«И ставит, и ставит им градусники…»

Именно это – а нередко только это – для вас может сегодня сделать наша массовая бесплатная медицина. Журнал «Отечественные записки» проявил подлинно гражданскую позицию, посвятив два первых номера за текущий год проблемам медицины. Исчерпывающим образом содержание журнала представлено на сайте журнала: там читатель найдет много самых разных материалов по этой теме, включая историю медицины, исторические, социальные и философские аспекты здоровья и болезни; там же помещены рецензии на особо значимые для этого круга проблем новые книги. Я же сосредоточусь на обсуждаемых в журнале медицинских и социальных проблемах, наиболее актуальных здесь и сейчас.

Основными проблемами отечественной медицины можно считать следующие:

1. Демографический кризис в России и возможная роль медицины в его смягчении;

2. Распад советской системы бесплатного здравоохранения и малоудачные попытки заменить его страховой и платной медициной;

3. Медицинское образование и современное понимание врачебной этики;

4. Дезориентация постсоветского индивида в «последних» вопросах – здоровья, болезни, смерти.

Демографический кризис в России и попытки реформы здравоохранения

Пока я пишу эти строки, лента новостей приносит все новые и новые и сообщения о массовых отравлениях спиртосодержащими продуктами, предназначенными для любых нужд, за исключением потребления внутрь. Немало и смертельных случаев; «отложенные» смерти и генетические последствия отравлений также можно предвидеть. Но предвидима была вообще вся ситуация, связанная с введением новой системы учета алкоголя! При известном врачам и социальным работникам уровне алкоголизации населения – исчезновение дешевого, но все же пищевого алкоголя неизбежно ведет к массовому абстинентному синдрому.

Абстинентный синдром – не предмет для советов наподобие «выпил бы ты, мужик, рассолу»: он почти так же страшен, как ломка у наркомана, которому срочно требуется доза. Что уж говорить о его социальных последствиях…

На этом фоне правительство озабочено необходимостью поднять рождаемость в связи с депопуляцией страны. Но рождаемость в России приближается к показателям, характерным для других развитых стран (увы, это не значит, что мы умеем сохранить всех, кто родился…). Рождаемость среди горожан России (а это три четверти населения) постепенно становится планируемой. Отсюда вытекает, что в России изменился сам институт брака и семьи. Россия вступает в фазу второго демографического перехода. Здравоохранение как социальная система должна этот фактор учитывать.

Однако смертность в России чудовищно велика и сопоставима лишь со смертностью в слаборазвитых странах. Вклад алкоголизма в преждевременную смертность весьма весом. Мы пьем все, включая технический спирт. Мы курим все больше: во всех развитых странах курить стало «не модно», а у нас курят не только школьники, но и школьницы. Доля смертности от травм чудовищна, и тенденций к ее снижению не заметно.

Мы обращаемся к врачу только в крайних случаях. Тем временем на Западе набрала силу «вторая эпидемиологическая революция», для которой характерна передача инициативы по охране здоровья от государства – населению, заинтересованному в избавлении от вредных привычек и ориентированному на активную заботу о себе. Это явно не о нас…

Правда, редкие обращения за медицинской помощью – отнюдь не всегда вина самого пациента. Любопытны статистические данные о частоте обращений населения к врачу, полученные ФОМ осенью 2005 г. Я обнаружила, что оказалась почти в большинстве – на вопрос о том, как давно вы посещали свою районную поликлинику, мне пришлось бы ответить «никогда». Впрочем, и ведомственную поликлинику я в последний раз посетила еще во времена АН СССР – и только потому, что мне нужна была бумажка, чтобы лечь в специализированный стационар, где, кстати сказать, я и без того состояла на учете.

Из сказанного следует, что я, увы, изрядно больна, да и лет мне немало. И что же? А то, что в упомянутых выше «крайних случаях» я пользуюсь услугами платной медицины или звоню друзьям-медикам, в прочих – открываю справочники или обращаюсь к Интернету. Самолечение – скверная вещь, но при некотором опыте и образовании (больные-хроники вынуждены как-то ориентироваться в собственных недугах) это лучше, нежели обращение к замученному и равнодушному врачу, да еще после многочасового сидения в очереди. Даже в столице жестоко не хватает врачей, в особенности – так называемых врачей общей практики, т.е. таких, которые умеют лечить разные нетяжелые заболевания и направляют больного к специалисту лишь при необходимости (об этом – ниже).

