22 ноября 2019, пятница, 08:53
VK.comFacebookTwitterTelegramInstagramYouTubeЯндекс.Дзен

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

Логика врача - 2

Читатели «Полит.ру» знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом  по нескольким его интервью – в том числе, о доказательной медицине (см список в конце).  В июле 2012 года мы опубликовали два очерка практикующего медика и ученого, раскрывающие логику врачебного мышления автора. А сейчас еще четыре рассказа. Очерки представляют собой главы из еще не опубликованной книги Е.Я. Парнеса «Этюды о медицине в разных тонах».

От чего зависит правильный диагноз?

Заведующая эндокринологическим отделением встречает меня на лестнице вопросом: «А хотите загадку?»

Пошли к ней в кабинет. «Итак, – говорит она, – а мужчина 55 лет поступил к нам в связи с декомпенсацией сахарного диабета 2 типа, но у него уже несколько дней температура за 40о С, СОЭ за 60 мм в час, лейкоцитов в крови около 18 тыс,  а в последнее время он «загрузился», так что и поговорить с ним уже нельзя. Мы все посмотрели – кроме этого, ничего нет. Ну, какой диагноз?»

Я сказал, что в первую очередь следует думать о пиелонефрите.

«Ну, Евгений Яковлевич…, – расстроено проговорила она,  – я думала, вы что-нибудь стоящее скажете. Мы тоже в первую очередь подумали о пиелонефрите. Я больного уже три раза отправляла на УЗИ почек, но там все в порядке, да и анализы мочи идеальные – и по Нечипоренко, и общий анализ, а мы их каждый день берем».

Посмотрел я больного, посмотрел историю болезни. Данных за лейкоз, аутоиммунное заболевание нет. Поэтому говорю: «Ищите инфекцию, может быть, это инфекционный эндокардит, может быть синусит, хотя, на самом деле, скорее всего –  пиелонефрит».  «Да вот снимки черепа, синусита нет, да и ЭХО сердца делали – нет вегетаций на клапанах».

Договорились, что трижды посеют кровь на предмет бактерий в крови (а следовательно – на предмет сепсиса)  и повторят еще раз ЭХО-КГ.

Через два дня опять ее встречаю. «Все-таки пиелонефрит оказался», – говорит она. «Как же вы диагноз поставили?», – спрашиваю. «Да повезли его на ЭХО-КГ, а та врач, которая раньше проводила исследование, вчера отсутствовала, поэтому делала Наталья Лукинична. Инфекционный эндокардит она не нашла, зато в поле датчика попала левая почка, и она заметила, что под капсулой почки есть жидкость, поэтому и написала, что у больного апостематозный пиелонефрит».

Апостематозный пиелонефрит (иногда его называют карбункул почки) – вариант течения острого пиелонефрита с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки, под капсулой почки, которые выглядят, как гнойнички на коже.

Завязал на всю  жизнь… 

Мужчину 50 лет перевели из реанимации, куда он попал с впервые возникшим у него пароксизмом фибрилляции предсердий и отеком легких на этом фоне. Ритм восстановили, отек легких купировали, состояние его было стабильным –  нормальное артериальное давление, правильный ритм сердца с частотой около 70 ударов в минуту, без одышки, маркеры на инфаркт миокарда отрицательные. Но больной был страшно напуган: такое случилось с ним в первый раз, и перенес он всю эту ситуацию тяжело.

Выясняю анамнез, чтобы понять, с чем связан пароксизм нарушения ритма и сердечная недостаточность. Оказалось, что никаких явных сердечных заболеваний – таких как ИБС, миокардит, порок сердца у него нет. Остается одно – типичная «русская болезнь»: выпивает – иногда часто, иногда помногу, хотя он  не запойный алкоголик и в целом, судя по разговору, человек вполне адекватный.

