Полiт.ua Государственная сеть Государственные люди Войти
27 февраля 2017, понедельник, 18:46
Facebook Twitter LiveJournal VK.com RSS

НОВОСТИ

СТАТЬИ

АВТОРЫ

ЛЕКЦИИ

PRO SCIENCE

СКОЛКОВО

РЕГИОНЫ

Лекции

Правильно лечат? Как знать? Чем помочь?

Василий Власов на лекции №3
Василий Власов на лекции №3
Фото Н. Четвериковой

Мы публикуем стенограмму и видеозапись выступления в цикле "Публичные лекции "Полит.ру"" доктора медицинских наук, президента Общества специалистов доказательной медицины, профессора Высшей школы экономики Василия Власова, состоявшейся 14 апреля в Библиотеке-читальне имени И.С. Тургенева.

См. также:

Б. Долгин: Добрый вечер, уважаемые коллеги. Мы начинаем третью лекцию из подцикла в рамках большого цикла публичных лекций «Полит.ру». Подцикла, связанного со взглядом на медицину, здравоохранение и  с позиции  медицины научной, с позиции опыта организации медицина разных стран. Наш лектор – Василий Власов, врач и специалист по организации медицины, мы очень рады, что нам удалось организовать такой подцикл.

Мы уже говорили о разных аспектах – и о диагностике, и о каких-то более общих подходах. И о том, что такое доказательная медицина в целом. Сегодняшняя наша лекция называется «Лечат. Как знать, чем помочь?». Что логично следует за диагностикой. Пожалуйста, Василий Викторович. 

В.Власов: Спасибо. Уважаемые господа, поскольку я вижу в аудитории некоторые новые лица, я начну с того, что в течение пары минут расскажу «краткое содержание предыдущих серий». Сначала мы говорили о диагностике, и я очень хотел бы, чтобы вы припомнили из той лекции по диагностике, что медицина занимается теми состояниями, которые называют «болезни», при которых предполагается, что она может помочь. 

Но распознавать эти состояния она может только с ограниченной точностью. И предъявлять требования к врачам, чтобы они поставили точный окончательный диагноз – дело довольно дохлое. Необходим ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз, настолько точный, насколько можно будет применить правильное лечение. 

Если вы помните, мы говорили и о статистике – что сегодня чуть ли не каждый пятый больной лечится не от той болезни, которая у него есть. И в этой ситуации мы с вами подходим к сегодняшней теме – к теме лечения. Я думаю, что очень легко понять, что, если диагноз может быть неточным, то попадание в сферу лечения сопряжено с опасностями. 

В какой момент в медицине нас подстерегают наибольшие опасности? Конечно, когда начинают лечить. И вообще, медицина – это, как моя бабушка говорила, «линия железной дороги» – «зона повышенной опасности», как на табличках. Вот медицина – это тоже такая зона. С одной стороны, там люди лечатся, а с другой стороны – они подвергаются риску. 

Вторая лекция была посвящена замечательной идее: можно ли диагноз ставить очень рано? Выявлять болезни, пока они еще не стали большими и опасными, и лечить их, пока они «маленькие», и они легко бы вылечивались. И мы с вами видели на примерах, и это – общая закономерность, что чем раньше пытаются ставить диагноз, тем сложнее его поставить и тем он менее точный. 

В результате люди оказываются в ситуации, когда вроде бы у них есть диагноз и надо лечиться, а диагноз-то неточный! А может быть, эта маленькая опухоль, которую обнаружили, может быть, она никогда и не вырастет? Но её уже обнаружили, значит, надо лечиться, надо оперироваться.

Мы с вами подходим к  вопросу: что бывает, когда люди попадают в ситуацию лечения: что же представляет собой современное лечение, как нам на него реагировать, как узнать – правильно ли то, что происходит с нами, так ли должно происходить, где найти более надежную информацию, как себя вести в этой системе? Конечно, все эти вопросы мы не сможем рассмотреть подробно, но я надеюсь, что самое главное мы с вами за этот час рассмотреть успеем. 

Я повторяю, что у меня нет потенциального конфликта интересов в отношении данной лекции, никакие из продуктов и услуг, в отношении которых я выполнял контрактные работы, в данной лекции не упоминаются. 

Начнем с убийственного слайда. Это таблица – самые продаваемые в аптеках за российские рубли лекарства в 2015 году, 10 самых продаваемых препаратов. Из этих десяти препаратов только два являются препаратами, в отношении эффективности которых есть убедительные доказательства полезности. Остальные либо совсем мусор или те, в отношении полезности которых есть очень большие сомнения. Некоторые из этих препаратов вообще являются препаратами, которые продаются ТОЛЬКО на русском рынке. Такой национальный вид спорта – поедание какого-нибудь «Актовегина» или чего-то еще, какого-нибудь «Линекса». 

Обратите внимание, наверху находятся два препарата, которые по итогам года оказались бы не совсем наверху, потому что в конце года обычно простудные препараты набирают большую часть рынка, и тогда какой-нибудь пресловутый «Кагоцел» оказался наверху. 

О нем я недавно писал большую статью, ее можно найти на сайте Общества специалистов доказательной медицины, там рассмотрена доказательная база этого препарата, она никакая. Этот препарат потенциально приносит больше вреда, чем пользы. Однако же его поедают наши граждане в огромных количествах, и продавцы наполняют свои карманы. 

Когда наступает сезон простуд, люди, желая быстро выздороветь, бросаются в аптеки и начинают скупать все, что угодно, даже «Ингавирин». Посмотрите: за первые два месяца 2016 года объем продаж «Ингавирина» вырос почти вдвое! Люди отдают свои кровные деньги за препарат, про который в Интернете есть множество доступных критических материалов (в печатной прессе их почти нет, потому что ее количество сократилось и там полно рекламных материалов – «Ингавирин» продают наравне с магическими кольцами и тому подобным). И люди отдают свои деньги за неэффективные лекарства, на которые можно купить что-то другое. 

Я специально задерживаюсь на этом слайде, потому что он – наше с вами зеркало. Наше общество вот такое, оно недостаточно разумное. И мы с вами должны понять, что мы с вами тоже недостаточно разумные. А когда мы заболеваем, у нас мало времени и мало сил, и мы тоже становимся малоразумными. Как повести себя в этой ситуации? 

Мы должны помнить, что мы с вами – разумные существа, мы должны помнить, что живем в XXI веке. Ситуация в медицине сильно изменилась в наше время. Если каких-то 60-70 лет назад больным во всем мире говорили: «Бери и ешь эти лекарства!» и больной брал и ел, то к концу XX века, в том числе в нашей стране, произошло нечто. А именно: по закону все медицинские вмешательства делаются только на основе добровольного информированного согласия. 

В России в 1993 году приняли закон, где было записано: каждый раз, когда врач хочет что-то сделать с больным, он должен ему объяснить, зачем он это собирается делать и попросить разрешения на свои действия. А не просто: «Повернитесь спиной… Снимите штаны… Наклонитесь…». Врач должен объяснять: что он собирается делать, зачем и почему это необходимо. И про каждое лекарство врач должен рассказать больному – почему он предлагает это лекарство, и какие есть другие варианты. Не просто сказать: «Вам надо оперироваться, операцию можем сделать на следующей неделе!». Он должен сказать, есть ли помимо операции консервативное лечение. И почему он предлагает то или иное лечение. 

А больной имеет право воздержаться и поискать дополнительную информацию о лечении. И это большое достижение медицины XX века, которое в XXI веке стало доступно и нам с вами. Сейчас, правда, это сильно бюрократизировано и при каждом обращении к врачу и при госпитализации заставляют подписывать разные дурацкие формы, но надо помнить, что, если вы подписали эту форму в приемном отделении больницы, это не значит, что вы таким образом дали согласие на всё, что будет впереди.

Каждый раз, когда вам говорят, что вам надо сдать очередной анализ или пройти очередное обследование – каждый раз вам должны объяснить, почему вам надо туда идти. Потому что это исследование может быть связано с получением большой дозы радиации, например. Почему нужно рисковать здоровьем и получать дозу радиации? 