Из доклада, подписанного (среди прочих) такими известными именами, как Анатолий Вишневский и Евгений Ясин, следует, что кардинальная социальная задача нашей медицины – не увеличение числа рождений, а уменьшение смертности и увеличение продолжительности жизни. Предполагается, что такова цель намечающейся реформы здравоохранения. Главные пороки существующей системы медицинской помощи авторы доклада видят в следующем.

Во-первых, бюджет продолжает финансировать медицину по «остаточному принципу». Как известно, несмотря на введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС), существует это ОМС, так сказать, де-юре. Де-факто сколько-нибудь надежная медицина стала платной. Список льготных лекарств позорно мал. Лекарства непрерывно дорожают. В России доля расходов самого населения в общих расходах на медицину – это примерно 40% от всех затрат на нее. Попросту говоря, из каждой тысячи рублей, затраченных на медицину, 400 рублей платим мы с вами. Койко-место в обычной ОМС-больнице финансируется в размерах, сопоставимых с ценой самого дешевого номера в самой плохой гостинице – около 10 долларов в день. И так далее…

Во-вторых, даже те бюджетные гроши, что иначе, как на медицину, не могут быть истрачены, используются нерационально. Например, УЗИ у нас назначается в среднем в три раза чаще, чем в Европе. Участковый терапевт считает свои обязанности выполненными, если он направит больного к специалисту – нередко совершенно неоправданно: разве «врач общей практики» не может диагностировать и лечить ангину? Рожистое воспаление? Банальный конъюнктивит? Однако к специалистам направляется 30% всех больных, обратившихся за медицинской помощью! Неудивительно, что повышение зарплат только участковым врачам вызвало массовое недовольство всех остальных медиков.

В-третьих, легализовав платное лечение и введя добровольное медицинское страхование, государство не обеспечило хоть какую-то защиту прав пациентов. Одно и то же обследование – например, компьютерная томография – может стоить в одной платной поликлинике в 4 раза больше, чем в другой; цена ангиограммы варьирует чуть ли не в 15 раз. Цена одной и той же пустяковой настойки в разных аптеках Москвы варьирует от 28 руб. за 100 мл до 50 руб.! А ее импортный аналог стоит почти в 10 раз дороже средней цены все той же отечественной бутылочки.

Добросовестный и информированный страховщик в системе развитой страховой медицины является надежным посредником между больным и врачом: это входит в его профессиональные задачи. Об этом нам остается лишь мечтать.

Стоит ли удивляться утвердившемуся в народе убеждению, что всерьез лечат только в больнице?

Но вот мы является туда со своими простынями, со своими (очень дорогими) лекарствами и, разумеется, рассчитываем лишь на приносимые из дому продукты. Прошла неделя – а сделали только основные анализы... Жена приходит узнать, насколько серьезно положение ее мужа, – а ей отвечают: «Вот еще через неделю будет профессорский обход, тогда посмотрим».

И что удивительно: медиков это как будто устраивает…В среднем ежегодно госпитализируется каждый четвертый житель страны – как выяснилось, из них почти треть без особой необходимости. Число койко-дней на одного россиянина почти в два раза выше, чем в странах ЕС, а главное – на это малопродуктивное лежание на своих простынях, со своим морсом в бутылочке и домашним творогом в баночке уходит 60% всех расходов на здравоохранение! Иными словами, имея намного меньше денег, мы направляем их в наиболее затратный сектор системы – в стационары, где они «размазаны» тончайшим слоем по совокупному числу койко-мест и койко-дней.

И все равно коек по-прежнему меньше, чем желающих на них лежать.

