Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
21 октября 2017, суббота, 08:05
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

Лекции

Скрининг: навстречу мечтам о вечном здоровье

Василий Власов. Фото: Владимир Голиков/Полит.ру
Василий Власов. Фото: Владимир Голиков/Полит.ру
Владимир Голиков/Полит.ру

Мы публикуем стенограмму и видеозапись второй лекции о медицине и здоровье доктора медицинских наук, президента Общества специалистов доказательной медицины, профессора НИУ Высшей школы экономики Василия Викторовича Власова, состоявшейся 24 марта 2016 года в Библиотеке-читальне им. И. С. Тургенева.

Читайте также лекцию «Диагноз: страшное чудо распознавания», репортаж Максима Руссо «Всегда ли оправдан скрининг» и смотрите фоторепортаж Владимира Голикова.

Борис Долгин: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Мы начинаем лекцию цикла «Публичные лекции Полит.ру». И внутри этого цикла у нас появился небольшой подцикл «Лекции Василия Власова». Доктор медицинских наук, президент общества специалистов Доказательной медицины, профессор Высшей школы экономики. Две недели назад мы уже провели одну лекцию, сегодня – вторая. Дальше будет третья и четвертая, очень надеюсь, что вы не пропустите их. Регламент у нас традиционный – сначала лекция, во второй части – вопросы и реплики.

Видеозапись лекции:

Василий Власов: Я уделю несколько минут, чтобы изложить «содержание предыдущей серии» для тех, кто не был на прошлой лекции. Хорошо известно, что диагнозы, которые ставят врачи, не точные. В том числе и потому, что существует много болезней, которые очень сходны между собой.

Лет 10 назад некоторые болезни считались одной болезнью, а сейчас считаются двумя разными. Инструменты диагностики у врачей сегодня такие, какие им предлагает сегодня состояние науки. Около 10-20% людей лечатся не от той болезни, которая у них есть. Вам кажется, что 10-20-30% многовато, но вы не удивляйтесь, диагнозы могут быть ошибочными.

И поэтому нам в медицине хотелось бы иметь такие инструменты диагностики, чтобы ставить по возможности максимально точные диагнозы, чтобы потом этого человека лечить. Или природа сделает свое хорошее дело. Для того, чтобы проверить, насколько хорош диагностический метод, существует очень простой подход: взять и в контролируемом испытании проверить применение этой диагностической технологии, какого-нибудь супер-пупер магнитного томографа –  она изменяет судьбу больных или нет? Она полезна для исхода болезни?

И оказывается, что этот простой способ очень трудно реализовать. И большей частью изучают не то, насколько лечебный метод влияет на исход болезни, а то, насколько он точный. А то, насколько он точный, можно узнать только сравнением с самым точным диагнозом.  И это называется «измерением диагностической точности».

Диагностическую точность оценивают с двух сторон: насколько хорошо этот метод выявляет больных – это называется чувствительность. Например, для того, чтобы узнать по мазкам из носа, грипп у человека или нет, есть экспресс-методы. Вот эти методы выявляют грипп у 50-60% из тех, у кого реально есть грипп. Это – низкая чувствительность.

Вторая характеристика – это специфичность. То есть, насколько этот метод хорош, чтобы не было ложноположительного результата у здоровых. Если есть ложноположительный результат, то человека начинают лечить, как больного, а у него болезни нет. И хорошие методы должны быть достаточно высокочувствительными и достаточно высоко специфичными.

К сожалению, методов, точных на 100%, нет. И в этой ситуации всегда должен бы возникать вопрос: какими диагностическими методами надо работать, какую технику покупать?  Для этого нужна специальная область деятельности, она называется «Оценка медицинских технологий». К сожалению, этой практики у нас нет. Она в последние 15 лет была развернута в самых развитых странах, но у нас такой пока нет. Поэтому в наших поликлиниках и больницах очень много достаточно бессмысленных приборов, с точки зрения современной науки, на которые, к тому же, тратят деньги.

Например, сегодня только по телевизору в очередной раз демонстрировали, как в одной из московских поликлиник используют компьютерные и интернет-средства, чтобы контролировать состояние больных на дому. Выдают им устройства для снятия кардиограмм и прочее. Но нет никаких доказательств, что подобного рода использование этих вещей влияет на исход лечения! Они правдоподобны вполне – да, кардиограмма с двух рук выдается, но что такое кардиограмма с двух рук? Она дает только понятие о сердечном ритме, но сердечный ритм больной может сам у себя определить по пульсу – ритмично или не ритмично бьется. А на это потрачены деньги!

Сегодня мы перейдем к ранней диагностике – она обозначается словом «screening», «скрининг», которое в широком разговоре используется мало, наверное, потому, что оно – английское. Скрининг – от слова screen – «отбирать, просеивать». Технология под таким названием образовалась в середине XX века, потому что именно «просеиванием» населения можно выявить редких больных, например, туберкулезом. Они редкие, но опасные, потому что они заражают других, и считалось оправданным делать всем рентгенограммы и некоторые анализы, чтобы все остальные остались здоровыми.

Как всегда, я начну рассказ по очередной теме с объявления о том, что я получал и получаю деньги от государственных и негосударственных организаций, выполняющих работы в области медицины, но эта лекция никем из них не финансирована, никакие продукты здесь не упоминаются, и эту лекцию я читаю по приглашению проекта «Полит.ру».

У идеи выявлять болезнь как можно раньше есть очень хорошее основание, легендарное основание. Считается, что если раньше поставить диагноз, то будет легче вылечить. Эта идея основана на представлении, что болезнь сначала маленькая, а потом большая. Мы же все знаем, что клопа можно легко раздавить, а слона уже не раздавишь. Вот на основании такой бытовой логики повторяется утверждение, что «нам необходима ранняя диагностика, потому что именно при ранней диагностике будут наилучшими результаты лечения».

Отсюда дальше следует вывод, что народ будет дольше жить. Если болезнь вылечить рано, то тогда потом не надо будет тратиться на лечение тяжелой болезни – она же будет выявлена на ранней стадии. Отсюда дальше следует: а если мы все болезни будем лечить рано, то тогда мы будем вечно жить?

Конечно, все эти разговоры я привел несколько в смехотворной форме, но то, что, если болезнь выявить раньше, то ее легче выявить, вы слышите почти каждый день в том или ином формате. В действительности всё это или совсем неправда, или почти совсем неправда. Например, про сокращение расходов, если проводить раннюю диагностику. Есть хорошие исследования, основанные на эпидемиологии, на возрастном распределении населения, которые показывают, что, чем больше занимаются профилактикой – хорошей, эффективной – тем дороже становится здравоохранение.

Почему? Потому что увеличивается продолжительность жизни, пропорционально увеличивается продолжительность жизни в терминальном участке, когда человек болеет и требуется очень много расходов, и в целом все получается дороже. Более того, профилактические вмешательства оказываются нисколько не дешевле, чем лечебные, потому что, грубо говоря, лечат 10 человек, но для того, чтобы провести «просеивание» и выявить эти 10 человек, нужны большие затраты на начальные этапы диагностики.

Мы к этому вопросу еще вернемся, а пока я хочу обратить ваше внимание, что существует множество способов отнятия денег у населения. Вот здесь вы видите рекламу, которая выдрана из рекламного журнала «Аэрофлота». Скажите, кто из вас был в отеле «Ритц-Карлтон»? О, есть два человека, которые там были, да и те по работе, наверное. Так вот, в этом одном из самых дорогих отелей Москвы некий доктор установил дорогое оборудование, и находятся покупатели, которые туда приходят и получают магнитно-резонансное обследование.

Представляете арендную плату в этом отеле? Что обещает им доктор? Я выделил красным: «В университетах не преподают превентивную медицину». То есть, профилактическую – prevention. Это вранье, ее преподают, обязательно преподают! У нас в законе записано, что основным направлением в здравоохранении у нас является профилактика. Вообще, корни – в этой же глупости, что «болезнь легче предотвратить, чем лечить», слышали, наверное, такую фразу? В действительности это пока без доказательств, что неверно, а второе, что на этом тоже можно построить бизнес. И такие «профилактические бизнесы» устраиваются очень хорошо.

Позволю себе заметить, что так же, как существуют частные клиники, которые предлагают гинекологические или урологические медуслуги, существуют клиники, которые паразитируют на идее полезности профилактики. Они предлагают обследования – мол, мы вас обследуем, вы узнаете свое состояние здоровья, а потом – раз плюнуть. В действительности, проблемы с этого только начинаются. Дальше мы с вами увидим, как начинаются проблемы с безумного применения методов скрининга.

Конечно, то, что я сказал, ни в коем случае не свидетельствует о том, что эффективных профилактических вмешательств не существует. Они есть, но для каждого профилактического вмешательства необходимы доказательства. И эти доказательства должны быть хорошими.

В прошлый раз я рассказывал о диагностических вмешательствах. Есть методы диагностики, которые работают, есть – которые не работают. Есть те, которые дают хороший баланс между ложноположительными и ложноотрицательными результатами, а есть те, которые дают результаты хуже. В отношении профилактики существует точно такой же подход, единственное, что в отношении профилактики хорошие исследования проводить значительно сложнее, чем исследования для лечения.

