Волны жары и смертность населения

Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики
		ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ “НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО”
101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11; Факс (495) 628-7931

Над темой номера работал Борис Ревич

Температурные кривые смертности и область температурного комфорта

«Организмы людей ведут себя различно в отношении времени года; одни расположены больше к лету, другие к зиме».
Гиппократ, Афоризмы

В 2004 году в Демоскопе был размещен первый обзор по оценке влияния климатических изменений на здоровье населения (Потепление климата угрожает нашему здоровью). Лаборатории прогнозирования качества окружающей среды и здоровья населения ИНП РАН все время вела исследования этого влияния, с тех пор наши знания о нем значительно расширились. В настоящем обзоре приведены основные результаты как ранее опубликованных работ [1], так и новые данные о некоторых последствиях жары 2010 года для здоровья россиян. Более детальный анализ с использованием метода временных рядов может быть выполнен не ранее конца 2011 года из-за отсутствия ежесуточных статистических данных по смертности в Росстате по отдельным городам.

Оценка влияния климатических изменений на здоровье населения и разработка соответствующих защитных мер стала одним из основных направлений деятельности не только ВОЗ, но и многих других международных организаций [2]. Растет количество научных исследований по этому направлению не только в южных странах, опасающихся значительного увеличения числа случаев малярии и острых кишечных инфекций, дефицита качественной питьевой воды, но и в северных странах, где увеличивается число дней с аномальной высокой и низкой температурой. В России исследования по оценке влияния климатических изменений на здоровье населения начались в начале этого века, когда было доказано, что вспышка лихорадки Западного Нила в Волгоградской и Астраханской области связана с аномально теплой зимой. Жара 2010 года привела к беспрецедентному росту этого заболевания — 480 случаев, из них 393 в Волгоградской, 53 — в Ростовской, 25 в Воронежской, 6 случаев — в Астраханской области. Происходит также постепенное продвижение клещевого энцефалита на север, что доказано работами проф. Н.К. Токаревичем (С.-Петербургский Институт микробиологии и эпидемиологии им. Пастера) в Архангельской области и это явление также cвязывают с климатическими изменениями. Основным же направлением исследований нашей лаборатории стало изучение связей между метеорологическими факторами и смертностью населения городов, расположенных в разных климатических зонах страны.

Связь между изменениями температуры воздуха, состоянием здоровья и смертностью известна давно. Исследователи строят температурные кривые смертности, выражающие зависимость ежедневной смертности от среднесуточной температуры воздуха и основанные на статистической обработке временных рядов суточной смертности за многолетний период. Такие кривые были получены во многих городах Европы, США, Канады, Японии, находящихся в различных климатических зонах. Было показано, что зависимость между температурой и смертностью нелинейна по всему температурному диапазону, а для некоторых причин смерти (например, для смертности от всех естественных причин и сердечно-сосудистых заболеваний) она имеет вид V‑ или U‑образной кривой, с минимумом в определенной точке, окрестность которой и можно считать областью температурного комфорта.

Для населенных пунктов, расположенных в различных климатических условиях существуют различные значения температурного комфорта, при которых регистрируются минимальные значения смертности от климатически зависимых причин [3].

Для условий России, с ее низкими показателями продолжительности жизни, количественная оценка факторов риска смерти имеет большое значение. Демографический кризис в России может быть частично смягчен за счет реализации профилактических мероприятий, направленных на минимизацию воздействия тех или иных факторов риска смерти населения [4]. Поэтому для определения основных направлений профилактической политики здравоохранения важно количественно оценить вклад каждого из факторов риска, обусловливающих дополнительную смертность населения, в том числе неблагоприятных факторов окружающей среды и изменения климата.

Используя общепринятые в международной практике понятия, концепции и аналитические методы, в Москве, Твери и Якутске был применен метод временных рядов для определений влияния волн жары и холода на показатели смертности [5]. Для этого использовались ежедневные метеорологические данные и данные о суточной смертности населения. Изучение температурных кривых смертности за 2000-2006 годы в Москве показало, что минимальная смертность от всех естественных причин и сердечно-сосудистых заболеваний отмечалась при температурах воздуха +18-20˚С. При повышении среднесуточной температуры выше +20˚С суточная смертность резко возрастала, при понижении среднесуточных температур воздуха ниже +18˚С — также начинала постепенно возрастать, причем чем дальше в область низких температур — тем круче. Это свидетельствует о нелинейном отклике смертности на температуру воздуха. Соответственно, для каждого температурного диапазона (например, ниже -10˚С, от -10˚С до 18˚С, выше 20˚С) вычислены углы наклона температурных кривых смертности, которые имеют смысл относительного прироста смертности на каждый градус изменения температуры воздуха в среднем в пределах данного диапазона.

Среди изученных причин смерти сезонные различия оказались наиболее ярко выражены для смертности от хронических заболеваний нижних дыхательных путей. Например, для пожилых людей в возрасте 75 лет и старше максимальная зимняя смертность от хронических заболеваний нижних дыхательных путей была в 2,8 раза выше минимального уровня летней смертности. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний также имеет ярко выраженный сезонный характер с минимумом в августе и максимумом в январе. Так, в среднем за изученный период смертность от ишемической болезни сердца (для всех возрастов) в январе достигла 127% от аналогичного показателя для августа, а смертность от инфаркта мозга — соответственно 134%. В возрастной группе старше 75 лет вероятность умереть зимой, примерно, на одну треть выше, чем летом, но амплитуда сезонных колебаний естественной смертности для всех возрастов была несколько меньшей (26%), чем в возрастной группе старше 75 лет (35%). Это свидетельствует о повышенной чувствительности пожилых людей к сезонным изменениям. В климатических условиях Москвы избыточная зимняя смертность (которая определяется как отношение смертности с декабря по март к смертности с апреля по ноябрь) от всех естественных причин для всех возрастов составила около 8%, а в возрастной группе старше 75 лет — около 11%.