Второе, что произошло в конце XX века: Всемирная организация здравоохранения и ООН в целом настаивают на том, что во всех нормальных странах должна быть всеобщая доступность здравоохранения. Как это будет организовано – не важно, но все люди страны должны иметь доступ к медицинской помощи. В частности, они должны иметь доступ к лекарствам. Как заявил наш министр здравоохранения, что у нас в России самая хорошая физическая доступность лекарств. Имея в виду, что до аптеки дойти недалеко. Но не в этом же заключается доступность лекарств! Она заключается, прежде всего, в экономической доступности. В нашей стране лекарства экономически плохо доступны для граждан. Не существует никакой государственной системы, которая обеспечивала бы граждан лекарствами при амбулаторном лечении. 

Очень важный основной принцип, о котором у нас в стране не очень принято говорить – современная помощь должна быть «пациенто-центрической». Это означает, что в центре процесса – пациент, его интересы, его желания, его цели являются целью деятельности системы здравоохранения. А у нас, к сожалению, медицинская помощь организована вокруг процесса – процесса массового обслуживания. То есть, люди попадают «на конвейер», а результаты, которые нужны пациентам, достигаются как бы во вторую очередь, как побочный результат работы машины здравоохранения. С этим нам еще нужно многое сделать. 

К счастью для людей, которые, как и вы, ищут информацию и хотят управлять своим здоровьем, сегодня появилась информация, её стало больше, и она стала реально доступной. Этот поворот произошел в конце 80-х годов, когда в развитых странах стали доступны компьютерные системы. Конец 80-х – это еще и начало формирования доказательной медицины. Собственно, и раньше научные принципы тоже были, но результаты научных исследований нельзя было быстро получить, быстро в них сориентироваться. 

А сегодня вы идете на сайт Национальной медицинской библиотеки США, про которую я вам говорил, вводите запрос и получаете тексты. Это у вас занимает 10-15 минут, если вы знаете, как называется ваша болезнь. Ну, все хронические больные знают, как называются их болезни, и любое назначение врача они могут проверить по руководствам. Это создает принципиально иную ситуацию! Но, к сожалению, большинство больных, даже тех, кто умеет читать, недостаточно активны в этой области. Поэтому очень важно помогать друг другу. Чтобы человек, который сегодня госпитализирован, мог получить помощь от товарища, который умеет читать по-английски, который для него что-то проверит. 

Подчеркну, что больные люди сплошь и рядом не имеют сил, не имеют воли, чтобы сидеть около компьютера. А если учесть, что у них при этом еще другие неприятные симптомы в это время протекают, к этому надо относиться с пониманием. Поэтому очень важны настоящие «пациентские организации», которые поддерживают людей, объясняют, что с ними происходит и как получить эту помощь. 

Как же узнать, работает оно, лекарство, или нет? Вот эта замечательная картинка – результат работы восхитительного диагностического средства, которое называется сканированием. Такие технологии появились в медицине лет 60-70 назад, но сегодня они достигли потрясающей эффективности. Что это такое? Разрабатывается препарат, который избирательно накапливается в клетках опухоли. Этот препарат имеет метку радиоактивного вещества, которое испускает радиоактивные лучи. Доза очень маленькая. Его вводят человеку, и этот препарат концентрируется везде, где есть опухолевые клетки. 

После этого человека сканируют, и получается такое изображение. Вот то, что вы видите слева, это мужчина, у которого рак простаты метастазировал в скелет. То есть, опухоль началась в простате, а потом она распространилась и поразила почти всё тело. И посмотрите, что произошло с этим мужчиной дальше, после того как ему дали этот препарат. Сейчас, может быть, он уже не совсем новый, но 20 лет назад – совсем новый. Восхитительный результат – метастазы исчезли, опухоль не определяется. 

Кажется: ну, это же супер! И тут мы с вами ошибаемся, так же, как ошибаются все люди, которые видят такие чудесные результаты. Дело в том, что никакие методы лечения не действуют на всех людей одинаково. Один хороший результат у кого-то не означает, что и у другого будет получен такой же результат. При некоторых болезнях, при применении некоторых препаратов у некоторых пациентов бывают совершенно восхитительные результаты, но вовсе не означает, что и у другого пациента будет такое же. 

Для этого проводят специальные исследования, чтобы узнать – как же бывает обычно у пациентов? И когда этот препарат исследовали должным образом, на множестве пациентов, оказалось, что он действительно эффективен. Но – никаких чудес. Он, действительно, уменьшает объем метастазов, действительно, немного увеличивает продолжительность жизни таких пациентов, но никаких чудес при этом не происходит. 

Мы дальше немного обратимся к вопросу о том, как проводят испытания, чтобы узнать – как же действует препарат на всех людей в среднем. Но пока обратимся к следующему вопросу: докторА, сурово сдвинув брови, говорят: «Мы знаем этот препарат, он хорошо работает». Или пациент спрашивает: «Доктор, а этот препарат работает?» - И доктор говорит: «Да, мы видим, как он работает». В действительности, нормальным образом доктор ничего не видит. А если думает, что видит, то он заблуждается. 

Возьмем пресловутый «Кагоцел». Простуда. Больному назначают «Кагоцел», и человек выздоравливает! Мы же видим, что он выздоровел. А если бы ему не дали «Кагоцел», то что, он от простуды не выздоровел, что ли? С острой болезнью все понятно. Но с хронической, я подозреваю, будет то же самое. Думаю, что среди вас есть люди с хроническими болезнями. Сегодня чувствуете себя хорошо, еще два дня – хорошо, а потом – скрутило. Крутило три дня, потом отступило. Начиная с геморроя – всё, что угодно. 

Когда больной обращается к врачу? Естественно, когда его скрутило, в период обострения. Начинаем лечить – что происходит через три дня, через тридцать три дня? Ремиссия! Потому, что лечили? Да нет, потому что болезнь так протекает. Поэтому врач видит всех в обострении, а потом наступает ремиссия! Ну, если больной живой. Ремиссия, больного «с улучшением» выписывают. Таким образом, врач всегда убеждается в том, что он правильно лечит. Это простое наблюдение не дает нам знания о том, как действует лекарство. 

И поэтому задаваться вопросом: «Доктор, а это лекарство помогает?» – доктор знает столько же, сколько можете знать вы, если посмотрите в соответствующее описание. Это не означает, что вы будете умнее доктора, потому что врач долго думает, выбирает из 22 лекарств. Но это не значит, что вы должны считать себя игрушкой в его руках! Обращаю ваше внимание, что врач ОБЯЗАН предоставлять больному информацию. Вы скажете: «Да как он за эти 10 минут в поликлинике мне представит информацию?». Но хорошая медицинская практика подразумевает, что врач должен это успеть. 

Это, кстати, объясняет, почему больные любят ходить не к обычным врачам, а ко всяким хиромантам. Они, конечно, берут больше денег, но зато дольше с пациентами разговаривают. Как сложно жить в этом мире, хоть как повернись – тебя обманут! Но если серьезно – врачи не видят, как лекарство работает, и поэтому и мы не знаем, не можем увидеть, как оно работает. 

Поэтому вспоминаем свои школьные годы. Большинство из нас проходили «Природоведение», где ставили опыты. И вот эти опыты, которые описывали в учебниках по природоведению, и которые, может быть, вы делали потом в институте, сплошь и рядом базируются на методе, который был придуман еще 2 тысячи лет назад. Это – метод «единственной разницы». В чем заключается этот метод? «Повторяем некоторые действия и получаем один и тот же результат». А потом что-то меняем – и результат меняется! 

Отсюда вывод – результат изменился, потому что мы что-то сделали по-другому. Эта идея настолько простая, настолько очевидная, что она содержится в Ветхом Завете. Помните, что, когда Навуходоносор разрушил Иерусалим, он взял царских детей себе во дворец, чтобы они прислуживали ему за столом? И дал своему евнуху наказ – кормить этих детей со своего стола, чтобы они хорошо выглядели. 