Итак, ОМС у нас существует только на бумаге. Как и многое другое… В упомянутом докладе отмечено, что население не ждет от реформ здравоохранения ничего хорошего – и с учетом общего фона это понятно. Любопытно, однако, что реформы фактически не поддерживаются и профессиональным сообществом. А ведь если сами врачи не хотят изменений в системе здравоохранения, то их и не будет.

Медицинское образование в России и врачебная этика

Зачем молодежь стремится поступить в медицинский институт, если обычный (т.е. участковый) врач получает по ставке 6 тысяч рублей, а работает на износ?

Уж точно не для того, чтобы работать в системе бесплатной медицины. Но и в этой системе больные привычно платят врачу! Причем платя «из рук в руки», больные и их родственники уверены, что а) это само собой разумеется; б) только деньги обеспечат нужное внимание к пациенту. Как только администратор попробовал в одном платном медицинском учреждении поставить охрану, чтобы вся оплата шла только через кассу, число пациентов резко упало: люди надеются купить внимание к себе лично. Увы, таков их жизненный опыт. Более того, когда врач «не берет», это нередко воспринимается больным как отказ от ответственности. Как если бы уплаченные деньги были сами по себе гарантией удачного лечения…

Во всем мире врачи учатся дольше всех и, насколько мне известно, с самыми большими нагрузками. Назовите мне страну, где не уважалась бы сама профессия врача. Видимо, это наша с вами родина.

Некогда в России все серьезные частно практикующие врачи хотя бы раз в неделю вели благотворительный прием. Земские врачи работали за зарплату и гонораров не получали. При большой семье доходы земского врача могли оказаться весьма скромными, но на них можно было жить. А в постсоветской России, даже если повысить в три раза зарплату врача общей практики, то получится примерно 18 тысяч рублей – для молодого человека это вообще не зарплата! И ради этого шесть лет учебы плюс как минимум ординатура?

Разумеется, не ради этого. В качестве примера, что называется, – «случай из практики». Лет десять назад мой муж, будучи уже в весьма почтенном возрасте, продолжал преподавать в вузе, а потому в случае болезни ему нужен был больничный лист. Из соответствующей ведомственной поликлиники приехал цветущего вида молодой человек в экипировке, приличествующей разве что «новому богатому»: роскошная дубленка, не менее роскошная меховая шапка, дорогой костюм, портфель из отличной кожи и т.п. Он был в меру внимателен и даже любезен – как и положено светскому человеку. Уходя, он оставил мне визитку с предложением обращаться, если что понадобится. Я поблагодарила – как светский человек…

Если бы не это предложение, я бы весь эпизод давно забыла. Среди частно практикующих врачей, услугами которых мне приходилось пользоваться за последние годы, к нам домой приезжали серьезные люди со степенями и званиями. Я помню их лица, их советы и даже их гонорары, но не одежду и не портфели.

Перспектива сделать опорой всей системы здравоохранения врачей общей практики – то есть тех, кто будет вашим семейным врачом, да еще и по вашему выбору, – у нас, среди прочего, упирается в проблему подготовки этих врачей в медицинских институтах. Оказывается, их попросту некому учить!

Вместе с тем в нашем социуме, несомненно, подорвано доверие не только к врачу общей практики, но и вообще к государственной медицине – и отчасти обоснованно. Если на всю сельскую Россию имеется только 1000 педиатров, то трудно ожидать, что каждый из них будет героически бороться за здоровье вашего ребенка. Если даже в Москве хирург вынужден идти оперировать после суточного дежурства, потому что больше оперировать некому, то трудно ожидать от него безупречного мастерства. Наконец, если на поликлиническом приеме у специалиста в очереди сидит двадцать человек, то на какую долю внимания может рассчитывать отдельный больной? Не говоря уже о том, что при такой нагрузке врач не имеет ни времени, ни сил повышать квалификацию. Отсюда диалоги вида:

Больной: «Доктор, у меня аллергия на этот препарат!»

Врач (листая медкарточку): «Не знаю, не знаю, вам его прежде не назначали».

На самом деле в медкарточке записан именно этот препарат, только под другой торговой маркой!