Волны жары и смертность

Понятие жары определяется индивидуально не только для каждой климатической зоны, но даже для отдельных городов и особенно мегаполисов. С позиций здоровья, важное значение имеет тот температурный порог, выше которого увеличиваются показатели смертности или наблюдаются какие-либо другие изменения здоровья репрезентативных групп населения. Исследования временных рядов суточной смертности или заболеваемости весьма эффективны как для анализа плавных зависимостей между температурой воздуха и показателями здоровья в течение длительного времени, так и для анализа коротких (дискретных) погодных эпизодов — таких как волны жары или холода. Этот метод был использован для оценки влияния волн жары на показатели смертности населения Москвы и Якутска.

Климатические модели предсказывают, что в результате потепления климата будет увеличиваться вероятность наблюдения как отдельных дней с аномально высокими температурами, так и волн жары — нескольких последовательных аномально жарких дней. Во время жары увеличивается число смертельных исходов преимущественно среди лиц пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы и/или органов дыхания. Одно из первых исследований по оценке влияния волн жары на смертность населения было выполнено в Чикаго (этот город расположен на широте Махачкалы). В Чикаго в результате пятидневной жары, когда температура воздуха достигла 40°С, число смертей увеличилось на 85%, а число госпитализаций — на 11% по сравнению с аналогичным периодом в предшествовавшие годы. Сильная жара привела не только к 514 случаям дополнительных смертей, но и к 3300 дополнительным случаям неотложной госпитализации. Основными причинами смертельных исходов в эти жаркие дни были ишемическая болезнь сердца, диабет, заболевания органов дыхания, несчастные случаи, самоубийства и убийства, а причинами госпитализации — заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, нервной системы, эпилепсия [6]. Это вполне понятно, так как жара вызывает не только нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, но и влияет на психологическое состояние человека.

Последствия потепления климата для населения могут быть различными в северных и южных регионах, так как южане лучше адаптированы к жаре. Подтверждением этого может служить сопоставление показателей смертности в двух городах — Далласе (США), расположенном на широте азиатских республик бывшего СССР, и Монреале (Канада), который хотя и находится на широте Ставрополя, Краснодара и Сочи, но по климату более сходен с Москвой. В Монреале смертность населения начинала возрастать при температуре 29°С, а в Далласе — при превышении 39°С. Авторы этой работы считают температуру 29°С пороговой для жителей северных территорий [7]. Исходя из такого весьма грубого сопоставления, можно заключить, что практически во всех населенных пунктах России, кроме самого юга, даже непродолжительная жара (когда температура воздуха поднимается выше 29°С), может привести к увеличению числа госпитализаций вследствие сердечнососудистых заболеваний. Даже кратковременное превышение этой температуры может стать причиной повышенной смертности населения. Данные более 50 европейских исследований смертности населения в периоды летней жары показали, что она наиболее высока среди пожилых людей, страдающих хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, диабетом; людей, проживающих на верхних этажах, а также проживающих в городах (по сравнению с пригородом). Первые публикации о влиянии жары на смертность населения появились в Англии еще в 1976 году. А первое описание жары в Европе, которая стала причиной 2 тысяч дополнительных смертей, было сделано в Афинах в 1997 году.

Лето 2003 года было признано самым жарким летом в Европе за последние 500 лет. Аномально высокие температуры регистрировались в июле-августе — в Великобритании до 38,1°С, в Баварии — до 40,4°С, на севере Италии — до 40°С, в горах Австрии — до 52°С, во Франции — до 35°С на протяжении 11 дней. За последние годы в некоторых городах резко возросла амплитуда колебаний летних температур. Так, в Париже колебания среднемесячных температур ранее находились в пределах 8°С, а во время жары 2003 года выросли до 12°С. Министерства здравоохранения ряда европейских стран весьма оперативно организовали контроль за показателями смертности в городах. Так, в Италии такое исследование началось 22 августа. А уже в начале сентября были получены первые данные о показателях смертности в столицах 21 региона. Таким образом, была установлена связь между смертностью населения, температурой и влажностью воздуха. За июнь-август дополнительная смертность составила 3134 случая. Причем в 92% случаев это были люди старше 75 лет. Самый большой рост смертности был отмечен в северной части Италии. Во Франции с 1 по 20 августа 2003 года, когда максимальная температура воздуха была выше 35°C, число дополнительных случаев смерти достигло 14800. Это на 60% больше, чем в этот же период времени в 2000-2002 годах. В отдельные дни число дополнительных случаев смерти достигало 2200. В 70% случаев умирали люди старше 75 лет. После этого инцидента Министерство здравоохранения Франции разработало специальный План действий по оценке и профилактике острого воздействия погодных явлений на здоровье человека [8]. В Испании во время августовской жары в 2003 году было зарегистрировано на 6 тысяч случаев смертей больше, чем в обычные годы.

Через 3 года после этой ситуации уже в 2006 году волна жары стала причиной смерти еще 1000 человек в Нидерландах, а летом 2010г. — 500 человек. По оценкам голландских статистиков превышение порога температуры воздуха на 1°С приводит в этой стране к увеличению смертности на 30 случаев в неделю [9]. В жаркие дни также обостряется течение различных сердечно-сосудистых заболеваний.

К группам наибольшего риска относятся дети младшего возраста, пенсионеры, а также граждане, чья профессиональная деятельность связана с пребыванием на открытом воздухе, и лица с низким уровнем доходов. Работ, посвященных оценке влияния климатических факторов на здоровье детей, в мире немного, и в них рассматривается в основном инфекционная заболеваемость. В крупных городах группой риска являются также люди, живущие или работающие в «островах тепла», т.е. в микрорайонах городской застройки, которые нагреваются сильнее окружающей местности и удерживают накопленное за день тепло всю ночь. При изучении взаимосвязей между температурой и смертностью населения важно учитывать такие местные факторы, как климат, топография, размеры «теплового острова», доход и доля пожилых людей.

