18 октября 2019, пятница, 14:14
VK.comFacebookTwitterTelegramInstagramYouTubeЯндекс.Дзен

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

25 июня 2013, 15:14

Терапевт и беременность

Евгений Парнес
Евгений Парнес

Читатели «Полит.ру» уже знакомы с доктором мед. наук, проф. Евгением Яковлевичем Парнесом по нескольким его интервью, а также его очеркам, написанным практикующим медиком и ученым. В них он на повседневных ситуациях раскрывает логику врачебного мышления автора. В четверг, 27 июня 2013 года в 19.00, в рамках публичных лекций «Полит.ру» состоится выступление Е.Я. Парнеса о доказательной медицине. Публикуемые ниже очерки представляют собой главы из уже опубликованной книги лектора «Этюды о медицине в разных тонах».

1. Макролиды или кефзол

Меня попросили посмотреть тяжелую больную в отделении терапии — женщина (22 года) поступила недавно с высокой температурой и выраженной слабостью. В возрасте 18 лет больная перенесла пульмонэктомию справа (удалили правое легкое целиком) и резекцию верхушки левого легкого по поводу туберкулеза. А заболела она две недели назад, когда появился надсадный сухой кашель, поднялась температура до 39ºС.

Температура оставалась высокой до момента поступления, при этом больная обращала внимание на нарастающую выраженную слабость и мышечные боли. При физикальном осмотре дыхание жесткое, хрипов нет; ЧСС 110 в мин. При рентгенографическом исследовании — затенение нижней доли легкого. СОЭ — 48 мм в час. Таким образом, симптомы общей интоксикации были преобладающими, а проявления пневмонии в виде синдрома уплотнения легочной ткани — достаточно скудными.

Такое бывает при микоплазменной пневмонии. Несмотря на то, что больная на пятой неделе беременности, назначаю сумамед (азитромицин) — один из немногих антибиотиков, который действует на микоплазму. Незадолго до этого к нам в больницу взяли клинического фармаколога. Ей тоже показали эту больную, и она сумамед отменила, так как в инструкции к нему написано, что он не рекомендован при беременности, и вместо него назначила кефзол.

Если отмену сумамеда еще можно было как-то понять, то зачем вместо него назначать антибиотик, вообще не действующий на микоплазму? Все это вызывало у меня недоумение.

Я пошел к компьютеру, чтобы залезть в PUBMED и узнать, насколько страшны макролиды при беременности. Набираю два слова – pregnancy macrolide, и мне выскакивает статья из Израиля, которая была там размещена, может быть, всего неделю назад. На выборке в тысячу беременных женщин авторы показали, что риск больших уродств на фоне приема новых макролидов, включающих азитромицин, не выходит за рамки естественного риска уродств и составляет около 3%.

Хорошо, а есть ли другие статьи на ту же тему? Да, за два года до этого аналогичная статья с аналогичными результатами была опубликована в Канаде. Правда, исследование проводилось на меньшей группе беременных, но зато получавших только азитромицин. Поэтому я пошел к больной женщине, пересказал содержание статей и предложил ей самой сделать свой выбор.

2. Пороки  сердца и варфарин

В отделении патологии беременности с сердечно-сосудистыми заболеваниями я проработал достаточно долго. Беременных женщин с протезированными из-за пороков сердца клапанами сначала вели на фенилине, а когда появился варфарин, то стали вести на нем, достигая положенного значения МНО [Международное нормализованное отношение, INR, — показатель системы свертывания крови – ред. ] от 2 до 3-х. При этом доза варфарина, как правило, дрейфовала от одной до двух таблеток. И мы горя не знали: женщины поступали, лежали, рожали, и все было более или менее в порядке.

Вдруг поступает беременная женщина с протезом клапана —  она стала резко задыхаться. Делаем ЭХО-КГ — тромбоз протеза клапана сердца. Назначаем большие дозы гепарина, переводим в Институт Бакулева для оперативного лечения, а она умирает от сердечной недостаточности, едва туда въехав.

Изучаем историю болезни. Оказывается какой-то добрый доктор, обеспокоенный возможным уродством плода, заменил этой больной варфарин на низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, причем в явно недостаточной дозе.

