на этом сайте, где по какому-то вопросу собрана вся литература. Вы смотрите конечный результат, что надо делать или по каким критериям нужно ставить диагноз. Тем из вас, у кого плохое здоровье, но кто не знает английского, я бы рекомендовал его выучить. Правда Гугл нам помогает, гугл-переводчик очень хорош, но все-таки стоит научиться читать в оригинале.

Второй сайт, который я поместил здесь для вас, это guidelines.gov, поддерживаемый той же Национальной медицинской библиотекой США, на средства американских налогоплательщиков и там собраны, специально оценены, переформатированы рекомендации по клинической практике, не только американские, но и других стран. Конечно, это не полная коллекция, полной коллекции не может быть, но это коллекция отобранных хороших рекомендаций. И если вы заболели или если чем-то захотели поинтересоваться, тем, как это делают во Франции, как это рекомендуют канадские урологи, вот идете туда и читаете эти рекомендации. Опять же материалы на английском языке.

И, наконец, вот это неудобочитаемое www.femb.ru – это Федеральная электронная медицинская библиотека Минздрава России. Так у нее открывается окошко. Она очень ограничена по объему, но может представлять для русского пользователя некоторый интерес, там расположена вся коллекция клинических рекомендаций и протоколов лечения больных, который наш Минздрав признает. Они разработаны под его руководством и собраны на этом ресурсе.

Почему это может представлять для вас интерес? Потому там находятся рекомендации, по которым, теоретически, больных должны лечить у нас. Но опять вспоминаем про то, сможет ли лев съесть 56 кг мяса. Там написано как должно быть. Вот в этом смысле это может представлять для вас интерес, потому, что помимо права на получение медицинской помощи, ее еще надо добиваться. Если добиваться, то смотрим сюда.

Наконец, если вы хотите приобщиться к доказательной медицине, к основам научной медицины, если у вас 3 детей и 9 внуков, это очень полезные знания. Есть очень хорошая книжка очень хорошего британского врача Триши Гринхальх – «Основы доказательной медицины». Она написана для людей, у которых есть некоторые познания в медицине, но я бы сказал, что она очень проста и всякий нормальный человек может ее прочесть. Автор книги – прекрасный педагог, и вы получите не только знания, но и удовольствие от чтения этой книги.

Теперь давайте перейдем собственно к диагностике и к её проблемам. Как нам ее понимать, как нам использовать ее в своих жизненных интересах? Диагностика в медицине привлекает огромные средства, является очень прибыльным бизнесом, в ней разрабатываются совершенно восхитительные средства. Прежде всего, на нас производят впечатление технологии визуализации. Ультразвуковые, рентгеновские, магнитно-резонансные. Туча всяких вещей придумана для того, чтобы получать изображение внутренних органов человека.

Посмотрите, вот это совершенно фантастическая вещь, я очень жалею, что у меня нет видео. Это реконструкция сосудистого русла внутри живого человека. Мы видим, как проходят сосуды и эту штуку можно вращать в пространстве и разглядывать, где там что заблокировано, где сужено, где какой отросток, где аневризма, опасное расширение. Это совершеннейшее чудо.

А вот смотрите, какое чудо. Та же томографическая техника, которая широко используется в стоматологии. Еще буквально 6-8 лет назад использовали большие томографы и считали за большое счастье. А в течение последних лет появились компьютерные томографы для стоматологии, это совершенно восхитительная картинка, корешок каждого зуба можно увеличить, посмотреть с разных сторон, что в этом корешке происходит. Это моя собственная компьютерная томограмма.

При этом, я должен сказать, что после того, как смотришь на такие вещи и ощущаешь восторг от техники, которая пришла в руки врачей, одновременно задаешься вопросом, а почему же тогда так. Почему так неловко получается. Вот одна история. Я часто думаю об этой истории. Несмотря на то, что у нас со временем не очень хорошо, я все-таки ее расскажу.

Я учился в Военно-медицинской Академии и в начале 70-х годов, и на параллельном со мной курсе учился замечательный паренек невысокого роста, румяный толстячок, как будто даже катался, а не ходил. И все его любили, он рассказывал анекдоты, хороший парень. Мы с ним встретились через 10 лет, когда он был точно таким же веселым, румяным и дружелюбным. Но только у него было высокое артериальное давление, и он все время принимал лекарства, для того чтобы снизить его.

Через некоторое время мы с ним расстались и встретились опять через 10 лет. Он уже был почти инвалидом, потому что у него было очень высокое давление, оно никак не снижалось. Болело сердце, его лечили от разных болезней, хотя он сам был хорошим терапевтом. Кто только его не консультировал, он был из московской профессорской медицинской семьи и его консультировали все, кто только могли. Ему сделали все анализы, которые только могли. Ничего. И наконец, когда он в очередной раз пожаловался своему товарищу, тоже терапевту, что никто не может ему помочь, то тот ему сказал: «У тебя тиреотоксикоз (Ред. т.е. синдром, связанный с избыточным образованием гормонов щитовидной железы»). Как? Почему? «У тебя глаза бл-е». Т.е. доктор на основе классического симптома, блеска в глазах обнаружил диагноз, который никто не мог поставить.

Почему этого раньше не могли сделать? Потому что симптомы были особенные. У него щитовидная железа находилась за дыхательной трубкой, внутри шеи. И все, кто его смотрел, этого не обнаружили. Анализы не показывали больших отклонений от так называемой нормы. Но когда этот терапевт обнаружил этот симптом и опознал его, то начали лечить, и, казалось бы, вполне успешно. Однако за десятилетия высокой концентрации гормонов в крови наступили поражения внутренних органов и у него случился инфаркт, потом второй, и человека не стало.

Подчеркиваю, его консультировало множество очень хороших специалистов, но они не распознали болезнь. Почему? Потому что болезнь была атипичной. Правильнее сказать так. Некоторым людям везет и у них болезнь протекает так, как написано в учебниках. А у какой-то части, м.б. третьей, не везет, и они долго ждут своего диагноза, обследуются, и долго ждут того врача, который сможет распознать это состояние.

Диагностика – это страшная штука, потому что трудная штука, и потому что от этого зависит, что дальше делать с больным. Правильно сказать, что у большинства болезней нет никакого волшебного ключика, который позволял бы открывать к ним правильный путь. Большинство болезней имеют очень разные проявления. Вот такая история о трудностях постановки диагноза.

У меня есть и еще одна такая история. Но я расскажу ее немножко короче, потому что это не моя личная история.

http://polit.ru/media/photolib/2016/04/30/vlassov1_10.jpg

Как вы думаете, какого происхождения этот человек? Он перуанец, индеец, поляк, чукча? … Нет, это – обычный англичанин, у которого опухоль гипофиза. Это такой маленький орган, находящийся под корой головного мозга и выделяющий гормоны, регулирующие очень многие вещи в организме. Это частая опухоль и самые частые ее последствия состоят в том, что в организме возникает масса мелких изменений, которые очень медленно нарастают.

Самый характерный признак, который издавна известен, это акромегалия, это то, что вы видите здесь. Увеличиваются – мега – те места, где у костей есть растущие части. Вот я на себе покажу, хотя говорят, что этого делать не надо. У кости растущая зона находится здесь, точно так же она есть на челюстях, где растут зубы, и где уши. И вы видите, у это человека увеличены эти части лица, лицо деформировано.

В чем заключается особенность этого случая? Поверхностные доктора, увидев его, прооперировали. Один из симптомов, который присутствует не у всех таких больных, заключается в том, что зажимается лучевой нерв, нерв, который в кисть идет, вот в этом канале он зажимается. М.б вы видели таких людей, с этим синдромом, туннельным синдромом, он бывает еще при интенсивном использовании компьютерной мышки. Лечится самыми разными способами, но лечится плохо.

Вот у таких больных, с акромегалией, у них тоже есть такой симптом. У этого человека, обнаружили туннельный синдром, его отправили в клинику, его там прооперировали. А проблема не разрешилась. И вот только после этого, в другой эндокринологической клинике ему поставили правильный диагноз и сделали операцию. Операция заключается в чем, через нос, раньше делали даже без рентген контроля, на ощупь, проходят под основание мозга и его разрушают, этот гипофиз. После этого человек живет на гормональных таблетках, но живет, и неплохо. Эти симптомы исчезают, они не такие тяжелые.