После осознания трагических последствий жары в Европе в 2003 году Европейской комиссией был инициирован европейский проект «Изменение климата и стратегии адаптации для здоровья человека» (проект cCASHh, Climate change and adaptation strategies for human health), поставивший следующие задачи:

• оценить риски для здоровья населения, обусловленные неблагоприятными последствиями изменения климата;
• проанализировать существующие меры, технологии и направления политики, повышающие способность населения адаптироваться к изменению климата, и препятствия, мешающие этому;
• выявить меры, технологии и направления политики, которые являются наиболее эффективными и подходящими для успешной адаптации европейского населения к изменению климата;
• оценить пользу, которую могут принести конкретные стратегии адаптации уязвимых категорий населения при различных сценариях изменения климата;
• оценить затраты (на ликвидацию ущерба, связанного с изменением климата, и на осуществление мер по адаптации) и выгоды (как от изменения климата, так и от стратегий адаптации), в том числе дополнительные выгоды, не зависящие от изменения климата.

В европейских странах создается единая информационная база, включающая данные по метеорологии (средняя температура за 3 часа, влажность, скорость ветра, направление ветра, высота над уровнем моря, площадь снегового покрова, уровень солнечной радиации, загрязнение атмосферного воздуха «классическими веществами»), смертность и рассчитанные потерянные годы жизни. Для европейских городов определен температурный порог, выше которого начинает расти смертность населения. Для Хельсинки он составляет +23,6°С, для средиземноморских городов он, естественно, намного выше и в среднем составляет +28°С. Предварительные результаты этого проекта свидетельствуют о том, что увеличение температуры на 1°С выше этого порога приводит к увеличению смертности населения на 1,8-3,0% (без учета внешних причин). Это совпадает с нашими данными по Твери и Москве [10]. В ходе проекта cCASHh обсуждалась необходимость использования и других метеорологических показателей — максимальной и минимальной суточной температуры, перепадов температуры в течение дня. Возможно, что температурный порог различен для разных заболеваний.

Горячее лето 2010-го в Москве

Волна жары 2010 года — не первая в Москве. Например, в июле 2001 года столица пережила продолжительную тепловую волну, во время которой среднесуточные температуры превышали порог в 25ºС в течение 9 последовательных дней (при средней многолетней «норме» три дня в год).

Однако летом 2010 года Москву накрыла волна жары, значительно более длительная, чем в 2001 и 2002 годах. В июле-августе 2010 года продолжительность волны жары со среднесуточной температурой выше среднемноголетней составила 53 дня, а выше 25°С — 32 дня без перерыва. Число температурных рекордов, то есть дней с максимальной температурой за все время регулярных метеорологических наблюдений с 1885 года, составило в июле 10 дней и в августе 9 дней. Наличие в Москве длительной постоянной волны жары стало значительным фактором риска для здоровья населения, так как при прерывистых волнах негативное влияние жары менее выражено.

Аномальная жара способствовала возникновению пожаров на многих территориях Европейской части России и, соответственно, росту уровня загрязнения атмосферного воздуха. В настоящее время современные системы контроля качества атмосферного воздуха функционируют только в Москве и Санкт-Петербурге. На рис. 1 представлены данные о температуре и концентрациях загрязняющих веществ в июле и августе. Сопоставление этих данных впервые выявило интересную закономерность. При среднем уровне загрязнения атмосферного воздуха в июле пиковые значения концентраций загрязнений и температуры совпадали. Но в августе, когда в результате мощных пожаров содержание наиболее токсичной мелкодисперсной пыли (РМ10), из-за которой образовалась мгла, резко возросло (до 15 ПДКсс), температура приземного слоя несколько снизилась.

Рисунок 1. Концентрации загрязняющих веществ (по данным Мосэкомониторинга) и температура атмосферного воздуха в Москве в июле (а) и августе (б) 2010 года

Температурная аномалия с превышением средней многолетней температуры за июль 2010 года на 5°С и более затронула 26 территорий с населением 55,6 млн. человек, включая Москву (рис. 2) и 22 территории в августе с населением 57,7 млн. человек).

Рисунок 2. Фактическая аномалия средней температуры воздуха в июле 2010 года (Гидрометцентр РФ)

В июле некоторые территории на северо-западе страны также находились в зоне температурной аномалии. Среднемесячная температура июля в Санкт-Петербурге увеличилась на 6°С, и смертность выросла на 30,2%, в то время как в Новгородской области на 9,7% и Вологодской — на 17,6%. В августе 2010 года на этих территориях жара была уже не столь выражена и находилась в пределах превышения средней многолетней температуры на 2,9-3,3°С, а показатели смертности снизились до значений августа 2009 года.

Территория аномальной жары в августе 2010 года несколько изменила свою конфигурацию и кроме центра европейской части распространилась на запад и юг. В температурную аномальную зону дополнительно вошли Астраханская, Волгоградская, Саратовская, Ростовская области, Краснодарский и Ставропольский край, республика Калмыкия; усилилась жара также в Татарстане, Мордовии, республике Мари-Эл, Ульяновской области (рис. 3). Рекордные значения температур на этих территориях регистрировались в течении 7-15 дней.

Наиболее длительные волны жары в июле-августе были отмечены в городах Москва, Тула, Владимир, Рязань, Тамбов, Воронеж, Орел, Курск, Липецк, Н. Новгород, Казань, Тверь, Владимир, Смоленск, Ульяновск, Волгоград, Самара, Саратов, Пенза, Йошкар-Ола, Чебоксары, Саранск.

Рисунок 3. Фактическая аномалия средней температуры воздуха в августе 2010 года (Гидрометцентр РФ)

Длительная жара в конце июля — начале августа стимулировала возникновение пожаров, которые распространились на огромные территории, чему также способствовало значительное ослабления служб лесной охраны.

По России число избыточных смертей превысило 44 тысячи

Как всегда бывает в таких случаях, волна жары 2010 года, осложненная пожарами, имела своим следствием рост смертности в России.