Разговорились, так как его очень волновала причина его заболевания. Я объяснил, что, вероятнее всего, у него алкогольное поражение сердца, а значит – в дальнейшем употреблять алкоголь ему никак нельзя. «Доктор, я все понял, меня убеждать не надо; после того, что я пережил, я «завязал» на всю жизнь».

На этом наша беседа закончилась, и я пошел в ординаторскую оформлять историю болезни.

Часа через два-три меня вызывают в палату: этому больному плохо. Прихожу: совершенно серый, больной  лежит поперек кровати, свесив ноги, и часто поверхностно дышит. Пульс и артериальное давлением не определяются. Вызываем реанимацию. Они прибегают, но сердце вскоре перестало сокращаться, то есть у больного клиническая смерть. Тридцать минут реанимации – безрезультатно…

Когда тело вывезли из палаты, больной с соседней кровати сказал мне: «А вы загляните к нему в тумбочку».

В тумбочке стояла на три четверти опустошенная бутылка водки.

Еще про синдром Удена

Известный профессор – гинеколог обратилась ко мне, чтобы «подправить» артериальное давление; главное же – ее беспокоила экстрасистолия. Выясняю, при каких обстоятельствах у нее чаще всего возникает нарушение ритма. Оказалось, что чаще – после еды, особенно когда она ложится.

Я выслушиваю ее в положении сидя – экстрасистол нет, она легла – сначала экстрасистолы появились, но потом пропали. «Так это синдром Удена или нет ?...», – думаю я. [Синдром Удена — патологическое состояние сердца и органов кровообращения, причиной которого являются заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта – Ред.]

Оказалось, что ей уже делали холтеровское мониторирование, и при этом выявили частую экстрасистолию. Вижу, что экстрасистолы были преимущественно с десяти вечера до 4-5 часов утра. Значит все-таки скорее синдром Удена…

Говорю ей, что надо делать гастроскопию, так как причина экстрасистолии не в сердце, а в желудке или пищеводе.

- Но клиники-то нет, – говорит она.  – Вот  вы все,  молодые врачи – ставите диагноз по анализам, да по пленкам, а мы, старые, всегда больше доверяли клинике. Вот у меня ни болей в животе, ни изжоги, ни отрыжки …. Можно сказать, что мой желудочно-кишечный тракт – единственно здоровое место в организме. Нет, я вам не верю.

- Да в том-то и дело, что клиника у вас есть, только проявляется она у вас не диспепсическим синдромом (тошнотой, болями, изжогой и т.п.), а синдромом Удена, то есть рефлекторной экстрасистолией, – отвечаю я.

- Я вас, конечно, уважаю, хотя и впервые вижу, но в это поверить не могу.

- Хорошо, давайте с вами выберем один из двух способов решения вопроса. Или вы идете и делаете гастроскопию, и после мы с вами определимся, каким препаратом убирать экстрасистолию, или я вам назначу блокатор протонной помпы, и если экстрасистолия исчезнет, значит я был прав, и у вас синдром Удена.

Я вижу, что она колеблется, так как непонятно: с чего вдруг ей делать гастроскопию?  С другой стороны, не хочется пить дополнительное лекарство, так как она живет правилом, что хороший врач назначает очень мало лекарств, а у нее уже получался внушительный список. Так я и ушел,  оставив этой больной право самой выбрать наиболее приемлемый для нее вариант.

Через четыре дня она мне позвонила.

- Была у своих в клинике, сделала гастроскопию. Оказалась недостаточность кардии, выраженный рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода из-за попадания соляной кислоты в пищевод из желудка) с наличием эрозий и язв.

После этого не значит вследствие этого 

Конечно, он произвел на меня впечатление своим шармом, умением слушать, мягким шелестящим голосом, собачкой с кличкой «в честь» известного русского поэта – и еще тем, как он навязчиво подавал мне куртку. Хотя я и объяснил, что люблю одеваться сам, он не давал мне возможности это сделать.

