24 июня 2019, понедельник, 12:13
VK.comFacebookTwitterTelegramInstagramYouTubeЯндекс.Дзен

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

24 декабря 2009, 08:55

Система «Врач - больной – болезнь»: управляемое самоведение

Взаимодействие врача и больного – важнейший фактор эффективности медицинского воздействия в любых условиях. Оно базируется на безусловном доверии пациента к врачу: пациент должен верить, что врач (а) компетентен; и (б) делает все, что может. 

Меньше и реже говорят о том, что и врач вынужден доверять пациенту, учитывая не только психологические особенности восприятия пациентом своей болезни, но и личностные свойства как самого больного, так и возникающей динамической пары врач-больной.

Существенно, что эти условия являются необходимыми, но далеко не достаточными для успеха лечения. Ведь врач, как правило, должен начинать действовать в условиях отсутствия данных обследования, основываясь только на основании жалоб больного и его осмотра.

Эта ситуация особенно сложна применительно к любому хроническому больному: будучи нередко тяжело больным – астмой, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и т.д., – в идеале такой человек должен продолжать жить обычной жизнью. А это значит – пребывать в среде здоровых людей и вне зоны непосредственного наблюдения врача, обращаясь к нему «время от времени», «по мере необходимости».

Такова, во всяком случае, бытовая интерпретация взаимодействия усредненного хронического больного с его лечащим врачом – в идеале – постоянным. На фоне все возрастающей потребности во врачебном внимании и налаживании постоянной обратной связи между врачом и хроническим больным возникла тактика лечения, названная управляемое самоведение (калька с англ. self-management).

То, что вы прочитаете далее, не следует понимать как мечты о некоем неосуществимом в наших условиях идеале: взаимодействие врача с больным по принципу управляемого самоведения – это отчасти уже и наш сегодняшний день.

О том, что такое управляемое самоведение, я расспрашивала  доктора медицинских наук Евгения Яковлевича Парнеса.

Ревекка Фрумкина

 

Р.Ф.  Насколько я могла понять из англоязычной научной литературы, управляемое самоведение – это модель взаимодействия врач-больной, в значительной мере обусловленная не только спецификой именно врачебной практики в современном постиндустриальном обществе, но и всем многообразием социальной жизни.

Во-первых, права ли я? 

А во-вторых, когда это началось хотя бы на уровне первых регулярных практик?

Е.П. В общем, вы примерно правы. Судя по всему, началось это в США, – по крайней мере, в 1963 году соответствующая систематическая практика просвещения больных сахарным диабетом там уже существовала – это засвидетельствовано в литературе. 

А ведь в ситуации необходимости в той или иной форме постоянно взаимодействовать с лечащим врачом оказываются вовсе не одни лишь диабетики. Это больные такими распространенными недугами, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, хронические гепатиты, язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки, некоторые хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, крови, гипотиреоз, ревматоидный артрит или редкая, но коварная системная красная волчанка. 

Как видите, значительный контингент больных. И больных надо обучать не просто справляться со своей болезнью, но делать это на основе взаимодействия с врачом (управление) и самоконтроля за собственным состоянием (то есть самооценка + контролируемое врачом самоуправление, self-management) .

Управляемое самоведение, быть может, не самый красивый русский эквивалент английского названия этой модели взаимодействия. По существу, речь должна идти даже не о двух, а о трех факторах: врач + больной + болезнь.

Р.Ф. Я бы не сказала, что адекватная оценка больным своего состояния – такая уж простая задача. Самоконтроль – тем более.

Е.П.  Именно поэтому одна из задач международных организаций и объединений  по борьбе с тяжелыми хроническими заболеваниями – таких, как GINA (Глобальная стратегия и профилактика бронхиальной астмы ), GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких ) и других, – это обучение больных.

В самом общем виде можно сказать, что управляемое самоведение (далее – УС) актуально при любых хронических заболеваниях, проявления которых уменьшаются или исчезают на фоне медикаментозной терапии, а без адекватного лечения – возобновляются.