Это тоже случай, когда внешне видимый диагноз, в некоторых книжках даже написано, что это «трамвайный» диагноз, что всякий, кто видел такое один раз, в трамвае увидит и поставит правильный диагноз. Ничего подобного. В литературе описаны множество случаев, когда люди с таким вот очевидным диагнозом на лице, не получали правильного диагноза годами.

А насколько вообще часто людям ставят неправильные диагнозы? Есть исследование 1995 года, по нынешним временам очень редкое. Из академической клиники в Швейцарии. Там рассказывалось, как часто ставятся неправильные диагнозы. По каким данным – по данным вскрытия умерших людей. Это очень большая проблема в современной медицине – очень мало вскрывают умерших людей. Почему так происходит, прежде всего, потому, что врачи не хотят, чтобы умерших вскрывали. Потому что при этом же открываются их ошибки. А, во-вторых, некоторые родственники запрещают вскрытие, потому что они считают, что их проблемы кончились со смертью больного. 9 из 10 умерших в этой клинике подвергались посмертному исследованию, это очень хороший показатель. Такое исследование провести, я думаю сейчас уже нигде невозможно.

А теперь посмотрите на замечательные результаты. Верхняя строка – это частота существенных расхождений посмертного диагноза с прижизненным. Посмотрите, 1972 год, почти у каждого 3-го больного его истинная причина смерти не такая, как ему поставили врачи. Т. е. только 6 пациентов из 10 лечились от той болезни, которую надо было лечить.

Существенное расхождение в диагнозе означает, что у этого больного исход лечения, смерть, мог измениться или лечение должно было радикально отличаться от того, которое проводилось. К сожалению, в российской практике таких исследований нет. И, по-видимому, никогда не будет, потому что у нас сейчас меньше 30% подвергаются вскрытию. В результате можно больного лечить как угодно и никто не узнает, какая у него была настоящая болезнь. Это ужасная ситуация, все наши медики этим очень обеспокоены, но, к сожалению, всё идет, как идет.

А теперь давайте посмотрим глубже. И мы с вами обнаружим очень интересные вещи. Посмотрите вторая строка, кардиологический, и там стоит латинское обозначение Se, это мы обозначаем так sensitivity – чувствительность диагноза. Если есть 100% правильный диагноз, то наш тест, если он выявляет 9 из 10, чувствительность 90%, отличный  тест должен бы быть 100%. Так не бывает, хорошо, если какой-то тест выявляет 80%.

В данном случае правильный диагноз –  тот диагноз, который поставил патологоанатом, а 85% означает, что он были выявлен при жизни. Смотрите, что происходит, в 1972 году – 85% умерших от сердечных болезней лечились от сердечных болезней. А потом происходит нарастание, и в 1992 году уже 97%, огромный прирост.

Отчего это происходит? Ответ прост – в это время в кардиологии появились ультразвуковые исследования. Примитивные аппараты были и раньше, но в то время появились хорошие. С помощью ультразвука хорошо видно, как двигаются клапаны сердца, можно измерить толщину стенок желудочков, можно найти очень много чего, прежде всего в кардиологии.

Сейчас в США стоит вопрос о том, что все терапевты-кардиологи должны носить в кармане портативный ультразвуковой датчик, чтобы прямо при осмотре больного проводить исследование. У нас еще есть специфичность кардиологического диагноза Sp, specificity – это доля отрицательных результатов, которые являются истинно отрицательными. Доля здоровых людей, у которых диагноз «здоров».

Применительно к нашей ситуации - это отражает долю больных, которых лечили от сердечных болезней, а у них сердечной болезни не было (1-sp). Как нужно интерпретировать эти результаты? Что было очень много больных, которым написали кардиологический диагноз, но они не имели сердечной болезни. Это увы встречается и у нас. Это хорошо известно в форме завышенной сердечной заболеваемости и смертности. Почему? Потому что ее и так много, будем туда запихивать всё, что угодно, больной умер, не известно от чего, а, запишем, что он умер от сердечной недостаточности. Вот какой прогресс мы видим. И подозреваю, что вас эти цифры сильно не устраивают.

Посмотрите, что происходит с инфекционными болезнями. В 1972 году только 25% инфекционных болезней правильно выявлялись при жизни. А 75% умерших больных от инфекций не получали инфекционного диагноза. Это ужасная ситуация. Но обратите внимание, какой быстрый прогресс в начале 90-х годов. По сердечным – медленный прогресс, а здесь такой скачок – сразу с 67 до 86%.

Это было достигнуто за счет генетического анализа. Потому что по обломкам молекул от микробов, можно восстановить и с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявить, какие микробы в организме находятся. Это научный прогресс в его чистом виде, и теперь действительно установление правильного диагноза стало скорее правилом, чем редкостью.

И сейчас за короткое время лекции вам стоит напомнить следующие критерии, которые мы применяем для оценки диагностической статьи. Следует ли верить, что в этой статье написано. Первое, что нужно запомнить, это то, что диагностический тест, который нам предлагают, должен быть проверен в сравнении с золотым стандартом.

Что такое золотой стандарт? Это то самое лучшее, что только может быть. То, что есть для определения болезней самое лучшее, это называется золотым стандартом. Поэтому любой тест должен сравниваться с этим. К сожалению, сами золотые стандарты они не очень золотые. Но ничего с этим не поделаешь, потому что если у нас есть только штангенциркуль, и ничего точнее нет, то мы со штангенциркулем и сравниваем. Традиционно в медицине золотым стандартом являются результаты вскрытия после смерти.

Сравнение с золотым стандартом должно быть независимое и слепое. Почему? Потому что, если врач знает точное значение (правильную интерпретацию картинки), то он свою оценку подгонит под правильную. Как получить правильную оценку рентгенограммы? Эту рентгенограмму смотрят несколько хороших специалистов, которые дают ей оценку, и эта оценка считается стандартной. А потом другой метод чтения этой картинки, например, распознавание компьютером, сравнивается вот с этим золотым стандартом.

Недавно было показано, что компьютерное чтение маммограмм, рентгеновское исследование молочной железы, используемое для того, чтобы изучать, нет ли там каких-то патологических процессов, ничуть не лучше чтения человеком. Поэтому нет необходимости в это вкладываться. Это сегодняшняя технология, м.б. завтра будет какая-то другая технология. Но сегодня мы знаем, что чтение компьютером не лучше, чем чтение глазами обычного врача.

Второе, нужно чтобы в этом исследовании, о котором вы будете читать в журнале, про интересующий вас диагностический метод, чтобы в нем были пациенты такие же, какие бывают в обычной медицинской практике. К сожалению, сплошь и рядом испытания проводят на особых пациентах. Например, на пациентах, которые находятся на лечении в федеральном кардиологическом центре. Это особые пациенты, они обычно имеют высокие доходы, живут в Москве и т.д., что делает их сильно отличающимися по состоянию питания, по предшествующей истории вакцинации, по многим признакам, что делает их не совсем такими, как все остальные граждане Российской Федерации.

Вот эти две вещи: должны проводиться независимые сравнения диагностического теста со стандартом и тест должен соответствовать нашим представлениям о том, какие люди подвергаются такой диагностике. В идеале хотелось бы, чтобы все исследования диагностических методов изучались полностью. Чтобы изучалось, как они влияют на исходы лечения. Действительно. Зачем нам точный диагноз, если он не влияет на исходы лечения?

Вспомним недавнюю суету с гриппом. Если мы будем говорить о точности диагностики гриппа, то есть некоторые возможности уточнить диагноз с помощью цитологических методов. Но зачем? Лечение все равно будет одинаковое. Риновирус или какая-то другая инфекция – эффективных лекарств-то нет. Значит, нам не нужно уточнять этот диагноз.

Более того, если мы посмотрим, какие возможности есть у этого метода выявления вируса гриппа, то еще есть экспресс-методы. Мы приклеиваем полоску к слизистой носа и по отпечатку определяем грипп это или не грипп. Если мы посмотрим на характеристики этого метода (вспомним, такие термины как чувствительность и специфичность теста), то оказывается, что только у 6 из 10 пациентов, которые реально больны гриппом, этот метод показывает грипп. То есть у 4 грипп этим экспресс-методом не выявляется.

А если посмотреть как грипп выявляется у «здоровых», то оказывается, что у «здоровых» (больных простудой но не гриппом) ложноположительных результатов тоже порядка 60%. Как видим, этот метод, во-первых, не выявляет точно ли это грипп, а, во-вторых, нам лечить все равно надо одинаково, независимо от того, грипп ли это или какая-то простуда.