Эти испытания довольно дорогие, но, к счастью, у нас с вами есть разумный подход, он является частью доказательной медицины. В чем он заключается? «Надо применять то, полезность чего доказана». Если доказано, что метод вреден, то его не надо применять. Но, если нет никаких доказательств о методе, то его ТОЖЕ не надо применять! Ибо не исключено, что он будет вреден. Поэтому нужно применять только то, полезность чего доказана.

И, надо сказать, что Всемирная организация здравоохранения, о которой у нас в стране говорят с большим уважением, причем, это было и при советской власти и сейчас так же, сплошь и рядом выпускает ценнейшие документы. Один из них – 1956 года, если не ошибаюсь – в котором были сформулированы требования к тому, какими должны быть методы скрининга. Какими способами нужно обследовать людей для выявления заболеваний, и какими – нет.

Посмотрите на эти критерии. Они основываются на обыденном разуме: любой разумный человек согласится с пунктом первым, с пунктом вторым, ведь, действительно, зачем заниматься теми болезнями, которые не являются важными? Программа-то дорогая, значит – важные болезни, туберкулез, например.

Второе: «развитие болезни должно быть хорошо изученным». Если мы не знаем, бывает ли болезнь «маленькой», то какой смысл ее рано выявлять? Сначала надо понять, как она развивается. Допустим, у лихорадки Эбола нет никакой ранней стадии, которую можно было бы выявить, она очень быстро развивается.

Четвертое: «вмешательство в ранней стадии должно быть более эффективным, чем в поздней». Ну, естественно, иначе, зачем же рано выявлять?

«Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии». Обратите внимание: должно быть более эффективное лечебное вмешательство, и должен быть тест, который позволяет выявлять рано. Потому что, если мы возьмем те тесты, которые доктора используют для диагностики болезни, они для ранней диагностики могут быть бесполезны.

Например, электрокардиограмма – метод, который вошел в жизнь в 1950-е годы, в клинике является необходимым и очень эффективным в отдельных случаях. Но, если мы с его помощью начнем обследовать здоровых людей, это будет пустая трата времени и бумаги. Потому что точно показано, что у людей могут быть очень серьезные заболевания, в том числе – сердца, которые не выявляются электрокардиографически, и наоборот – будут выявляться состояния, которые совсем не требуют никакого лечения. То есть, должен быть вот такой соответствующий тест.

Остальные критерии: «Тест для выявления ранней стадии болезни должен быть приемлемым». Например, большинство людей вполне могут намазать на бумажку небольшой кусочек своего кала и отправить по почте. Это для них приемлемо. А вот колоноскопия оказывается приемлемой уже не для всех.

Правда, сейчас современные колоноскопы стали тоньше и легче, но, тем не менее, люди хуже воспринимают необходимость такой профилактики – осмотра толстой кишки через задний проход. Не все с этим соглашаются.

«Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями». Человек стареет, у него развиваются новые болезни. Как часто это надо делать? Через год или через два года? Или каждые пять лет? Вопрос важный, потому что просто умножаются расходы. А системы здравоохранения финансово напряжены везде, не только в нашей стране.

Обратите внимание, что мы опять это смотрим на уровне здравого смысла: «Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, которые потребуются в результате скрининга». Мы упоминали эту проблемы в прошлый раз: у нас сегодня большинство людей, которые нуждаются в дорогостоящей помощи, например, онкологической, не получают эту помощь именно из-за недостатка финансирования. Очереди, недоступные операции, недоступная, например, радиотерапия в онкологических диспансерах.

И в этой ситуации у нас вдруг – бабах! – начинается программа выявления рака молочной железы, и по всей стране десятки и сотни тысяч женщин начинают прибывать в диспансеры для дальнейшей диагностики после маммографии.

Наконец, должны быть средства лечения, доступные для тех, у кого выявили болезнь. Если у нас нет способа лечения этой болезни, зачем выявлять ее, да еще рано? Человеку говорят: «О, да у вас смертельная болезнь, а мы ее лечить не можем» А этот человек до клинической стадии прожил бы еще 3-4 года и чувствовал себя здоровым. Хорошенький результат…

Так что обратите внимание: эти фундаментальные проблемы с ранними обследованиями хорошо известны. Уже 60 лет, как сформулированы подходы, с которыми всякий трезвомыслящий человек согласится.

Как хотелось бы, чтобы изучались методы скрининга? Хорошо было бы, если бы это было рандомизированное контролируемое испытание. К этому вопросу детальнее будем подходить, когда будем рассматривать лечебное вмешательство. Как это делалось, когда изучали эффективность скрининга на рак молочной железы.

Сегодня о раннем выявлении рака молочной железы известно, что самообследование и обследование врачом бессмысленны, какой-то смысл имеет обследование с помощью современных ультразвуковых аппаратов, очень современных специальных аппаратов. И плюс рентгеновская маммография.

Это схема исследования по изучению эффективности скрининга на рак молочной железы с помощью маммографии. Исследование проводилось в Швеции. Случайным образом там выбирались регионы, где будет проводиться маммография. И такие регионы, где не будет предлагаться маммография.  В том регионе, где активно предлагали делать маммографию, количество женщин, делавших ее, выросло многократно по сравнению с контрольными районами.

Затем в регионах активного выявления, в регионах скрининга, начали раз в год – раз в два года приглашать женщин и обследовать их. А в других регионах продолжали работать так, как обычно работали: не отказывают в маммографии по необходимости, но не приглашают активно. В течение 5-6 лет собирали данные, а потом сравнили. Предполагалось, что там, где активно работает скрининг, будет выявляться больше случаев, но уменьшится смертность, прежде всего от рака молочной железы.

Увы, оказалось, что это почти не работает. Дальше мы обратимся к этому феномену более детально. Я начинаю с рака молочной железы потому, что это – самый известный пример, и второе – это уникальный пример, здесь проведено очень много хороших испытаний, больше так хорошо изученного примера скрининга нет.

Почему такое громоздкое исследование совершенно необходимо? Если проводить исследование по упрощенной схеме, то возникнут так называемые смещения, которые сдвинут нашу оценку. Как мы думаем, развивается хроническое заболевание: сначала протекают некоторые молекулярные процессы на внутриклеточном уровне, которые изменяют процессы метаболизма или обмена ДНК, то есть субклеточные процессы индукции. Они протекают под влиянием ионизирующей радиации, или под влиянием заражения паразитами или под влиянием инфекции, но постепенно возникает клеточная основа хронической болезни.

Дальше – период, который называется латентным, бессимптомным. Болезнь уже развивается, но человек ничего не чувствует, живет, как ни в чем не бывало. В это время изменяется толщина сосудистой стенки, изменяется обмен липидов, откладываются наложения на сосудистой стенке – возникают процессы, которые, если напрячься, можно было бы выявить. Но, пока человек здоровый, он этим не занимается. И только потом начинается симптоматический период, в течение которого работает нормальная медицина.

Обратим внимание, что клиническая диагностика обычно происходит не в самом начале симптомного периода – потому, что люди не обращаются со своими симптомами. Всякий нормальный человек, когда у него начинает где-то что-то болеть, делает нормальный вывод: наверное, скоро пройдет. И только когда какое-то время не проходит, люди обращаются за помощью.

Иногда люди обращаются за помощью удивительно поздно. Как-то я участвовал в одной онкологической программе, оттуда случай: женщине после маммографии сказали – у вас определенный рак, вам надо лечиться. Она сходила к онкологу, тот согласился ее госпитализировать, она согласилась – и пропала. Пришла через несколько месяцев. Ее спрашивают: где же вы были всё это время? Она ответила: была очень важная проблема, мы дачу строили. Люди такие, какие они есть. Поэтому этот интервал до обращения за помощью может быть довольно большим.

Кстати, это означает, что, если доступность медицинской помощи хорошая, то увеличивается ранняя диагностика в симптоматическом периоде. Если мы знаем, что нам легко попасть к участковому врачу, если участковый врач нас может оперативно отправить к онкологу, то этот период сокращается. Нам легче туда зайти, там нет очередей.

Но врачи хотят пойти дальше в этот латентный период. И здесь они сталкиваются с такой проблемой. Представим, что болезнь возникает в 1990 году, а в 2002 году человек умирает. Обычно диагноз такому человеку ставится в 1997 году. Доктора напряглись и поставили диагноз раньше. При этом общая продолжительность жизни у человека не меняется, потому что лечить нечем. Но доктора в своих отчетах пишут, что после диагноза человек стал жить дольше.

И все, кто занимается скринингом, в первую очередь предъявляют этот результат. То есть, если смотреть на отчеты тех, кто проводит скрининг, то у них замечательные результаты. Еще лучше результаты были бы, если бы всех здоровых назвать больными, тогда получилось бы значительное время жизни после раннего диагноза.  Подчеркиваю, что это реально доказано на некоторых испытаниях, некоторых исследованиях, что такая ошибка делается.

Еще одна трудно распознаваемая ошибка, которую вы распознаете. Это ошибка от выявления длительно текущих случаев. На рисунке длинные и короткие случаи ранжированы. Представим, что мы вот тут – раз! – и обследовали всех. И окажется, что все длинные, медленно развивающиеся случаи попадают, а короткие случаи заканчиваются или до, или после или вот здесь, и мы из них вылавливаем в основном длительно развивающиеся случаи.