Поэтому больному необходимо самому регулярно контролировать эффективность и безопасность лечения – но больного еще предстоит этому научить…

Р.Ф. Мне кажется, что психологически учить надо чему-то большему – вообще представлению о взаимодействии трех «сил»: это болезнь, больной и врач.

Е.П. Идея, что «нас трое: больной болезнь и врач, и победит тот, с кем больной», отнюдь не нова, но как привлечь больного на сторону врача, если больной не хочет?

 Одним из первых способов решения этой проблемы оказалось просто создание журналов «самоведения». То есть больного приучали к ежедневной регистрации основных параметров состояния, отражающих течение заболевания. Например, при артериальной гипертонии надо записывать уровень артериального давления и частоту пульса утром, днем и вечером.

Так решалась первая задача – больной не безучастен к своему заболеванию. А знаете ли вы, что лет 20-30 назад врачи, наоборот, говорили: «только не надо самому постоянно мерить давление (добавляя что-то про «психику»); измеряйте только тогда, когда плохо»?

Р.М. Сегодня в это уже трудно поверить, но в доме моих родителей, где отец был гипертоник, а я – жестокий гипотоник, не было прибора для измерения давления. Впрочем, тогдашний «ривароччи» и взять было неоткуда – разве что мама как врач расстаралась бы …

Е.П. Сейчас, когда с помощью лекарств поддерживать уровень артериального давления (далее - АД) достаточно просто, становится очевидным, что прежний подход был неправильным. Если пациент ежедневно измеряет АД и видит, что оно держится в рамках рекомендованных врачом цифр, он спокоен, уверен во враче и в том, что и сам он делает все правильно, и у него, соответственно, хороший прогноз. Если же внезапно на фоне привычных хороших значений происходит повышение АД, то больной, во-первых, принимает по предложенной врачом схеме быстродействующие гипотензивные средства, что приводит к нормализации АД за 2 часа (поэтому больной перестает бояться кризов). А во-вторых, больной рядом с цифрами повышенного артериального давления в графе примечание напишет: «ел вчера селедку», или «съел банку красной икры», или «сменилась погода, или «принимал диклофенак» и т.п.

Таким образом многие больные научаются улавливать факторы, способствующие повышению АД у них лично, а исходя из этого делать вывод: не есть селедку, принимать сосудистые препараты при смене погоды, дополнительно увеличивать дозу мочегонного и т.д. – то есть научаются самостоятельно предотвращать возникновение криза или обострение заболевания.

При старой же схеме взаимодействия больной не верил в успех, так как всегда, когда мерил свое АД, оно оказывалось повышенным, – он же измерял его, когда ему становилось плохо!..

Р.Ф. Я поделюсь сходными наблюдениями, где я руководствовалась не отсутствующими у меня медицинскими познаниями, а логикой, которая свойственна любому экспериментатору. У меня был молодой сотрудник, у которого даже при тяжело протекающем ОРВИ температура бывала не выше 37°. 30 лет назад в такой ситуации врач отказывался приходить на дом и уж тем более не хотел выдать больничный лист. Однажды молодой человек стал заболевать прямо у меня на глазах (озноб и все «радости»). Я решила посчитать его пульс – оказалось более 120. Мне стало ясно, что в подобных случаях этому юноше надо руководствоваться не показаниями термометра, а частотой пульса – но своего фонового пульса мой больной не знал и мне не поверил …   

 Е.П. В 60-70-е годы прошлого века у медиков господствовала философия «больной – бревно, а мы – деревообрабатывающий комбинат». С тех пор появились куда более логичные и аргументированные представления о болезнях и, соответственно, были созданы современные препараты, основанные на знании тонких механизмов патогенеза заболевания. Это позволяет врачу достаточно подробно объяснить больному, что именно нарушилось в его организме, что требует коррекции, почему это необходимо, какое сопутствующее лечение необходимо для адекватного результата, какие препараты для больного лучше всего и почему врач выбирает из этой «кучи» именно этот.