Кстати, на Западе термин «простуда» (common cold) является обычным диагнозом, а в нашей стране наукообразно называется «острое респираторное вирусное заболевание/инфекция». Наукообразие ничего не добавляет. Ты болеешь 6 дней, так и болей.

Хотелось бы, чтобы все диагностические тесты использовали дизайн т.н. рандомизированного контролируемого испытания, когда берутся люди, у которых, допустим, появились симптомы простуды. Их делят на две группы, с помощью рандомизации, т.е. случайным путем. Бросая монетку, например. Почему это важно? Иначе мы не можем создать две одинаковые группы, нам же нужно лечить их по-разному, но чтобы группы были одинаковые. Единственный способ – бросать монетку или компьютером разделить их на две группы случайным образом.

Одна группа с соплями и конъюнктивитом и всем прекрасным набором симптомов простуды лечится старым способом, а вторая группа подвергается диагностическому тесту. Допустим, экспресс-диагностике гриппа с помощью полосок. Больные от этого момента ведутся на основании рекомендаций. Кто-то из врачей в соответствии с рекомендацией Минздрава считает, что грипп нужно лечить с помощью Тамифлю. Вот эти лечатся Тамифлю, а эти лечатся без Тамифлю. А первой группе не делают мазок из носа, не определяют грипп это или не грипп. И в том случае, при диагнозе грипп применяют Тамифлю. Но теста на грипп не применяют. Это делается на основании, например, эпидемиологических критериев.

Как? С сегодняшнего дня объявляется эпидемия и все сопли должны считаться гриппом, такой старый подход. Потом, по окончании эксперимента, смотрим, сколько же было тяжелых случаев. Допустим, с новым лечением – на основе мазков - было 8% тяжелых случаев, считается, что это самое неприятное при простуде, чтобы тяжелая пневмония не возникла. Этот тот вариант, которого хотят избежать. А по-старому лечим - 12%.

И вот мы видим, что в данном фантастическом примере, у нас улучшаются исходы, увеличивается число благоприятных исходов. Соответственно можно посчитать так называемый относительный риск. Если тут 12%, а тут 8%, значит относительный риск 0,6. Вот эту цифру обычно предъявляют как показатель эффективности лечения. Но у нас с вами не лечение, у нас с вами диагностика. Только о методе диагностики, который исследован полноценно, можно сказать, как он влияет на исходы лечения.

Увы, исследований такого типа очень мало. Большая часть исследований называется исследованиями диагностической точности, из которых извлекается информация, насколько точен диагноз с помощью этого метода. Точен по сравнению с чем? По сравнению с золотым стандартом. С тем золотым стандартом, который где-то есть, но нам в данный момент не доступен.

Для расчета показателей точности рисуют так называемый Латинский квадрат. Не пугайтесь, пожалуйста, без небольшого количества арифметики нам никак не обойтись. И вот здесь у нас сопоставляется референтный критерий с результатами, какие дает нам наш тест. Референтные критерии – золотые стандарты - это как если бы мы смотрели на рентгене состояние сосудов. Помните, фантастический метод, где там сосуды все видны. А здесь бы у нас был простой тест переносимости физической нагрузки. Здоровые – это те, кто хорошо двигается и бегает, а больные – это те, кто плохо бегает.

Более простой тест, но зато и очень дешевый. И вот на основании этого простого сравнения получаются две характеристики, которые мы с вами уже использовали. Чувствительность и специфичность. Чувствительность говорит нам о том, насколько хорошо выявляются больные. А специфичность говорит нам, насколько хорошо от ложного диагноза защищены здоровые. Т.е. чувствительность – это как много истинно положительных результатов. А специфичность – как мало ложноположительных результатов. Как видите, здесь ничего сложного нет.

Но вы удивитесь, что весь этот Латинский квадрат, со всеми этими простейшими вычислениями, был придуман только после Второй мировой войны. Так арифметика входит в жизнь медицины. Самый распространенный сегодня инструмент для описания эффективности диагностических тестов – это т.н. характеристическая кривая. Она стала использоваться по большому счету только в конце 1950-х годов. Хотя здесь ничего особенного нет. Вот это чувствительность, а вот это специфичность.

Что за точки? Это точки, где чувствительность и специфичность измерялись в хорошем эксперименте. О каком тесте здесь идет речь? О тесте на глухоту. Вы спросите, зачем такой тест нужен. А нужен, потому что глухого мы довольно легко различаем, а слабую степень глухоты, допустим, у водителей трамваев или у летчиков, надо выявлять, там важен даже небольшой дефект.

И вот мы видим, что очень хорошо глухота выявляется с помощью шепотной речи. Ставим человека на расстояние 5 м, отворачиваем лицом от себя и говорим шепотом «36», если слышит – значит не глухой. Простейший тест, но оказывается, он очень хорошо работает. 80% лиц с пониженным слухом выявляются, при этом ложноположительных результатов получается очень мало. Это фантастика, об этом можно было бы только мечтать, применительно ко всем другим тестам. Эта кривая указывает на очень хороший тест.

А это тест из реальной медицины. Видите, совсем другое дело. Здесь очень высоко лежит кривая. Измеряется это как площадь под кривой. Здесь площадь под кривой близка к 1, почти весь квадрат находится под этой кривой. А вот это реальный тест, тест на гликированный гемоглобин, т.е. на гемоглобин к которому глюкоза прицепилась, он используется для диагностики диабета. И вы видите, что при 60% истинно положительных результатов, среди здоровых людей почти 40% тоже имеют повышенный гликированный гемоглобин. При применении этого теста диагноз диабета становится более точным, но совсем на малую величину.

Есть еще две важные вещи, которые при оценке диагностических тестов нужно иметь в виду. Для диагностики инфаркта миокарда, когда выезжает бригада скорой на дом, они прежде всего делают электрокардиограмму. Это старый добрый метод, впрочем, не такой уж старый, в нашей стране его стали использовать с 1950-х годов.

И если там на электрокардиограмме есть грубая картина большого инфаркта миокарда, то сегодня, раньше это делали где-то на Западе, а сегодня и в некоторых других странах, в т.ч. и в России это делают, в особенности этим гордится московское здравоохранение, эта бригада, которая сделала электрокардиограмму и обнаружила большой инфаркт, применяют современный метод лечения, вводят препарат, разрушающий тромб, прямо дома у больного или в процессе транспортировки. Но таких инфарктов не много.

Большая часть инфарктов возникает без грубых изменений на электрокардиограмме, они так и называются, инфаркты без подъема сегмента ST, и для того, чтобы поставить диагноз – инфаркт или не инфаркт – нужно провести лабораторные исследования. Лабораторные исследования можно провести только в больнице и большая проблема для медицины заключается в том, что существует большой размер неопределенности.

Здесь находятся очевидные инфаркты, а здесь находятся маленькие инфаркты. Этих маленьких инфарктов очень много. Большая часть маленьких инфарктов оказывается не выявленными. Недавние исследования с помощью магнитно-резонансной технологии и длительного отслеживания показали, что примерно каждый второй микроинфаркт никак не проявляется, люди живут и даже никак не замечают, что у них был инфаркт. Маленький рубец можно обнаружить на томограмме.

И здесь вы на этой картинке видите, как меняется судьба тех, у кого был обнаружен повышенный уровень тропонина, отражающего повреждение мышц, и у кого нет. Синяя линия, это те люди, у которых концентрация тропонина меньше 0,01 микрограмма на литр. Красная линия – это те, у кого в интервале от 0,0012 до 0,0049. Зеленая линия это те, у кого больше 0,05.

Что дальше происходит с летальностью? Мы видим, что за 500 дней умерло меньше 4% таких людей. Т.е. всё равно это повышенная концентрация, но немножко повышенная. При этой концентрации меньше выживают, а при зеленой еще меньше. Я думаю, что если бы была еще какая-то группа пациентов, у кого была бы еще выше концентрация тропонина, то у них бы еще быстрее нарастала смертность.

Этот анализ показывает, что ученым надо выбрать какой-то уровень, чтобы сказать, что это уже высокая концентрация и с ней надо работать. Этот график был сделан с использованием компьютерного моделирования, поэтому кривая такая гладкая. Когда используются инструменты для моделирования, появляются такие гладкие линии, на гладкость линий влияет и то, как обсчитывают, как сглаживают эти линии. По абсциссе это концентрация тропонина, а по ординате – это вероятность умереть от инфаркта миокарда или на повторный инфаркт миокарда.