Старший стал просить, чтобы ему и его братьям разрешили есть только овощи и фрукты и пить воду. Евнух возразил, что ему за такое отрежут голову. На что старший Даниил сказал: «Давай, ты нас закроешь на 10 дней и будешь давать нам только фрукты, овощи и воду, а через 10 дней ты увидишь». И через 10 дней евнух открыл комнату и увидел, что отроки выглядят лучше, чем другие. И он разрешил им есть их кошерную пищу. Это контролируемый эксперимент. 

Обратите внимание, евнух ничего не знал про обмен веществ. У него была задача – чтобы дети хорошо выглядели. И они таки хорошо выглядели. Очень часто врачи рассказывают – какой у вас белок в моче, какие у вас эритроциты, какая концентрация сахара в крови, а больному это не нужно! Ему нужно, чтобы у него перестала болеть спина, чтобы улучшилось зрение при лечении – вот что нужно. 

Так же, как евнуху нужно было, чтобы отроки хорошо выглядели. Эта идея прожила 3000 лет и дожила до XX века, дожила до того, что появились «рандомизированные и контролируемые испытания» – это выражение нужно запомнить. 

Что это выражение означает? Это означает, что, для того, чтобы узнать, работает лекарство или не работает, проводят специальный опыт. Этот опыт очень сложный, его серьезно нужно организовывать и делать. Берут людей с какой-то болезнью, например, с геморроем. И спрашивают у них, хотят ли они принять участие в этом исследовании. Они получают информацию о том, какие процедуры будут проведены. И соглашаются – одних будут лечить примочками-свечками, а другим перевяжут артерию, питающую геморроидальные узлы, в надежде на то, что после этого геморрой исчезнет. 

После согласия людей делят на две группы с помощью рандомизации – от английского random – случайный. Самым простым способом: кому выпадет «орел» – идут в одну группу, кому «решка» – в другую. Люди дали на такое согласие. Исследование нужно, чтобы узнать, какой метод лучше. И вот одним – примочки и свечки, другим – перевязывание артерии. Через пару месяцев сравнивают между собой – и все понятно, как действует одно по сравнению с другим. Мы ничего не знаем точно, знаем только в сравнении. 

У кого из вас абсолютный слух? У пары человек в аудитории обычно есть такой. Но, тем не менее, каждый из вас сможет указать, что одна из двух нот выше или ниже другой. Так же и при измерении эффективности лекарств – всё должно быть в сравнении. Это пример сравнения: речь идет о том, как лечить боли в спине, очень распространенное состояние. Можно лечить иглоукалыванием, а можно – без него. 

И тут есть два варианта исследований. И там, и там  – рандомизированные испытания. В одном лечили с иглоукалыванием, в другом – без него. Но в одном случае пациенты были «ослеплены», в другом – не были. Слово «ослеплены» не означает, что пациентам выкалывали глаза. А то, что они не знали, как их лечат. Это очень трудно сделать, потому что надо же в спину делать уколы. Для этого придумали специальные иголки, которые неглубоко входят в спину. Или укалывали не в ту точку, в которую положено по науке, а рядом. И таким образом получается, что в одной группе укалывают неправильно, а в другой группе – правильно, и можно сравнить. 

И там, где не было «ослепления», где одни пациенты лечились без иглоукалывания, а другие – с иглоукалыванием, тем, которые были с иглоукалыванием – им, конечно, было лучше. А если их «ослепляли», то есть, они не знали, кого по-настоящему лечат, а кого – нет, разницы не было никакой. 

Видите, сколько разных придумок сделано, чтобы выявить истинное влияние метода лечения! Не обязательно таблетки, можно и иглоукалывание. Такие вещи создают сложный инструмент по измерению эффективности медицинских вмешательств. 

Конечно, если у метода лечения очень большой размер эффекта, когда разница между контролем и опытом 30-40% – допустим, в одном случае у 70% пациентов обострение, а при правильном лечении обострение будет только у 40%, это большая разница – её легко выявить. Но сплошь и рядом лечение имеет небольшой эффект. 

Я приведу несколько примеров. Посмотрите, здесь речь идет о лечении инфаркта миокарда. И здесь в одном случае, красная линия – частота осложнений при лечении обычным образом, синяя – если лечили с ранним сосудистым вмешательством, что в Москве стали делать только в последние годы и чем московское правительство очень похваляется. 

На этом слайде видно, какая огромная разница – 20%. Конечно, это не любые пациенты, а тяжелые, но разница большая. И при некоторых методах лечения – это большой эффект. Пример из такой же области – когда в конце 90-х инфаркт миокарда начали лечить препаратами, которые растворяют тромб, образовавшийся в сосудах, так называемый тромболизис. У него тоже замечательный эффект, порядка 20%. То есть, если использовать его, то людей умирает на 20% меньше. Это замечательный эффект. 

К сожалению, в нашей стране есть еще регионы, где людям это лекарство недоступно. Хотя это лечение достаточно дешевое по нынешним меркам. Это к вопросу о системе организации медицинской помощи в России – наука уже всё сделала, технология лечения есть, а система очень неповоротлива. 

А на этом слайде речь идет о лечении ишемической болезни сердца, но здесь сравниваются два метода. Один – это хирургическое лечение, когда открывают грудь и подсаживают другой сосуд, чтобы соединить участки с хорошим кровоснабжением, а участок с плохим кровоснабжением обогнуть. А второй метод, с которым сравнивают –это когда в место сужения сосуда вводят катетер через периферический сосуд, и в это место вставляют стенд, который расширяет суженное место. 

Известно, что хирургическая операция с открытым сердцем дает лучший результат, но посмотрите, насколько лучший. Если мы посмотрим на общую смертность, но увидим, что по прошествии 5 лет разница маленькая. А вот эти «усики» – это доверительный интервал, где, по-видимому, находится точная оценка. Мы же всегда делаем оценку, какую представляют наши данные. Но, в зависимости от размера нашей выборки, размера эксперимента, у нас получается более или менее точная оценка. И в этом случае мы видим, что разница между линиями фактически не превышает точности измерения. Получается, что более дорогой и травматичный метод не приносит большой пользы для пациентов, которых изучали в этой группе. 

На этой и на последующих картинках – если вы будете смотреть литературу по разным методам лечения, показан такой способ описания результатов исследования, который называется «анализ выживания». В данном случае речь идет не обязательно о смертях, но важно, что в этой вот точке ни у кого еще не было осложнений. А потом осложнения со временем развиваются, здесь они медленнее развиваются, здесь – быстрее, накапливаются. 

Здесь, в начальной точке отсчета, все были живы. По-видимому, это было через несколько часов после операции, а дальше смерти накапливаются. И это описывается этой кривой –кривой выживания. В другом случае может быть по-другому: может, вот здесь будет 100%, все живые, а потом кривая вот так опускается вниз, люди умирают. И по этим кривым хорошо видно, насколько большая разница с лечением и без лечения. Это глазами хорошо видно, это самый наглядный способ, стандартное средство анализа. 

Этот слайд посвящен профилактике рака желудка. Здесь мы видим, что после первичного лечения проходит время, и постепенно накапливается количество метастазов, появляются раки. Это – в контрольной группе, а это в той группе, где использовались антибиотики, которые убивают бактерию хиликобактер пилори. Это спиральная бактерия, живущая у язвенников в желудке. Если ее убить, то мы видим, что получается довольно большая разница по частоте развития рака. Если у человека была карцинома желудка, то уничтожение – эрадикация – возбудителя приводит к тому, что риск рака в будущем сильно снижается. 

Соответственно, для разных способов лечения появляется возможность создать  такие таблицы (см. слайд). Здесь очень хороший пример: приведены разные обезболивающие препараты, а вот тут – показатели их эффективности. Показатель эффективности приведен здесь в очень интересной форме NNT (он же ЧПЛП).  NNT – это число пациентов, которых надо лечить, чтобы у одного получился результат. Это означает, что, если мы будем лечить Трамадолом, он у нас считается наркотическим, хотя в действительности – очень слабый обезболивающий препарат, лечим пять человек и у одного получаем хорошее обезболивание. А если аспирином – у четырех получается хорошее обезболивание. А возьмем Диклофенак – трех человек лечим, у одного получаем хорошее обезболивание. 