А также – почему в большинстве случаев современная терапия не может вылечить заболевание, но может так его контролировать с помощью лекарств, чтобы оно себя практически никак не проявляло. И тогда больному станет совершенно ясно, что лечить «курсами» нельзя, что отдыхать от лечения нельзя, а «лечь в больницу поделать капельницы» – это бред из прошлого. Естественно, я не имею при этом в виду самый современный способ лечения некоторых заболеваний, так называемый «таргетный», когда однократно вводимые внутривенно моноклональные антитела оказывают лечебный эффект несколько месяцев.

Такой же бред – идея, что «сердцу нужно отдохнуть от лечения, оно такое больное» (реальный казус – совет врача больной с декомпенсированным стенозом аортального клапана [т.е. с декомпенсированным «пороком сердца»], в результате чего больная «поправилась на 5 кг за 5 дней»). Не так уж сложно сообразить, что врач не компетентен, а поправилась больная не в результате улучшения самочувствия, а в результате того, что задержала в себе 5 литров воды…

Р.Ф. Идея УС возникла в стране с доминированием так называемой «страховой медицины» – т.е. при иной, нежели у нас, организации всей системы здравоохранения и, видимо, другом уровне осознания своего состояния здоровья, поскольку лечение, например, в США, традиционно ассоциируется с немалыми денежными затратами. Как УС – именно как система отношений «больной-болезнь-врач» – соотносится с нашей ментальностью? С нашей системой здравоохранения (какова бы она ни была, у каждого гражданина России есть «карточка медицинского страхования»)?   

Е.П. При любой системе здравоохранения УС как метод может быть предложен больным любой болезнью при условии: 1) наличии адекватного постоянного лечения в домашних условиях; 2) простых, недвусмысленных инструментальных или лабораторных методов контроля. Конечно, и глюкометр, и тонометр, и пикфлоуметр, применяемый при бронхиальной астме для измерения скорости выдоха (это позволяет оценивать бронхообструкцию – т.е. степень сужения просвета бронхов) стоят денег. Но ведь по цене они общедоступны – не менее, чем, например, телевизор или микроволновая печь. 

Ментальность и образовательный уровень – тоже не последнее дело. Что касается обучения больных, то, например, довольно распространенные у нас «школы» по сахарному диабету подразумевают, что туда приходят пациенты с минимальным для нормы уровнем интеллекта, который позволяет сравнить свои результаты с рекомендуемыми.

Например, в таких «школах» не только учат рассчитывать калорийность пищи с помощью весов и таблиц, но и показывают муляжи блюд с указанием примерной их калорийности.

При этом часто используется сравнение со светофором: зеленый – у тебя все в порядке, продолжай лечение, как тебе рекомендовали; желтый – что-то не так, может, лекарства пропускаешь, или состояние ухудшилось (если не знаешь, с чем это связано, сходи к врачу). Красный – обрати внимание – лечение неадекватно, срочно иди к врачу, надо менять лечение. 

Разумеется, психологию больных следует принимать во внимание. Есть больные неуверенные, которые знают, как поступать, но без совета с врачом не предпринимают необходимые меры. Есть больные, которые не понимают, что им говорят, зато делают вид, что понимают. Это всегда хорошо видно по непонимающему (пустому) взгляду.

Здесь возможны два варианта врачебной стратегии: 1) написать наиподробнейший алгоритм действия, с перечислением времени приема препаратов, который вроде бы не оставляет места для сомнений, но при этом предлагать пациенту звонить при неясностях или повторять визит для разъяснения вопросов.

Несмотря на то, что таким больным все это поначалу трудно, каждый раз во время возникновения проблем со здоровьем, согласовывая свои действия с врачом, то есть проигрывая одну и ту же ситуацию несколько раз, они вдруг начинают понимать, что надо делать и тогда начинают управлять лечением самостоятельно.

Одной из форм самоорганизации приема препаратов являются специальные коробочки, в которые больной или его родственники 1 раз в неделю раскладывают лекарства, а больной их принимает строго по графику.

Дополнительным организационным моментом, особенно у больных с ослабленной памятью, является формирование листов назначения вместе с листом самонаблюдения. То есть в листе самоконтроля после указания мониторируемых параметров – например, пульса и АД – последовательно указаны все рекомендованные препараты, и пациент, принимая их в указанные часы, ставит галочку в нужную клеточку (утро, день, вечер).