В связи с тем, что у нас мало времени, мы сейчас не сможем обсудить все нюансы. Вы видите, что тут приведены шансы, это несложно. Мы обычно вероятность или риск используем для описания того, что может случиться. Помните, у нас получилось, что 0, 67 ненужные исходы в одной группе и в другой, почти в 2 раза ниже. Так же как мы говорим, доллар сегодня вырос на 6% – все понятно, вероятности и десятичные дроби. А шансы – это немножко другое. Когда умирает один человек из 10, то 1/10 – это вероятность. А если мы ту же самую информацию выразим шансами, это будет 1 к 9. Это такой же законный способ изложения вероятности и соотношений: 1 к 10, 1 к 9, 2 к 8. Шансы и вероятность – примерно одно и то же. Но когда получается 4 из 10, то это сильно отличается от 4 к 6. Поскольку в медицине всегда приходится иметь дело с небольшими частотами, то, как правило, у нас получается 1 к 9, 2 к 8. Это шансы и вероятность не сильно различаются. Не пугайтесь, пожалуйста, термина «шансы», считайте, что это просто вероятности.

Здесь на слайде мы видим, что летальность, шансы на смерть у людей, которые поступили с подозрением на инфаркт миокарда, и у которых провели анализ на тропонин, возрастают даже вот в этом диапазоне, т.е. до порога. На этом пороге принимается решение – лечить инфаркт или не лечить инфаркт. Кажется, что звучит дико, как можно не лечить инфаркт? Но так говорить можно, ведь, как я уже сказал, это не то же самое, что есть инфаркт – нет инфаркта. В действительности больной в такой ситуации: он м.б. имеет тяжелый инфаркт, м.б. имеет легкий инфаркт, м.б. у него вообще инфаркта нет. И выбирается такая разделительная черта, на которой надо говорить, да, этот человек подлежит лечению. Вот здесь обосновано, что это черта должно быть 0,05 микрограмма на литр. Вот эта черта – лечим, а здесь – не лечим.

И разрабатывается тактика, это не Богом дано, не является разработкой какой-то изощренной науки, но в условиях очень неопределенного диагноза, врачи разрабатывают и применяют такой способ ведения больного, чтобы минимизировать плохие для него последствия. Что они для этого делают? Они начинают лечить тяжелый инфаркт еще дома. Легкий инфаркт начинают лечить в больнице, но после того как убеждаются, что у него есть повышенная концентрация тропонина.

Если у человека были симптомы, но повышенной концентрации тропонина нет, его оставляют наблюдать, что с ним будет происходить в течение суток. В течение последних 20 лет идет борьба за то, чтобы у людей, которых начинают лечить всё было хорошо, но так же и за то, чтобы у людей, которых не начинают лечить, тоже всё было хорошо.

Это очень важный показатель для кардиологических клиник, чтобы у больных, которых отправили домой из приемного отделения, в 1-2 сутки не возникло инфаркта, чтобы не оказалось больного, состояние которого оценили неправильно и по ошибке отправили домой. Таких приемов, таких алгоритмов существует сегодня довольно много и в этой ситуации, когда взвешивается плохое и хорошее, всегда возможны ошибки.

Поэтому кардиология в течении последних 20 лет постепенно прогрессирует к тому, чтобы у людей с острым инфарктом миокарда было меньше смертей. Но поскольку меняются способы диагностики, становится больше инфарктов. Потому что диагностика становится более чувствительной, и в результате те показатели, которые раньше использовали для описания течения инфаркта и летальности от него, сегодня не соответствуют этим, современным пациентам.

В круг пациентов включаются более легкие пациенты, а если легкие пациенты включаются, у них же лучше исходы. В результате общая статистика лечения инфарктов миокарда улучшается даже просто за счет того, что с помощью таких точных анализов выявляются те больные инфарктом миокарда, которых раньше бы не назвали больными. В течение последних лет в Москве считается большим достижением то, что начали лечить инфаркт миокарда по-современному.

Сосуд расширяют и вставляют туда стент, трубочку (проводят стентирование). Однако если мы посмотрим, откуда берется эта статистика, оказывается, что она не покрывает всех больных инфарктом миокарда в Москве. Она покрывает только тех, у кого был тяжелый инфаркт миокарда, и только тех, которые лечились в определенной клинике, и только тех, кто лечился определенным образом. То есть если вы подумали, что у нас в 3 раза уменьшилась смертность от инфаркта миокарда, вы сильно заблуждаетесь. Статистика анализирует только определенную группу пациентов. Так что, когда мы читаем медицинские новости или нам предлагают чем-нибудь полечиться, у нас с вами не остается ничего другого, кроме того, как включать голову и искать информацию.

И наконец последняя картинка, которую бы я вам хотел показать. Последний из главных подходов к формированию нормы. Это т.н. статистическая норма. Раньше ее считали так. Обследовали 500 человек, считалось, сколько у них в среднем того или иного признака. Это считалась серединой нормы, потом лапоть туда – лапоть сюда, были разные технологии, и этот отрезок называли интервалом, который чаще всего встречается у здоровых людей – и называли его нормой.

Те времена еще не ушли. Замечательные вещи есть в истории медицины. В самом важном американском руководстве по гематологии год за годом воспроизводилась норма концентрации гемоглобина (это красное вещество, дающее цвет нашей крови). Эту цифру перепечатывали в течение 50 лет, пока один историк медицины не обнаружил, что первый результат был получен в 1920-е годы на 15 пациентах. Такие поучительные вещи бывают. К счастью это никак не влияло на то, что делалось с помощью этой нормы.

Постепенно, по мере того как статистика, представление о том, что мы делаем, стала в XX веке в медицине развиваться, начали использовать другие технологии. Они тесно связаны не с медициной, а с общественным здоровьем. Стали использовать подход, в котором нормой объявляется диапазон признаков, при котором люди лучше всего выживают и здоровее всего живут. Например, концентрация холестерина, она же сама по себе на нас не влияет, она только в нашем воображении имеет значение. Важно было узнать, насколько высокий холестерин увеличивает нашу смертность. И получилась такая кривая.

Анализируя эту кривую, было отмечено, что, когда холестерин больше некоторой величины, это уже худо, потому что при более высокой концентрации увеличивается вероятность развития инфаркта миокарда. Но что из этого вытекает? Из этого вытекает что при этой концентрации 100 мг на миллилитр примерно (принципиального различия между 99 и 101 не существует) возникает разница. Тут уже высоковато. А вот тут уже хорошо. Обычно это вообще находится за пределами обсуждения.

Когда говорят, что это выше нормы, надо иметь в виду, что норма дана нам не в скрижалях, а ее таким вот образом на кривой нарисовали. А насколько эта норма неустойчива? Обратите внимание, здесь речь идет о массе тела, масса кг/рост м2 (индекс массы тела), а здесь – статистический показатель вероятность неблагоприятного исхода. Мы с вами видим, что тоже имеется похожая кривая. Вероятность смерти действительно зависит от массы тела. Действительно тощий – плохо и толстый – плохо. А в серединке как бы хорошо.

Давайте присмотримся. Здесь у нас белые женщины, здесь – белые мужчины. Синим – те, кто никогда не курил. И мы видим, батюшки, курил – не курил – различается. А у мужчин еще больше различается. Если кто из вас помнит, какую массу тела рекомендует сегодня ВОЗ и другие организации, то мы с вами обнаружим, что она находится за пределами этого интервала. Минимальная смертность у всех людей находится за пределами рекомендуемой массы тела. Т.е. рекомендуется такой диапазон (показывает на слайде), а минимальная смертность находится здесь. Т.е. общей нормы даже для белых людей нет. У курильщиков и не курящих – по-разному. А в России вообще этой поднимающейся ветви нет, у нас, оказывается, у толстяков вероятность смерти ниже. И в Индии точно так же, и в Китае.

Это к вопросу о том насколько разные люди в разных странах в разных обществах в разных условиях живут, и насколько инструменты медицины должны быть подстроены, подкручены под популяционные особенности. И нам этого не избежать. Не избежать, в частности, потому, что у нас ограничены средства. В том числе диагностика. Помните, я начал с того, что новые диагностические средства – это страшно дорого и страшно привлекательно и из этого извлекаются огромные прибыли.

Я надеюсь, что мой рассказ о некоторых тонкостях диагностических технологий не разочаровал вас в состоянии медицины, но приблизил к совершенно необходимому критическому пониманию. Критический подход к тому, что делают врачи, к тому, что они предлагают конкретному заболевшему человеку, принципиально важен, потому что только при этом, мы как общество можем влиять на то, что делается в медицине.