Проходит около двух месяцев, опять поступает беременная женщина с тромбозом протезированного клапана и опять после перевода с варфарина, на этот раз уже на клексан (другая разновидность низкомолекулярного гепарина) и уже в полной дозе. В отделении на фоне усиленной антикоагулянтной терапии и затем при переходе обратно на варфарин тромб растворился. Это нормально, когда нового тромбообразования не происходит, и тканевой активатор плазминогена, находящийся в тромбе, запускает процесс расщепления тромба.

И все-таки: с чего это за два года (2007–2008) набралось пять случаев тромбоза клапана?  Откуда взялось это поветрие?

Как я уже сказал, все делалось из лучших побуждений: варфарин отменяли, чтобы у плода не было скрюченных ушек, недоразвитого носика и прочих подобных уродств, которые варфарин вызывает у 6% новорожденных…

Пришлось залезть в Интернет.

Что же оказалось, если исходить из статей из разных стран мира? Что риск уродств резко преувеличен, и многие авторы не находили достоверного различия в возникновении уродств в зависимости от использования или неиспользования варфарина. А если кто и отметил достоверные отличия, то только при приеме варфарина в дозе более 5 мг, то есть более двух таблеток.

При этом риск тромбоза протезированного клапана у беременных женщин существенно повышен, а при использовании гепарина вообще встречается чуть ли не в 20-40% случаев. Материнская же смертность достигает 15%, тогда как при использовании варфарина — 3,9%.

Все это было потом подробно описано в статье «Выбор антикоагулянтной терапии у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца» в журнале «Женское здоровье» (№2 , т. 4, 2009 год).

Вышедшие недавно в США и Европе рекомендации по поводу ведения беременных с механическими протезами клапанов сердца разрешили использование низкомолекулярных гепаринов, но только в период с 6 по 12 неделю и при регулярном контроле лечения по десятому активированному фактору крови, который на фоне лечения этими препаратами необходимо держать в очень узком диапазоне.

Как вы понимаете, переводя женщин на низкомолекулярные гепарины, этими «глупостями» никто не заморачивался…

3. Хороший доктор сказал: «Рожай»

Собираемся на консилиум — терапевты, акушеры, реаниматологи, — чтобы решить, что делать с беременной, у которой синдром Эйзенменгера. Это очень тяжелый врожденный порок сердца, когда имеются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, неправильно отходит аорта, и при этом сброс крови происходит слева направо, то есть из левого предсердия в правое, что приводит к выраженной легочной гипертензии (повышению давления в легочной артерии). Многие с таким пороком не доживают до взрослого возраста.

Больная на ранних сроках беременности, а у нее уже давление в легочной артерии — 110 мм рт. ст. (в норме 25-30 мм рт. ст.). Ее беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, кожа синюшнего цвета. Объясняем, что риск смерти в родах при этом заболевании  — 50%, а при таком исходном давлении в легочной артерии риск еще выше, так как дальше давление будет только расти. (А кесарево сечение у таких больных в те времена — это стопроцентная смерть…)

Больная слушает, глядя на нас, как затравленная волчица, а потом говорит:

— Я верующая, я не могу убить своего ребенка, я ведь долго хотела ребенка, ходила на консультации в ведущие медицинские учреждения, а беременность себе позволила только после того, как мне в вашем ведущем институте хороший доктор сказал: «Рожай, деточка, все рожают — и ты родишь».

Мы уговариваем:

— Мы не хотим тебе зла, только пойми: с увеличением срока беременности лучше тебе не станет, а потом даже аборт будет очень опасен.

— Я готова на все, — был ее ответ.

При повторной госпитализации давление в легочной артерии еще повысилось, одышка стала беспокоить уже при незначительной физической нагрузке. Возвращаемся к прежнему разговору. Она снова: «Категорически нет». Оставляем в отделении, так как выписывать ее в таком состоянии нельзя. А она уже задыхается в покое, при попытке сходить в туалет «по большому» надолго теряет сознание. Кожные покровы по цвету напоминают баклажан. Несколько раз ее уже переводили в реанимацию, но при таком пороке что-то значительное сделать нельзя.