Значит, если мы возьмем те случаи, которые выявлены при скрининге, то они будут преимущественно длинные, медленно текущие случаи. И это тоже показано в доброкачественных исследованиях, что такая ошибка имеет место. 80 лет назад не было устойчивого понимания того, что все болезни развиваются по-разному. Но уже в 50-е годы прошлого века на примере рака легких было показано, что, если делать рентгенограммы легких с интервалом в месяц, то у одних людей опухоль увеличивается в размере быстро, а у других – медленно. Соответственно, медленные случаи лучше выявляются, и возникает впечатление, что, выявив эти случаи, мы сделали хорошее дело, опухоль медленно развивается.

Каким должен быть эффективно действующий метод скрининга? Вот это – скрининг на рак толстой кишки. Во-первых, это не наружный, а внутренний рак, он не видим, но туда все же можно заглянуть. К счастью, он еще и неплохо лечится. Поэтому сегодня во всех мировых программах раннего выявления болезней обязательно присутствует скрининг на рак толстой кишки. С огорчением должен сказать, что наша страна здесь – далеко не пример. В программе диспансеризации 2006 года этот скрининг отсутствовал. Причину не знаю. Но его ввели только в программе 2012 года.

Как, предполагается, должно изменяться здоровье населения, если начать проводить скрининг? Синяя линия – это нарастающее количество случаев рака толстой кишки. Красный пунктир – это у тех людей, которым проводят скрининг. Что происходит? Сначала увеличивается количество тех, кому поставили диагноз, поскольку начали смотреть. Но дальше, поскольку здесь выявили ранние случаи, с течением лет – это количество уменьшается, и эта польза становится той пользой, которую хотели получить.

А что происходит в это время со смертностью? Поскольку эти случаи – ранние, они не дают прироста смертности. Вернее, небольшой прирост может быть, но он не заметен при таком способе измерения. Отчего? От того, что у тех, кого оперируют, у них есть шансы умереть на операционном столе или в послеоперационном ближайшем периоде. У тех, кого не оперируют, шансы на это немного меньше. Но этот вред лечения небольшой, и люди и врачи, соответственно, принимают решение: давайте оперироваться.

 

И посмотрите – с течением лет смертность от рака толстой кишки оказывается меньше, чем у тех, кому этот скрининг не проводили. Обратите внимание на то, что в этом примере одного из самых эффективных скринингов, боюсь, что общий результат вас не вдохновляет. Что же говорить о других примерах…

Вот эта картинка – если вы слушаете лекцию по медицине, вам надо ее знать и научиться понимать. Это так называемый «лесной график». Его используют для того, чтобы обобщать данные нескольких исследований. Сегодня почти по всем важным проблемам бывает, что есть 10-20-50 исследований. Никакой нормальный человек не может ответить на вопрос, помогает ли это исследование или нет, положив перед собой эти 50 исследований. Для этого нужно все накопленные данные систематизировать.

Это так и называется – систематические обзоры. Когда соберут все данные по всем исследованиям, их надо обобщить, это делают с помощью статистических технологий. Если бы в группе скрининга и в группе отсутствия скрининга была бы одинаковая летальность – там 60% и там 60%, делим одно на другое и получаем 1. А если в контроле будет 60, а при проведении скрининга – 30, то в два раза меньше. Соответственно, эта точка уйдет сюда – 0.5.

Эта шкала является шкалой относительного риска или относительных шансов. Берем исследование 2012 года. Этот квадратик показывает, что снижение составляет, допустим, 20%. Второй квадратик – 20%. Третий квадратик 2011 год – почти 20%. Обратите внимание, «усики» появились. Что это такое? Это так называемый «доверительный интервал», очень важная вещь к вопросу о приблизительности.

Если людей в одной группе 10 человек и в другой группе – 10 человек, то наше отношение 0.5 будет очень приблизительным. Всего же 10 человек. И вот этот доверительный интервал указывает, в каком диапазоне лежит истинная оценка. И, когда мы говорим, что здесь 20% снижения, то в действительности это означает «то ли 30%, то ли вообще никакого». Видите, «усики» заходят за единичку. Очень наглядная технология.

И, когда исследование очень маленькое, как здесь – обратите внимание, какой огромный доверительный интервал. Ничего тут не можем сказать.  А здесь уже исследование побольше, доверительный интервал поменьше. В результате мы получаем оценку 0.72, то есть, почти на 30% снижается вероятность смерти от колоректального рака, если проводить скрининг. Все-таки 30% - это очень много! Это хороший результат, поэтому мы говорим, что это эффективная технология.

Вот еще картинка, речь идет тоже о колоректальном раке. Но здесь есть три группы, которые показывают нам, что происходит, если мы просто наблюдаем: зеленая веточка – это в контрольной группе. Здесь вот годы – 5, 10, 15 лет – представляете, как трудно проводить такое длительное исследование! Тут поколения исследователей сменились, пока отслеживали этот процесс.

А здесь по ординате – суммируется смертность от рака толстой кишки. Смотрите – сначала в течение 5 лет нет никакой разницы. Через 10 лет разница уже есть. И мы видим, что, если делать скрининг чаще, то эффекта больше. Значит, скорость развития рака сопоставима с годом. И есть второй график, здесь речь идет об общей смертности. Получается, что на общую смертность этот процесс никак не влияет.

Думаю, что это неожиданное разочарование для вас. Есть гипотеза, сформулированная лет 100 назад, о том, что человек со своими тяжелыми хроническими болезнями подходит как бы к пределу своего существования. И, если он не умирает от этой болезни, то в ближайшее время все равно умрет от другой. Понимаю, что сформулировано это довольно печально и прямолинейно, но я и должен формулировать прямолинейно, чтобы всем было ясно. Это - наиболее правдоподобное объяснение, почему профилактика этой смерти приводит вот к этому итогу.

Надо сказать, что это видно и на исследованиях профилактики сердечно-сосудистых болезней. Там получаются совершенно восхитительные результаты по предотвращению сердечно-сосудистых болезней. Но, когда смотрят на общую смертность, оказывается, что никакого влияния почти нет. Кстати, тут возникает совершенно анекдотичное соображение: все люди хотели бы умирать от инфаркта, никто не хочет умирать от колоректального рака. Зачем же предотвращать сердечно-сосудистые болезни? Огорчительно, но жизнь, вообще, не обещает большой радости в перспективе.

А вот та программа, которую пытаются развивать в России до сих пор – это маммография для выявления рака молочной железы. Хотелось бы, чтобы ее вообще прекратили. Здесь суммирован весь опыт контролируемых испытаний рака молочной железы, где были контрольные группы и где были группы скрининга.

Видно, что две с половиной тысячи женщин до 50 лет нужно каждый год маммографировать. И в результате этой деятельности будет предотвращена одна смерть от рака молочной железы. Но при этом будет выявлено 1000 ложно положительных результатов, женщинам скажут, что у них рак, отправят на биопсию и так далее. А 15 человек получат диагноз рака молочной железы в результате биопсии и будут пролечены – у них удалят молочную железу, облучение, химиотерапия. А в результате – никакого влияния на продолжительность жизни, но от рака молочной железы умрет на одну женщину меньше.

Кажется, что если такой маленький результат – зачем этим заниматься? Я подозреваю, что часть из 15 женщин, которые получили полное лечение, с этим не согласятся. И здесь ключевым оказывается то, что, как только стала формироваться практика маммография, появилась отдельная медицинская специальность, появились специальные, очень недешевые приборы, появились бизнесы, которые этим занимаются и работу продвигают.

Во всех странах есть бизнесы, которые извлекают из этого прибыль. В результате только одна Германия, по-моему, отказалась от развития профилактической программы маммографии. Да и то все равно объемы маммографии идут очень большие, потому что в интернете идет пропаганда – общество раковых больных пропагандирует, бизнес пропагандирует, и в результате женщины сами просят, чтобы им сделали маммографию. Вот такая невеселая история с маммографией.

Теперь для симметрии – история с мужчинами. Здесь график довольно простой. Когда разрушается простата – страдает от инфекций, химического повреждения, физической нагрузки – в крови обнаруживается повышение концентрации простат-специфического антигена.  Была такая идея: нужно делать мужчинам анализы и, когда концентрация повышается, там, наверное, рак.

Это – относительно свежая публикация, которая показывает уже в XXI веке, насколько плох анализ. Все результаты здоровых мужчин, у которых здоровая простата, укладываются между этими «усиками». А в этой «коробочке» –  так и называется «коробчатый график» – укладываются 95% всех результатов, всех мужчин, нормальных мужчин, со здоровой простатой.

А вот эти три группы – мужчины, у которых была обнаружена опухоль простаты, но вот это – опухоль простаты, которая состоит из клеток почти нормальных, а вот это – опухоли средней болезненности и очень агрессивной опухоли. Клетки могут быть разной «неправильности». И вот мы с вами видим, что почти все одинаково, что повышение простат-специфического антигена при опухоли маленькое в сравнении с разбросом величин.

В результате получается, что большое число здоровых людей выявляются как больные при проведении этих анализов. И это большая проблема. В США и в других западных странах с увлечением этими анализами стала расти заболеваемость раком простаты. Ну, естественно – делают анализы и получают больных. А анализ, который сделан для скрининга, никак не отличается от анализа, который сделан для диагностики больного.

Неважно, жаловался ты или не жаловался, болит у тебя или нет, но с появлением этого анализа «возникает рак простаты». И человек начинает подвергаться дальнейшим обследованиям, которые тоже очень неточные. И в результате с началом проведения анализа в стране начинается рост заболеваемости.