Медики в большинстве своем, я в этом уверен, стараются сделать свое дело помощи людям максимально хорошо. Но они крайне нуждаются в том, что мы, пациенты, предъявляли им свои ценности правильно. Чтобы мы сомневались в том, что они делают, и требовали доказательств в том, что они предлагают, это – наилучший для нас способ диагностики и лечения. Грамотный пациент – это большое счастье для медицины. Спасибо за внимание!

 

Вопросы и ответы

Борис Долгин: Спасибо большое, Василий Викторович. Пожалуйста, вопросы.

Слушатель: Спасибо большое за лекцию! И касательно вашего такого торжественного завершения лекции о грамотных пациентах. Я, честно говоря, не понимаю. Я как раз хочу вас спросить. Мне постоянно как в выдающемся академическом институте, так и в районной поликлинике в Подмосковье много лет выписывают Милдронат, Актовегин и Предуктал. Я знаю, что это лекарства с недоказанной эффективностью. Как я скажу врачу, что этих лекарств мне не надо. Получается, что они не знают? Зачем им грамотный пациент? Я с ним спорить не могу. Я тогда что должна, либо отказаться от этих лекарств, но тогда я вообще не принимаю никакого курса лекарств. Что конкретно делать, когда врач выписывает вам курс инъекций из лекарств с недоказанной эффективностью?

Борис Долгин: Иными словами, действительно ли нужен грамотный пациент неграмотному врачу?

В.В.: Я думаю, что здесь всё зависит от того, на какой позиции вы стоите. Дело в том, что вы можете промолчать и даже купить Милдронат. Воля ваша. Некоторые люди с психологическими проблемами так и поступают, они не спорят с врачом. «Да, доктор, спасибо, доктор. А нельзя ли бесплатно? Хорошо, я заплачу. Хорошо, я куплю».

Но мы не можем всех людей считать людьми с психологическими проблемами. Нормальные люди, а в моем представлении, большинство людей –  нормальные (первый признак, они мыла не едят, и второй, они преследуют свои интересы). Всякий нормальный человек должен преследовать свои интересы, а как же иначе? Тогда он должен лечиться так, как он считает нужным. Он должен доктору сказать: «Доктор, нет, я не хочу хирургического вмешательства, я предпочитаю чтобы меня лечили лекарствами». Это право нормального человека, чтобы ему ногу не отрезали, глаз не вырезали. Это право каждого человека. А доктор должен для этого суждения человеку представить информацию. Если вы знаете, что Милдронат не действует, а доктор вам выписывает Милдронат, нужно поблагодарить доктора за внимание и больше к нему не ходить.

Вы задаете мне вопросы, которые находятся за пределами медицины!

У нас достаточно людей, у которых нет лекарств, у них нет денег на лекарства, но эта проблема находится за пределами медицины. Но она не находится за пределами общественного воздействия. Каждый пациент – еще и гражданин, он на выборы ходит, между прочим. И подчеркнем, что во всех нормальных системах здравоохранения пациентам предоставляются бесплатно или частично бесплатно лекарства для амбулаторного лечения. В нашей стране – такого нет. Может эту ситуацию решить для вас доктор в поликлинике? Нет, не может. Но у вас есть другая возможность, пойти на выборы и сделать так, чтобы такая возможность увеличилась.

Слушатель: <неразб.>

В.В.: А здесь вы со своим эгоизмом перегнули палку, потому что вы можете действовать в интересах своих детей, своих внуков.

Слушатель: Но если врач выписывает заведомо неэффективное лекарство?

Борис Долгин: Это вопрос из области организации медицины. Я не говорю, что вопрос не имеет права на существование. Просто это вопрос не по доказательной медицине, а вопрос проблем организации медицины. Готовы ли вы, Василий Викторович, как-то уточнить, можно ли в рамках Российской организации медицины как-то поступить так, чтобы ответить на этот вопрос. Или же, возможно, вы бы могли предложить обратить внимание на какие-то проекты реформы здравоохранения, при которых эта проблема решалась бы более эффективно? Готовы ли вы поговорить об этом? Во-первых, что можно сделать в рамках существующей системы?

В.В.: В рамках существующей системы самое правильное решение –  больше не ходить к этому врачу.

Борис Долгин: Т.е. переприкрепиться к другой поликлинике?

В.В.: Может быть, к другому врачу в этой же поликлинике. Это самый правильный эгоистический шаг. Если вы хотите какой-то другой способ, то у вас другого способа по большому счету нет. Если вы просто хотите, чтобы вас лечили, он вас будет лечить. Если вы хотите, чтобы именно этот доктор лечил вас, так как вы хотите, вы оказываетесь в дурацком положении. Зачем вам тогда доктор, если вы знаете, что вам не нужен Милдронат? Подчеркиваю, что здесь вы стоите на очень узком эгоистическом интересе «я хочу, чтобы меня хорошо лечили», а от доктора этого не хочу уходить, пошлите его учиться во Францию.

Слушатель: <неразб.>

В.В.: Слава Богу. Я, правда, атеист. К счастью, у нас с вами сегодня есть возможность перекрепляться от одного доктора к другому.

Борис Долгин: Сейчас будут еще вопросы. Единственное, на что я хочу обратить внимание, что на «Полит.ру» опубликовано открытое письмо за подписью, в том числе, и нашего сегодняшнего лектора, с некоторыми идеями о том, на какие вопросы стоит отвечать при организации системы здравоохранения. Соответственно, если Василий Викторович захочет что-то об этом сказать…

В.В.: Существует достаточно много документов о реформе здравохранения, в том числе и я наследил в этой области. Нам необходимо чтобы наши врачи несли ответственность за больных, чтобы они с больными работали как с людьми. Но, к сожалению, это все отрывает нас от конкретной ситуации, которую вы описали. Например, у нас сегодня в Москве, полностью разрушена участковая служба.

Считается, что в первичной медицинской службе очень важно, чтобы больной гражданин приходил все время к одному врачу. И тогда врач начинает знать своего пациента, его требовательность, его недоверие к Ингавирину и Милдронату. Но сейчас, после сокращения врачей, закрытия поликлиник и больниц для того, чтобы справиться с этим потоком, поликлиники перешли на режим максимальной производительности, т.е. одни люди занимаются визитами на дом, другие занимаются диспансеризацией, третьи занимаются обслуживанием тех, кому назначено. В результате ситуация, когда врач может узнать привычки и пожелания пациента, в Москве разрушена. И не только в Москве, во многих других городах нашей страны.

Может ли пациент на это как-то повлиять? Может. Но только через выборы. И если он откажется от своего узкого сегодняшнего интереса. Только на перспективу. Потому что мы все с вами находимся в этой решетке и наша подвижность очень ограничена. Все люди ищут свои пути. Но в какой бы системе вы не оказались: в закрываемой ли поликлинике РАН, в участковой поликлинике в Марьине, где угодно, вам все равно придется взаимодействовать с врачом. Для этого вы должны знать, какие диагностические тесты на каких основаниях работают. И потом сказать: «Доктор, я этого не хочу, я хочу вот это». «Почему вы хотите так?» «А потому что вот это...». И ссылку, распечатку доктору предъявить.

И если у вас получается находить нормальные отношения с людьми, вы найдете отношения эти и с доктором. Но, подчеркиваю, вставать в позу животного: «Доктор, я вам ни слова возражения не скажу. Давайте полечите меня очень хорошо», не получится. В такой ситуации доктор будет лечить вас плохо. Доктор – человек, которого нужно поправлять, если он делает что-то плохо, и нормальный доктор на это должен реагировать хорошо. Да, бывают такие доктора, которые, скажут: «Ах, вы больно грамотная, пойдите вон». Да. Но с этим я ничего не могу поделать. Как говорил усатый кровопийца, других писателей у нас для вас нет.

Борис Долгин: Т.е. должно быть давление потребителя.

В.В.: Да. Но врачи ненавидят, когда их называют поставщиками медицинских услуг.

Слушатель: Спасибо за ссылочки, которые вы дали для самообразования. Какой есть алгоритм у пациента, чтобы получить ту самую адекватную диагностику в наших условиях? Понятно, можно сесть в самолет и улететь лечиться в Израиль. Там тоже при удаленной матке говорили, что «с маткой у вас все в порядке». Это не панацея. У нас нужно самому становится врачом. Какой алгоритм действий предпринять, чтобы добиться, если не точного диагноза в ситуации «насморк – грипп», то хотя бы в той ситуации, когда ты понимаешь, что твое качество жизни резко ухудшается, и ты не очень понимаешь, в какой области искать помощь? Бежать к проктологу или к диетологу? Спасибо!