На рис. 4 представлено отношение помесячной смертности в 2010 году к аналогичным показателям 2006-2009 годов. Этот график наглядно иллюстрирует, что в первой половине 2010 года смертность в Москве была ниже, чем в предыдущие годы (за исключением инфекционных заболеваний зимой, что, возможно, связано с гриппом). В дни с максимальной высокой температурой смертность более, чем в 2 раза, превышала обычный уровень.

Рисунок 4. Отношение показателей смертности в Москве по месяцам в 2010 года к средней за 2006-2009 годы, %

Температурные условия, как типичные для того или иного месяца года, так и аномальные, оказывают различное влияние на уровень смертности населения от различных причин. При оценке влияния климатических изменений в первую очередь представляют интерес климатозависимые (климаточувствительные) причины (табл. 1). Для оценки влияния температуры на показатели смертности применен регрессионный анализ с использованием пуассоновской модели [11]. Температурная кривая смертности аппроксимировалась V-образной кривой с двумя линейными участками, соответственно ниже и выше точки минимума температурной кривой.

Для характеристики относительной силы корреляционной связи все риски приведены с соответствующими 95%-ными доверительными интервалами. Для всех изученных причин смерти, кроме хронических болезней нижних дыхательных путей у лиц в возрастной группе свыше 75 лет (далее 75+), установлена связь между температурой и смертностью.

Сравнение показателей смертности в разных возрастных группах показало, что для всех причин смерти угол наклона регрессионной прямой в возрастной группе 75+ всегда круче, чем в группе «все возраста». Это означает, что пожилые люди сильнее реагируют на колебания температуры. В ближайшие 20-30 лет население России будет постепенно стареть. Ожидается увеличение доли лиц старше трудоспособного возраста с 18,5% в 1989 году до 28% в 2025 году и 36% в 2050 году.

В июле 2001 года Москва пережила продолжительную тепловую волну, во время которой среднесуточные температуры превышали порог в 25ºС в течение 9 последовательных дней (при средней многолетней «норме» три дня в год). В максимуме этой волны суточная смертность достигла рекордно высокого значения — она превысила среднее многолетнее значение смертности для июля на 93%. Для сравнения укажем, что во время «Чикагской жары» в 1995 году число среднесуточных смертей превысило фоновый уровень на 85%. Однако количественной мерой воздействия волн жары на смертность служит не пиковая, а кумулятивная смертность, то есть усредненная за период волны (с учетом лага между ходом температуры и смертности) избыточная смертность, которая может быть определена для каждой причины и возрастной группы по отношению к соответствующему ожидаемому среднему многолетнему значению за данный календарный период. Эта волна привела к четко выраженному и статистически значимому эффекту «всплеска» смертности во всех возрастных группах по всем изученным причинам смерти. Абсолютная дополнительная смертность во время волны жары 2001 года составила 1177 случаев, 2002 года — 283 случая, так как она была не столь продолжительной.

Во время жары 2010 года в Москве смертность выросла, по сравнению с июлем-августом 2009 года, на 11 тысяч случаев. Рост шел по всем крупным классам причин смерти, причем в августе во время пожаров произошел более резкий рост смертности из-за заболеваний органов дыхания (табл. 2).

На основании опыта собственных исследований и мирового опыта известно, что во время волн жары увеличивается число смертельных исходов от сердечнососудистых заболеваний, заболеваний органов дыхания, диабета, но в июле-августе 2010 года в Москве произошел также значительный рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний (на 61,5% по сравнению с июлем-августом 2009 года), новообразований (на 70,2%). Отличительной особенностью августа 2010 года — месяца пожаров, было увеличение в 2 раза смертности от заболеваний органов дыхания по сравнению с аналогичным месяцем предыдущего года. Значительно выросла также смертность от внешних причин (на 52,9%), по-видимому, во время волн жары для профилактики травм необходимы дополнительные меры по безопасности труда, для предотвращения суицидов — активная деятельность службы психологической поддержки.

К сожалению, размещенные на сайте Росстата данные не позволяют в настоящее время выполнить более детальный анализ смертности по отдельным причинам, возрастно-половым группам и месту смерти. Известно только по оперативным данным Управления ЗАГС, что в июле происходило постепенное нарастание смертности со второй недели месяца. В дни максимальной температуры число случаев смерти возрастало вдвое, причем увеличивалась смертность в старшей возрастной группе. Кроме того, в эти дни на 32% увеличилось число выездов бригад скорой медицинской помощи из-за заболеваний системы кровообращения. Число обращений за скорой медицинской помощью в августе было выше, чем в июле, на 31%, причем увеличилась доля вызовов по поводу заболеваний органов дыхания.

Для оценки влияния загрязнения атмосферного воздуха Москвы на показатели здоровья был использован метод оценки риска. По данным разных авторов [12], проведенный мета-анализ в 29 городах Европы [13] и в 20 городах США [14] позволил прийти к выводу, что при кратковременном воздействии среднесуточных концентраций мелкодисперсной пыли размером менее 10 мкм (РМ10) суточная смертность возрастает на 0,62%-0,46% соответственно на каждые 10 мкг/м³. Аналогичные исследования, проведенные в 29 городах за пределами Северной Америки и Западной Европы [15], позволили установить близкие закономерности — суточная смертность возрастала на 0,5% на каждые 10 мкг/м³ РМ10. Подтверждением этих данных может служить и мета-анализ, проведенный в крупных городах Азии [16], в рамках которого установлено возрастание суточной смертности на 0,49% на каждые 10 мкг/м³ РМ10. Эти результаты свидетельствуют о том, что возрастание суточной смертности примерно на 0,5% на каждые 10 мкг/м³ РМ10 в наибольшей степени характерно для городов как развитых, так и развивающихся стран. Исходя из этих данных, эксперты ВОЗ пришли к выводу, что при кратковременном воздействии суточных концентраций РМ10 на уровне 150 мкг/м³ ожидаемое возрастание случаев суточной смерти будет составлять 5%, а на уровне 100 мкг/м³ — 2,5%.