В Южной Корее 15 лет назад была эпидемия рака щитовидной железы. Там государство оплачивало скрининги, и это было научно обоснованно. Но параллельно этому, все люди могли сделать дополнительные анализы за небольшие деньги. Предлагалось УЗИ щитовидной железы. И огромное количество людей в экономически благополучной стране сделали себе эти анализы. И у них «заболеваемость» раком щитовидной железы в течение двух лет увеличилась в 10 раз! При этом смертность оставалась той же самой.

И здесь же, на этом примере, очень важный результат. В шее человека, рядом со щитовидной железой, проходит нерв, который потом поднимается назад вверх и иннервирует в глотке механизм, который помогает нам говорить. Так вот, по результатам лечения этих людей статистика была такой: примерно каждый двенадцатый человек получал травму этого нерва и частично лишался голоса из-за такого вот «лечения».

На этом графике вы видите, что происходит дальше, в XXI веке. Вот это – 2008 год, а это – 2012-й. Сначала в США в 2008 году была рекомендация прекратить анализ на простат-специфический антиген у мужчин старше 70 лет, и мы видим – упала заболеваемость раком простаты. В 2012 году вообще было рекомендовано не проводить скрининг на рак простаты. И заболеваемость упала еще ниже. Отказ от проведения скрининга приводит к улучшению состояния здоровья населения. Потому что ухудшение состояния здоровья было в результате ложноположительных результатов.

И, посмотрев на эти картинки, вы уже понимаете – откуда ложноположительные результаты. Потому что между здоровыми и больными очень мало разницы. Нельзя провести границу так, чтобы были только точные, хорошие результаты. В нашей стране все происходит с некоторым запозданием, но почему-то еще и хуже. В 2006 году у нас ввели анализ на простат-специфический антиген для всех мужчин, и у нас в несколько раз – по региональной статистике – увеличилась заболеваемость раком простаты.

Только к 2012 году удалось добиться того, что анализ на простат-специфический антиген нужно делать по назначению уролога или хирурга. А всем поголовно уже не делают. К сожалению, у нас еще нет сведений, что с этим произошло, но можно предполагать, что то же, что и у американцев.

И, в конце концов, меньше инвалидизированных мужчин, потому что каждый третий примерно после хирургического и лучевого лечения становится импотентом, а каждый четвертый в той или иной степени не держит мочу. Обращаю внимание: это были здоровые люди, им сделали анализ, «полечили от рака», и они получили то, что получили.

Такая же история с раком яичников. В 2006 году ввели анализ для раннего выявления рака яичников. На первый взгляд выглядело как забота о женщинах, потому что рак развивается внутри живота, долго не проявляет себя, а когда проявляет – опухоль уже разрослась по всему организму. Конечно же, что-то хотелось с этим делать. И на этом желании сделать что-то хорошее был введен этот анализ, который не привел к хорошим результатам. И в 2012 году он был удален из программы диспансеризации.

 

Рак легких – не на первом месте, но довольно частый и тяжелый рак, который всегда хотелось выявлять раньше. Как только появилась возможность делать рентгенограмму легких, в особенности массовые – так называемые «флюшки», флюорографию. Но, поскольку флюорография – рентгеновский снимок грудной клетки – метод, который имеет низкое разрешение, он плохо прорисовывает маленькие объекты, то, соответственно, давно было известно, что для туберкулеза он годится, а для рака легких – нет. И в развитых странах стали отказываться от этого метода, потому что считалось, что туберкулез у них потерял свою актуальность, а, если рак легких не выявляет, то зачем содержать штат и оборудование? Это дело свернули.

Но, начиная с 70-х годов XX века, появляется компьютерная и затем магниторезонансная томография. Компьютерная томография улучшается с каждым годом, появляются новые аппараты с новыми возможностями. И с появлением каждого нового типа аппаратов проводятся исследования, поскольку рак-то убийственный – можно выявить рак или нельзя. Но выявить так, чтобы была польза для выживания.  

Рентгеновской флюорографией тоже можно было выявить рак, но настолько поздно, что это было бессмысленно. А что касается новых методов рентгенодиагностики (всякие спиральные низкодозовые компьютерные томограммы), то их проверяли на пожилых людях, которые всю жизнь курили, у которых очень высокий риск развития рака легких. Одним делали обычные грудные рентгенограммы – наши «флюшки», а другим проводили низкодозовую компьютерную томографию. И оказалось, что в группе высокого риска увеличивается продолжительность жизни в результате скрининга, потому что они раньше оперируются. Но польза маленькая, к сожалению, как при скрининге на рак молочной железы. Но подчеркну, что это – в группе очень высокого риска.

Сегодня в студенческих аудиториях на 40-50 человек курят 2-3 человека, сплошь и рядом с этим сталкиваюсь. Так вот, эти данных по людям высокого риска в такой ситуации неприменимы, потому что люди, которые не курят, имеют низкий риск рака и польза для них совершенно незаметна. А бросить курить – это же ого-го! Это трудное дело.

Но вот что говорит этот график: что у людей, которые делали томографию, в два с половиной раза чаще были ложноположительные результаты. Более того, 2% людей, которые получали эти результаты, прошли полный пакет лечения, включая операцию. Операции при этом очень травматичные, более 10% умирают после них в послеоперационном периоде. Это очень высокая цена в жизнях!

А теперь давайте, обратимся к цене в деньгах. Лет 20 назад, в те времена, когда Россия еще не изгоняла всяких англичан и американцев, английские специалисты вместе с врачами из Самары, провели интересное исследование. В чем оно заключалось? Они взяли пакет рентгенограмм, штук 80. Все эти рентгенограммы были внимательно просмотрены сначала одним хорошим специалистом, потом другим хорошим специалистом, все обсудили – сделали все, что можно, чтобы по рентгенограмме получить правильное заключение.

А потом эти рентгенограммы стали давать уже в эксперименте – рентгенологам. И через три месяца этим же докторам дали эти же рентгенограммы. И доктора сами с собой не согласились чуть ли не в каждом четвертом случае! К чему я это говорю: к тому, что у любого диагностического метода есть своя точность. У оценки рентгенограммы точность – это воспроизводимость.

Получается, что человек говорит: «А вот тут он вот так сказал!» А почему он так сказал? Есть отдельные исследования на эту тему, но проще сказать, что возможности человека давать воспроизводимые оценки по образу, по картинке, достаточно ограничены. Те из вас, кто не узнает иногда знакомых или «узнает» не знакомых, хорошо знают этот феномен. Человеческие возможности различать образы –  ограничены.

На втором этапе исследования докторов разделили на три группы: первая – обычные рентгенологи, вторая – рентгенологи, которые работали в пульмонологических учреждениях, то есть там, где лечат легкие, а третья группа – фтизиатры-рентгенологи, которые работают в туберкулезных диспансерах. И дали им этот же пакет рентгенограмм.

Вспоминая прошлую лекцию, референтный метод – тот, который был при обработке высококлассными специалистами.  А те заключения, которые давал врач – это были его оценки, их можно было сопоставить с референтными. И смотрите, что получается: «нормальные» рентгенологи, которые работают в поликлиниках, в больницах общего профиля, выявляли только 60% болезней, но зато у них почти не было ложно положительных результатов, всего 1-2%.

Но, если мы пойдем «на другой конец», к фтизиатрам – они выявляли 95% болезней, но какой ценой! Они 20% здоровых людей называли больными. Представьте себе – миллионный город. И 200 тысяч надо пропускать через повторное обследование, огромная работа!

Но почему так делают фтизиатры? Потому что они хотят во что бы то ни стало выявить потенциально заразную болезнь, опасный случай. Но во что это выливается? В то, что программа неподъемная. Это одна из причин, почему программа флюорографии в развитых странах сворачивается.

Кого обследуют? Беженцев, которые приезжают. А теперь давайте, посмотрим на масштаб. Флюорография – чувствительность – 90%, то есть, из 10 больных 9 выявляются. Специфичность – 80%, то есть, их 100 здоровых у 20 будут ложно положительные результаты. И, если у нас один человек на 10 тысяч ходит с туберкулезом, как сейчас и есть в России, то в миллионном городе типа Новосибирска, будет выявлено только 90 случаев туберкулеза из 100. Но зато из остальных здоровых будет ложно положительных 199980. Почти 200 тысяч получат ложно положительные результаты, и их надо будет дообследовать.

И получается, что мы вваливаемся в огромные расходы. По первой строке – у нас дешевое исследование, флюорография, я поставил около 1000 рублей стоимость. Но ее надо сделать миллиону людей. И получается туча денег. Потом тем людям, которых «выявили», нужно сделать повторную рентгенограмму. Конечно, это уже не миллион, а 200 тысяч человек, но процедура уже дороже.

А дальше нужна консультация терапевта – даже если взять дешевую консультацию в поликлинике, проконсультировать надо 200 тысяч. А потом – туберкулиновая проба. Она тоже недорогая, но 100 тысяч туда уйдет. И в результате мы здесь выходим на расходы порядка двух миллиардов рублей. Для миллионного города, если его всего покрыть флюорографией и дальнейшей обработкой. Таких денег нет.

Но никогда не бывает, чтобы весь миллион жителей прошел обследования. Почему? Да потому, что есть бомжи под мостами, есть люди без прописки, есть люди, которые скрываются и так далее. Самые опасные люди не попадают в эту сеть. А повторное ежегодное обследование учителей в школах, медиков в больницах – это все накручивает объемы совершенно бесполезной работы.