Она измотана и чувствует приближение смерти. Наконец взмолилась:

— Делайте, что хотите, я так больше не могу, если бы я предполагала хотя бы десятую часть того, что пережила, то на беременность никогда бы не согласилась.

Акушеры сделали искусственное прерывание беременности. В реанимации у нее произошла клиническая смерть, и так на грани жизни и смерти она провела около двух недель. Но потом жизнь возобладала, и она выписалась.

4. Сумасшедшая женщина

В рекомендациях по ведению беременных женщин с дилатационной кардиомиопатией четко и однозначно написано: беременность противопоказана, при возникновении беременности как можно раньше сделать аборт для спасения жизни женщины. И вот однажды врачи отделения патологии беременных мне говорят:

— У нас лежит одна сумасшедшая с фракцией выброса 25% (в норме 60-70%) на ранних сроках беременности, которая настаивает на том, что будет рожать. Может, ты ее уговоришь…

Начинаем разбираться. Сердечная недостаточность с двух лет, вроде бы после перенесенной простуды. Жила на грани жизни и смерти до подросткового возраста. Потом вроде бы стало лучше — по крайней мере, нет отеков, хотя есть одышка при подъеме на один этаж. На ЭХО-КГ левый желудочек представляет собой плохо сокращающийся растянутый шар (в норме он как конус), правый желудочек в норме. Клапаны не повреждены, но есть относительная недостаточность митрального клапана. То есть у этой больной не истинная кардиомиопатия, а скорее перенесенный тяжелый миокардит, и мы имеем дело с его последствиями.

Женщина настроена по-боевому, и все ее речи сводятся к тому, что «вы будете мне помогать, а если нет, я справлюсь и без вас». Разговор не получается. Наконец, понимая, что насильно беременность не прервать, начинаем договариваться. Я предлагаю усилить терапию по поводу сердечной недостаточности, потому что она, боясь навредить будущему ребенку, отменила все, а вернуться к этому разговору через месяц, при повторной госпитализации, когда связанная с беременностью задержка жидкости начнет серьезно усугублять сердечную недостаточность.

Мы договорились, что больная будет пить конкор, малые дозы верошпирона, фуросемид, препараты калия в зависимости от его концентрации в крови и большие дозы коэнзима Q, в который она очень верила, так как с ним связывала значительное улучшение состояния в подростковом возрасте.

На 12-й неделе отеков у нее не было, хотя одышка немного увеличилась, но спать лежа она могла спокойно. Свой боевой настрой женщина сохранила, так что — делать нечего — продолжаем лечить. С 20 недели беременности она практически все время находилась в больнице, чтобы что-нибудь не случилось. И родила девочку. Правда, после родов чуть не умерла и провела несколько дней в реанимации. Приходила потом каждый год, чтобы сказать, что чувствует себя хорошо и сделать ЭХО-КГ. Надо сказать, что прогрессии дилатации камер сердца не было.

Тем временем наша кафедра переехала на другую базу, и эта женщина исчезла из моего поля зрения. И вдруг звонят доктора из отделения: меня разыскивает та самая больная. Мы встретились. У нее растет совершенно здоровая дочь семи лет, у нее очень хороший покладистый муж, чувствует она себя вполне хорошо, на ЭКГ и ЭХО-КГ без существенных изменений за прошедший срок.

А потом она просит мужа отойти в сторонку и спрашивает меня:

— Я очень хочу второго ребенка, вы даете свое добро? Дочка уже большая, в крайнем случае за нее уже не страшно.

Я сказал, что как врач согласия или благословения на такую авантюру никогда не дам.

— Но я могу рассчитывать на то, что вы мне не откажете, если я вас попрошу о помощи?

Я обещал.

— Тогда ничего не говорите моему мужу.

Прошло два года, она больше не звонила.

И вот недавно я приехал в 67-ю ГКБ и зашел к врачам в отделение патологии беременных. Разговорились. Вспомнили ее. «Как же, была полтора года назад, ничего, родила здоровую девочку».