Еще один очень хороший показатель, понятный, в отличие от других способов. Мы его называем по-русски ЧПЛП – Число Пациентов, которых Лечат, чтобы Предотвратить неблагоприятный исход. Если получается 20, то, тогда, может быть, не надо лечиться, потому что из 20 только одному становится легче. Такие таблички можно найти в книжках и статьях, посвященным сравнительному анализу разных способов лечения. 

А вот теперь смотрите – какая у меня чудесная таблица, я очень люблю её показывать. Здесь речь идет о смещении. Когда мы говорим, что наши оценки приблизительны, то мы должны понимать, что они приблизительно равны не только в силу того, что мы неточно измеряем, но еще и в силу того, что мы склонны к уклонениям. 

Допустим, есть такая ошибка «смещение оптимистичности». Известно, что даже безнадежные больные склонны переоценивать свои перспективы выживания. Что интересно, если спрашивать врачей, которые постоянно имеют дело с умирающими больными, врачей-анестезиологов, попросить их оценить – сколько будет жить пациент, они тоже дадут неточные оценки. И они тоже у них уклоняются, уклоняются от истинной средней в сторону. 

Куда бы мы ни посмотрели, все наши измерения куда-нибудь уклоняются. Сейчас люди мало покупают ткани метрами, а раньше продавцы натягивали ткань на портновский метр – и продавали нам меньше. О каком бы измерении речь ни пошла, везде существуют такие вот уклонения. Так вот, если исследование плохое и в нем не было хорошей рандомизации, больных разместили в две группы не по правилам, не по-честному, то показатель эффективности лечения будет на 40% завышен. 

Эксперимент по оценке эффективности препарата должен быть проведен хорошо. Если он проведен плохо или нам что-то не говорят, вероятно, там будет завышенная эффективность и ему доверять нельзя. Почему мы говорим, что Кагоцелом не надо лечиться? Да потому, что те исследования, которые есть, которые мы видим, они плохонькие, им нельзя по-настоящему доверять.  

Смотрите, какое чудо: повторное опубликование сопровождается увеличением эффективности препарата или методов лечения на 20%. Кто из вас догадается, как может быть так, что от того, что много раз опубликовали один и тот же материал, эффективность лечения будет завышена? Всё хитро. Если фармацевтические компании, проводящие испытания, получают низкий результат, такие статьи вообще не публикуют. А если они получают хороший, высокий результат, они их публикуют, и еще раз публикуют, и в результате многократно публикуемые исследования отличаются высоким результатом. 

В кокрановском сотрудничестве, о котором будет сегодня идти речь, есть один такой опыт: когда стали делать обзор препаратов для лечения шизофрении, выяснилось, что исследование одного препарата уже опубликовано 150 раз. Сейчас уже насчитали более 160 раз. Почему? Потому что при исследовании был обнаружен большой эффект. И производители публиковали – на разных языках, с разным составом авторов, под разными названиями, в разной форме. И, если не искать хорошего обзора, то тогда и не поймешь, что это такое. 

Кажется – сколько доказательств эффективности! А оказывается, что это всё – одно исследование. Подчеркиваю, что это только один вариант обмана и преувеличения эффектов, с которым мы сталкиваемся. Другой вариант связан с тем, что нам подталкивают результаты статистического анализа и говорят, что это – высоко значимый статистический результат. 

Для нас с вами как для потребителей и для врачей очень важно, что нам нужны препараты, которые имеют большой размер эффекта, дают большую пользу, а не то, что они статистически значимы. Статистической значимости можно добиться, если очень точно измерять и набрать очень много пациентов. При этом эффект от препарата может быть очень небольшим. 

Приведу только один показатель для иллюстрации того, как возникает такая возможность обмана. Есть «показатель относительного риска». Он вычисляется очень просто: берут вероятность развития, допустим, переломов в контрольной группе и на лечении. И делят одно на другое. И говорят: «Смотрите, на нашем лечении относительный риск снижается в три раза». Это как бы здорово, да? Но при этом о том, что снижение происходит с 1.2% за пять лет до 0.4% за пять лет, умалчивают. Это величина, которую никто из нормальных людей не может ощутить – как это за пять лет то ли 1.2, то ли 0.4? Это совершенно невообразимо малая разница. 

Поэтому когда мы с вами читаем материал, мы должны смотреть именно на разницу – какую нам обещают разницу? В годах или в вероятности развития перелома? И нас с вами – пациентов и врачей – ни в коем случае не должны смущать рассказы о том, как изменяются так называемые «суррогатные показатели». 

Помните, я говорил, что нам не интересно концентрация сахара в крови, нам важно, чтобы у нас не было диабетической стопы. Нам не важно, сколько у нас кальция в костях, нам важно, чтобы кости у нас не ломались. Есть клинически важные показатели, а есть суррогатные. Вот диабетологи страшно любят рассказывать про сахар и про то, что он должен быть нормальный. Но есть масса исследований, который показывают, что от активного снижения сахара вероятность осложнений не меняется! То есть сахар нужно от больших величин стандартной терапии, которая настроена еще 20 лет назад, доводить до более-менее приемлемых величин. 

Но добиваться полной нормализации сахара, чтобы он все время был стабильно нормальным, нет никакого смысла, от этого исходы для пациента не улучшаются. Причем, в целом ряде испытаний самими эндокринологами показано, что этого не надо делать. Но, как только появляется новый препарат, диабетологи опять пытаются провести эту самую идею. 

Надо сказать, что проведение клинических испытаний, хоть это еще библейская идея, дело довольно сложное и дорогое. Поэтому проведение клинических испытаний сегодня целиком находится в руках производителей лекарственных препаратов и всякого рода медицинских изделий. Почему? Да у них есть деньги. Они хотят продавать и получать деньги. 

С одной стороны, кажется, что это справедливо: кто придумал идею, тот пусть и доказывает, что это работает. Но с другой стороны, это плохо, потому что производители лекарств или медицинского изделия, какого-то прибора, хотят то, что они придумали, продать! И поэтому они придумывают разные варианты, которые приводят к тому, что нам очень сложно понять эти проблемы – слишком много привходящих факторов. 

Вот недавняя история: в Африке есть лихорадка Эбола. В России есть – какая-никакая – но фармацевтическая промышленность. Задача: сделать, чтобы наша фармацевтическая промышленность была – ого-го! – какая. И у нас делают вакцину против лихорадки Эбола. Хорошо? Хорошо. Все об этом говорят – президент, министр здравоохранения. И тут выясняется, что вроде бы испытаний-то не было! Читайте последний выпуск «Фармацевтического вестника». 

Оказывается, что никто не разрешал подобные испытания, записей об их проведении нет. Как можно утверждать, что есть вакцина, если она не испытана, как ее разрешили? В данном случае я не знаю, кто тут виноват – то ли разработчики в желании получить денег, то ли в желании «перепатриотичить» кого-то с этой вакциной, по Фазилю Искандеру. Но получился печальный для нашей фармацевтической промышленности результат. 

Итак, проведение клинических испытаний – это очень сложная технология, и поэтому существует желание как-то по-другому, более дешевыми способами оценивать эффективность лекарств. Однако надо сказать, что все другие способы работают плохо. Но всё равно – есть желание получить другими способами. Почему это не работает, я уже сказал: при острой форме болезни это невозможно сделать, и при хронических болезнях тем более невозможно, потому что они то обостряются, то уходят. 

Но иногда, все-таки, можно, наблюдая серию случаев, в особенности, если это – редкое заболевание, получить оценку. Например, есть такая болезнь – легионеллез. Инфекционная болезнь, возникающая обычно групповыми вспышками. Она может возникнуть в гостинице из-за кондиционера, таким был ее источник, когда этот случай впервые зафиксировали в США. Или в российской больнице – от плохой системы горячего водоснабжения, в теплой воде застоявшейся размножаются эти легионеллы. Больные принимают душ – и 10-12 человек заболевает. 