Я надеюсь, что эта программа тоже будет прекращена у нас, потому что стоит она очень дорого, а пользы приносит очень мало. До сих пор все-таки в основном случаи выявления туберкулеза получаются при контакте врача с больным: чего это он так долго кашляет, иди-ка к фтизиатру. И тот обнаруживает туберкулез. Так что мы опять лет на 50 запаздываем по отношению к практике развитых стран. Для этого, правда, есть объяснения: у нас заболеваемость туберкулезом значительно больше, чем у них. Но, все равно, к этому придется идти.

И в заключении я хотел бы обратиться к вопросу о диспансеризации, которая у нас в стране активно развивается уже 40 лет и никак все не помрет. Обратите внимание на определение, которое я специально выписал из медицинской энциклопедии: «Диспансеризация – это АКТИВНОЕ динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения».

Года два назад мы выступали на тему профилактической медицины с Евгением Ивановичем Чазовым, который лечил всяких министров и генсеков, а потом стал директором специально построенного для него кардиологического центра. У нас перед конференцией зашел с ним разговор на эту тему, я его спросил про диспансеризацию, и он так красиво сказал: «Диспансеризация – это прекрасная мечта человечества, но она совершенно невозможна».

Почему? Потому, что она предполагает огромные объемы работы по встречам с пациентом, по дополнительным обследованиям, по условиям жизни, родственников, семьи. Если хороший доктор раз в неделю бывает у вас дома, и вы пьете чай с ним, то это замечательно, он будет вас наблюдать. Но это невозможно по объемам работы.

Вы знаете, как сейчас работают московские поликлиники. А оказание помощи в московских поликлиниках значительно лучше, чем во всей остальной стране. И вот поэтому в обиходе уже с 80-х годов XX века вся диспансеризация, весь этот комплекс наблюдений трансформировалась в периодические медицинские обследования. И даже до однократного обследования – была такая детская диспансеризация, когда детей посмотрели и записали результаты.

Те, кто продвигает эту диспансеризацию, путают ее со скринингом. То, что делается в развитых странах, это целенаправленный скрининг – на рак прямой кишки или на аневризму аорты, разные есть скрининги. Они путают свое дело, и проводят фактически периодическое врачебное обследование, вы, наверное, получали приглашения на эти диспансеризации?

Применительно к периодическим медицинским обследованиям есть научные экспериментальные данные: одних людей ежегодно приглашали на встречу с врачом, даже, если они были здоровы, а других не приглашали, они обращались, если только заболевали. Когда эти группы сравнили – оказалось, что пользы никакой. Но при этом объемы работ резко выросли! Объемы работ не только касающиеся встречи пациента с врачом, но и объема работ, связанного с тем, что все равно всегда что-то находилось!

Например, если обследовать методами диспансеризации здоровых молодых людей, то в среднем у каждого пятого в моче обнаруживаются красные клетки крови. И что с ними делать? Чаще всего врачи, чтобы их не обвинили в бездействии, запускали этих пациентов на дополнительное обследование, которое приводит не только к потере времени, отрыву от работы, поселяет страх тяжелой болезни, но и приводит к тому, что нужно делать разные обследования.

Например, цистоскопия – хорошо женщинам, она у них делается легко, а мужчинам – ого-го! А после этого обследования начинаются второе-третье-четвертое. А в процессе обследования кого-то могут инфицировать, возникнет цистит… Дело довольно серьезное. Поэтому ежегодные или раз в два года профилактические обследования врачом в цивилизованных странах не применяются.

У нас, к сожалению, в рамках диспансеризации это проходит, но никаких доказательств того, что это полезно, нет. Никакого комплексного исследования испытаний диспансеризации никогда не было. Я думаю, что, когда наши врачи подделывают результаты диспансеризаций, они так поступают потому, что догадываются, что это бессмысленно. Правда, должен огорчить москвичей, что, когда до московского вице-мера дошло, что врачи подделывают результаты диспансеризаций, он на каком-то большом совещании сказал, что отменяет планы по диспансеризации, не будет никаких планов – не будет приписок.

Но прошло три недели, и начальник московского здравоохранения сказал: нет, нет, как же так, мы не можем, у нас есть планы! Так что москвичам придется получать приглашения и, может быть, даже ходить на эту диспансеризацию. Это, кстати, тоже проблема: только кажется, что она пустяковая. Но, если ты не сходил на эту, прости господи, диспансеризацию, то, когда тебе реально будет нужна справка, например, для вождения автомобиля, тебе ее не дадут, пока ты эту диспансеризацию не пройдешь. И это приведет к большим затратам времени и так далее. Это легко только тогда, когда ты молод и тебе ничего не нужно.

У меня есть еще история, которая касается нас всех – раннее выявление диабета. Диабет – это такая «замечательная» болезнь, которая у больных этим диабетом проявляется тем, что у них в крови много сахара. При этом у них хороший аппетит, они бодро двигаются, работают, но у них в крови повышена концентрация сахара. И им ставят диагноз «Диабет». При этом они сразу попадают в группу, на которую приобретаются лекарства, многие – дорогие, на них составляются программы профилактики и так далее.

Два года назад мы были свидетелями программы привлечения людей к обследованию на предмет диабета – чтобы они сдали анализ крови. Вот, я сфотографировал свой велосипед рядом с таким плакатом, который приглашает всех провериться, нет ли у них диабета. В это дело были вовлечены муниципалитеты, мэрии, на сайте Петербурга было приглашение «Узнай вовремя!» – причем, никто не знает, когда это - вовремя.

На Украине такое проводилось – масштабная атака, предпринятая производителями лекарств. Компания «Джонсон и Джонсон» это профинансировала. На Youtube есть ролик, где слева – Эндокринологический научный центр Российской Академии наук, где большинство лекарств выписываются эндокринологическим больным, и где есть целый институт диабета.

Кроме этого, оказывается, финансирует компания «ИНВИТРО», которая и делает эти анализы, и компания «Лайф Скан», которая производит аппаратики для самостоятельного контроля концентрации глюкозы крови из пальца. А здесь – видимо, им было нечем заполнить пустое место – они написали «Медицинское сообщество РФ». Но такой организации нет! Они выдумали это название.

Если бы было написано «общество», то тогда вопросы: какое общество, где оно зарегистрировано? А «сообщество» – неформальное нечто. В чем секрет? Эндокринологи прописывают самый большой объем лекарств как в таблетках, так и в долларах. Во всех странах они лидируют. И они получают пропорционально «откаты» от производителей лекарств.

Кстати, летом этого года у граждан России впервые появится возможность узнать, сколько и кто получал денег от фармацевтических компаний. Это придумали американцы лет 10 назад. Большие фармкомпании должны действовать в соответствии с американскими законами, и эта «история» пришла и на нашу землю, и у нас появится возможность больше знать друг о друге.

Так вот, эти «вовлекатели» людей в диабет даже детей развращают – смотрите, они завели студенческий научный форум в Томске «Диабет – узнай вовремя». Но, если мы посмотрим на документы уважаемых организаций, результаты научных исследований, мы нигде не найдем доказательств того, что нужно выявлять диабет рано.

Единственное, кого это касается, это людей с повышенным риском развития диабета – люди после 50 лет, с избыточной массой тела и артериальной гипертензией. Вот их надо проверять, остальных – не надо.

Кстати, что касается профилактики: если вы по первым буквам USPSTF поищете, то найдете в Интернете сайт самой мощной и авторитетной организации, которая рассматривает научные основания для профилактических обследований. На сайте уже больше сотни, по-моему, есть исследованных методов профилактических скринингов, по которым сказано, делать их или не делать, а если делать, то – кому.

У хороших профессиональных организаций есть рекомендации, которые говорят, что диабет рано выявлять не надо. Это вот канадские рекомендации, это – выводы из рекомендаций шотландских организаций.

А вот это – последнее из того, что сейчас можно видеть в метро: компания «ИНВИТРО» приглашает всех пройти ГЕНЕТИЧЕСКИЙ скрининг, чтобы за полторы, по-моему, тысячи долларов, сделав этот анализ, узнать, как они говорят, «свой генетический профиль» и получить некие рекомендации.

Это тоже бессмысленная процедура, потому что те рекомендации, которые дают на основании этого, они крайне неэффективны, а сама процедура никогда не испытывалась. В США даже запрещали подобного рода практику, потому что она не является научно обоснованной, и нет доказательств, что она приносит больше пользы, чем вреда.

Я надеюсь, что дал вам сбалансированную картину, в которой вы увидели, какие скрининги полезны, и в чем выражается эта польза, какие скрининги бесполезны или даже вредны, и в чем выражается этот вред. В действительности, так же, как это происходит с предметами личного обихода или с питанием, оказывается, что нужно держать голову включенной, потому что опасности подстерегают нас и справа, и слева, а некоторые из них можно при разумном поведении уменьшить. Спасибо вам за внимание, у нас еще есть время на вопросы.

 

Обсуждение лекции

Борис Долгин: Спасибо большое! Сейчас время для вопросов, я позволю себе начать со своего, маленького вопроса. Можно ли пару примеров тех скринингов, у которых есть доказательства их эффективности?