По предварительным расчетам, базируясь на вышеприведенной информации и с учетом предоставленных Мосэкомониторингом данных среднесуточных концентраций, можно предположить, что риск дополнительных случаев суточной смертности в Москве из-за загрязнения атмосферного воздуха достигал 15-20%, риск увеличения частоты симптомов со стороны органов дыхания составил 30% и увеличения случаев частоты обострения бронхиальной астмы — 45%. Гипертермия оказывала более сильное и системное влияние на здоровье населения, чем загрязнение атмосферного воздуха.

Смертность увеличилась не только в Москве. В Туле, Владимире, Воронеже, Тамбове, Орле, Нижнем Новгороде, Казани волна жары длилась от 15 до 22 дней, но с интервалами. По данным Росстата, в июле 2010 число умерших в Российской Федерации, по сравнению с июлем 2009 года, увеличилось на 8,6%, то есть был прерван положительный тренд снижения смертности в целом по стране. Дополнительная смертность на территориях с аномальной жарой составила 14130 случаев среди 56 млн. человек, то есть июльская ситуация сопоставима с последствиями аномальной жары 2003 года во Франции (14400 дополнительных смертей среди 60 млн. человек) (табл. 3), но в августе число дополнительных случаев смерти в пределах температурной аномалии резко увеличилось.

По сравнению с августом 2009 года, в августе 2010 года смертность возросла в целом по стране на 27,4%, в том числе на 22 территориях, попавших с температурную аномалию с +5°С, число смертей увеличилось на 30,1 тысячи.

Волна жары, продолжавшаяся в первой половине августа, привела к наиболее значительному превышению смертности — более, чем в 1,5 раза по сравнению с августом 2009 года (кроме Москвы), в Липецкой, Воронежской, Рязанской, Тамбовской областях; ряде территорий Южного и Приволжского федеральных округов.

В целом дополнительное число смертей в июле и в августе в России на территориях в пределах Т-аномалии выше +5°С превысило 44 тысячи человек.

Сравнение данных о дополнительном количестве смертельных исходов летом 2010 года в России, в том числе и в Москве, с зарубежными данными представлено в табл. 5.

В мегаполисах влияние жары и загрязненного атмосферного воздуха на показатели смертности проявляются гораздо более выражено, чем в других городах. Нам представляется, что среди городского населения областей рост смертности был более значительным, чем в среднем по областям, и с учетом доли городского населения увеличится примерно на 23-25%. Среди 15 европейских городов, где проводились оценка влияния волн жары, также установлено, что наиболее высока дополнительная смертность в таких крупных городах как Париж, Будапешт, Милан и Рим. Во время жары во Франции в августе 2003 года, смертность в Париже была в 3 раза выше, чем других городах Франции. В мегаполисах пожилые люди с хроническими заболеваниями, которые в первую очередь и умирают во время жары, малоподвижны, им труднее дойти до прохладных мест на территории города около водных объектов, до кондиционируемых помещений и т.д. Поэтому столь важна активная деятельность органов здравоохранения и социальной защиты, создание групп волонтеров, посещающих квартиры, организация горячей линии, работа служб психологической поддержки и многие другие мероприятия, проводимые в рамках Планов действий по защите здоровья населения от климатических изменений. Такие планы утверждены правительствами ряда стран и реализуются во время жары, что уже привело к снижению случаев смертельных исходов во время жары в Будапеште, Филадельфии и ряде других городов.

Для разработки плана действий по снижению негативного влияния жары и высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения необходим детальный анализ существующих показателей смертности населения за июль-август 2010 года по сравнению с предыдущими годами. Сопоставление показателей места смерти — в стационаре, дома, на улице, в машине или общественном транспорте, в т.ч. в метро, — с учетом причины и возраста умершего, позволит разработать предложения по развитию социальной помощи группам повышенного риска (пожилые лица, инвалиды), организации соответствующей работы на общественном транспорте. Сопоставление показателей причин смерти с учетом возраста умершего позволит выявить для условий жары 2010 года основные климатозависимые заболевания и в дальнейшем ориентировать соответствующие службы на их профилактику.

Северяне тоже умирают от жары — пример Якутска

Изучение здоровья населения в полярных городах с резко континентальным климатом представляет научный интерес, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, огромные сезонные и суточные перепады температур (по сравнению с типичными для умеренного климата) могут выявить эффекты для здоровья, не наблюдаемые или незаметные в умеренных широтах. Во-вторых, климатические модели предсказывают, что в высоких широтах потепление климата будет гораздо заметнее, чем в средних. Основная трудность изучения высокоширотных регионов, с методической точки зрения, — относительно малая численность населения, что затрудняет выявление статистических закономерностей, поэтому были применены наиболее строгие методы статистического анализа, используемые в экологической эпидемиологии. Это непараметрические критерии, применение которых не требует предположения о нормальном распределении исходной совокупности значений суточной смертности.

Один из самых холодных городов России — Якутск (210 тысяч жителей). Климат в Якутске резко континентальный, что обусловлено его географическим положением. Ежесуточная смертность и метеорологические параметры в Якутске изучены за 9 лет: с 1 января 1999 года по 31 декабря 2007 года. Для этого периода были разработаны временные ряды ежедневной смертности для четырех причин смерти и двух возрастных групп, т.е. всего изучалось восемь показателей смертности. Всего было проанализирован 13521 случай смерти в Якутске за 9 лет.