Эти листы нужны не только больному, но и врачу: ведь он тоже хочет убедиться в эффективности проводимого лечения – так реализуется обратная связь.

Есть тяжелые случаи, как правило, связанные с деменцией, когда вопросы о том, что надо принимать и в какой дозе, задаются 10-15 раз подряд во время одного приема – и это при том, что пациент смотрит в лист назначений. К сожалению, я не вижу перспективы самолечения у таких больных, и тогда все перекладывается на окружающих больного родственников.

Конечно, бывают больные, которые «хотят быть больными», и обращение их к врачу скорее связано с желанием получить поддержку их самооценки как тяжело больных. Как правило, они быстро прекращают лечение и переходят к другому врачу. Их главные слова: «у кого я только ни лечился, но ничего не помогает».

Есть и образованные люди, которые по каким-то внутренним убеждениям не хотят лечиться. У меня есть знакомый, очень грамотный биолог, страдающий сахарным диабетом, тяжелой гипертонической болезнью, с высоким холестерином (выраженной гиперлипидемией), который считает, что у него хорошая генетика (!) и лечение только может ее исказить, поэтому он лекарства не принимает, курит и ест все подряд.

Есть больные, которые хотят быть здоровыми или думают, что хотят быть здоровыми. Они безукоризненно точно принимают прописанные лекарства, но категорически не хотят ничего контролировать, – выглядит это как какой-то каприз. Все есть: прибор, время, но «не хочу». Это достаточно опасный вариант, если пациент редко обращается к врачу: так возможно передозировать или недодозировать.

Р.Ф. Насколько часты ситуации, когда больной настаивает на разъяснении того, чего он понять не может из-за низкого/недостаточного уровня образования, но сам себе в этом не отдает отчета?

Е.П. Это бывает, – значит, следует объяснить более доступным языком, найти такие сравнения, метафоры, примеры, чтобы главное стало понятно. Например, многие начинают понимать необходимость приема статинов после шунтирования или ангиопластики, если им объяснить это на примере водопроводных труб.

Для врача очень важно быть в курсе новых масштабных рандомизированных контролируемых исследований по испытанию препаратов, которые показали, что в рамках лечения рекомендованными препаратами (имеются в виду научно-практические рекомендации национальных и мировых научных обществ, а не реклама по радио) существенно улучшается прогноз течения заболевания.

То есть и больному можно показать, что, согласно обширным исследованиям, назначенные ему средства принимаются не для того, чтобы дяде доктору сделать приятное и подкормить всю «вертикаль», производящую и продающую лекарства, а потому, что это нужно лично данному больному.

Р.Ф. Как-то я плохо представляю себе практическое воплощение рекомендаций GINA или GOLD  в наших палестинах…

Е.П.. Да нет, вы здесь не правы. Всё это не противоречит нашей системе здравоохранения, тем более, если иметь в виду «школы» по бронхиальной астме и диабету. Проблема не в системе здравоохранения как таковой (хотя она «не способствует»), а во врачах, которым а) лень и б) не выгодно.

Когда я читаю лекцию по доказательной медицине про бронхиальную астму (БА), я обязательно показываю картинку из GINA про связь распространенности бронхиальной астмы с частотой смертельных исходов. Сначала у студентов возникает недоумение: как это – там, где больше всего распространена БА, там смертность от нее ниже?

Ответ очень простой: риск заболеть БА во всех странах примерно одинаковый, следовательно, в странах, где хотят ее выявлять и лечить, смертность низкая, а там где ее в упор не видят и, соответственно, не лечат, – там и смертность высокая. В наиболее экологически благополучной Новой Зеландии распространенность бронхиальной астмы – 15%, а в России – 2,5%. 

Р.Ф. Про лень – понятно, а что именно не выгодно?