Когда возникают такие непредсказуемые вспышки, организовать испытания совершенно невозможно, приходится ориентироваться на описание того, как это происходило в прошлые серии случаев. Нельзя сказать, что можно предъявлять везде (требование) – чтобы были рандомизированные и контролируемые испытания. Не везде их можно провести. Иногда, правда, бывают случаи, когда вообще испытания не надо проводить. 

Этот фантастический график – румынская статистика материнской смертности. В 1965 году Чаушеску запретил аборты. И в Румынии стала расти материнская смертность. Материнская смертность – это смерти женщин, которые наступают в период и в связи с беременностью. Считается, что основная причина связана с тем, что или делают аборты или повреждают плод таким образом, чтобы женщина с кровотечением попала в больницу и ей там сделали бы медицинский аборт. Все это связано с осложнениями и вот – растет смертность. 

Расстреляли Чаушеску, сразу разрешили аборты и смотрите, что произошло с материнской смертностью! Расстрела Чаушеску было достаточно, чтобы показать, что легальные аборты в современном обществе необходимы для сохранения жизни женщин. Так что иногда нам не нужны никакие доказательства, достаточно просто наблюдать за событиями жизни.  Но можно наблюдать и за текущей практикой. 

На этой картинке мы видим, как сложно наблюдать за текущей практикой. Здесь речь идет о том, как выживают люди, у которых был тяжелый стеноз аорты. Аорта – это большой сосуд, который выходит из сердца, куда оно выбрасывает кровь, разносящуюся дальше к органам тела. И при некоторых болезнях в том месте, где аорта выходит из сердца, получается сужение, называемое стенозом. Сначала сердце справляется с этой работой, наращивает свою мышцу и справляется, справляется, справляется, а потом перестает справляться.

И тут уже дело становится совсем близко к печальному исходу, но примерно 60 лет назад научились ставить искусственные клапаны в аорту, и в результате кровь вытекает довольно свободно. И мы видим, что из тех людей, которым поставили искусственный клапан (см. голубую линию) – 9 из 10 человек живут на протяжении пяти лет. 

Причем, все люди с уже достаточно тяжелой патологией. А 4 из 5 тех, которым клапан не поставили, за два года умирают. Давайте подумаем, можем ли мы считать, что вот это – размер эффекта? Что это – польза размера клапана? Нет. А почему нет? Потому что эти люди, которым не поставили клапан, это люди, которые по каким-то причинам или не могли быть оперированы, или они отказались оперироваться. И у них вот такие результаты. 

Я думаю, что, если бы здесь можно было представить рандомизированный эксперимент, а его, конечно, здесь нельзя провести, то тогда, наверное, разница тоже была бы, но не такой большой. 

На прошлой неделе было опубликовано замечательное исследование – многие тысячи людей собрали данные о своей вакцинации – во многих странах результаты вакцинации честно записывают в исследовательской документации, есть такие страны.

И, если есть такие данные – когда вакцинировали, то потом по записям государственной регистрации можно обнаружить, кто из них живой, кто мертвый. И они посчитали, что происходит с людьми, которых вакцинировали разными вакцинами, в течение месяца после вакцинации. 

У них была идея, что надо доказать, что вакцинация безвредна. И они, посчитав, обнаружили, что, оказывается, в течение 30 дней после вакцинации любой вакциной смертность у этих людей пониженная! А теперь догадайтесь, почему? Конечно! Больные-то люди на вакцинацию не идут! В противопоказаниях записано, и врач не допускает. Поэтому в течение первого месяца после вакцинации – и пониженная смертность. Так что – видите, как много привходящих факторов нужно принять во внимание, чтобы, рассматривая текущую практику, извлечь из нее информацию. Поэтому мы в первую очередь обращаем внимание на хорошие рандомизированные контролируемые испытания. 

Однако испытаний может быть много. Даже у пресловутого Кагоцела или Ингавирина было много испытаний, дрянненькие, но все же. Как же их оценить вместе? Они же никогда не совпадают, они всегда немного различаются -– дозы разные, люди разные. В середине XX века была придумана технология, которая называется «систематические обзоры».

Пожалуйста, запомните это, потому что всякий, кто хочет понимать, как сейчас в медицине что работает, должен ориентироваться на результаты систематических обзоров. В систематическом обзоре собирают все проведенные исследования, оценивают их по качеству, отбирают самые качественные – нормальные рандомизированные испытания – объединяют вместе и отвечают на вопрос: препарат действует? Как он действует, насколько он эффективен и безопасен? 

Если вы хотите узнать, действует ли препарат, который вам предлагает применить доктор, или процедура, которую вам рекомендуют, вы идете и смотрите систематический обзор. Вы не отдельные исследования смотрите, а все исследования вместе, чтобы получить самую общую оценку. 

Этот график, который вы сейчас видите, называется «лесной график». Как читать этот самый «лесной график»? Его часто можно увидеть в журналах и руководствах. Представим себе, что московские исследователи решили узнать – помогает ли зеленый чай от изжоги? И они провели контролируемые испытания – группе из 10 человек давали зеленый чай при изжоге, 10 другим – воду. Изжога прошла у двух человек, которые пили воду, и у одного, который пил зеленый чай. Разницы нет практически никакой, но формально-то – в два раза больше! 

Получается, что вода в два раза лучше? Поскольку больных с изжогой было всего 10 и 10, наш доверительный интервал очень широкий. Об этом исследовании узнали производители чая, например, «Ахмат», и провели такое же исследование, но, поскольку у них деньги есть, то испытуемых у них было не 20, а 2000 человек. И, естественно, зеленый чай У НИХ помогал лучше, чем вода. А, поскольку было 2000 человек, доверительный интервал получился вон какой узкий! У нас не помогает, а у них – помогает. 

Нашему исследованию мало доверия, потому что у нас доверительный интервал широкий, а у них – больше, поскольку у них много людей включено. Мы написали своим коллегам в Канаду – спасите нас, проведите такое же исследование, а то производители чая нас одолеют! В Канаде есть немного денег на такие исследования, они набрали 200 человек, не 20, как у нас. И получили такой результат: примерно одинаково – что чай, что вода. Доверительный интервал у них поуже, чем у нас, и он пересекает нулевую линию. Если доверительный интервал пересекает нулевую линию, значит, никакого эффекта нет.  И вот теперь – как результаты этих трех испытаний вместе интерпретировать? 

Интерпретировать сложно. Если взять обычную статистическую технологию, называемую «мета-анализ», это слово сейчас везде встречается, то получается вот какая обобщенная оценка: поскольку здесь было 2000 пациентов, то она, в основном, определяется этим исследованием. Но мы с вами должны помнить, что это – индустриальное исследование, и что нам нужно рассматривать все три вместе. И, хотя мы получаем такой статистический результат, нормальный потребитель должен сказать: «Нет, мы не доверяем лечебной эффективности зеленого чая!». 

И сегодня все нормальные исследователи, проводя систематические обзоры, сначала объединяют все данные, а потом смотрят: а, вот этот исследователь известен своими фальсифицированными данными, его результаты исключаем. И смотрят уже без его данных. Вот о чем вы должны помнить, когда столкнетесь с этой технологией. Там есть масса замечательных способов представления материала, которые для вас будут интересны. 

Теперь мы с вами перейдем напрямую к тем источникам информации, которые вы будете использовать и рекомендовать друзьям, чтобы помогать людям получать правильную помощь. Основной источник систематических обзоров – так называемая Кокрановская библиотека (thecochranelibrary.com). 

Все обзоры из этой библиотеки отражаются в уже известной нам базе – Национальной Медицинской библиотеке США (pubmed.gov). 

Набираем заранее заготовленные ключевые слова и получаем результат. Здесь же есть медицинские книжки для образования, кроме систематических обзоров. Второе – на этом же сайте есть так называемый «Медлайн плюс», это информация для пациентов. Она синтезирована, отфильтрована и изложена простым языком. Поскольку эта информация – текстовая, с картинками, любой, даже не знающий язык, может этой информацией прекрасно пользоваться с электронным переводчиком. 