Обсудите в соцсетях

Система Orphus

Главные новости

14:06 Замглавы Генштаба обвинили в хищении 2,2 млрд рублей. Он поставлял китайскую спецтехнику под видом российских разработок
14:00 Новый вид богомолов из Перу притворяется осой
13:44 Путин: нацбезопасность зависит от укрепления духовных основ
13:36 «Ростов» показал первые тренировки Павла Мамаева. Футболист вернулся после 11 месяцев заключения
13:00 Необычные микроорганизмы с острова Кюрасао собираются в чашечку и в шарик
12:28 Спонсор ФБК из Испании не смог объяснить, зачем переводил фонду деньги
12:20 В Екатеринбурге посетитель банка погиб, пытаясь задержать грабителя
11:30 Судебные разбирательства вокруг «Витрувианского человека» продолжаются
11:19 Более миллиона кредитных историй россиян оказались в открытом доступе
11:02 Жителя Калуги обвинили в оправдании терроризма из-за комментария о взрыве в архангельском УФСБ. Во время задержания его избили
10:18 ЦБ РФ выявил в России 240 финансовых пирамид. В прошлом году их было 134
10:10 Среди обломков корабля лорда Элгина найдены золотые украшения
09:48 В США закроют крупнейшую в мире тюрьму на острове Райкерс
09:04 РБК: россиянам разрешат пользоваться облачной цифровой подписью
08:32 В Арктике российская экспедиция нашла бочку кофе, сохранившуюся с 1902 года
08:09 В США число заболевших после курения вейпов приближается к 1,5 тыс. человек. 33 человека умерли
07:38 На Сахалине одноклассники избили девочку за напоминание о домашнем задании. СКР и Минобразования начали проверку
07:09 Полиция Франции задержала мужчину, который планировал нападение по плану терактов 9 сентября
06:25 Минобороны рассекретило документы об освобождении Белграда
05:58 Росстат: доходы россиян выросли на 3% впервые за год
05:24 Умерла одна из основателей балета Кубы Алисия Алонсо
17.10 22:23 Глава московского района Кузьминки рассказал о провале принудительного голосования на выборах в Мосгордуму
17.10 21:15 В Москве найден клад с монетами времён Петра I
17.10 20:20 В возрасте 62 лет умер Андрей Смирнов, двукратный призер Олимпийских игр по плаванию
17.10 20:18 Госдума выявила нарушения законодательства со стороны Meduza, «Русской службы Би-би-си» и «Радио Свобода»
17.10 19:51 Двое фигурантов дела «Нового величия» порезали вены в суде
17.10 19:24 PwC: московская скорая помощь – вторая в мире по эффективности
17.10 19:14 Госдума запретит бывшим сотрудникам ФСБ покидать Россию
17.10 19:04 Суд освободил из СИЗО четырех обвиняемых по делу о пожаре в «Зимней вишне»
17.10 18:55 В Кургане двух членов профсоюза «Альянс врачей» оштрафовали за неповиновение полиции. Они протестовали против закрытия больницы
17.10 18:31 В лонг-лист претендентов на «Оскар» вошел мультфильм «Знаешь, мама, где я был?» Резо Габриадзе
17.10 16:39 Глава Disney четвертый раз возглавил рейтинг самых влиятельных людей Голливуда
17.10 16:25 Google снял с продажи первую камеру с искусственным интеллектом
17.10 16:22 Голова Петра I станет новым логотипом Петербурга. Вместо назначенных 40 дней, его разрабатывали год
17.10 15:10 Приставы арестовали квартиру актера Сергея Жигунова за долг в 38 млн рублей
17.10 15:01 В Великом Новгороде главный редактор газеты изнасиловал журналистку. СК завел дело после того, как федеральные СМИ поддержали коллегу
17.10 14:49 Фигурантка «Нового величия» Анна Павликова и осужденный по «дадинской» статье Константин Котов поженились в СИЗО
17.10 14:14 В СПЧ готовят рекомендации по изменению антиэкстремистского законодательства
17.10 13:56 ЕС и Великобритания пришли к соглашению по Brexit
17.10 13:35 Более 330 человек в 38 странах задержали по делу о детском порно в скрытой сети
17.10 13:15 На Украине ввели вознаграждение за сообщение о коррупции. Максимальная выплата составит $500 тыс.