Я бывал у него несколько раз, у него были проблемы с артериальным давлением, сахарный  диабет, а в последнее время появились частые эпизоды фибрилляции предсердий. Проблема состояла в том, что при назначении препаратов, урежающих и удерживающих ритм, у него возникала атриовентрикулярная блокада, и дозу препаратов приходилось уменьшать. Но при этом не контролировался ритм, и появлялись пароксизмы фибрилляции предсердий. Выход из такой ситуации – постановка кардиостимулятора. Тогда можно назначать адекватные дозы антиаритмиков, не особенно беспокоясь за пульс, так при резком урежении ритма или пропуске сокращений будет работать кардиостимулятор.

Стимулятор он поставил. Теперь у меня руки были развязаны, я назначил бета-адреноблокатор и кордарон. На какое-то время это решило проблему: пароксизмы фибрилляции предсердий и другие виды нарушений ритма прекратились.

Но вдруг звонок – опять пароксизм. В чем причина? Какое-то время больной не пил антиаритмические препараты. Обсудили, что препараты от нарушения ритма надо пить постоянно: он согласен. Но так как вероятность повторных пароксизмов есть, назначаю ему варфарин, чтобы при нарушении ритма предотвратить образование тромбов, которые являются частой причиной инсульта. Он согласен. Принимает варфарин, сообщает о достигнутом МНО – показателе свертываемости крови.

Все вроде бы хорошо: сахарный диабет контролируется, давление в норме, ритм в норме, МНО около 2,5. Но вдруг опять звонок, ему плохо. Я еду, но уже не домой, как обычно, а в другое место.

Больной мой оказался в мастерской у одной художницы. Он немного ажитирован, с повышенными проявлениями галантности – видно, что на его поведение существенно влияет наличие рядом дамы:  «Вот беда: все было хорошо, но сегодня опять срыв ритма». Выясняю, что препараты от нарушения ритма и варфарин в последнее время он не принимал

Я объяснил, что при всех обстоятельствах так прерывать лечение непростительно, так как это грозит смертельными осложнениями. Он со мной совершенно согласен, признает свою ошибку, больше это не повторится…

Ритм купируем, варфарин снова назначаем. А через два-три дня я узнал, что он попал в больницу с тяжелым инсультом. И  кончилось это плохо: перевод из одной больницы в другую, долгий выход из комы, а потом все-таки летальный исход.

Мне трудно объяснить, с чем связаны эти его пропуски лекарств. Он был абсолютно адекватен, четко осознавал тяжесть своих заболеваний и, как мне сначала показалось, достаточно педантичен в исполнении врачебных указаний. Например, однажды у него кончился препарат от артериального давления, который он привозил из США, так он спрашивал, где он может его найти, чтобы перебиться несколько дней до отъезда. Этот препарат у нас тогда не продавался, но случайно у меня был образец этого лекарства, чему он очень обрадовался.

Скорее всего, это был образ прежнего  покорителя сердец, который и сегодня хотел самому себе казаться молодым и здоровым. Этакий Марчелло Мастрояни на московский манер… С этим никак не совмещались постоянно принимаемые препараты,   которые ему настойчиво напоминали: «нет, друг мой,  ты стар, ты болен…»

Так получилось, что я лечу его первую жену и сына; несколько раз бывал и у его второй жены. У его первой жены сейчас похожая ситуация: стали возникать частые пароксизмы фибрилляции предсердий, при этом на фоне антиаритмиков ритм часто снижается до 40 в минуту, а уменьшение дозы через несколько дней приводит к очередному пароксизму. Рекомендую ей поставить кардиостимулятор. Она вместе с сыном категорически:  «Нет, а то будет как с ним. Вот поставили ему кардиостимулятор, он и умер».