Волны жары. В июне и особенно в июле (самом жарком месяце года) число экстремально жарких дней заметно прибавилось 2000-2006гг. по сравнению с ожидаемым значением. В среднем за каждый летний месяц в течение периода исследования зарегистрировано 2,6 таких дней при норме 1,5. Указанная разница статистически значима на 95%-ном уровне (t = 2,3). Рекордно жаркими в Якутске, также как и в Москве, стали 2001 и 2002 годы. В 2001 году в Якутске было отмечено 14, а в 2002 году — 13 экстремально жарких дней при норме 4–5 дней в год. Однако тепловые волны в Якутске наблюдались и в другие годы исследуемого периода.

Результаты изучения влияния волн жары на показатели смертности населения Якутска показали, что смертность от ишемической болезни сердца и инфарктов во время волн жары увеличивается более чем вдвое, а смертность от всех естественных причин возрастает примерно в полтора раза. Достоверно установленные эффекты волн жары позволили оценить абсолютное число дополнительных смертей, зарегистрированных в Якутске. Во время волн жары смертность от ишемической болезни сердца и инфаркта увеличилась на 18 случаев. Эти данные являются лишь нижней границей дополнительной смертности в Якутске в силу того, что при расчете учтены только те волны, для которых были установлены достоверные эффекты на 95%-ном уровне статистической значимости. Однако все другие температурные волны (или категории смертности) тоже могут привести к дополнительной смертности. Поэтому, вероятнее всего, реальная смертность в результате температурных волн в Якутске за период исследования примерно в два раза выше. Результаты исследований влияния температурных волн на показатели смертности населения Москвы и Якутска позволили дать следующую градацию городов: — в городах с численностью до 200 тыс. человек определить влияние температурных волн на смертность населения крайне проблематично, так как повышение смертности во время любой температурной волны, скорее всего, будет статистически недостоверно, в городах с численностью населения от 200 тыс. до 1 миллиона человек возможно выявить влияние только длинных волн (продолжительностью примерно от 9 дней), в больших городах от 1 миллиона реально выявить влияние как длинных, так и коротких (продолжительностью от 5 дней) температурных волн [18].

Что нужно делать для защиты здоровья населения от климатических изменений?

Потепление климата, согласно оценкам экспертов IPCC (Intergovernmental Panel on Climate Change, Межправительственная группа экспертов по изменению климата), в ближайшие годы будет продолжаться. Существуют различные прогнозные модели изменения климата. Вероятные диапазоны глобального среднего потепления находятся в пределах от 1,8 до 4,0°С. При этом прогнозируется возрастание числа дней с экстремально высокой температурой, учащение волн тепла и сильных осадков [19]. Какие же существуют реальные возможности для защиты территорий населенных мест и проживающего в них населения?

Катастрофические последствия аномально жаркой погоды в Европе в 2003 году стали поворотным моментом в понимании опасностей климатических изменений для здоровья населения. В рамках направления ВОЗ «Здоровье и глобальное изменение окружающей среды» группой экспертов был разработан ряд методических материалов «Методы оценки чувствительности здоровья человека и адаптации общественного здравоохранения к изменению климата» (2005) и «Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры» (2005). В этих документах отмечается, что вопрос адаптации еще не стал главным во многих странах. Кроме того, информация о последствиях изменения климата для здоровья населения должна быть переведена из плоскости научных исследований в плоскость политики и облечена в такие формулировки и поставлена в такие временные рамки, которые близки и понятны политикам и управленцам, принимающим решения. В этом случае они с относительно большей вероятностью будут включать в качестве одного из основных вопрос адаптации к изменению климата в проводимую и планируемую работу. Европейский центр по профилактике и контролю за заболеваниями уже провел анализ результатов работ по оценке влияния климатических изменений на здоровье населения и документов, представленных в Правительств и парламенты европейских стран для принятия соответствующих решений [20].

Для помощи развивающимся странам созданы региональные программы в рамках Программы ООН по подготовке кадров в области изменения климата. К числу таких видов деятельности относят:

• незамедлительное начало реализации мероприятий по адаптации в тех случаях, когда имеется достаточно информации для обоснования необходимости таких мероприятий, в том числе в области рационального использования и охраны водных ресурсов, землеустройства, сельского хозяйства, здравоохранения, развития инфраструктуры, уязвимых экосистем (включая горные экосистемы), комплексного использования и охраны ресурсов прибрежных зон;
• совершенствование мониторинга заболеваний и переносчиков инфекции, на которых действует изменение климата, и связанных с ним систем прогнозирования и раннего предупреждения, улучшение работы по профилактике заболеваний и борьбе с ними;
• помощь в создании и укреплении потенциала, в том числе организационного, в области мер профилактики, планирования, обеспечения готовности и организации действий в случае катастроф, обусловленных изменением климата, включая планирование на случай чрезвычайных обстоятельств (особенно засух и наводнений в районах, подверженных экстремальным погодным явлениям);
• укрепление существующих, а где необходимо, создание новых национальных и региональных центров и информационных сетей для оперативного реагирования на экстремальные погодные явления с максимальным использованием информационных технологий.

В настоящее время ВОЗ и Программа развития ООН (ПРООН) поддерживают проекты по созданию управленческих систем, нацеленных на минимизацию негативного влияния климатических изменений на здоровье населения. Так, например, развивается система раннего оповещения о наступлении тепловых волн в Китае, система мер по защите от малярии в Иордании и на Барбадосе, разрабатывается соответствующий План действий в Узбекистане, Киргизии, Казахстане, Албании и Македонии. Разрабатываются также программы по отдельным наиболее уязвимым территориям, например прибрежным землям в Нидерландах и Великобритании, на Аляске, небольших островах в Тихом океане.

Всемирная организация здравоохранения в 2009 году инициировала проект «Воздействие изменений климата на здоровье населения и оценка возможностей адаптации на севере Российской Федерации». Этот проект реализуется на территории Архангельской области, включая Ненецкий автономный округ. В рамках этого проекта стоят задачи оценки уязвимости здоровья населения и способности системы здравоохранения пилотного региона к изменениям климата; разработка Арктического регионального плана действий, направленного на предотвращение воздействий изменений климата на здоровье населения; укрепление региональной системы здравоохранения; информирование лиц и структур, принимающих решения. Особое внимание уделяется ранней диагностике инфекционных заболеваний, число которых может возрасти при потеплении климата.

