Евгений Парнес: Логика врача

Читатели «Полит.ру» знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом по нескольким его интервью – в том числе, о доказательной медицине (см список в конце). Мы публикуем два новых очерка практикующего медика и ученого, раскрывающие логику врачебного мышления автора. Очерки представляют собой главы из еще не опубликованной книги Е.Я. Парнеса «Этюды о медицине в разных тонах».

1. С головы до пят

Диагностика заболеваний проста, когда больной выдает симптомы в виде жалоб, или они обнаруживаются врачом при осмотре или обследовании как строго характерные для определенного заболевания. А бывает так, что больного, казалось бы, со всех сторон обследовали, а диагноз все равно не ясен - например, при длительной повышенной температуре без очевидных на то причин.

Больная, которую я когда-то лечил по поводу инфекционного эндокардита, попросила посмотреть своего взрослого сына (ему около 40 лет), у которого высокая температура держалась на протяжении четырех месяцев. Он лежал в нескольких больницах, но окончательный диагноз ему так поставлен не был, хотя его «провернули с головы до пят».

Итак, он заболел – на первый взгляд – после перенесенного гриппа, когда температура поднялась до 40^оС, болела голова, был озноб, но насморка, кашля не было, хотя ломило в мышцах. У больного порок аортального клапана, который надо было давно оперировать, но он эту процедуру откладывает; к тому же, у него есть кариозные зубы, гнойничковые поражения кожи. Казалось бы, все условия для инфекционного эндокардита.

Его кладут в больницу, делают ЭХО сердца, врачам кажется, что в створках клапана есть вегетации (тромбы, в которых живут микробы), и больного переправляют на операцию, так как интенсивная терапия антибиотиками на протяжении десяти дней не помогает. А печень и селезенка не увеличены, в нескольких посевах крови бактерии не высеваются.

Для выполнения операции больному дают талон в Институт сердечно-сосудистой хирургии, где ему делают ЭХО-КГ через пищевод (что позволяет гораздо точнее рассмотреть все структуры сердца), но признаков эндокардита не находят. А у больного температура под 39-40^оС, он похудел на три килограмма, хотя и исходно был худым, у него резкая слабость, снижен аппетит, есть ноющая боль в мышцах спины.

Больного кладут в другую больницу и начинают «раскручивать».

Итак: УЗИ внутренних органов – все в норме; томограмма головы, грудной клетки, живота – все в норме. Ядерно-магнитно-резонансное исследование позвоночника – отдельные маленькие грыжи Шморля и остеохондроз - ерунда, практически у каждого это есть, а вот ни туберкулеза, ни метастазов нет.

Инфекционисты исключают «свои» заболевания. Сделаны пробы на все известные инфекции, которые могут повышать температуру. Оказался повышенным титр антител к вирусу Эпштейна – Бара и цитомегаловирусу, но в крови моноциты не повышены, хотя и выраженного лейкоцитоза нет. А антитела к цитомегаловирусу имеют около 80% населения…

Больного обследуют на системное заболевание соединительной ткани, но все пробы отрицательные, хотя можно думать и о необычном течении болезни Бехтерева. Целый ряд показателей свидетельствует о выраженности воспалительной реакции, так как резко повышены альфа2-глобулины и С-реактивный белок, повышено СОЭ до 60-70 мм в час по Вестегрену, а вот гамма-глобулины у нижней границы нормы – меж тем как при аутоиммунных заболеваниях, как правило, они повышены.

Против аутоиммунного заболевания – нормальный уровень гемоглобина, который не снизился за четыре месяца заболевания: а ведь при большинстве аутоиммунных заболеваний, особенно при высокой активности процесса, как правило, развивается анемия хронического воспаления, соответственно, гемоглобин падает.

Больному неоднократно делают УЗИ сердца, но данных за инфекционный эндокардит нет. Тогда больному делают ПЭТ – позитронно-эммисионную томографию: «с головы до пят». Принцип обследования этим методом основан на способности ткани поглощать глюкозу, которая во вводимом препарате помечена очень короткоживущим изотопом. Глюкоза больше всего поглощается активными клетками, участвующими в воспалении, и клетками злокачественных опухолей.

… У нашего больного ничего не светится, то есть, нет ни опухоли, ни лейкоза, ни локального воспаления.

И вот больной приходит ко мне вместе со своей мамой и спрашивает, что делать дальше.