Следующее. Вы слышали, наверное, что в России есть программа разработки клинических рекомендаций протоколов лечения? Они доступны всем на сайте Центральной медицинской библиотеки. Но клинические рекомендации, которые там присутствуют, очень разные, их неудобно читать и, самое главное, их качество мне кажется не очень удовлетворительным. А вот здесь наши американские коллеги на сайте www.guidelines.gov. Это сайт, который поддерживается той же Национальной Медицинской библиотекой. 

Там создали и поддерживают коллекцию лучших рекомендаций по ведению разных больных со всего мира. Здесь только качественные, современные, обновляемые продукты, и они все хорошо изложены по пунктам. Так что, если вы захотите посмотреть – как рекомендуют лечить геморрой американским пациентам, то идите сюда, вводите слово hemorrhoids и получите рекомендации по геморрою и канадские, и американские, и английские, сможете проверить – что там и как. 

Так что помните, что на дворе – XXI век, у нас в руках Интернет, и у нас в руках есть знания, за которыми мы охотимся.

 

Вопросы и ответы: 

Б. Долгин: Большое спасибо! А теперь у нас – вторая часть, когда можно будет задавать вопросы. Это можно будет сделать только в микрофон, пожалуйста. 

Вопрос: Спасибо за замечательную лекцию. Я не совсем понял по поводу сахарного диабета: больным диабетом не нужно корректировать уровень сахара в крови или это определяется какими-то определенными уровнями сахара и так далее, так ли я понял? И сразу второй вопрос: если английский язык знаешь не в совершенстве, будешь пытаться использоваться рекомендуемые вами сайты, а они на английском языке и не русифицированы, придется пользоваться переводчиком. В этом случае возникает серьезное искажение информации, сравнимое, на мой взгляд, с искажениями в Интернете, который является большой мусорной свалкой. Так насколько реалистично пользоваться этими сайтами? 

В. Власов: По первому вопросу. Конечно же, лечение диабета заключается в снижении сахара до нормальных величин. Беда заключается в том, что это не всегда достигается и достигается стабильно. И экстремисты годами старались создать такую схему лечения, при которой сахар был бы всегда-всегда нормальным. Там был показатель не сахара, а так называемый гликозилированный гемоглобин, он поднимается тогда, когда сахар вчера-позавчера был недолго повышенный, он указывает на то, что сахар был нестабильный. 

Перфекционист будет стремиться, чтобы этот гемоглобин тоже был нормальным, такая сверхзадача. Но решение этой сверхзадачи не приводит к улучшению результатов для пациента. Сахар будет нормальнее, никаких сомнений. При этом не то, что ничего хорошего не получается, но получается и плохое: при таком лечении у пациентов чаще возникает гипогликемия (пониженная концентрация сахара), слабость и тому подобное. Поэтому сегодняшние эндокринологи уже не практикуют такого экстремизма, как правило. 

Что касается вашего второго вопроса: идеальной ситуацией является то, что у вас – хороший и грамотный врач, которому вы доверяете. Беда заключается в том, что сплошь и рядом люди не имеют такого врача. Они видят, что их плохо лечат, что к ним плохо относятся, что что-то не так. И для того, чтобы в этой ситуации получить уверенность, для этого существуют разные механизмы. Первый механизм, который работает везде – поиск второго мнения, когда вы обращаетесь к другому врачу и спрашиваете его мнение. Эта практика у нас сейчас даже не считается обидной, она закреплена в руководящих документах. 

Но все-таки, если у вас есть мозговые силы, нужно и самому что-то соображать, а не надеяться на доброго и хорошего врача. И здесь я вас адресую к литературе. Я постоянно указываю на английские источники не потому, что в России нет хороших книжек – они есть. Но может оказаться, что вы про одно найдете хорошую книжку, а про другое – нет. И в этом смысле поиск в указанных источниках с наибольшей вероятностью выведет вас на современные технологии и на хорошую литературу. Да, есть опасности перевода, но и опасности обычного разговора тоже есть. «Мысль изреченная есть ложь». 

Б. Долгин: Перед следующим вопросом я бы попробовал чуть продолжить логику: некий идеальный пациент пошел к врачу, врач поставил ему некий диагноз, дал некие рекомендации. Пациент посмотрел рекомендованную литературу, увидел то, что ему сказали, но увидел и кое-что другое. Оптимальный алгоритм дальнейших действий: что он должен сделать? Прочитав, увидев что-то иное? 

В. Власов: А дальше человек должен принять решение. Если он доверяет своему врачу, он приходит к нему с этой информацией и спрашивает: а вот американская ассоциация таких-то врачей рекомендует то-то и то-то, может, и мне так надо? Нормальный доктор в этой ситуации должен пояснить: что рекомендуемый этой ассоциацией способ лечения в нашей стране бесплатно не доступен. Если у вас есть деньги – используйте, если нет – делайте то, что я вам порекомендовал. 

Но, если у вас возникает ощущение, что доктор неквалифицирован или корыстно наносит вам вред, тогда надо менять врача. Это всегда достаточно сложное решение, но, если вы его не примете, или за вас его не примут ваши близкие, значит, будет плохая медицинская помощь с плохими исходами. С этим ничего не поделать. 

Б. Долгин: То есть, речь идет о заведомо достаточно сложной социальной коммуникации, где эта литература может оказать некоторую экспертную поддержку в этой коммуникации? 

В. Власов: Да. Ну, например, если вы пришли к доктору за больничным, поскольку у вас простуда, а он вам выписывает какой-нибудь «Фуфломицин» от простуды, то вы для себя делаете вывод, что больничный у этого доктора брать можно, но лечиться, когда заболеете, не надо. 

Вопрос: Спасибо за лекцию. У меня такой вопрос: мы сейчас говорим о лечении, а надо бы говорить о профилактике и об образе жизни. Взять хотя бы Нью-Йорк, там в субботу и воскресенье… 

В. Власов: У нас была лекция про скрининг, а следующая лекция как раз будет о профилактике вреда.

Вопрос (продолжение): Коррекция вопроса: вы когда-нибудь курили, будучи студентом?

В. Власов: Да.

Вопрос (продолжение): И как вы бросили курить? Моего соседа предупредили, что ему отрежут ногу, если он будет продолжать курить. Ему отрезали ногу – он продолжал курить. Потом отрезали вторую ногу. Тоже продолжал курить. Еще сосед, который тоже знает, что ему нельзя, но курит, как паровоз. Вот что делать в таких ситуациях? 

В. Власов: Не хочу совсем уж отшучиваться. Дело в том, что курение – очень сильная зависимость, бросить курить не проще, чем бросить употреблять героин. Зависимость такая же сильная. Просто героин убивает быстрее, а курение – медленнее, поэтому многие курильщики успевают погибнуть под колесами автомобиля или утонуть, прежде, чем умирают от последствий курения. Если больной человек продолжает курить, то мы можем ему сочувствовать. Я считаю, что все-таки человек, хотя и глупое, но свободное существо, и надо с сочувствием относиться к его слабостям. 

Вопрос: Спасибо за интересный рассказ. Вы говорили, что из 10 лекарств два – нормальные. Могли бы вы их назвать? 

В. Власов: По-моему, там какой-то бета-адреноблокатор. Там Экзодерил и Конкор. Зачем они вам? Экзодерил – противогрибковое средство, в основном для косметических целей.

Вопрос (продолжение): Разберемся. Второе: вы все-таки говорите со стороны государства, выгодно или не выгодно делать прививку, выгодно или нет то или иное лекарство. А вот что делать мне, простому думающему пациенту? Когда врач гонит меня из кабинета, потому что время – 12 минут – вышло, а я ему хочу сказать, что вы должны мне то-то и то-то. Что делать в наших реалиях? 

В. Власов: Честно говоря, мне удивительно слышать такой упрек. Даже где-то и обидно, потому что мне-то казалось все время, что я говорю о тактике поведения отдельного человека, как ему противостоять системе и обстоятельствам. Хорошо, я в следующий раз буду делать акцент на действиях пациента еще больший. 