Василий Власов: Я их называл. Например, на рак прямой кишки. Есть еще: считается, что скрининг высокого риска на туберкулез тоже эффективен.  Только этих людей нужно отлавливать в местах их коллективного обитания – около вокзалов и так далее. Если этих людей просеивать, то среди них можно выявить больных. Считается, что оправдан скрининг на ВИЧ, потому что это опасная по характеру своего распространения болезнь.

И обратите внимание – я сейчас назвал подряд несколько инфекционных примеров. Потому что там есть не только вероятность события для человека, но и повышенная общественная опасность, и это добавляет нам уверенность, что этих людей надо действительно выявлять.

А, если речь идет не об инфекционном заболевании – почему к простат-специфическому антигену так подходили, а потом запретили старикам делать: потому что шведы еще в 80-е годы 20-го века провели испытание мужчин в возрасте 70-75 лет. Брали всех, у кого диагностировали рак простаты. Но их половину лечили, а половину не лечили, не пытались вылечить этот рак простаты. И оказалось, что продолжительность жизни и у тех и у других была одинаковая! Только первые еще и страдали от последствий лечения.

Поэтому уже давно существует представление что «и не надо!». Вообще, когда дело касается качества жизни, человеческих предпочтений, врачи на одних и тех же научных данных могут приходить к разным заключениям в зависимости от исходного своего понимания. И в этом смысле получается, что, применительно к старым людям, те, кто с ними общается – геронтологи, в основном – считают, что не надо их активно лечить, надо дать этим людям спокойно жить, выявлять у них рано болезни и активно лечить – не надо.  Но другие возражают, что до этого всего один шаг, чтобы не оказывать старым людям хорошей помощи. И это очень сложный баланс, его никак нельзя измерить, должна быть общественная дискуссия.

Вопрос: Большое спасибо за лекцию. Вы говорили о внушаемости. Насколько внушаем человек? Может ли он внушить себе какую-то серьезную болезнь? Если бы не знал, то жил бы дольше. И второй вопрос: вы не сказали про заболеваемость туберкулезом у нас в стране и, допустим, сравнение со Швецией – какие цифры? Спасибо.

Василий Власов: У меня плохо с цифрами, я даже свой телефон не помню. Но в сравнении с благополучной Швецией у нас она в разы выше. К счастью, и у нас она сокращается и сегодня уже не выглядит такой ужасной, как 20 лет назад. Есть прогресс. Но у шведов бывают в год единичные случаи, им дальше и снижать некуда. Чеченская семья к ним приехала – и нарушена вся статистика сразу, заболели два человека. В прошлом году ни одного не было, а в этом – сразу два. А у нас пока что еще сотни случаев, хотя и уменьшаются, но недостаточно быстро.

Насчет внушения: человек может внушить себе всё, что угодно. Это останется проблемой его переживаний и поведения. Насколько сегодняшняя наука знает, это не может реализоваться в соматическую болезнь. Правда, с определенными ограничениями: недавно в новостях рассказали, как какой-то слесарь ввел себе отвертку в задний проход. «Зачем?!» – «Нечего было делать».

Такое мышление может привести к серьезным болезням. Но в отношении индукции тяжелой болезни – нет. Но нельзя думать, что то, что человек переживает – психически больной или тот, кто катастрофически переживает, что жена изменила – есть же такие мужчины – что это пустяк. Это не пустяк. Недавно была потрясающая новость из какого-то провинциального города: врачи наблюдали женщину с двойней. Слушали сердцебиение плода, ультразвуком наблюдали, а когда она родила, то оказалось, что у нее там киста.

Реплика: Врачи сказали, что диагностировали все правильно, и операция делалась по удалению кисты. Это уже СМИ переврали.

Василий Власов: Так там была размещена даже фотография истории болезни и диагнозом беременности? Это странный случай, но я его привел не потому, что он такой единственный, а потому, что он самый свежий и самый дурацкий такой. Если это правда, то докторов надо отправлять канавы копать. Но эта женщина носила беременность. Случаев ложной, внушенной беременности, было довольно много в истории. Особенно в королевских семьях, про другие мы ничего не знаем, а в королевских семьях было очень важно родить наследника. И бывали такие «внушенные беременности». Но это не вызванная мыслями болезнь.

Борис Долгин: Здесь я хотел немного уточнить все-таки: о границах осмысленности понятия «психосоматика».

Василий Власов: Это бездна.

Борис Долгин: Но вы туда уже влезли.

Василий Власов: Есть такая неопределенная область, в которой работают врачи, медицинские физиологи, психологи, психиатры, которая называется «психосоматическая медицина». И в этой области рождается очень много всего, и очень интересного. Методы так называемого самоуправления человека, когда человек силой мысли старается что-то изменить в своем организме.  Начиналось это как простые упражнения. Где-то в 80-е годы XX века людей сажали перед экраном, на котором отражалось их артериальное давление – систолическое и диастолическое – и им предлагалось силой мысли изменять артериальное давление. И в некоторых экспериментах вроде бы получалось.

Потом, правда, эти эксперименты оспаривали, проводили другие исследования. В некоторых случаях уже другие врачи предлагали людям силой мысли влиять на течение ракового процесса: предлагалось воображать, что у них клетки крови размножаются, увеличиваются и побеждают опухоль. Говорят, что в некоторых случаях были подтверждения того, что это возможно.

Такого рода исследования проводятся до сих пор, но ни в одном из них не было убедительно показано, что человек может силой мысли прийти к управлению своим организмом до такой степени, чтобы болезнь возникла или исчезла. Подчеркну, что интерес к этой области давний и переcекается с другими интересами к Востоку, к восточной медицине.

В XIX и начале XX века были сообщения, что йоги могут останавливать свое сердце. Правда, в некоторых случаях было доказано, что они пережимали артерию шариком. Проверяли по пульсу. В общем, эта область очень интересная, в ней возникает масса новых идей, но твердого доказательства того, что можно силой своего управляемого разума можно повлиять на болезни, на их возникновение и развитие, не существует.

Вопрос:Спасибо за лекцию. Я снова хочу вернуть вас к беременностям. Скажите, сейчас всем беременным женщинам предлагают пройти скрининг. С какой целью? Что этот скрининг дает для беременной женщины?

Василий Власов: В начале XX века в попытках ублажить женскую часть английского населения, чтобы не давать им права голоса, им предложили вместо этого периодический осмотр во время беременности (:-)). Для этого никаких научных оснований не было, но хорошо же, когда врач будет смотреть. И вот так начался этот скрининг, и он продолжается до сих пор.

Единственное, что удалось в последнее время на Западе – сократить количество визитов здоровой беременной к врачу и сдаваемых анализов. Но появились многие новые. Например, почти принудительно, без желания беременной ей делают УЗИ, проверяют, нет ли синдрома Дауна у плода, берут анализы на СПИД, еще на что-то.

При этом в некоторых случаях результаты исследований совпадают с желаниями и ожиданиями женщины. Например, большинство женщин почти во всех западных культурах, а в восточных, я думаю, тем более, с удовольствием бы сделали аборт, если бы узнали, что у плода – синдром Дауна (и, если в их стране аборт доступен).

Но в то же время в странах типа Англии и Канады женщины, когда узнают диагноз плода, иногда подают в суд за то, что им провели скрининг без их информированного согласия. Потому что они уже переключились на предположение о том, что синдром Дауна не превращает человека в нечеловека, всё равно растет будущий человек.

Но пока это – только отдельные люди, и они так относятся к синдрому Дауна, а к инфекции они так не относятся. А между тем, лечение инфекции у беременных, а в тех местах инфекции довольно частые, приводит не только к полезным результатам, но и к вредным. Антибиотики – довольно известные вещества с побочными эффектами.

Это большая проблема и, поскольку она не касается мужчин, она находится в таком положении. И еще – современные феминистки не готовы сдавать эти двусмысленные завоевания феминизма начала и середины XX века. Значительная часть населения в развитых странах считает, что каждый предоставляемый в общество скрининг – это завоевание. И, соответственно, это большая ценность, которую нельзя отдавать. Есть дискуссия, но очень маленькая, в отношении этих скринингов. К сожалению.

Вопрос (продолжение): В нашей стране сейчас у беременных очень активно ультразвуковое исследование. Скажите, а ультразвук все-таки вреден или нет?

Василий Власов: К счастью, современные ультразвуковые аппараты дают хорошую картинку при небольшом механическом эквиваленте этого облучения. Даже в таких исследованиях, которые позволяют создать трехмерную картинку плода в матке, и которые не особо нужны для медицинских целей, их в основном делают, чтобы продать маме дополнительную услугу, и мамам очень это нравится, там очень большая доза. Но показано, что даже такая большая доза не вредит маме.

Вопрос (продолжение): А на ребенке как это отражается?

Василий Власов: Никак. Точнее, мы не можем исключить, что отражается, но размер этого влияния такой маленький, что мы не можем его измерить. Мы применительно к человеку можем сказать, что что-то обнаружили, но почти никогда не можем сказать, что этого нет. Как в суде – мы можем доказать, что человек воровал, но доказать, что он никогда не воровал, мы не можем.

Вопрос (продолжение): Значит, 50 на 50. Спасибо.