См. также:

Обсудите в соцсетях

Система Orphus

Главные новости

08:48 Приморскому бизнесмену отменили приговор по делу о хищении 300 млн рублей
08:02 «Победа» предупредила о возможных катастрофах из-за халатности сотрудников аэропортов
06:41 В московских аптеках впервые появилась услуга экспресс-кредитования
05:53 Самый первый номер комиксов Marvel продали за $1,26 млн
05:32 Twitter разрешил пользователям скрывать ответы на свои публикации
21.11 22:01 Российского программиста приговорили в США к четырем годам тюрьмы
21.11 21:23 Глава ФСИН пообещал россиянам новые тюрьмы
21.11 20:58 Оксфордский словарь назвал главное слово 2019 года
21.11 20:40 Группа KISS отыграла подводный концерт для акул, но ни одна из хищниц не захотела слушать
21.11 19:57 ФБК опубликовал подробное расследование о главе Роскосмоса. Рогозин назван «космически богатым»
21.11 19:35 Путин наградил звездами Героев России летчиков, которые посадили самолет в кукурузное поле
21.11 19:00 Испания начала расследование по поводу вмешательства ГРУ в дела Каталонии
21.11 18:07 В Курске несовершеннолетнего оштрафовали за отрывок из «Тома и Джерри» с нацистской символикой
21.11 17:16 Госдума приняла закон об обязательной предустановке российского ПО на смартфоны
21.11 16:20 В Перми на школьницу завели дело об убийстве. Она спасала бабушку и подругу от побоев пьяного отчима
21.11 16:19 Госдума разрешила признать любого человека иностранным агентом
21.11 15:39 Большинство работодателей не будут выплачивать новогодние премии
21.11 15:35 Жители России выстроились в очередь к наркологам
21.11 14:55 «Каста» записала новый гимн России и предложила его Путину
21.11 14:17 В Петрозаводске чиновницу уволят за оскорбления горожан, которые «мусор до помойки не донесли»
21.11 14:02 Российский космонавт заявил, что космос не предназначен для женщин
21.11 14:00 Около тысячи лет назад на берега Аравийского полуострова обрушилось сильное цунами
21.11 13:32 ФСБ утверждает, что не крало унитазы с кораблей, задержанных в Керченском заливе
21.11 13:24 В Турции пропал российский футболист
21.11 13:03 Прототип ракеты SpaceX для межпланетных полетов взорвался во время испытаний
21.11 13:00 Найденное в Норвегии двойное погребение удивило археологов
21.11 12:51 ФБК подал иск к президенту России из-за уголовного дела против фонда
21.11 12:10 Клиент Сбербанка получил пароль со словами «Убивай евреев». Сначала банк обвинил его в фотошопе, а потом признал ошибку
21.11 11:45 В сеть попало видео, на котором военные в Сирии отрезают голову человеку. Убийцами оказались бойцы ЧВК «Вагнер»
21.11 11:19 В «Одноклассниках» появились аккаунты для предпринимателей
21.11 10:32 На разработку российского аналога «Википедии» потратят 2 млрд рублей. Проект запустят в 2022 году
21.11 10:30 Быстрое охлаждение мозга пациентов даст больше времени для их спасения
21.11 10:05 СК возбудил новые уголовные дела о хищениях на космодроме Восточный
21.11 09:48 Семьям пострадавших при стрельбе в Благовещенске выплатили 2,5 млн рублей
21.11 08:51 Фильм «Мальчик русский» получил спецприз испанского кинофестиваля «За новое звучание в кинематографе»
21.11 08:00 В Латвии приостановлено вещание девяти российских телеканалов
21.11 07:17 Российский участник «Детского Евровидения» проведет сутки в больнице. Он почувствовал себя плохо во время репетиции
21.11 06:51 Google ужесточит правила размещения политической рекламы
21.11 06:07 Принц Эндрю временно прекратил исполнение официальных обязанностей из-за скандала с Эпштейном
20.11 21:35 Объявлены номинанты на премию «Грэмми»
20.11 21:12 Следователи заманили преступницу в тюрьму поддельной фотосессией
20.11 20:10 Уязвимость на устройствах Google и Samsung позволяет шпионить за пользователями