Б. Долгин: На самом деле, этот вопрос, может быть, намекает нам, что когда-нибудь будет смысл организовать публичную дискуссию по проблемам организации здравоохранения, где в том числе будет и вопрос о том, как жить обычному пациенту в тех условиях, которые… и так далее. Это уже не медицинский, а организационно-медицинский вопрос, по поводу которого явно есть, что обсудить. 

Вопрос (продолжение): А можно мне не выйти, если врач говорит мне, что мое время истекло? 

В. Власов: Я боюсь, что в такой ситуации такое противостояние будет непродуктивно. Если в такой ситуации вы полагаете, что нуждаетесь в дополнительном внимании за пределами 15 минут, что провел с вами врач, моя рекомендация – обратиться к заведующему отделением. Противостояние в кабинете непродуктивно. Подчеркиваю, что это – модели поведения внутри системы, и это отходит от медицинской проблематики, которую мы рассматриваем. 

Вопрос: Спасибо за лекцию. У меня вопрос: когда врач выписывает лекарство, он должен обосновать мне, пациенту, почему именно это лекарство, и почему он определил, что у человека – данная болезнь? 

Б. Долгин: Это вопрос? Должен ли врач обосновать, как он поставил диагноз и почему он назначил именно это вещество? 

Вопрос (продолжение): Да. И дополнение: когда пациент видит это действующее вещество, он должен зайти на сайт американской библиотеки и определить, поможет ли это вещество от лечения этой болезни? Я правильно описал процесс? 

В. Власов: Глаголы неправильные. Врач – должен, пациент – нет. У врача есть обязанность пациента лечить и его информировать обо всем, о чем вы сказали. А обязанность пациента – платить налоги, а остальное – его права. Он может проверять, а может не проверять, может купить лекарство и его выбросить. Это его дело. Но мы исходим из того, что пациент хочет хорошего результата для себя. Ладно «Кагоцел», но, если речь идет о серьезном заболевании, уже есть все основания для того, чтобы и книжки почитать. 

Вопрос (продолжение): А если никакой информации нет об этом препарате? 

В. Власов: Такого не бывает. 

Вопрос (продолжение): Даже по российским лекарствам есть? 

В. Власов: Конечно. Всегда есть какая-то информация, всегда есть что-то, что позволяет составить мнение. 

Б. Долгин: Я бы сказал, что, если врач прописал нечто, что нигде не ищется, то это некий повод задуматься и встревожиться. 

Вопрос: Спасибо за лекцию. Скажите, можно ли где-нибудь найти врачей, которые придерживаются принципов доказательной медицины? На сайте вашего Общества я такого списка не нашла. Просто искать невропатолога, который не будет лечить головные боли Мексидолом или гинеколога, который не будет пытаться все время что-то прижечь, очень утомительно. 

В. Власов: Дело в том, что врачи – профессия массовая, поэтому они очень разные. Но среди врачей есть много тех, кто практикует нормальную научную медицину. Мы называем её доказательной, потому что с точки зрения педагогики и объяснения, какой она должна быть, лучше говорить о доказательствах. 

В нашем обществе в Москве сотни человек, в России больше тысячи – но это только активно заявившиеся, как члены. В действительности многие говорят, что «она не доказательная, она – научно-обоснованная». Но всё равно практикуют научную медицину. Я думаю, что в качестве диагноза для врача можно использовать такие приемы: встретившись с врачом в кабинете, спросить: «Доктор, как Вы смотрите на доказательную медицину?» Если он реагирует негативно, то с ним не надо иметь дело. Это врач, который защищает свое право лечить больного как попало. 

Второй вариант: когда вы приходите к ним с какими-то распечатками или с вопросами, они не хотят это с вами обсуждать. Вот это признаки «плохого» врача, который не основывает свою деятельность на современной науке. На первой лекции я говорил, что лучше бы выбирать того, кто по-английски читает, например. 

Б. Долгин: То есть, никаких общих списков с указанием поликлиники в больших масштабах нет? 

В. Власов: Нет, нет. По-видимому, вам еще можно об этом не заботиться, а вот людям постарше врачей надо перебирать, надо выбирать такого, кто будет хорошим. 

Вопрос: Скажите, а в рандомизированных экспериментах учитываются ли другие факторы, помимо болезней, которые являются объектом изучения? Например, другие заболевания, социальные условия, в которых живут пациенты? 

В. Власов: При проведении клинических испытаний всегда учитываются те факторы, которые могут как-то повлиять или помешать проведению исследования. Например, сплошь и рядом в клинические исследования не включают беременных женщин. В результате получается так, что о большинстве лекарств мы не знаем, как они действуют на беременных. Всякие ограничения с одной стороны – разумны, а с другой стороны приводят к таким вот дефектам. Или – когда испытывают лекарство, сплошь и рядом выбирают пациентов с изучаемой болезнью, но без тяжелых сопутствующих заболеваний. А потом начинают лечить людей в возрасте – после 70 лет – а у них «букет»! 

И множественная патология – это большая проблема современной науки, потому что бОльшая часть лекарств не испытана в таких ситуациях. И приходится у таких пациентов «пробовать» как идет лечение. И, пожалуй, это самая сложная задача для врача. В особенности, в ситуации, когда по всей стране разрушается участковая система, и больные, приходя в поликлинику, каждый раз оказываются у другого врача. Как в этой ситуации оценить, что было на том лекарстве и что появляется на этом? А московское правительство даже радуется, что у них хорошо налажено обслуживание приходящих пациентов! 

Б. Долгин: Но отсюда вытекает некоторый дополнительный вопрос. Не про Москву, вообще: если имеется проблема, что не слишком исследованы сочетания болезней или сочетание болезней с дополнительными факторами – что с этим собирается делать научная медицина? Потому что проблема систематическая, она не страновая. 

В. Власов: В первую очередь, медицина пытается синтезировать опыт. То есть, брать данные о наиболее часто встречающихся болезнях и их сочетаниях и пытаться это дело связать аналитическими способами. Использовать эксперимент для проверки на больных с сочетаниями – дело крайне неблагодарное, потому что производители лекарств финансируют бОльшую часть исследований, а они хотят иметь дело только с целевой аудиторией. Поэтому они действуют по определенному показанию, и сплошь и рядом у лекарств – одно показание. 

Более того, регистрация лекарств по многим показаниям даже в некоторых случаях официально ограничена. То есть, доминирует идея, что лекарство и болезнь – это соотношение 1:1, как ключ и замОк. В действительности, есть, например, лекарство, которым лечат повышенное артериальное давление, но при этом несколько лет назад было обнаружено, что, если это лекарство дать младенцам, у которых на лице развивается сосудистая опухоль – видели, наверное, таких людей, с вишневыми сосудистыми опухолями на лице – эта опухоль у него радикально уменьшается. До сих пор непонятный эффект, и он находится настолько далеко от зарегистрированного показания лекарства, что до сих пор не понятно, что с этим делать. 

Б. Долгин: Не понятно, что делать – и? Каков прогноз? Будет ли научная медицина как-то на этот вызов реагировать? 

В. Власов: А это дело не в науке, дело в практике, в организации практики. И в этом смысле традиционная медицинская практика во всем просвещенном мире заключается в том, что – да, у лекарства есть показание, и по этому показанию оно в основном применяется. Но у врача есть право применять лекарство за пределами зарегистрированного показания. 

Это очень важное право врача, и он в каждом случае обосновывает и несет ответственность. Причем, это не обязательно такие редкие случаи, как я привел пример с пропранололом. Есть и другие ситуации. Например, на беременных и на детях испытания не проводят. Грубо говоря, бОльшая часть антибиотиков испытана на взрослых, на детях не испытана. Но на детях они применяются, ведь дети тоже нуждаются в антибиотиках. 

Б. Долгин: Таким образом, оказывается так, что опыт этого применения не накапливается наукой? 

В. Власов: Накапливается. 

Б. Долгин: А как он накапливается? 

В. Власов: Путем обобщения результатов лечения. К счастью, сейчас есть потрясающие возможности изучения этого текущего опыта медицины. В тех странах, где благодаря нормальному функционированию общественных механизмов людям предоставляются бесплатные лекарства, легко регистрируется процесс выписывания лекарства и получения лекарства в аптеке. После этого госпитализация или смерть пациента тоже регистрируется в другой базе данных. Поэтому можно эти данные совместить и узнать – что происходит с людьми, которые принимают эти лекарства. При этих состояниях, диагнозах тоже. 