Борис Долгин: Когда я спрашивал о психосоматике, в первую очередь я имел в виду не сознательные действия и так далее, а воздействие тех или иных психозов или таких состояний на физиологию человека. В какой степени об этом можно говорить? Ведь тут имеется достаточно большое поле для дискуссии…

Василий Власов: Здесь очень большое поле для дискуссий. Его можно развивать очень далеко. Но, если прямо говорить о взаимодействии больших нарушений психики, прежде всего – психозов, – с соматическими заболеваниями, то довольно уверенно можно сказать, что здесь нет сильных связей. Подчеркиваю – сильных связей.

Очень большая часть проблем, которые выходят как соматические, то есть, телесные проблемы, связаны с применяемыми сегодня лекарствами. Эти лекарства настолько токсичны и вызывают настолько характерные физиологические изменения, что человеку постороннему может показаться, что их вообще нельзя применять.

Например, самые распространенные препараты для лечения шизофрении вызывают такие гиперкинезии, что люди, которые их принимают, у себя в ботинке большим пальцем насквозь протирают носки ботинок. Ходят с дыркой над большим пальцем. Руки трясутся, нарушается сон – это очень тяжелые состояния, в которых трудно дифференцировать само психическое страдание и соматическую картину, связанную с ним или с лекарственными последствиями.

Есть такой датский ученый Питер Гоче (Peter Gotzsche). Он недавно издал книжку о психиатрических средствах «Убийственные лекарства и организованная преступность: как большая фарма коррумпировала здравоохранение» (Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare). Он – один из самых последовательных критиков фармацевтической индустрии, и он в этой и в последующих книгах довольно убедительно показывает, что для людей с минимальными психиатрическими проблемами включение в фармакотерапию становится «дорожкой под откос», потому что значительная часть препаратов, особенно назначаемых при нарушениях эмоций, в действительности работают как препараты, подавляющие психику.

И человек, находящийся в этом состоянии чувствует себя несколько успокоенным, меняются внешние проявления, что приятно для окружающих. Если он делает перерыв, прекращает лечение, возникает феномен отдачи, то есть человек вырывается из-под действия подавляющего препарата, и начинает искать другой препарат, еще более сильный, который тащит его еще глубже в подавлении эмоций, психической жизни. И в результате значительная часть страданий наших психических больных является сегодня страданиями фармакотерапии.

Вопрос: Сейчас в связи с тяжелым финансовым положением нашей страны вы все время предлагаете рационализировать медицинские услуги, да? Я просто…

Борис Долгин: Я прошу прощения – это ни разу не предлагалось делать «в связи с тяжелым финансовым положением».

Вопрос (продолжение): Да. Так вот, я был атеистом, а в последнее время я часто лечусь молитвой «Отче наш». И вы знаете, всем рекомендую чаще ее применять. Во-первых, бывает много случаев, когда у людей были выявлены какие-то заболевания, потом, через определенное время – они дома лечились – у них это пропадало. И просто – для профилактики утром и вечером просить, чтобы Господь Бог помог со здоровьем.

Борис Долгин: Спасибо, ваш вопрос понятен. Знакомы ли вы с какими-либо исследованиями, доказывающими медицинский эффект от чтения молитв?

Василий Власов: Мне бог веры не дал, поэтому я пытаюсь опираться на научные исследования. Эффективность молитвы многократно изучалась с начала XX века. В одних исследованиях, например, предлагалось извне молиться за кого-нибудь. И иногда это делалось группами, иногда индивидуально. Ни разу не было обнаружено, что у тех, за кого молились, состояние было лучше. Провести исследование, когда человек сам просит, как вы понимаете, невозможно. Если мы возьмем неверующих людей, то, исходя из основного постулата, там ничего и не будет и не должно быть. Поэтому я вслед за Ричардом Докинсом приглашаю вас вспомнить, что, возможно, бога нет, и поэтому можно расслабиться.

Борис Долгин: Или, наоборот, сосредоточиться.

Вопрос (продолжение): Я всегда пользуюсь – помогает!

Вопрос: Как раз к разговору о молитве: я читала, что было проведено исследование с очень интересными результатами. Исследование проводилось на людях после операции на сердце. Одной группе говорили, что за них молились – и за них, действительно, молились. Другой группе говорили, что за них молились – а за них не молились. Кому-то говорили, что за них не молились и за них, действительно, не молились. И те люди, за кого молились, и они об этом знали, умирали чаще, потому что, видимо, переживали сильнее.

А вопрос у меня такой: имеет ли смысл делать будущим родителям генетическое сканирование по поводу того, могут ли они своему будущему чаду передать какие-то серьезные заболевания, потому что нового человека «награждать» какой-то дрянью не хочется. И маленький комментарий по поводу цистоскопии – женщинам она тоже очень неприятна.

Василий Власов: Доказано, что мужчинам хуже. А что касается генетического скрининга… Дело в том, что в некоторых областях, если мы знаем какой-то генетический признак, очень тесно связанный с проявлениями, например, как при синдроме Дауна, там это возможно. Но большая часть заболеваний, которая волнует человечество, определяется наследственностью на очень маленькую долю.

Может быть, у человека и есть предрасположенность к какому-то заболеванию, но возникновение заболевания определяется преимущественно, внешними факторами или тем, что один признак есть, но другого признака нет, а первый без второго работает очень плохо.

Применительно к диабету оказывается, что, хотя реально его можно предсказывать по анализу генов человека, но влияние ожирения в разы превышает все это дело, оказывается. Генетический анализ можно делать, но предполагать, что, вычислив все «стопятьсот» факторов, надеяться на то, что из этого вырастет точный прогноз, не приходится.

Была такая иллюзия лет 30 назад, когда начинали исследования генома человека. Но, когда его реализовали, когда геном был расшифрован, оказалось, что современная эпидемиология не обладает достаточными данными, чтобы их можно было анализировать – ведь на каждые 100500 признаков надо еще и 100500 людей для анализа.

Кроме этого, нужны еще методы и вычислительные мощности, которые до сих пор отсутствуют у человечества. Более того, если мы построим суперкомпьютеры и будем анализировать все эти 100500 каждого признака, то все равно, после этого мы не знаем, что с этим делать.

Грубо говоря, тогда из вычислительной машины вылезет такая распечатка, которую мы не будем знать, как анализировать. Это очень большая проблема, с которой уже 150 лет бьется традиционная эпидемиология, и не может эту проблему разрешить. Оказывается, что мы нашими средствами – наблюдением за населением, сравнение больных – можем выявлять проблемы только тогда, когда размер эффекта оказывается очень большим.

Грубо говоря, размером катастрофы. Увеличение риска на 20% современными методами очень сложно выявить. Считается, что увеличение риска раза в два может быть проведено с удовлетворительной надежностью. Нам кажется, что в два раза – это много! Но, поскольку людей много, они все разные, получаются неопределенные оценки. Помните картинку про доверительный интервал?

Нам кажется, что мы посчитали точку 200%, а оказывается, что это от 120 до 500.  И вот это является сегодня самой главной проблемой. То, что теоретически должно быть, практически оно невозможно. И компании, которые продают генетические анализы для таких вот целей, были остановлены американским агентством по лекарствам и пищевым продуктом именно потому, что продавали услуги, которые не имели доказанной полезности. Ну, выявили склонность к возникновению глухоты – и что с этим можно делать? Тем более, что она проявляется только в старческом возрасте.

Вопрос: Насколько я помню, в США у евреев-ашкеназов был синдром Тея-Сакса, и с помощью генетического скрининга будущих родителей его удалось снизить почти до ноля. То есть, такой скрининг имеет смысл делать, если знаешь, что ищешь?

Василий Власов: Совершенно верно. Но там очень высокий риск, и это лечится так же, как талассемия – абортами. Но это явно очерченный синдром. Так же у ашкеназов была выявлена связь агрессивного рака молочной железы с наличием гена BRCA1, но оказалось, что за пределами этой популяции эта связь значительно более слабая.

Сначала думали, что по этому признаку можно выявить всех женщин, у кого есть такая опасность. Но оказалось, что это не работает. Периодически такое появляется в печати – «Определен ген ожирения!» или «британские ученые нашли ген гомосексуализма». Но оказывается, что эта связь очень слабая и на основании ее ничего нельзя сделать.

Более того, может оказаться, что эта связь в действительности не причинная, а обусловленная тем, что носители этого гена имеют другой признак, который определяет их траекторию, из-за которой появляется эта связь. Поэтому там, где слабая связь, высока вероятность того, что это является результатом такого смещения. То, что я сказал, соответствует сегодняшнему положению вещей в связи с развивающимися технологиями, и люди с большим оптимизмом будут искать что-нибудь другое.

Борис Долгин: Иными словами, важно, чтобы была доказана сильная связь и чтобы знали, что искать, а не просто смотрели бы всю совокупность данных и думали о том, что – а вдруг что-нибудь найдется?

Василий Власов: Более того, должен быть метод, чтобы повлиять на эту связь. Если мы ее обнаруживаем, но не можем ничего с ней сделать, ее не надо обнаруживать. В смысле – людей не надо обследовать. Пусть она лежит в научном журнале, статья напечатана, да, есть связь. Вот когда фармацевты придумают, что с ней делать, как модифицировать эту связь – тогда она появится. А до этого – акушеры…

Вопрос: Спасибо Вам за лекцию. У меня пара вопросов. Как я понимаю, на Западе диспансеризация уже не проводится? Тогда почему у нас она продолжает проводиться? Это какое-то врачебное лобби? Ведь наши врачи живут не в вакууме, информация есть, но никто эту проблему не поднимает. И второй вопрос: сейчас везде предлагают онко-маркеры – они так же не имеют под собой доказательной базы?