На 62 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2009 года была принята резолюция о необходимости увеличения технической поддержки, оказываемой странам для оценки и снижения последствий изменения климата для здоровья населения. Рекомендованы следующие направления работ:

1. Информационно-разъяснительная деятельность и повышение уровня осведомленности
2. Установление партнерского сотрудничества с другими учреждениями системы ООН и другими сферами государственной деятельности, кроме здравоохранения, на национальном, региональном и международном уровнях
3. Стимулирование и поддержка процесса получения научных данных
4. Укрепление систем здравоохранения для преодоления угроз здоровью населения, связанных с изменением климата, включая чрезвычайные ситуации, обусловленные экстремальными погодными явлениями

Наиболее эффективные программы по уменьшению негативного воздействия на здоровье населения разработаны в США, Канаде, Франции и некоторых других странах. Большое значение имеет своевременное метеорологическое предупреждение о наступлении жары, поскольку требуется определенное время для реализации плана медицинских мероприятий. По оценкам экспертов ВОЗ, такой прогноз должен быть дан не менее чем, за 2 дня до наступления жары. Эффективная система профилактических мероприятий реализуется в Филадельфии [21], где пропагандируется система «добрых услуг». Средства массовой информации публикуют как сообщения о погодных условиях, так и информацию о том, как избежать тепловых заболеваний. Интересная новация заключается также в организации информационной работы лиц, ответственных за определенные кварталы домов. Органы здравоохранения обеспечивают их информацией, помогающей решать проблемы, связанные с жарой, в своих кварталах. Таким образом, эффективно осуществляется работа по принципу «от двери к двери». Номер «жаркой линии» публикуется в средствах массовой информации, а также помещается в центре города на большом экране, который хорошо виден издалека. Служба неотложной медицинской помощи управления пожарной охраны увеличивает численность своего персонала, осуществляется программа помощи бездомным в дневное время. Департамент здравоохранения располагает возможностью переводить лиц, входящих в группы повышенного риска, в специальный приют, оснащенный кондиционерами воздуха, а клубы для пожилых людей увеличивают время своей работы. Система, принятая в Филадельфии, является, вероятно, самой передовой в мире: была спасена жизнь 117 человек [22]. В других странах мира тоже разработаны системы медицинских предупреждений о наступлении жары.

Европейским Бюро ВОЗ было проведено анкетирование 45 стран. 15 стран заявили, что у них существует система медицинских предупреждений о наступлении сильной жары. Со стороны России никакой реакции на анкету не последовало. В Германии предупреждения даются только для курортов на юго-западе страны. В Португалии система охватывает только район Лиссабона, а в Италии — Рим. В большинстве стран для прогнозирования влияния погоды на здоровье применяют простые индексы, основанные на температуре и/или влажности. Пороговый критерий для выпуска предупреждений о наступлении жары составляет для Белоруссии 35°C, Азербайджана — 40°С, южных курортов Германии — 26°С. Информация о наступлении жары может передаваться в несколько этапов. Например, в Израиле принята трехступенчатая процедура предупреждения: первое дается за 2-3 дня, второе за 1 день, а третье — за 12 часов до ожидаемого явления.

Планы мероприятий разрабатываются так, чтобы максимально соответствовать местным потребностям. Для этого необходима согласованность действий между местными органами здравоохранения и руководством метеорологической службы. Во всеобъемлющей системе предупреждения должны быть задействованы многие ведомства и должностные лица: руководители города, работники служб здравоохранения и социального обеспечения, врачи неотложной помощи [23]. Такие планы базируются на результатах экспертной оценки влияния климата на здоровье населения, учитывают результаты консультаций с представителями федеральных, региональных и местных органов власти, бизнеса, науки и общественности, содержат показатели выполнения и источники финансирования и являются рамочными стратегическими документами, определяющими цели, задачи и основные мероприятия.

Мероприятия и Национального и региональных Планов целесообразно включать в существующие федеральные, ведомственные и региональные программы по развитию территорий, профилактике инфекционных заболеваний, развитию систем здравоохранения, экологических и других программ.

Весьма интересен и опыт Франции по уменьшению последствий негативных социальных последствий потепления климата. Гибельные последствия жары августа 2003 года обсуждались в парламенте Франции. В его решении была отмечена недостаточно быстрая реакция и ограниченные возможности Министерства здравоохранения, недостаток квалифицированных экспертов, слабый обмен информацией между ведомствами и общественными организациями. В связи с этим Министерство здравоохранения Франции разработало специальный план действий во время жары, в котором приведены уровни ее опасности для здоровья населения, организационные схемы действий. Эти действия охватывают широкий спектр различной деятельности. Она включает интенсивную информационную работу органов здравоохранения и СМИ по пропаганде правил поведения во время жары, организацию работы скорой медицинской помощи, оказание патронажных услуг пожилым людям, лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания, организацию «прохладных» комнат с кондиционированным воздухом в домах престарелых и учреждениях здравоохранения, покупку кондиционеров для социальных учреждений за счет бюджета, дополнительное оснащение скорой медицинской службы и многие другие мероприятия.

На основании Национального Плана действий Франции в этой стране были разработаны местные планы действий на уровне префектур. Их результатом стало предотвращение возможной преждевременной смерти 4 тысяч человек во время длительной жары (18 дней) во Франции в 2006 году. Другие государства Европы также разработали планы действий по предотвращению негативного влияния жары на здоровье населения. Например, в Будапеште по время июньской жары 2007 года была организована раздача бесплатной воды, увеличен дневной перерыв во время рабочего дня, СМИ постоянно информировали жителей города о мерах защиты от жары. Подобные планы должны быть созданы и в нашей стране, и особенно в наиболее проблемных регионах (арктические территории, Забайкалье, полупустынные территории — Калмыкия, Ставропольский, Краснодарский края, Астраханская, Волгоградская, Ростовская, Саратовская области) с учетом их климатической специфики.