В.В.: Алгоритм действий должен быть примерно таким. Если вы сами не поставили себе уверенно диагноз, а ведь большинство людей делают это... Если вы не в силах принять такое уверенное решение или вы не уверены в своем решении, то вы тогда идете к доктору и вступаете с ним в обычное взаимодействие. И все, что более-менее существенное вам предлагает доктор, все эти решения проверяете.

Доктор предлагает сделать анализ крови, можно послушать и сделать анализ крови. Но когда речь идет о чем-то более серьезном, всё это надо обдумывать и проверять. Один из простейших способов проверки, который рекомендуют ленивым людям, это получить второе мнение. Вы получаете первое мнение в бесплатной поликлинике и если что-то серьезное, то вы идете с этой же проблемой в платную поликлинику и получаете второе мнение.

Но в любом случае, поскольку вы цените себя и хотите жить долго и счастливо, вы принимаете те меры, которые считаете нужными для того чтобы узнать, как это должно быть. Какие ставятся диагнозы? Какое лечение назначают? А та литература, которую я рекомендовал, вы в ней можете получить современные представления о том, о другом. Дает ли это гарантии? Нет. Все равно возможны ошибки, я вам показал статистику. Но эти ошибки получаются в среднем для всех пациентов. Если вы будете вести себя разумно, м.б. вы окажетесь среди тех, у кого будут лучшие исходы.

Слушатель: <неразб>

В.В.: Дело в том, что доктор распознает вашу проблему. Вы не сможете ее сами распознать. Как правило медицинские проблемы трудны для распознавания людьми, у которых нет тренировки. Это как кассир в банке. Они смотрят банкноты и умеют отличать фальшивые от настоящих, а вы не умеете так, как они смотреть. Вы можете случайно взять фальшивые. Для этого и нужен доктор. Он – специалист. Он делает то, чего вы не сделаете. Но это не значит, что ему нужно давать полную волю.

Слушатель: По-моему, Пирогов говорил, что плох тот врач, при виде которого больному не становится легче. Т.е. вы принципиально с ним не согласны? Или просто потому, что большинство наших врачей далеки от Пирогова?

В.В.: Я в течение всей лекции говорил не только о здоровье, но и о счастье. И о внимании врачей. Дело в том, что есть определенный здравый смысл в том, чтобы считать человеческий организм машиной. Главное не переходить за некоторые пределы, которые приблизительно можно очертить. Если у человека грыжа, то это грыжа. И врач должен правильно определить, какая это грыжа, нужна ли операция или можно еще пока без операции. Вот в этой части главным от врача будет правильно поставить диагноз грыжи и как ее правильно лечить. А переживания пациента по этому поводу, конечно же, имеют значение, но ожидать от врача, что он будет проводить с пациентом часы, успокаивая его по поводу наличия у него грыжи, не стоит.

Слушатель: Пирогов, я думаю, этого не делал.

В.В.: Конечно, никто из врачей этого не делает. Потому что это не рационально. Это не в интересах пациента, не в интересах других пациентов. И это принципиально не сказывается на течении грыжи.

Слушатель: Но плацебо имеет существенный процент…

В.В.: Вся совокупность мировых исследований говорит, чтоприем плацебо не меняет течения никаких болезней. Оно дает такие эффекты как улучшение настроения, улучшение засыпания, уменьшение зуда. Но от плацебо у вас ни грыжа не рассосется, ни опухоль мозга. Интересно, что плацебо действует, когда пациенту дают что-то и ему говорят, что это действующее лекарство. А закон о здравоохранении в нашей стране и во всех других нормальных странах, запрещает лечить пациента, не получив информированного согласия. Т.е. пациенту по закону надо сказать, что это – пустышка. В этой ситуации оно естественно не будет работать. Даже сон не улучшится.

Слушатель: Здравствуйте! Я сейчас расскажу такую историю из области доказательной медицины, с которой может столкнуться любой из вас. На моем примере. Я поучаствовала в социальном эксперименте, где имелось всё: несколько врачей, исследования, соответствующие золотому стандарту. Что я имею? Страшные головные боли, достаточно образованности и средств, чтобы добиться от врача действий, которые нам необходимы. Обращалась к врачу в государственной клинике, в частной клинике и условно говоря, светилу, которого мне порекомендовали.

В итоге имею на данный момент три абсолютно разных диагноза и три абсолютно разные процедуры лечения. Причем, один врач говорит, что уже поздно начинать лечиться. Второй говорит, что если я сейчас не начну, то я через год стану овощем. А третий говорит, ешь, молись, люби, пей витаминки и всё у тебя будет хорошо. Доказательная медицина! Есть все препараты, которые, я знаю, работают. Мне провели все процедуры, которые должны были показать причину. Три диагноза! Мне кидать монетку? Или что делать?

Борис Долгин: А вы уверены, что все три врача пользуются методами доказательной медицины?

Слушатель: … мне провели все необходимые процедуры, в соответствии с золотым стандартом, они самые лучшие.

В.В.: Я думаю, что ваша ситуация не является исключительной. Каждый может с этим столкнуться. К счастью, такая ситуация бывает обычно, когда у человека непонятное легкое страдание. При тяжелых страданиях врачи чаще соглашаются в диагнозах. Конечно, больным совсем не хочется ждать, когда у них будет уже тяжелая болезнь. Но это вполне обычная история.

Что можно сделать? Прежде всего, нужно начать разбираться со своей болезнью. Не с диагнозами, диагнозами вы недовольны. Вам нужно понять, к какому из этих диагнозов вы не доверяете или доверяете. Для этого вам нужно, все эти три диагноза изучить. Иначе вы будете игрушкой в руках врачей. И будете ходить, например, к тому, которому нужно меньше платить, или наоборот больше. Согласитесь, что это – плохой признак. Пожалуйста, не перекладывайте на других эту проблему, это ваше здоровье и вам надо с этим разобраться.

Слушатель: А в каком объеме мы должны владеть знаниями? М.б. в школе ввести основы медицинской грамотности, чтобы мы могли хоть как-то спорить с врачами?

В.В.: Чем больше знаний, тем лучше! Настолько много, насколько вы можете позволить себе потратить время на их приобретение. Обычная ситуация в медицине, когда хронический больной, образованный человек, знает о болезни больше, чем его лечащий врач. И так должно быть, если человек реально интересуется своей судьбой, своим здоровьем. Этого не надо стесняться. И только глупые врачи, а такие, к сожалению, тоже бывают, не любят и боятся начитанных пациентов.

Я помню в советское время был такой журнал «Здоровье», и среди врачей было очень распространено мнение, что этот журнал надо давно закрыть. «Начитаются там!». В действительности, журнал был довольно плохой. Но домашние коровы специально выведены по принципу, чтобы были послушны и отдавали молоко. И, конечно, врачам более удобно иметь дело с такими послушными объектами. Но нормальные люди не должны быть объектами. Они должны уважать себя, они должны учиться. И к этому я вас призываю. Никаких ограничений на количество знаний! Чем больше знаешь о своей болезни, тем лучше ее лечишь.

Борис Долгин: В одном из вопросов было сказано: что «в интернете прочитал». Важно читать достоверные источники, читать на тех сайтах, которые посоветовал Василий Викторович.

В.В.: Это очень трудная задача, классифицировать информацию в Интернете, поэтому я вас отправил по тем адресам, где находится самая хорошая, научная медицинская информация. Конечно, бывают еще сайты в Интернете, которые поддерживаются организациями больных или организациями врачей. И там также публикуется очень качественная информация.

Беда в том, что очень трудно отличить эти сайты от тех сайтов, которые созданы для продажи каких-то товаров и услуг. Так, например, производители лекарств для какой-то болезни, сами создают пациентскую организацию и выделяют ей денег. В нашей стране очень много денег тратится на пропихивание фармацевтическими производителями через пациентские организации закупок лекарств для отдельных болезней.

У нас есть некоторые болезни, по которым из бюджета покупаются очень дорогие лекарства. Часть из этих лекарств вообще не действуют. Но поскольку эти пациентские организации получают большие деньги от производителей и поскольку оказывают давление на правительство, правительство не хочет с ними ссориться. У нас м.б. на СПИД денег нет, но на закупку очень дорогих недействующих лекарств от какой-нибудь редкой болезни детей деньги находятся. Деньги большие, порядка 5 млн рублей в год на одного пациента.