Василий Власов: В развитых странах, где медицина развивается с бОльшим учетом научных достижений, научных данных, аналога диспансеризации не существует. Но везде существуют немного разные по составу программы целенаправленного скрининга. То, что было придумано в конце XIX – начале XX века, реализуется так, как это сегодня представляет медицинская наука.

Почему у нас диспансеризация есть при отсутствии научных доказательств ее полезности? Можно же было бы сократить объем работ, объем расходов и делать только то, что полезно. Потому что у нас – очень идеологичная страна, идеология имеет очень большое значение. Помните в фильме: «Пилите, Шура, пилите, они золотые… какие же они (гири) еще могут быть?»

Диспансеризация – это способ пиления, потому что «какая же она еще может быть?» Для одних важно, потому что это делалось еще при Советской власти, значит, это не может быть плохо. Другие верят на слово. Так что диспансеризация – это такой реликт, как, если бы, у нас тут ходили динозавры.

Например, специалист-кардиолог, директор центра профилактической медицины, ученый мирового класса, автор и участник хороших исследований, он не может не знать, что диспансеризация – это плохо. Но ему по должности поручили заниматься диспансеризацией, как он может сказать про нее что-то критическое? Если найти вместо него другого хорошего специалиста, он точно так же будет заниматься диспансеризацией, потому что – вертикаль управления. Нам к этому нужно относиться с определенной долей критики.

Если нужно получить какую-то справку – сделаете флюорографию. А онкомаркеры – это и есть простато-специфичный антиген, маркер рака яичников. Сегодня онкомаркеры работают, но их диагностическая эффективность, способность отличать здоровых от больных – очень низкая.

Вопрос: Еще по поводу диспансеризации: может быть, стоит хотя бы раз в год анализ крови сдать? И вернусь к маммографии: 14 лет периодически делала рентген маммографию. Но, при фиброзно-кистозной мастопатии, может быть, всё же стоит продолжать это делать?

Василий Власов: Тут вот что. На прошлой лекции я говорил, что медицина – это социальная практика. Если человеку помогает молитва, если он хорошо себя при этом чувствует, то и ради бога! Против можно возражать только в том случае, если это выражается в желании убить кого-то из окружающих или еще что-то подобное. А так… Если вы считаете, что это правильно – да ради бога!

Профилактическая маммография – потенциально бесполезный и достаточно опасный метод, потому что в какой-то момент среди фиброзно-кистозных изменений рентгенолог вдруг увидит «образовавшуюся опухоль». И все, поехали – мастэктомия, протезы, химиотерапия…

Вопрос (продолжение): А вдруг правда?

Василий Власов: Так вот поэтому ее и не надо делать, потому что, если это будет обнаружено, у вас не будет другого хода, вы будете двигаться по каналу онкологического больного.

У меня есть два товарища, мои ровесники. С интервалом в два года им без спросу при профилактическом обследовании сделали анализ на простат-специфический антиген. Один прошел через все лечение – удаление простаты, кастрацию, облучение. А второй, поразмышляв, сделал анализ еще раз, через год – еще раз. С тех пор прошло пять лет.

В этой ситуации велика неопределенность и есть некая опасность.  И человек, в зависимости от того, как он относится к опасностям, какие у него ценности, начинает принимать решения. Например, если человек верит в могущество медицины, а такие люди есть, вплоть до того, что они говорят «как же вы болеете, вы же врач!» – если человек верит в мощь медицины, то он говорит, что надо провериться. А если нашли при проверке, если это рак – надо же лечиться, эта логика ведет его под нож хирурга, на химиотерапию, на кастрацию – чтобы в организме человека было меньше мужских половых гормонов.

К сожалению, самая большая опасность этих скринингов – это мое личное мнение – когда в процессе скрининга выявляется признак, который трактуется как болезнь. Тогда человек попадает в колею и ему приходится лечиться, как больному. А в действительности для этого сплошь и рядом нет оснований, ведь решение делать ему или не делать, зависит от самого пациента, как известно, насильно ведь никого особо не лечат, кроме психических больных.

Вопрос: Большое спасибо за лекцию. У меня вопрос: можно ли назвать профилактикой то, что с собой сделала Анжелина Джоли? Эта жуткая история, и мнения всяких медицинских светил, что риск возникновения рака у нее был высокий, а у нее дети… и прочее.

Василий Власов: По этому поводу было опубликовано множество воплей. Но были опубликованы и взвешенные комментарии специалистов по раку молочной железы, которые сдержанно – все-таки красивая женщина – называли ее «дурочкой» и в особенности заботились и переживали по поводу того сигнала, который она дала обществу. Потому что она то была уверена, что она не только снизила риск рака молочной железы у себя, но и дала обществу пример того, как надо бороться за жизнь, сохранять здоровье и тому подобное.

В действительности, у нее явно был повышенный риск рака молочной железы и яичников. Но с точки зрения оценки этого риска те специалисты, которые полагали, что она сделала глупость, считали, что риск был недостаточно большой. Риск у нее был повышен, конечно, но недостаточно. Надо сказать, что есть еще соображение, что она так поступила, потому что ей много заплатили. Смех смехом, но такие действия – женщина-то красивая! – подают пример людям и сильно изменяют их образ жизни.

Два месяца назад мне племянник подарил два пинцетика из бронзы, которые откопана в поле на Урале, там, где раньше были башкирские деревни. Эти пинцетики применялись мусульманскими женщинами для удаления волос – кроме, как на голове и на бровях волос быть не должно больше нигде. Даже у наших мусульманок это в значительной степени было утеряно, хотя некоторые говорят, что не утеряно. Но, во всяком случае, у остальных людей этой практики почти не было.

Но буквально за 15-20 лет во всем западном мире у женщин, в особенности у молодых женщин, исчезли волосы на теле. То есть, изменения в поведении людей могут быть очень быстрыми. Изменения всяких социальных и бытовых практик могут быть настолько быстрыми, что происходят с такой же колоссальной скоростью, как изменения технологий.

Появились «электронные сигареты» – и они настолько быстро вошли в повседневную жизнь в мире, что сегодня, когда спрашивают медицинских специалистов по гигиене, как к этому относиться, они не знают. Исследования никто не проводил еще. До последнего времени не было представления о том, вредно это или не вредно, опасно или не опасно, и насколько опасно. Поэтому медицина всегда отстает от новых тенденций, и боюсь, что медицина всегда недооценивает того, как изменяются люди, как они изменяются под разными стимулами и насколько это влияет на здоровье.

Борис Долгин: Спасибо большое!

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...
Подпишитесь
чтобы вовремя узнавать о новых спектаклях, публичных лекциях и других мероприятиях!
3D Apple Big data Dragon Facebook Google GPS IBM iPhone MERS PRO SCIENCE видео ProScience Театр SpaceX Tesla Motors Wi-Fi Адыгея Александр Лавров альтернативная энергетика Анастасия Волочкова «Ангара» антибиотики античность археология архитектура астероиды астрофизика аутизм Байконур бактерии бедность библиотека онлайн библиотеки биология биомедицина биомеханика бионика биоразнообразие биотехнологии блогосфера бозон Хиггса британское кино Византия визуальная антропология викинги вирусы Вольное историческое общество Вселенная вулканология Выбор редакции гаджеты генетика география геология геофизика глобальное потепление грибы грипп дельфины демография дети динозавры Дмитрий Страшнов ДНК Древний Египет естественные и точные науки животные жизнь вне Земли Западная Африка защита диссертаций землетрясение змеи зоопарк зрение Иерусалим изобретения иммунология инновации интернет инфекции информационные технологии искусственный интеллект ислам историческая политика история история искусства история России история цивилизаций История человека. История институтов исчезающие языки карикатура католицизм квантовая физика квантовые технологии КГИ киты климатология комета кометы компаративистика компьютерная безопасность компьютерные технологии космический мусор космос криминалистика культура культурная антропология лазер Латинская Америка лексика лженаука лингвистика Луна мамонты Марс математика материаловедение МГУ медицина междисциплинарные исследования местное самоуправление метеориты микробиология Минобрнауки мифология млекопитающие мобильные приложения мозг моллюски Монголия музеи НАСА насекомые неандертальцы нейробиология неолит Нобелевская премия НПО им.Лавочкина обезьяны обучение общество О.Г.И. онкология открытия палеолит палеонтология память папирусы паразиты педагогика планетология погода подготовка космонавтов популяризация науки право преподавание истории продолжительность жизни происхождение человека Протон-М психоанализ психология психофизиология птицы РадиоАстрон ракета растения РБК РВК РГГУ регионоведение религиоведение рептилии РКК «Энергия» робототехника Роскосмос Роспатент русский язык рыбы сердце сериалы Сингапур сланцевая революция смертность СМИ Солнце сон социология спутники старение старообрядцы стартапы статистика такси технологии тигры торнадо транспорт ураган урбанистика фармакология Фестиваль публичных лекций физика физиология физическая антропология финансовый рынок фольклор химия христианство Центр им.Хруничева школа школьные олимпиады эволюция эволюция человека экология эмбриональное развитие эпидемии этика этнические конфликты этология Юпитер ядерная физика язык

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129090, г. Москва, Проспект Мира, дом 19, стр.1, пом.1, ком.5
Телефон: +7 495 980 1894.
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.