Е.П. Недавний пример: пришел пациент, которому два года назад провели тщательное кардиологическое обследование, назначили лечение, а он назначенные лекарства не принимал. И говорит мне: «дали зачем-то столько лекарств, а я посмотрел в Интернете – у очень многих побочные эффекты».

Я посмотрел результаты его обследования два года назад и сделанные месяц назад. Если раньше признаки ишемии миокарда появлялись только при интенсивной нагрузке во время велоэргометрии, то теперь они появляются при обычной ходьбе, да еще сопровождаются экстрасистолией (нарушением ритма). Все препараты были назначены правильно. Но больной потерял два года в лечении, так как врач не объяснил ему, зачем нужно каждое лекарство.

Я потратил час, чтобы изучить все результаты его обследования, понять состояние больного и объяснить, почему предложенные кардиологом препараты необходимо принимать. В конце беседы у пациента уже не было сомнений в необходимости их приема.

Но любой доктор тут саркастически улыбнется: по-вашему, я должен час на больного тратить? За это время я приму (т.е. он выпишет рецепты  - Е.П.  ) 20 больных!

На самом деле, чтобы непосредственно после обследования объяснить этому больному необходимость приема препаратов, кардиологу не потребовалось бы более пяти минут. Возможно, он просто не посчитал необходимым сделать это. То есть я считаю, что вариант общения с пациентом врач определяет сам в силу своего отношения к делу. Да и вообще система УС позволяет минимизировать общение пациента с врачом, хотя остается проблема выписывания бесплатных рецептов или рецептов на препараты, которые без рецепта нельзя получить в аптеке.

Кстати, я помню, что после окончания института в 1986 г., работая в городской поликлинике Москвы, уже тогда писал всем больным алгоритмы лечения (что можно считать элементом тактики управляемого самоведения).

Р.Ф. Как соотносится применение УС с лечением в стационаре?

Е.П. Казалось бы, такая форма взаимодействия пациент – стационар – врач – динамическое наблюдение по модели УС должна процветать, как наиболее логичный вариант взаимодействия. Смотрите: больной с обострением поступает в стационар, врач выводит его из критического состояния, налаживается очень доверительное отношение врач-больной, врач назначает пациенту наиболее адекватные с его точки зрения препараты, а потом приглашает на повторный визит после выписки, чтобы оценить эффективность проводимого лечения.

Ведь порой врач поликлиники, прочитав выписку из стационара, назначает совсем другие препараты! В этой связи я даже предлагал главному врачу больницы, где я консультирую, организовать такую патронажную службу в консультативном центре с выездом лечащего врача, медсестры для взятия анализов и съемки ЭКГ для тяжелобольных пациентов, выписавшихся из стационара. Выгода для страховых компаний очевидна: значительно дешевле лечить больного на дому или в консультативном центре, чем оплачивать дорогостоящее лечение в стационаре. А все исследования по УС свидетельствуют о том, что число госпитализаций при таком подходе резко снижается.

При этом, конечно, пациент имеет право выбрать наиболее подходящего ему врача. А врач должен получать зарплату в зависимости от количества курируемых больных. Но вот здесь пока именно система не готова это поддержать.

Непонятно, кто это все будет финансировать. Создание консультативных центров при больницах – это та же поликлиника со случайным, но, возможно, более компетентным доктором.

Р.Ф. Давайте подытожим метод СУ: как же строится сотрудничество врача и больного?

Е.П. А вы знаете, это прекрасно прописано в GINA – лучшем пока образце рекомендаций, где раздел сотрудничества врача с больным намного опережает руководства по другим болезням. Вот как звучат элементы сотрудничества между врачом и пациентом с целью достижения управляемого самоведения при бронхиальной астме (БА):

1.                Обучение пациентов.

2.                Совместное определение целей.

3.                Мониторинг своего состояния. Пациента обучают увязывать оценку уровня контроля над БА с интерпретацией основных симптомов заболевания.

4.                Регулярная оценка врачом уровня контроля над БА, необходимости в пересмотре терапии и навыков пациента.

5.                Письменный план действия. Пациенту предоставляют письменные инструкции, какие лекарственные препараты следует принимать постоянно, а какие – по потребности, и как изменять терапию в ответ на ухудшение контроля над БА.