Борис Долгин: А вот как раз навыкам работы с информацией, учить в школе м.б. и стоит…

Слушатель: Спасибо за лекцию, очень интересно. Но я не понимаю сути сказанного. Что, например, диагностируется как болезнь? Вторичные симптомы реакции организма или то, что действительно нарушает какой-то баланс? Возьмем грипп. Что является болезнью: сопли, температура, кашель или проникновение вируса в клетки? Потому что нам говорят: «Выпейте это лекарство и сразу уберете три симптома. Вы быстро выйдете на работу и вы здоровы». Но ведь при этом болезнь не устраняется. И так же по любому моменту. Девушка говорила, у нее сильные головные боли. Это вторичный симптом, который на лице, как говорится, или там есть что-то скрытое? Что диагностируется как болезнь? Спасибо.

В.В.: Вы задали вопрос, который только на поверхности кажется простым. Я попробую эту довольно сложную штуку объяснить относительно коротко. Болезнь – это общее свойство схожих пациентов. На первый взгляд, людям кажется, что болезнь –  это то, что можно пощупать, на стеклышко микроскопа положить и разглядеть. А потом, когда вылечишь, то этого уже нет. К сожалению, часто под микроскопом не видно, и не щупается нигде.

Это старая идея, что болезнь в человеческий организм приходит снаружи, и если ее хорошо полечить, то ее больше не будет в человеке. Это злой дух прилетает и если экзорцист правильно сработает, то злого духа не будет, человек от него освободится. В действительности, почти все болезни возникают как результат взаимодействия как бы нормального человеческого организма с некоторым внешним фактором, например, с вирусом гриппа. И в той картине, которую мы наблюдаем как простуду, большая часть проявлений, в действительности, это – реакция организма на те или иные факторы.

Например, когда на губе вскакивает герпес, то эти пузыри образуются не от вируса, а от того, что сам организм убивает клетки, эти клетки превращаются в пузырьки. Болезнь –это не дух, который можно изгнать. Она живет вместе с человеком. У некоторых людей вирус герпеса живет в организме с рождения. Временами он вскакивает герпесом на губе или на каком-то еще менее приятном месте. И когда он исчезает с губы, то не исчезает из организма, он живет в человеческих клетках и проявляется только таким вот образом.

Далее, есть болезни, которые действительно как грипп. Мы думаем, что после выздоровления, болезнь уходит и человек остается в таком же виде, в каком он был. При ближайшем рассмотрении оказывается, что это не так. Простудные заболевания сплошь и рядом могут оставлять очень видные и очень серьезные последствия. После непонятно чем вызванной простуды, человек может оглохнуть, развиваются какие-то параличи нервной системы. Иногда возникает пневмония, которая уносит в гроб. Но эта пневмония не с вирусами, а потому что вирус повредил организм, а потом его убила другая инфекция. Т.е. полностью описать болезнь нельзя.

Наша диагностика всегда нацелена на болезнь так, как мы ее понимаем. Мы знаем, что таких пациентов лечить надо так. Диагноз – это кратчайший путь к самому правильному ведению больного. Именно диагноз ведет к правильному лечению. Практика медицины начинается с диагноза. Всё начинается с диагноза. Почти всегда диагноз – это способ выбора правильного действия. Не симптом и не микроб.

Еще 16 лет назад в медицинской практике не было тропонинов и инфаркт миокарда лечили у других больных. Потом легкие больные включились в число тех, которых лечат. Лечили раньше на основании других лабораторных данных, т.е. лечили других больных, чем сегодня, лечили другими средствами и с другими исходами.

Такое постепенное наращивание знаний и методов происходит постоянно в активных областях медицины. Есть области, где мало изменений, где изменения происходят медленно, а в кардиологии – очень быстрые изменения. За период жизни нормального кардиолога в XX-XXI веке сменилось 3 или 4 поколения способов диагностики инфаркта миокарда и лечения инфаркта миокарда. Подчеркиваю, что все области медицины, где много таких больных, за период 20-30 лет очень сильно меняются методы диагностики и лечения. А вы скажете, а где же тогда правда?

Слушатель: Может быть, назвать это другой болезнью?

В.В.: В некоторых областях это происходит. Например, в онкологии. Когда начинается разговор о раке, то все онкологи говорят, что давайте сначала скажем, что никакого рака нет. А есть то, что раньше казалось одной совокупностью болезней близких, сегодня это дело врачи раздвинули. И сегодня для некоторых раков появилось даже эффективное лечение. Детские лейкозы очень эффективно лечатся. Этого добились совсем недавно. Раньше все умирали, а теперь 80% полностью, как считается, излечиваются.

Этот процесс всегда идет, представление о болезнях меняется в зависимости от того, что мы умеем делать, какие наблюдения происходят. Этот процесс происходит внутри профессиональной среды, люди с улицы с этим делом не соприкасаются. Пока здоровы. И второе. Некоторые вещи в этой области очень сложные. Хотелось бы, чтобы все врачи всё знали. Однако это настолько большая совокупность знаний медицины!

Врачи работают обычно в пределах своей узкой специализации. Если говорить об онкологии, о современных представлениях о раках, то онкологи еще специализируются в более узких областях. Для каждого нового рака есть новая генетическая терминология, новые метаболические проблемы, которые врач в этой области должен знать и которые нужны для правильного лечения.

Борис Долгин: Иными словами, болезнь – это условное обозначение некоторого типа черных ящиков, при некотором стабильном наборе сигналов на входе, ожидаемых сигналах на выходе, и с возможностью их модификации при помощи каких-то дополнительных воздействий. Медицина – это наука. Не бывает наук точных или не точных. Это наука.  

В.В.: В начале лекции я сказал о том, что медицина – этосоциальная практика. Но у этой социальной практики есть своя наука. Называется эпидемиология.

Слушатель: А можно еще добавление... Как Вы относитесь к тезису, что нужно лечить не болезнь, а человека? Справедливо ли это в новой концепции развитой диагностики?

В.В.: Это истина была истиной 100 лет назад. Да и тогда докторам веры большой не было. Так обычно говорили доктора, которые практиковали за большие деньги и занимались именно тем, о чем мы говорили. Когда приходили к богатому клиенту и работали с ним как с индивидуальным человеком. В медицине со второй половины XX века принято считать (хотя университетские профессора любят запузырить эту штуку насчет того, что необходимо индивидуальное лечение больного), что если есть грыжа, то надо лечить грыжу.

Другое дело, что надо учитывать предпочтения человека. Конечно же нужно изучать его индивидуальный случай, потому что есть индивидуальные особенности. Даже в паховом канале есть индивидуальные особенности. Но, учитывая эти индивидуальные особенности, нужно все-таки профессионально лечить грыжу. Академика Королева лечил упомянутый нами академик Б. Петровский, хирург. Он и его коллеги не обратили внимания, а С. Королев им сам не сказал, что у него шея короткая. И в результате они не смогли его интубировать, и он умер на операционном столе.

Врач обязан учитывать те индивидуальные особенности, которые мы м.б. сами у себя не знаем. Он профессионально должен их знать, должен учитывать и индивидуально лечить пациента. Но нельзя подменять сегодняшний нормальный способ лечения гайморита или грыжи соображениями о том, что «я занимаюсь лечением целого пациента». Медицина – это способ помощи пациенту, а помощь пациенту с грыжей это не длительные разговоры за чаем, а лечение грыжи.

Слушатель: У меня вопрос про антагонистов доказательной медицины. Почему люди так привязываются ко всяким, не совсем традиционным методам лечения? Как, допустим, к китайской медицине. XXI век, а люди верят, что любую болезнь можно диагностировать по пульсу и цвету языка. И почему, что самое странное, многие говорят, что им эти нетрадиционные методики помогают. Они болеют чем-то таким, что само может пройти без медицинской помощи?

В.В.: Людям вообще свойственно, в особенности тем, кому делать нечего, интересоваться всякими чудесами, привидениями, летающими эльфами. Это просто интересно. В Москве есть один профессор, он стоматолог, его интересуют не зубы, а то, как они связаны с внутренними органами. Он пропагандирует такую идею, что каждый зуб говорит со всем телом, а по состоянию зубов можно получить представление о всех человеческих органах.