20.11 20:00 ЛГБТ-активистку подозревают в распространении порнографии из-за страницы ВК
20.11 19:17 The Hollywood Reporter: Тодд Филлипс снимет сиквел «Джокера»
20.11 18:34 Две новые игры про покемонов стали самыми быстро продаваемыми для Nintendo Switch
20.11 17:46 Глава ВМС Украины: Россия сняла даже унитазы с кораблей, задержанных в Керченском проливе
20.11 17:16 В первой аварии беспилотного автомобиля со смертельным исходом обвинили человека
20.11 16:16 Власти Ирана подняли цены на бензин. Люди вышли на улицы, интернет отключен по всей стране
20.11 16:00 Ради сохранения летучих мышей ученые призывают пускать их на чердаки
20.11 15:39 Минздрав Самарской области рекомендовал частным клиникам отказывать женщинам в абортах
«АвтоВАЗ» «ВКонтакте» «Газпром» «Зенит» «Мемориал» «Мистраль» «Оборонсервис» «Роснефть» «Спартак» «Яблоко» Абхазия Австралия Австрия Азербайджан Антимайдан Аргентина Арктика Армения Афганистан Аэрофлот Башкирия Белоруссия Бельгия Бразилия ВВП ВКС ВМФ ВПК ВТБ ВЦИОМ Ватикан Великобритания Венгрия Венесуэла Владивосток Внуково Волгоград ГИБДД ГЛОНАСС Генпрокуратура Германия Голливуд Госдеп Госдума Греция Гринпис Грузия ДТП Дагестан Домодедово Донецк ЕГЭ ЕСПЧ Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет Екатеринбург ЖКХ Израиль Ингушетия Индия Индонезия Интерпол Ирак Иран Испания Италия Йемен КНДР КПРФ Казань Казахстан Калининград Камчатка Канада Каталония Кемерово Киев Кипр Киргизия Китай Коми Конституция Кремль Крым Куба Курилы ЛГБТ ЛДПР Латвия Ливия Литва Лондон Луганск МВД МВФ МГУ МКС МОК МЧС Малайзия Мексика Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минпромторг Минсельхоз Минск Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст Молдавия Мосгордума Мосгорсуд Москва НАСА Нигерия Нидерланды Новосибирск Норвегия ОБСЕ ООН ОПЕК Одесса ПДД Пакистан Паралимпиада Париж Пентагон Польша Приморье РАН РЖД РПЦ РФС Росавиация Росгвардия Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Россия Росстат СМИ СССР США Сахалин Сбербанк Севастополь Сербия Сирия Сколково Славянск Сочи Таджикистан Таиланд Татарстан Трансаэро Турция УЕФА Узбекистан Украина ФАС ФБР ФИФА ФСБ ФСИН ФСКН Филиппины Финляндия Франция Харьков ЦИК ЦРУ ЦСКА Центробанк Чехия Чечня Швейцария Швеция Шереметьево Эбола Эстония ЮКОС Якутия Яндекс Япония авиакатастрофа автопром алкоголь амнистия арест армия археология астрономия аукционы банкротство беженцы бензин беспилотник беспорядки биатлон бизнес бокс болельщики вандализм взрыв взятка вирусы вузы выборы гаджеты генетика гомосексуализм госбюджет госзакупки госизмена деньги дети доллар допинг драка евро журналисты законотворчество землетрясение изнасилование импорт инвестиции инновации интернет инфляция ипотека искусство ислам исследования история казнь кино кораблекрушение коррупция космос кража кредиты культура лингвистика литература математика медиа медицина метро мигранты монархия мошенничество музыка наводнение налоги нанотехнологии наркотики наука недвижимость нейробиология некролог нефть образование обрушение общество ограбление оппозиция опросы оружие офшор палеонтология педофилия пенсия пиратство планетология погранвойска пожар полиция похищение правительство право православие преступность продовольствие происшествия ракета рейтинги реклама религия ретейл робототехника рубль санкции связь сепаратизм следствие смартфоны социология спецслужбы спутники страхование стрельба строительство суды суицид тарифы театр телевидение теракт терроризм технологии транспорт туризм убийство фармакология физика фоторепортаж футбол хакеры химия хоккей хулиганство цензура школа шпионаж экология экономика экспорт экстремизм этология «Единая Россия» «Исламское государство» «Нафтогаз Украины» «Правый сектор» «Северный поток» «Справедливая