Ссылки по теме номера

1. Ревич Б. Потепление климата угрожает нашему здоровью
2. Вишневский А. Жара и смертность
3. Вишневский А. Мировой демографический взрыв и антропогенное давление на климат
4. Ревич Б. Роль окружающей среды как фактора смертности населения России
5. Данилов-Данильян В. Стоит ли России радоваться потеплению климата
6. Макарьева А. Чтоб не обрушить мирозданье
7. Голуб А., Струкова Е., Маркандиа А. Экономические аспекты климатических изменений и ограничение выбросов парниковых газов
8. Авалиани С., Буштуева К., Голуб А. Медико-демографическая оценка выгод от снижения выбросов парниковых газов
9. Казанцева Л., Тагаева Т. Современная экологическая ситуация в России

Примечания

Ревич Борис Александрович — д.м.н., проф., заведующий лабораторией прогнозирования качества окружающей среды и здоровья населения Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, Москва.

Автор выражает благодарность Татьяне Леонидовне Харьковой (Институт демографии ВШЭ) за помощь в подготовке статистических материалов по смертности.

[1] Ревич Б.А. и соавт. Воздействие высоких температур атмосферного воздуха на здоровье населения в Твери // Гигиена и санитария, 2005, № 2, с. 20-24; Ревич Б.А., Шапошников Д.А. Высокие температуры воздуха в городах — реальная угроза здоровью населения. В кн.: Изменение климата и здоровье России в XXI веке. М.: Издательское товарищество «АдамантЪ», 2004, с. 175-184; Ревич Б.А., Шапошников Д.А., Семутникова Е.Г. Климатические условия и качество атмосферного воздуха как факторы риска смертности населения Москвы в 2000-2006 гг. // Медицина труда и промышленная экология, 2008, № 9, с. 29-35; Ревич Б.А. Изменение здоровья населения России в условиях меняющегося климата // Проблемы прогнозирования, 2008, № 3, с. 140-150; Ревич Б.А. О необходимости защиты здоровья населения от климатических изменений // Гигиена и санитария, 2009, № 5, с. 60-64; Ревич Б.А., Малеев В.В. Изменения климата и здоровье населения России: Анализ ситуации и прогнозные оценки. М.: «ЛЕНАНД», 2010. 208 с.

[2] Climate change and communicable diseases in the EU Member States. Handbook for national vulnerability, impact and adaptation assessments. European Centre for Diseases Prevention and Control, 2010. 42 p.

[3] В материалах ВОЗ к климатозависимым, или климаточувствительным заболеваниям (climate-related) относят заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания, диабет, суициды и некоторые другие заболевания.

[4] Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения М.: Всемирный Банк, 2006, с. 145; Вишневский А.Г. Сбережение народа или депопуляция России? М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2010, с. 82.

[5] Исследования проведена по грантам РФФИ и Программы Президиума РАН «Фундаментальные науки-медицине»

[6] McGeehin MA, Mirabelli M. The potential impacts of climate variability and change on temperature-related morbidity and mortality in the United States. Environmental Health Perspectives 2001; 109(2): 185-189.

[7] Kalkstein L.S., Smoyer K.E. The impact of climate change on human health: Some international implications. Experiencia, 1993, 49. 469-479.

[8] Plan canicule. Ministère de la Santé et de la protection sociale. Paris, 2004, 5 mai.

[9] www.rnw.nl/eglish/bulletin/heatwave-causes-500-extra-deaths

[10] Ревич Б.А. и соавт. Воздействие высоких температур атмосферного воздуха на здоровье населения в Твери // Гигиена и санитария, 2005, № 2, с. 20-24; Ревич Б.А. Изменение здоровья населения России в условиях меняющегося климата // Проблемы прогнозирования, 2008, № 3, с. 140-150.

[11] Ревич Б.А. и соавт. Воздействие высоких температур атмосферного воздуха на здоровье населения в Твери // Гигиена и санитария, 2005, № 2, с. 20-24; Revich B., Shaposhnikov D. Temperature-induced excess mortality in Moscow, Russian, Int. J Biometeorology, 2008, vol. 52, № 5, p. 367-374; Revich B.A., Shaposhnikov D.A. The effects of particulate and ozone pollution on mortality in Moscow, Russia // Air Qual. Atmos. Health, 2010, 3, p. 117-123.

[12] WHO Air Quality Guidelines. Global Update 2006.

[13] Katsouyanni K. et al. Confounding and effect modification in the short-term effects of ambient particles on total mortality: results from 29 European cities within the APHEA2 project. Epidemiology, 2001, 12 :521-531.

[14] Samet J.M. et al. The National Morbidity, Mortality, and Air Pollution Study (NMMAPS). Part 2. Morbidity and mortality from air pollution in the United States. Boston, MA, Health Effects Institute, 2000.

[15] Cohen A et al. (2004). Mortality impacts of urban air pol­lution. In: Ezzati M et al., eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva, World Health Organization: 1353–1434.

[16] HEI International Oversight Committee (2004). Health effects of outdoor air pollution in developing countries of Asia: a literature review. Boston, MA, Health Effects Institute (Special Report No. 15).

[17] по данным Росстата www.gks.ru/bgd/regl/b09_14s/Main.htm

[18] Revich B.A., Shaposhnikov D.A. 2010. Extreme temperature episodes and mortality in Yakutsk, East Siberia // Rural and Remote Health 10:1338 (online)

[19] Climate Change: The Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the IPCC. Cambridge, NY, 2007.

[20] Climate change and communicable diseases in EU member states. Stockholm, 2010.

[21] Kalkstein L.S. Biometeorology — looking at the links between weather, climate and health. WMO Bulletin, 2001, 2, с. 136–142.

[22] Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры. ВОЗ, 2005, с. 121.

[23] Там же.