Современный человек и «последние» вопросы – здоровье, болезнь, смерть

В предыдущих разделах я сознательно не упоминала ни имен авторов статей, ни имен их героев и антигероев. Ниже я хочу выделить два имени – это католический священник Иван Иллич (позже сложивший с себя сан) и православный митрополит Антоний Сурожский (в течение десяти лет он был врачом). Их заслуги в трактовке «последних» вопросов – здоровья, болезни, смерти – неоспоримы, но личности эти настолько масштабны, что обычно мы говорим о них в иной связи. Поэтому особенно ценно то, что «Отечественные записки» посвятили две статьи Ивану Илличу, и в частности – тридцатилетию выхода его известной книги «Медицинская Немезида». Из многочисленных выступлений митрополита Антония Сурожского опубликован текст «У постели больного» – это лекция, прочитанная им в цикле мемориальных лекций памяти Дэвида Киссена, организованных в 1969 г. Британским Институтом исследований рака.

Объединяет эти тексты прямое обращение к предельным ситуациям человеческой жизни: всех нас ожидают недуги и смерть. Надо иметь мужество признаться себе в том, что за нами остается лишь выбор того, как мы будем вести себя по отношению к этой перспективе. Митрополит Антоний нашел простые, но чрезвычайно проникновенные слова для того, чтобы рассказать о своем опыте каждодневного общения с близким человеком, чьи дни сочтены. Его мать три года умирала от рака, и все эти годы он провел с ней вместе. Пересказать этот текст нельзя, его надо читать.

Иван Иллич почти неизвестен в России: только что у нас впервые издали одну из его книг – «Освобождение от школ» (М.: Просвещение, 2006). Предисловие Теодора Шанина, который много лет был другом Иллича, озаглавлено «Иван Иллич: Человек на все времена» – наверное, это самая точная характеристика Иллича как мыслителя и культурного героя. «Медицинская Немезида» (1977), как и многое из написанного Илличем, опередила свое время. Постепенно сбываются пророчества автора, выступавшего за изменение отношений врач-больной-социум, против так называемой «медикализации» общественной жизни, когда человек перекладывает ответственность с себя как субъекта на врача и лекарства. Я настойчиво рекомендую прочитать обе статьи, посвященные Илличу: это работа французского ученого Жана-Пьера Дюпюи «Медицина и власть. Памяти Айвана Иллича» и статья нашего соотечественника Святослава Плавинского «Осознала ли медицина свои пределы? К тридцатилетию «Медицинской Немезиды» Айвана Иллича » (полагаю, что Шанин не случайно транскрибирует Ivan как Иван).

Как и большинство книг Иллича, «Медицинская Немезида» содержала радикальную социальную критику – на этот раз системы здравоохранения: во-первых, как системы определенных мероприятий, а во-вторых, – и это главное – как сочетания медицинской науки и культурных практик, основанных на ложно понимаемой философии жизни. В своей жизни Иван Иллич в полной мере следовал тезису, принадлежащему замечательной датской писательнице Карен Бликсен: «Те, кто умеет умирать, живут свободными». После того как у Иллича был обнаружен рак, он отказался от операции, поскольку опасался, что она лишит его речи, – и прожил еще 14 лет, реализуя свой принцип «конвивельности» – дружеской и продуктивной открытости миру. Труды Ивана Иллича нам еще предстоит открыть.

***

«Но где же наука?» – спросит тот, кто дочитал этот текст до отбивки.

Наука – это данные о строении нашего организма, о его взаимодействии со средой и с другими организмами, а также с микроорганизмами, вирусами и враждебными клетками; о его нормальном и патологическом функционировании, о его размножении, взрослении и старении. Все эти сведения служат базой для практики, помогающей нам рождаться, расти, сопротивляться среде, выживать, чинить то, что сломалось или повредилось. Вот эту практику мы и называем медициной. Медицина именно в качестве практики – это экспертная деятельность со всеми особенностями, присущими именно экспертной деятельности, в отличие от деятельности художественной или научной. Поэтому уязвим всегда не только больной, но и врач. Оба они – скромные ученики у Жизни.