Есть другие, которые практикуют китайскую медицину, одни в обычной форме, а другие действуют через эти иголки электричеством. Третьи ставят диагноз по ушам. На ушах якобы можно выявить некий рисунок, а потом можно этот рисунок тестировать электричеством.

Есть те, кто говорит, что диагноз якобы можно ставить по стопе, что на стопе всё отражается. Есть прикольный такой метод диагностики – иридодиагностика – по радужке глаз. Он представляется древним, хотя в действительности его придумал один австрияк в 60-х годах XX века. Вы, наверное, замечали, что радужка прекрасно устроена, очень красива. Там есть пятнышки и дырочки. Он придумал, что на радужке отражаются внутренние органы, если ее разглядеть правильно. Сопоставить с картой, и обнаружить, что у вас болит мочевой пузырь. Всё это абсолютная дурь. Но эта дурь привлекает людей.

К ним идут платежеспособные люди, а поскольку они берут большие деньги, то могут клиента усаживать на кожаное кресло, наливать им кофе. Большинство людей не понимает, что они заплатили много, потому что им ничего особенного не будет предоставлено, кроме этой индивидуализации. Эта индивидуализация страшно приятна.

Вторая группа людей, которые к этому припадают, это люди, которым не повезло, и им поставлен диагноз неизлечимого заболевания. Или они получили диагноз заболевания, при котором можно успешно отсрочить конец. Реально есть такие лекарства, которые если не вылечивают рак, но продляют жизнь на месяцы и на годы. Но, вот, у них такая форма рака, которая не лечиться этим препаратом. Или этот препарат не предоставляется в Российской Федерации. Или им предоставляется вместо 12 доз за год только 2 дозы, потому что денег нет, допустим, у Самарского здравоохранения. И такие люди очень легко попадаются на удочку тех мерзавцев и мошенников, которые продают всякие китайские травы. Нет такой области человеческой деятельности, где бы не вертелись мерзавцы.

Борис Долгин: Может ли отличаться результат квази-лечения у этих деятелей от результатов нелечения вообще? Должно ли быть какое-то статистически значимое различие?

В.В.: Мы об этом будем говорить на следующей лекции. Коротко скажу сейчас следующее. Доказательств, что какой-то из этих методов диагностики приносит пользу – нет. А раз доказательств нет, то и не надо использовать. Эффект не обнаружен. По очень многим из этих методов были исследования. В частности, я вам показывал картинку, где был представлен такой метод. А, не показывал еще…

Слайд

Помните, это наша характеристическая кривая? Это иридодиагностика, которая якобы выявляет болезнь почек. Видите, все точки ложатся на диагональ, это значит, что метод бесполезен. Это очень хорошее исследование хорошего качества. Но таких исследований очень мало. Потому что приличным ученым, которые проводят хорошие исследования, есть чем заниматься. Вместо того, чтобы исследовать эффективна ли уринотерапия, они занимаются делом.

Борис Долгин: Это, видимо, будет последний вопрос, потому что наше времяистекло.

Слушатель: В дополнение к предыдущему вопросу, м.б. люди отчаиваются в вашей доказательной медицине, и после этого идут к таким врачам, пытаются сделать всё, что только можно, чтобы спасти жизнь себе или родным?

В.В.: Здесь есть один нюанс. Они отчаиваются в медицине. К сожалению, значительная часть медицинской практики сегодня, сильно отличается от той нормальной научно обоснованной медицинской практики, которая должна быть. Что касается того, что отчаиваются. Человеческая жизнь вообще заканчивается печально. Все мы смертны. И если кому-то повезет, и он в молодости не умрет под колесами автомобиля, то ему, видимо, придется болеть, ходить к врачам, страдать и умирать от болезни, если он не воспользуется услугами эвтаназии.

В этом смысле медицина – это сплошное разочарование. И, конечно, люди, которые находятся в состоянии тяжелого стресса от тяжелого диагноза, неэффективности лечения, обращаются за альтернативной медициной. Но при том, что я убежден, что эти методы не эффективны или не проверены, я категорически не готов осуждать людей за то, что они обращаются к целителям. Человек слаб, и он ищет утешения. Некоторые даже в церковь ходят.

Слушатель: Я – технарь. В моем представлении, вы немножко противоречите самому себе. Потому что для того, чтобы вылечить что-то доказательно, нужно знать механизм.

Борис Долгин: Вы – плохой кибернетик, если вы технарь. Не нужно знать механизм, нужно знать соотношение междустатистикой входа и выхода. Точнее потом хорошо бы изучить механизм, если получится.

В.В.: Совершенно верно! В частности, так устроен Милдронат. Вранье, конечно, что они якобы знают механизм. И не доказано, что, принимая этот Милдронат, можно получить желанный исход. А доказательная медицина, медицинская практика, эпидемиология связывают между собой события, а не механизмы.

В 1973 году было сформировано современное представление о том, как действует аспирин. Что это изменило в практике применения аспирина? 400 лет его применяли и применяют всё так же. Есть множество современных лекарств, которые классифицированы, их механизмы прописаны, но, в действительности, нет никаких доказательств, что они действуют именно по этому механизму. Это удивительная вещь, но для нас, как для потребителей, в поиске правильной медицинской помощи, важно знать помогает ли препарат.

Медицина – это наука. Но главная наука в медицине – это эпидемиология. Она связывает между собой клинические сущности. То, что вы имеете в виду, как механизм действия, находится за пределами медицинской науки. Это – биохимия, это – химия, это – другие науки.

Борис Долгин: Я правильно понимаю, что всё сказанное выше не стоит понимать, как призыв не заниматься исследованиями физиологии, биохимии и т.д. для создания новых лекарств, которые бы дальше можно было проверять?

В.В.: Но это уже будет не медицина.

Борис Долгин: Спасибо большое! 

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...
Подпишитесь
чтобы вовремя узнавать о новых спектаклях, публичных лекциях и других мероприятиях!
3D Apple Big data Dragon Facebook Google GPS IBM MERS PRO SCIENCE видео ProScience Театр SpaceX Tesla Motors Wi-Fi автоматизация бизнеса Адыгея Александр Лавров альтернативная энергетика «Ангара» антибиотики античность археология архитектура астероиды астрофизика аутизм Байконур бактерии бедность библиотека онлайн библиотеки биология биомедицина биомеханика бионика биоразнообразие биотехнологии блогосфера бозон Хиггса британское кино Византия визуальная антропология викинги вирусы Вольное историческое общество воспитание Вселенная вулканология Выбор редакции гаджеты генетика география геология геофизика глобальное потепление грибы грипп дельфины демография демократия дети динозавры ДНК Древний Египет естественные и точные науки животные жизнь вне Земли Западная Африка защита диссертаций землетрясение змеи зоопарк зрение Иерусалим изобретения иммунология инновации интернет инфекции информационные технологии искусственный интеллект ислам историческая политика история история искусства история России история цивилизаций История человека. История институтов исчезающие языки карикатура картография католицизм квантовая физика квантовые технологии КГИ киты климатология комета кометы компаративистика компьютерная безопасность компьютерные технологии космический мусор космос криминалистика культура культурная антропология лазер Латинская Америка лексика лженаука лингвистика Луна мамонты Марс математика материаловедение МГУ медицина междисциплинарные исследования местное самоуправление метеориты микробиология Минобрнауки мифология млекопитающие мобильные приложения мозг моллюски Монголия музеи НАСА насекомые научный юмор неандертальцы нейробиология неолит Нобелевская премия НПО им.Лавочкина обезьяны обучение общество О.Г.И. одаренные дети онкология открытия палеолит палеонтология память папирусы паразиты педагогика планетология погода подготовка космонавтов популяризация науки право преподавание истории продолжительность жизни происхождение человека Протон-М психоанализ психология психофизиология птицы РадиоАстрон ракета растения РБК РВК РГГУ регионоведение религиоведение рептилии РКК «Энергия» робототехника Роскосмос Роспатент Россотрудничество русский язык рыбы Сергиев Посад сердце Сингапур сланцевая революция смертность СМИ Солнце сон социология спутники старение старообрядцы стартапы статистика такси технологии тигры торнадо транспорт ураган урбанистика фармакология Фестиваль публичных лекций физика физиология физическая антропология финансовый рынок фольклор химия христианство Центр им.Хруничева черные дыры школа школьные олимпиады эволюция эволюция человека экология эмбриональное развитие эпидемии эпидемиология этика этнические конфликты этология Юпитер ядерная физика язык

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.