17.10 13:00 Ген «короткого сна» предотвращает нарушения памяти при недосыпании
17.10 12:00 Высокое биоразнообразие сельскохозяйственных культур полезно для урожаев
17.10 11:55 В Тамбове полиция задержала вице-губернатора за крупное мошенничество
17.10 11:51 СК: пассажиры разбившегося в Шереметьево SSJ-100 погибли мгновенно от дыма и огня
17.10 11:19 Власти Якутии задолжали местным спортсменам более 30 млн рублей
17.10 11:16 В Пятигорске должник пытался гипнозом избавиться от требований приставов
17.10 11:00 До острова Наксос древние люди добрались уже 200 тысяч лет назад
17.10 10:57 Долг россиян по микрозаймам достиг 101 млрд рублей. Число просрочек выросло на четверть
17.10 10:56 Полиция нашла похитителей золотого унитаза из родового дворца Уинстона Черчилля
«АвтоВАЗ» «ВКонтакте» «Газпром» «Зенит» «Мемориал» «Мистраль» «Оборонсервис» «Роснефть» «Спартак» «Яблоко» Абхазия Австралия Австрия Азербайджан Антимайдан Аргентина Арктика Армения Афганистан Аэрофлот Башкирия Белоруссия Бельгия Бразилия ВВП ВКС ВМФ ВПК ВТБ ВЦИОМ Ватикан Великобритания Венгрия Венесуэла Владивосток Внуково Волгоград ГИБДД ГЛОНАСС Генпрокуратура Германия Голливуд Госдеп Госдума Греция Гринпис Грузия ДТП Дагестан Домодедово Донецк ЕГЭ ЕСПЧ Евровидение Еврокомиссия Евромайдан Евросоюз Египет Екатеринбург ЖКХ Израиль Ингушетия Индия Индонезия Интерпол Ирак Иран Испания Италия Йемен КНДР КПРФ Казань Казахстан Калининград Камчатка Канада Каталония Кемерово Киев Кипр Киргизия Китай Коми Конституция Кремль Крым Куба Курилы ЛГБТ ЛДПР Латвия Ливия Литва Лондон Луганск МВД МВФ МГУ МКС МОК МЧС Малайзия Мексика Минздрав Минкомсвязи Минкульт Минобороны Минобрнауки Минпромторг Минсельхоз Минск Минтранспорта Минтруд Минфин Минэкономразвития Минэнерго Минюст Молдавия Мосгордума Мосгорсуд Москва НАСА Нигерия Нидерланды Новосибирск Норвегия ОБСЕ ООН ОПЕК Одесса ПДД Пакистан Паралимпиада Париж Пентагон Польша Приморье РАН РЖД РПЦ РФС Росавиация Росгвардия Роскомнадзор Роскосмос Роспотребнадзор Россельхознадзор Россия Росстат СМИ СССР США Сахалин Сбербанк Севастополь Сербия Сирия Сколково Славянск Сочи Таджикистан Таиланд Татарстан Трансаэро Турция УЕФА Узбекистан Украина ФАС ФБР ФИФА ФСБ ФСИН ФСКН Филиппины Финляндия Франция Харьков ЦИК ЦРУ ЦСКА Центробанк Чехия Чечня Швейцария Швеция Шереметьево Эбола Эстония ЮКОС Якутия Яндекс Япония авиакатастрофа автопром алкоголь амнистия арест армия археология астрономия аукционы банкротство беженцы бензин беспилотник беспорядки биатлон бизнес бокс болельщики вандализм взрыв взятка вирусы вузы выборы гаджеты генетика гомосексуализм госбюджет госзакупки госизмена деньги дети доллар допинг драка евро журналисты законотворчество землетрясение изнасилование импорт инвестиции инновации интернет инфляция ипотека искусство ислам исследования история казнь кино кораблекрушение коррупция космос кража кредиты культура лингвистика литература математика медиа медицина метро мигранты монархия мошенничество музыка наводнение налоги нанотехнологии наркотики наука недвижимость некролог нефть образование обрушение общество ограбление оппозиция опросы оружие офшор палеонтология педофилия пенсия пиратство планетология погранвойска пожар полиция похищение правительство право православие преступность продовольствие происшествия ракета рейтинги реклама религия ретейл робототехника рубль санкции связь сепаратизм следствие смартфоны социология спецслужбы спутники страхование стрельба строительство суды суицид тарифы театр телевидение теракт терроризм технологии транспорт туризм убийство фармакология физика фоторепортаж футбол хакеры химия хоккей хулиганство цензура школа шпионаж экология экономика экспорт экстремизм этология «Единая Россия» «Исламское