Мой совет: успокоиться и ждать, когда пройдет шесть месяцев. Никакие лекарства не нужны. На всякий случай проверить HLA B27 на предмет болезни Бехтерева, так как есть боли в спине, но это крайне маловероятно. Опять же на ПЭТ подвздошно-крестцовые сочленения не светились. А вот когда все успокоится - поставить клапан.

Какова логика моего совета?

1. Самого страшного – инфекционного эндокардита – нет: нет вегетаций, посев крови всякий раз стерилен, не увеличена селезенка, нет поражения почек, нет анемии, не изменилась ЭКГ, а самой главное – не появилась одышка, сердцебиение, то есть нет признаков нарушений работы сердца, возникающих обычно при этом заболевании.

2. Опухолей, лейкоза, лимфомы нет, так как результат ПЭТ отрицательный; нет анемии, картина крови не изменена, а главное – температура в последнее время стала субфебрильной (около 37,4), появился аппетит, уменьшилась слабость, в последнее время нет даже ознобов и потливости, хотя ни антибактериальной терапии, ни терапии против онкопроцесса в последние два месяца не проводилось, глюкокортикостероиды не назначались.

3. Инфекционные заболевания микробного происхождения отвергнуты в результате тщательного обследования.

4. Аутоиммунное заболевание маловероятно, так как нет специфических симптомов для каждого отдельного заболевания из группы заболеваний соединительной ткани; нет артрита, нет поражения почек и печени, нет синдрома Рейно, поражения сосудов, признаков поражения мышц по биохимическим анализам, опять же нет анемии хронического воспаления, нет маркеров аутоиммунных заболеваний, да и ПЭТ не подтверждает, что где-то есть локальное воспаление.

5. Нет паразитарных заболеваний, при обследовании яйца глистов не найден, антитела отсутствуют, эозинофилы в норме.

6. Это не вегетоневроз, так как явно повышены маркеры острой воспалительной реакции.

Тогда что остается?

Острая цитомегаловирусная инфекция, при которой температура может держаться несколько месяцев.

Эффективного лечения через четыре месяца от начала этого заболевания нет, признаки болезни очень медленно, но постепенно затухают. Скажите, а где же лимфоцитоз и моноцитоз? Но это характерно для формы течения заболевания по типу мононуклеоза (настоящий мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна - Бара), однако это бывает не всегда.

…Примерно каждый год ко мне обращаются один два человека при длительном лимфоцитозе или небольшой длительной лихорадке, а при обследовании у них находят высокий титр антител к вирусу цитомегаловирусной инфекции. У таких больных признаки болезни проходят без всякого лечения через 2 – 4 месяца.

Почему я просил обязательно продолжать контролировать анализы крови? Потому что сама по себе цитомегаловирусная инфекция в дальнейшем может обусловить возникновение аутоиммунных заболеваний через механизм активации клеток иммунной системы.

2. Доверяй, но проверяй

Позвали в реанимацию. «Понимаете, поступила женщина 54 лет с инсультом, мы ее лечили, она уже в сознании, постепенно восстанавливаются функции, но у нее постоянно высокая температура и суставы болят».

Прихожу к больной. Она в сознании, хорошо разговаривает, основные жалобы - на чувство жара, слабость, постоянную высокую температуру 39-40^оС, интенсивные боли в мышцах, коленных суставах, выраженную сухость во рту, отсутствие аппетита. Температура тела при осмотре 39,6 ^оС.

Из сбора анамнеза стало известно, что температура около 40 ^оС держится почти год, одновременно с температурой появились боли в мышцах бедер и плечей, из-за слабости стало трудно вставать с кровати, поднимать руки. За это время похудела на 20 килограмм.

Обследовалась и лечилась в НИИ Ревматологии. Проводился онкопоиск. Проведена пункция образования в области левого бедра: злокачественный процесс исключен. В связи с подозрением на полимиалгию (один из вариантов системных заболеваний соединительной ткани) больная около года с переменным успехом принимала глюкокортикостероиды (преднизолон или метипред).

При осмотре обращает на себя внимание умеренная бледность, наличие в верхних отделах левого бедра пальпируемого болезненного образования размером 10х12 см. Височные артерии хорошо видны, что характерно для височного артериита, но при пальпации они безболезненны. Незначительная одышка. Хрипов в легких нет, а дыхание везикулярное – это норма. Сердце, живот, печень – вроде бы все без патологии. Коленные суставы горячие на ощупь, увеличены в размерах в результате отека тканей и скопления жидкости в полости коленных суставов (дефигурация суставов).