6.                Мониторинг своего состояния совмещенно с письменными инструкциями по самоведению как при длительной поддерживающей терапии, так и при лечении обострений БА.

Р.Ф. Вы неоднократно упоминали словосочетание контроль над болезнью, в частности – над бронхиальной астмой. Что в данном случае означает контроль?

Е.П. С появлением эффективного лечения, включающего УС, возникла идея не просто лечения хронических заболеваний, а достижения контроля над болезнью, когда симптомы болезни длительное время практически не беспокоят больного или признаки заболевания вовсе отсутствуют. Опять же первыми в этом направлении оказались специалисты по бронхиальной астме, которые предложили в GINA очень жесткие критерии контроля заболевания или неконтролируемого течения бронхиальной астмы. Я думаю, что в ближайшее время мы точно также будем относиться и к больным гиперлипидемией [т.е. с высоким уровнем содержания холестерина в крови ], гипертонической болезнью и многими другими хроническими заболеваниями.

Итак, УС – это практика, широко распространенная в развитых странах. Об этом свидетельствует такой простой факт – в PUBMED на ключевые слова «self-management» выскочило 88643 статей в медицинских журналах.

Но ничто не мешает применять УС и в нашей стране – для этого врачи должны следить за рекомендациями организаций типа GINA, вникать в суть болезни, понимать свою работу как сотрудничество и не жалеть времени – особенно на начальном этапе лечения больного. 

См. также:

Обсудите в соцсетях

Система Orphus

Главные новости

12:09 Крупные банки ввели запрет на фотосъемку экранов компьютеров
11:55 Большой театр изменит механизм продажи билетов
11:41 Выросла цена полета американцев на российских «Союзах»
11:40 В Германии нашли уникальную золотую монету IV века
11:31 Врио главы Петербурга выдвинет Матвиенко в Совет Федерации
11:22 Эксперты предупредили о вирусной атаке через электронную почту
11:10 Кратковременная невесомость не повлияла на качество сперматозоидов
11:08 Минсельхоз увидел плюсы в минимальной цене на винные напитки
10:50 Расходы бюджета на льготные лекарства выросли на 39%
10:32 Россияне взяли рекордную сумму кредитов на автомобили
10:28 Минобрнауки предложило ввести принудительное лицензирование лекарств
10:23 Потери авиакомпаний от запрета полетов в Грузию оценены в 3 млрд рублей
10:13 ЦБ РФ намерен закрепить плату за утрату товарной стоимости авто
09:58 ИГ взяло на себя ответственность за нападение в Грозном
09:52 Кабмин отверг примирительные шаги в санкционном противостоянии
09:51 Прогноз ООН по демографии России оказался пессимистичнее Росстата
09:49 В Думе опровергли сокращение числа бюджетных мест в вузах
09:31 Новая госпрограмма развития моногородов обойдется в 57,3 млрд рублей
09:25 ЦИК Украины не пустил партию Саакашвили на выборы в Раду
09:10 В Госдуме предложили отменить штрафы за тонировку стекол автомобиля
09:09 СМИ узнали о грядущем сокращении числа бюджетных мест в вузах
08:55 Мэр Челябинска ушел в отставку
08:45 Опрошенные россияне выступили против сокращения рабочей недели
08:30 Умер «Овод» Андрей Харитонов
08:19 Общественники представили рейтинг наркозависимости регионов
08:10 Житель Башкирии устроил массовую резню
23.06 21:52 Перестановки в силовых ведомствах Азербайджана вызвали комментарии экспертов
23.06 20:37 В Бурятии пройдут семинары-практикумы по переводу с национальных языков России
23.06 18:56 Акция на проспекте Сахарова собрала 3,5 тысячи человек
23.06 18:29 В Москве начался митинг против фабрикации уголовных дел
23.06 18:03 Фильм Павла Лунгина «Братство» получил награду на фестивале в Шанхае
23.06 17:45 Полиция узнала о риске провокаций на «Алых парусах» в Петербурге
23.06 17:20 Роберт Де Ниро и Стивен Кинг снялись в антироссийском видео
23.06 16:55 Грузинские футболисты вышли на матч в футболках с антироссийскими лозунгами
23.06 16:35 Сборная России по фехтованию заняла первое место на ЧЕ-2019
23.06 16:17 Песков рассказал о судьбе потерявших записку для Путина
23.06 15:55 Сотни пилотов подали иск к Boeing из-за сокрытия дефектов модели 737 MAX
23.06 15:32 Сергей Миронов предложил ввести санкции против Грузии
23.06 15:13 В Центральной России похолодает на 20 градусов
23.06 14:50 В Петербурге задержали заместителя главы местного штаба Навального
23.06 14:30 Владимир Путин заявил о готовности России к диалогу с США
23.06 14:08 Песков отметил нерешительность Европы в использовании формата «прямой линии»
23.06 13:42 Захарова прокомментировала заявление президента Грузии о туристах из России
23.06 13:17 Путин рассказал о зависимости власти от доверия людей
23.06 12:55 Владимир Путин поздравил россиян с Сабантуем
23.06 12:33 В Дагестане ликвидированы сторонники ИГ
23.06 12:11 В Эфиопии совершена попытка госпереворота
23.06 11:55 Умер бывший мэр Читы Анатолий Михалев
23.06 11:40 Названы регионы с самой доступной ипотекой
23.06 11:19 Роспотребнадзор назвал правила выбора алкоголя
«ВКонтакте» «Газпром» «Зенит» «Мемориал» «Мистраль» «Оборонсервис» «Роснефть» «Спартак» «Яблоко» Абхазия Австралия Австрия Азербайджан Антимайдан Аргентина Арктика Армения Афганистан Аэрофлот Башкирия Белоруссия Бельгия Бразилия ВВП ВКС ВМФ ВПК ВТБ ВЦИОМ Ватикан Великобритания Венесуэла Владивосток Внуково Волгоград ГИБДД ГЛОНАСС Генпрокуратура Германия Голливуд Госдеп Госдума Греция Гринпис Грузия ДТП Дагестан Домодедово Донецк ЕГЭ ЕСПЧ Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет Екатеринбург ЖКХ Израиль Ингушетия Индия Индонезия Интерпол Ирак Иран Испания Италия Йемен КНДР КПРФ Казань Казахстан Калининград Камчатка Канада Каталония Кемерово Киев Киргизия Китай Коми Конституция Кремль Крым Куба Курилы ЛГБТ ЛДПР Латвия Ливия Литва Лондон Луганск МВД МВФ МГУ МКС МОК МЧС Малайзия Мексика Мемория Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минпромторг Минсельхоз Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст Молдавия Мосгорсуд Москва НАСА Нигерия Нидерланды Новосибирск Норвегия ОБСЕ ООН ОПЕК Одесса ПДД Пакистан Паралимпиада Париж Пентагон Польша Право Приморье Продовольствие РАН РЖД РПЦ РФС Росавиация Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Россия Росстат СМИ СССР США Сахалин Сбербанк Севастополь Сербия Сирия Сколково Славянск Сочи Таджикистан Таиланд Татарстан Трансаэро Турция УЕФА Узбекистан Украина ФАС ФБР ФИФА ФСБ ФСИН ФСКН Филиппины Финляндия Франция Харьков ЦИК ЦРУ ЦСКА Центробанк Чехия Чечня Швейцария Швеция Шереметьево Эбола Эстония ЮКОС Якутия