Россия» «болотное дело» Александр Лукашенко Александр Новак Александр Турчинов Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев Амурская область Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антон Силуанов Аркадий Дворкович Арсений Яценюк Астраханская область Барак Обама Басманный суд Башар Асад Белый дом Борис Немцов Бутовский полигон Валентина Матвиенко Верховная Рада Верховный суд Виктор Янукович Виталий Мутко Владимир Жириновский Владимир Зеленский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин Вячеслав Володин Дальний Восток День Победы Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин Дональд Трамп Евгения Васильева Забайкальский край Интервью ученых Ирина Яровая Иркутская область История человечества Калужская область Кирилл Серебренников Кировская область Конституционный суд Космодром Байконур Краснодарский край Красноярский край Ксения Собчак Ленинградская область МИД России Мария Захарова Михаил Прохоров Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский Московская область Мурманская область Надежда Савченко Наталья Поклонская Нижний Новгород Николас Мадуро Нобелевская премия Новосибирская область Новый год Олимпийские игры Ольга Голодец Павел Дуров Палестинская автономия Папа Римский Первый канал Пермский край Петр Порошенко Почта России Приморский край Рамзан Кадыров Реджеп Эрдоган Республика Карелия Ростовская область Саратовская область Саудовская Аравия Свердловская область Сергей Лавров Сергей Нарышкин Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Следственный комитет Совбез ООН Совет Федерации Ставропольский край Счетная палата Тереза Мэй Франсуа Олланд Хабаровский край Хиллари Клинтон Человек дня Челябинская область Черное море Эдвард Сноуден Элла Памфилова Эльвира Набиуллина Южная Корея Юлия Тимошенко Юрий Чайка авторское право администрация президента акции протеста атомная энергия баллистические ракеты банковский сектор биология большой теннис визовый режим военная авиация выборы губернаторов газовая промышленность гражданская авиация гуманитарная помощь декларации чиновников дороги России информационные технологии климат Земли компьютерная безопасность космодром Восточный крушение вертолета легкая атлетика лесные пожары междисциплинарные исследования мобильные приложения морской транспорт некоммерческие организации общественный транспорт патриарх Кирилл пенсионная реформа пищевая промышленность права человека правозащитное движение преступления полицейских публичные лекции российское гражданство русские националисты русский язык сельское хозяйство сотовая связь социальные сети стихийные бедствия телефонный терроризм уголовный кодекс фигурное катание финансовый рынок фондовая биржа химическое оружие эволюция экономический кризис ядерное оружие Великая Отечественная война Вторая мировая война Ирак после войны Ким Чен Ын Революция в Киргизии Российская академия наук Стихотворения на случай Федеральная миграционная служба Федеральная таможенная служба борьба с курением выборы мэра Москвы здравоохранение в России связь и телекоммуникации тюрьмы и колонии Совет по правам человека аварии на железной дороге естественные и точные науки закон об «иностранных агентах» компьютеры и программное обеспечение видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» Новые технологии, инновации Сочи 2014 рейтинг Forbes Кабардино-Балкария Левада-Центр Нью-Йорк Санкт-Петербург отставки-назначения шоу-бизнес Ростов-на-Дону ЧМ-2018 Книга. Знание ВИЧ/СПИД Apple Bitcoin Boeing Facebook G20 Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Telegram Twitter Wikileaks

Редакция

Электронная почта: [email protected]
Телефон: +7 929 588 33 89
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2019.