В результате такого интенсивного процесса регистрации всего и вся, появляются потрясающие возможности применительно к вакцинации, потому что это действительно открывает большие возможности для анализа того, что мы делаем. Но из этого надо делать осторожные выводы. В частности, с вакцинацией я показал, что, если напрямую интерпретировать это, то получается, что после вакцинации люди меньше умирают. А если включить голову, то оказывается, что это совсем другой эффект. Подчеркиваю, что в статье авторами этот эффект не рассматривается вообще, даже удивительно. 

Вопрос: Еще одна проблема: действующее вещество. Буквально сегодня слышал в очереди в поликлинике: «Латышский милдронат и мельдоний – ну просто как небо от земли!». Собственный опыт: до поры до времени я получал шведский омепразол, было прекрасно. Потом – нет, у нас есть российский омепразол, эффект совсем другой. Врач сказал относительно российских лекарств: «Без комментариев». Для меня это был лучший комментарий. Пью шведский омепразол, но он на порядок дороже. Вопрос: что делать? Ведь врач выписывает действующее вещество. 

В. Власов: Первое и самое главное: эта проблема не является сугубо проблемой лекарств. Два дня назад ваш покорный слуга возвращался из поездки, у него с собой было пол-чемодана сыра. Такая же точно история. Есть единственный путь, и этот путь я упоминал - улучшение системы здравоохранения и частных технологических процессов, про которые мы упоминаем – это цивилизация нашей жизни. Независимый суд, свободные выборы. Пока этого нет, «приближенные к столу» люди будут делать свой бизнес, выпуская дрянные лекарства. Теоретически – и это очень важно! – все лекарства, которые содержат равную дозу правильного активного вещества – одинаковы. 

И практически, в тех странах, в которых функционируют общественные механизмы, так и есть. Есть специальные исследования и их довольно много, которые показывают, что все аналоги, которые употребляются в США для лечения сердечно-сосудистых болезней, допустим, все дают одинаковый эффект. Потому что там строгий контроль, и там не может быть такого омепразола, который вы чувствуете своим желудком. 

В нашей стране по закону все лекарства признаются одинаковыми. А если по закону они одинаковые, значит, вам врач выписывает по названию действующего вещества, вы приходите в аптеку – это дефект нашего законодательства! – и аптекарь определяет, какое лекарство вам дать. У врача отобрали право выбирать, какое лекарство прописать, какое название лекарства, и теперь аптекарь определяет, какое лекарство вам дать. Это недостатки нашего законодательства, к сожалению, медицина в этом функционирует, так же, как и мы с вами. 

Вопрос: Я спрашивал: стоит ли делать прививки вакцинами, проводить вакцинацию? 

В. Власов: Иммунизация только называется одним словом, в действительности, это очень разнородная штука, и разные вакцины должны по-разному расцениваться. Если, допустим, вакцина против гриппа – она одна, против туберкулеза – другая, против дифтерии – третья, они работают на разных принципах, они защищают от разных болезней. Большинству людей – это индивидуальный подход – вакцинация против гриппа ничего не дает. А с точки зрения государства – сохранены бешеные миллионы трудодней. 

Вакцинация протии туберкулеза в большинстве развитых стран отменена. А в нашей стране по социальным условиям продолжает сохраняться. Более того, уже примерно 40 лет назад показано, что вакцинирование взрослых против туберкулеза не защищает. Но защищает маленьких детей от тяжелой формы туберкулеза. Поэтому вакцинацию у детей сохраняют, а ревакцинацию у подростков –  наконец-то! – в прошлом году отменили. Нельзя сказать, что все вакцины или дар божий или отстой. Нет, это очень большой круг самых разных препаратов. 

Вопрос (продолжение): То есть, надо делать детям все вакцины по плану терапевта? 

В. Власов: Грубо говоря – да. Но, как я уже сказал, что всё разное и там много деталей. В так называемом «Прививочном календаре»– документе, который определяет спектр вакцин и возраст, в котором они применяются, ревакцинации, которые есть – в нем есть научно-обоснованные элементы, а есть элементы, попавшие туда под сильным влиянием коммерческих интересов. 

Вопрос: Вы сказали, что по действующему веществу вам определяет лекарство аптекарь. А разве потребитель сам не может по веществу приобрести нужное лекарство? 

В. Власов: Если врач выписал рецепт, пациент приходит с ним в аптеку. В рецепте написано действующее вещество. А в аптеке препаратов с этим действующим веществом может быть много. И аптекарь может предложить вам №2 или №16. 

Б. Долгин: Вопрос заключался в том, может ли потребитель, идя в аптеку с этим рецептом, спросить конкретное лекарство. 

Вопрос (продолжение): Да, сам выбрать? 

В. Власов: Конечно! 

Вопрос (продолжение): То есть, потребитель должен сам «погуглить» и выбрать лекарство, так? 

Б. Долгин: Больше нет вопросов? Спасибо большое! 

В. Власов: Спасибо вам большое. 

Обсудите в соцсетях

Система Orphus
Loading...
Подпишитесь
чтобы вовремя узнавать о новых спектаклях, публичных лекциях и других мероприятиях!
3D Apple Big data Dragon Facebook Google GPS IBM iPhone MERS PRO SCIENCE видео ProScience Театр SpaceX Tesla Motors Wi-Fi Адыгея Александр Лавров альтернативная энергетика Анастасия Волочкова «Ангара» антибиотики античность археология архитектура астероиды астрофизика аутизм Байконур бактерии бедность библиотека онлайн библиотеки биология биомедицина биомеханика бионика биоразнообразие биотехнологии блогосфера бозон Хиггса британское кино Византия визуальная антропология викинги вирусы Вольное историческое общество Вселенная вулканология Выбор редакции гаджеты генетика география геология геофизика глобальное потепление грибы грипп дельфины демография дети динозавры Дмитрий Страшнов ДНК Древний Египет естественные и точные науки животные жизнь вне Земли Западная Африка защита диссертаций землетрясение змеи зоопарк зрение Иерусалим изобретения иммунология инновации интернет инфекции информационные технологии искусственный интеллект ислам историческая политика история история искусства история России история цивилизаций История человека. История институтов исчезающие языки карикатура католицизм квантовая физика квантовые технологии КГИ киты климатология комета кометы компаративистика компьютерная безопасность компьютерные технологии космос криминалистика культура культурная антропология лазер Латинская Америка лексика лженаука лингвистика Луна мамонты Марс математика материаловедение МГУ медицина междисциплинарные исследования местное самоуправление метеориты микробиология Минобрнауки мифология млекопитающие мобильные приложения мозг моллюски Монголия музеи НАСА насекомые неандертальцы нейробиология неолит Нобелевская премия НПО им.Лавочкина обезьяны обучение общество О.Г.И. онкология открытия палеолит палеонтология память папирусы паразиты педагогика планетология погода подготовка космонавтов популяризация науки право преподавание истории продолжительность жизни происхождение человека Протон-М психоанализ психология психофизиология птицы РадиоАстрон ракета растения РБК РВК РГГУ регионоведение религиоведение рептилии РКК «Энергия» робототехника Роскосмос Роспатент русский язык рыбы сердце сериалы Сингапур сланцевая революция смертность СМИ Солнце сон социология спутники старение старообрядцы стартапы статистика такси технологии тигры торнадо транспорт ураган урбанистика фармакология Фестиваль публичных лекций физика физиология физическая антропология фольклор химия христианство Центр им.Хруничева школа школьные олимпиады эволюция эволюция человека экология эмбриональное развитие эпидемии этика этнические конфликты этология Юпитер ядерная физика язык

Редакция

Электронная почта: politru.edit1@gmail.com
Адрес: 129343, Москва, проезд Серебрякова, д.2, корп.1, 9 этаж.
Телефоны: +7 495 980 1893, +7 495 980 1894.
Стоимость услуг Полит.ру
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003г. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2014.