Яндекс Япония авиакатастрофа автопром алкоголь амнистия армия археология астрономия аукционы банкротство беженцы бензин беспилотник беспорядки биатлон бизнес бокс болельщики вандализм взрыв взятка вирусы вузы выборы гаджеты генетика гомосексуализм госбюджет госзакупки госизмена деньги дети доллар допинг драка евро журналисты законотворчество землетрясение импорт инвестиции инновации интернет инфляция ипотека искусство ислам исследования история казнь кино кораблекрушение коррупция космос кража кредиты культура лингвистика литература медиа медицина метро мигранты монархия мошенничество музыка наводнение налоги нанотехнологии наркотики наука недвижимость некролог нефть образование обрушение общество ограбление оппозиция опросы оружие офшор палеонтология педофилия пенсия пиратство планетология погранвойска пожар полиция похищение правительство православие преступность происшествия ракета рейтинги реклама религия ретейл рубль санкции связь сепаратизм следствие смартфоны социология спецслужбы спутники страхование стрельба строительство суды суицид тарифы театр телевидение теракт терроризм технологии транспорт туризм убийство фармакология физика фоторепортаж футбол хакеры химия хоккей хулиганство цензура школа шпионаж экология экономика экспорт экстремизм этология «Единая Россия» «Исламское государство» «Нафтогаз Украины» «Правый сектор» «Северный поток» «Справедливая Россия» «болотное дело» Александр Лукашенко Александр Турчинов Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев Амурская область Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антон Силуанов Аркадий Дворкович Арсений Яценюк Барак Обама Басманный суд Башар Асад Белый дом Борис Немцов Валентина Матвиенко Верховная Рада Верховный суд Виктор Янукович Виталий Мутко Владимир Жириновский Владимир Зеленский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин Вячеслав Володин Дальний Восток День Победы Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин Дональд Трамп Евгения Васильева Забайкальский край Интервью ученых Ирина Яровая Иркутская область История человечества Кирилл Серебренников Конституционный суд Космодром Байконур Краснодарский край Красноярский край Ксения Собчак Ленинградская область МИД России Мария Захарова Михаил Прохоров Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский Московская область Мурманская область Надежда Савченко Николас Мадуро Нобелевская премия Новосибирская область Новый год Олимпийские игры Ольга Голодец Павел Дуров Палестинская автономия Папа Римский Первый канал Пермский край Петр Порошенко Почта России Приморский край Рамзан Кадыров Реджеп Эрдоган Республика Карелия Ростовская область Саратовская область Саудовская Аравия Свердловская область Сергей Лавров Сергей Нарышкин Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Следственный комитет Совбез ООН Совет Федерации Ставропольский край Счетная палата Тереза Мэй Франсуа Олланд Хабаровский край Хиллари Клинтон Челябинская область Черное море Эдвард Сноуден Элла Памфилова Эльвира Набиуллина Южная Корея Юлия Тимошенко Юрий Чайка авторское право администрация президента акции протеста атомная энергия баллистические ракеты банковский сектор биология большой теннис визовый режим военная авиация выборы губернаторов газовая промышленность гражданская авиация гуманитарная помощь декларации чиновников дороги России информационные технологии климат Земли компьютерная безопасность космодром Восточный крушение вертолета легкая атлетика лесные пожары междисциплинарные исследования мобильные приложения морской транспорт некоммерческие организации общественный транспорт патриарх Кирилл пенсионная реформа пищевая промышленность права человека правозащитное движение преступления полицейских публичные лекции российское гражданство русские националисты русский язык сельское хозяйство сотовая связь социальные сети стихийные бедствия телефонный терроризм уголовный кодекс фигурное катание финансовый рынок фондовая биржа химическое оружие эволюция экономический кризис ядерное оружие Великая Отечественная война Вторая мировая война Ирак после войны Ким Чен Ын Революция в Киргизии Российская академия наук Стихотворения на случай Федеральная миграционная служба Федеральная таможенная служба борьба с курением выборы мэра Москвы здравоохранение в России связь и телекоммуникации тюрьмы и колонии Совет по правам человека аварии на железной дороге естественные и точные науки закон об «иностранных агентах» видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» Новые технологии, инновации Сочи 2014 Кабардино-Балкария Левада-Центр Нью-Йорк Санкт-Петербург отставки-назначения шоу-бизнес Ростов-на-Дону ЧМ-2018 Компьютеры, программное обеспечение Книга. Знание ВИЧ/СПИД Apple Bitcoin Boeing Facebook Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Telegram Twitter Wikileaks

Редакция

Электронная почта: [email protected]
Телефон: +7 929 588 33 89
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2019.