А в крови - анемия (гемоглобин -69г/л), которая соответствует анемии хронического воспаления, лейкоциты 13,1 тыс в мкл, умеренное повышение тромбоцитов (404 тыс в мкл), СОЭ 55 мм в час. С-реактивный белок 97,4 мг/л – это резко повышенное значение (норма до 5), значит, здесь – выраженный воспалительный процесс.

Да, но чем же именно она болеет?

Первая мысль: это одно из заболеваний соединительной ткани, тем более, что около года больная лечилась в Институте ревматологии. Но тут не все «клеится». Похоже на полимиозит, но ферменты, отражающие повреждение мышц, хоть и повышены, но крайне незначительно, а значит – ыраженного миозита нет. И как это может быть при такой активности процесса? Может быть, синдром Шегрена, если такая постоянная выраженная сухость во рту? Или смешанное заболевание соединительной ткани?

Ответа нет, надо разбираться. Делаем маркеры большинства заболеваний соединительной ткани – они отрицательные. Может быть, что-то от меня ускользает? Делаем игольчатую электромиографию. Результат – есть умеренные изменения, которые могут соответствовать системному заболеванию соединительной ткани, но это не острый полимиозит.

С другой стороны, можно думать о паранеопластическом процессе при наличии где-то опухоли. Собственно, опухоль-то есть, она в левом бедре, но онкологи ее обследовали, пункцию брали! Это доброкачественная по гистологии опухоль, значит, скорее всего, не опухоль «виновата» в заболевании. Тогда надо искать опухоль другой локализации…

Делаем онкомаркеры – они все отрицательные. Делаем УЗИ малого таза – миома матки, которая не может давать такую картину болезни. Гастроскопия – поверхностный гастрит. УЗИ брюшной полости – нет ни опухоли, ни какого-нибудь еще заболевания, которое могло бы дать такую воспалительную реакцию, но при этом печень и селезенка немного увеличены.

Доверяй, но проверяй…

Назначаем больной мультиспиральную компьютерную томографию костей таза, там рядом расположена пальпируемая опухоль. Пока ждем очередь на исследование, смотрим результаты рентгенографии грудной клетки, а там несколько очагов в средней и верхней долях легкого.

Заключение: очаговая пневмония средней и верхней долей правого легкого.

Тогда принимаем решение. Нам на самом деле не так уж и важно, какое именно у больной конкретное системное заболевание соединительной ткани или же это так называемый паранеопластический процесс – то есть состояние, похожее на системное заболевание, но обусловленное наличием опухоли: то и другое убирается большими дозами глюкокортикостероидов.

Но пневмония на фоне глюкокортикостероидов усугубляется, поэтому одновременно необходимо назначить мощные антибиотики. Назначаем метипред (глюкокортикостероидный гормон) и тиенам в максимальной дозировке.

Результат: через два дня у больной снижается температура, у нее появляется волчий аппетит. Родственники начинают нести ей продукты сумками, и она это все съедает. Через три дня переходим на таблетированный преднизолон, продолжаем тиенам. Больная начинает двигаться, боли уменьшаются. На седьмой день нормальной температуры пытаемся отменить антибиотик. Температура опять поднимается до 40^оС, несмотря на продолжающийся прием преднизолона 1 мг/кг. Повторное назначение антибиотиков опять дало стойкую нормализацию температуры тела.

А к этому времени уже сделана мультиспиральная компьютерная томография таза и бедер. Результат: обширная литическая деструкция костей таза. Выраженный отек подкожной клетчатки в области таза, ягодиц, утолщена левая большая ягодичная мышца, в ее толще определяются мелкие пузырьки газа.

Заодно повторяем рентгенографию грудной клетки. Заключение уже другое: множественные метастазы в легких. Тогда получается, что виновата все-таки опухоль бедра, которая, скорее всего, является миосаркомой.

Сначала все складывается. Миосаркома – паранеопластический процесс – высокая температура и все симптомы, заставляющие думать о системном заболевании соединительной ткани, – склонность к тромбозам – инсульт. Но почему при отмене антибиотиков, несмотря на продолжающийся прием преднизолона, опять подьем температуры, если пневмонии нет?

И вот здесь можно предположить, что в тканях, окружающих опухоль идет бактериальный воспалительный процесс: в пользу этой гипотезы - мелкие пузырьки газа в ягодичной мышце. Антибиотики продолжаем, начинаем снижать гормоны, и ничего - температура не поднимается.

На этом относительно спокойном фоне больную перевели в специализированную больницу...