государство» «Нафтогаз Украины» «Правый сектор» «Северный поток» «Справедливая Россия» «болотное дело» Александр Лукашенко Александр Новак Александр Турчинов Алексей Кудрин Алексей Навальный Алексей Улюкаев Амурская область Анатолий Сердюков Ангела Меркель Антон Силуанов Аркадий Дворкович Арсений Яценюк Астраханская область Барак Обама Басманный суд Башар Асад Белый дом Борис Немцов Бутовский полигон Валентина Матвиенко Верховная Рада Верховный суд Виктор Янукович Виталий Мутко Владимир Жириновский Владимир Зеленский Владимир Маркин Владимир Мединский Владимир Путин Вячеслав Володин Дальний Восток День Победы Дмитрий Медведев Дмитрий Песков Дмитрий Рогозин Дональд Трамп Евгения Васильева Забайкальский край Интервью ученых Ирина Яровая Иркутская область История человечества Калужская область Кирилл Серебренников Кировская область Конституционный суд Космодром Байконур Краснодарский край Красноярский край Ксения Собчак Ленинградская область МИД России Мария Захарова Михаил Прохоров Михаил Саакашвили Михаил Ходорковский Московская область Мурманская область Надежда Савченко Наталья Поклонская Николас Мадуро Нобелевская премия Новосибирская область Новый год Олимпийские игры Ольга Голодец Павел Дуров Палестинская автономия Папа Римский Первый канал Пермский край Петр Порошенко Почта России Приморский край Рамзан Кадыров Реджеп Эрдоган Республика Карелия Ростовская область Саратовская область Саудовская Аравия Свердловская область Сергей Лавров Сергей Нарышкин Сергей Полонский Сергей Собянин Сергей Шойгу Следственный комитет Совбез ООН Совет Федерации Ставропольский край Счетная палата Тереза Мэй Франсуа Олланд Хабаровский край Хиллари Клинтон Человек дня Челябинская область Черное море Эдвард Сноуден Элла Памфилова Эльвира Набиуллина Южная Корея Юлия Тимошенко Юрий Чайка авторское право администрация президента акции протеста атомная энергия баллистические ракеты банковский сектор биология большой теннис визовый режим военная авиация выборы губернаторов газовая промышленность гражданская авиация гуманитарная помощь декларации чиновников дороги России информационные технологии климат Земли компьютерная безопасность космодром Восточный крушение вертолета легкая атлетика лесные пожары междисциплинарные исследования мобильные приложения морской транспорт некоммерческие организации общественный транспорт патриарх Кирилл пенсионная реформа пищевая промышленность права человека правозащитное движение преступления полицейских публичные лекции российское гражданство русские националисты русский язык сельское хозяйство сотовая связь социальные сети стихийные бедствия телефонный терроризм уголовный кодекс фигурное катание финансовый рынок фондовая биржа химическое оружие эволюция экономический кризис ядерное оружие Великая Отечественная война Вторая мировая война Ирак после войны Ким Чен Ын Революция в Киргизии Российская академия наук Стихотворения на случай Федеральная миграционная служба Федеральная таможенная служба борьба с курением выборы мэра Москвы здравоохранение в России связь и телекоммуникации тюрьмы и колонии Совет по правам человека аварии на железной дороге естественные и точные науки закон об «иностранных агентах» компьютеры и программное обеспечение видеозаписи публичных лекций «Полит.ру» Новые технологии, инновации Сочи 2014 Кабардино-Балкария Левада-Центр Нью-Йорк Санкт-Петербург отставки-назначения шоу-бизнес Ростов-на-Дону ЧМ-2018 Книга. Знание ВИЧ/СПИД Apple Bitcoin Boeing Facebook G20 Google iPhone IT NATO PRO SCIENCE видео ProScience Театр Pussy Riot Telegram Twitter Wikileaks

Редакция

Электронная почта: [email protected]
Телефон: +7 929 588 33 89
Яндекс.Метрика
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2019.