19 марта 2024, вторник, 12:19
TelegramVK.comTwitterYouTubeЯндекс.ДзенОдноклассники

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

27 сентября 2021, 18:00

Патологи

Издательство «Эксмо» представляет книгу Паулины Лопатнюк «Патологи. Тайная жизнь "серых кардиналов" медицины: Как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов».

Кто такие патологи? Это врачи, ежедневно встречающиеся с различными изменениями человеческой природы: тканей, органов и систем. Незаметные, неизвестные, но незаменимые представители медицины — именно они ставят нам «диагноз» по факту исследования тканей. Именно от их качественной работы зависит, что напишут в карте: болен или здоров. Удивительные стороны работы «серых кардиналов» медицины, странные патологии и неожиданные решения описаны в книге польского патоморфолога Паулины Лопатнюк. Вместе с автором вы погрузитесь в мир человеческих патологий и восхититесь многогранностью знаний обычных лабораторных служащих, большая часть жизни которых проходит «под микроскопом».

Девочка-русалка, мальчик-циклоп, пузырный занос вместо зачатия, два отца и одна мать у одного человека, зубы в яичниках и другие «безумные» творчества матушки-природы, с которыми сталкиваются в своей работе люди весьма необычной профессии — патоморфологи. Как происходит, что из обычной ткани вдруг развиваются необычные вещи? Что помогает определить в небольшом количестве клеток наличие или отсутствие болезни, например онкологии. Почему жизнь под микроскопом порой интереснее нашего макромира? Книга польского патоморфолога Паулины Лопатнюк стала бестселлером на родине — тысячи людей, наконец, смогли узнать, с чем ежедневно сталкиваются сотрудники лабораторий, по срезам тканей определяющие — есть у нас болезнь или нет. Такие незаметные и такие значительные в нашей судьбе, «серые кардиналы медицины», патоморфологи, вершат наши судьбы.

Предлагаем прочитать главу о подагре.

 

Болезнь королей и королева болезней

 

Джеймс Гилрей в 1799 г. показал подагру, кусающую опухшие суставы стопы

Ранее называвшаяся болезнью королей и богатых, подагра утратила свой эксклюзивный характер из-за популяризации диеты, способствующей повышению уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемии) и отложению кристаллов урата натрия в тканях. Когда-то для развития болезни необходимо было изобилие мяса и вина, что требовало относительного богатства, в настоящее время мясо иногда дешевле, чем потенциальные альтернативы, поэтому статус болезни несколько снизился. Подагра стала более демократичной.

С самого начала медицинской документации подагра считалась в основном мужским заболеванием, и действительно по сей день мужчины имеют явное преимущество в этой области, по-прежнему составляя подавляющее большинство пациентов. В то же время Сенека, жалуясь в свое время на распутство, падение нравов и нескромную женскую натуру, высмеивал: «В эти времена женщины соревнуются с мужчинами во всех возможных развратах, так почему же удивляться, когда так много из них становятся жертвами подагры?»[1]. Это ясно показывает, что, во-первых, подагра не только мужская болезнь, а во-вторых, уже с менее медицинской точки зрения, желание жаловаться на неприличных и не слишком женственных женщин имеет давнюю традицию. Гендерный монстр, а также подагра напали на человечество еще в древние времена. Да, я шучу, но только из-за негодования, вызванного понятием культурного пола. Подагра действительно старая болезнь. Она считается одним из самых ранних клинически распознанных состояний. Афоризмы, подчеркивающие роль секса в развитии болезни («Женщина не заболеет подагрой, пока у нее не закончатся месячные кровотечения»), приписывают до Сенеки также и знаменитому Гиппократу, а сама патология была отмечена гораздо раньше, уже в древнем Египте, в третьем тысячелетии до нашей эры. Отчеты о случаях, очевидно, соответствующих подагре, можно найти в самых известных египетских медицинских текстовых собраниях — Ebers Papyrus и Edwin Smith Papyrus, но и они ссылаются на знания, которые передают еще более древние источники.

Знания, полученные от Гиппократа, в свою очередь, были дополнительно сформированы во втором веке нашей эры римским медиком Галеном, известным как отец термина «ревматизм» (который уже тогда был связан с болезнью богатых). Впрочем, само это слово в свете сегодняшнего знания целого ряда заболеваний, использующих термин «ревматический», нельзя поставить во главу угла — оно не всегда используется в отношении сходных болезней. Это прямая ссылка на долгое время существовавшую в истории медицины концепцию Галена о причинах болезней, которые возникают в результате нарушений течения соков, то есть жидкостей (специфические жидкости, а именно кровь, лимфа/мокрота, желтая желчь и черная желчь) в организмах людей, и именно ревма, то есть течение или экссудат, особенно мокроты, должны были стать основой тогдашнего rheumatismos. Первоначальное значение мокроты дрейфовало со временем к различным катарам и простудам, ревматизм же приблизился к современному распространенному пониманию группы заболеваний, связанных с хроническими болевыми недугами, как правило, суставными или опорно-двигательного аппарата, а патомеханизмы, лежащие в основе ревматических заболеваний, невероятно осложнились и распространились в различные медицинские области. Давайте, однако, не будем недооценивать Галена. Он был первым, кто описал то, что патоморфолог, интересующийся подагрой, может наблюдать в повседневной работе, то есть не столько широко известный и охотно эксплуатируемый в литературе клинически наблюдаемый воспалительный процесс в суставах, который обозрим патологами только в прозекторской, сколько накапливающиеся в мягких тканях подагрические узелки (лат. tophi), заполненные похожими на измельченный, размокший мел отложениями уратов. Также Галену и его концепции жизненных соков подагра обязана своим английским именем — gout (подагра). Первым, как сообщается, использовал название, или, скорее, его основу, монах Рэндольф Боккинский, капеллан епископа Чичестерского Ричарда, в XIII веке, чтобы описать подагру, известную уже со времен Гиппократа. Монаху приписывают фразу Gutta quam podagram vel artiticam vocant, причем gutta, использованное как название болезни, означает на латинском языке просто каплю по отношению к жидкости (мокроте), предположительно, при избытке вызывающей подагру. Таким образом, gutta, называемая, согласно Рэндольфу, артритом или (в его наиболее популярной форме) подагрой, дебютировала в современном медицинском значении.

Прослеживая далее историю подагры, стоит от монаха Рэндольфа перескочить уже в XVII век с его громкими именами тогдашних медицинских светил. Здесь будут важны Антон ван Левенгук и Томас Сиденхэм. В то время Томас Сиденхам был известен своим довольно революционным подходом к медицинскому искусству, он проповедовал превосходство своих собственных наблюдений и практики над знаниями, вытекающими из традиций и литературы, что представляется очень рациональным подходом, если принять во внимание эксцентричность многих исторических концепций, управлявших медициной того времени. В любом случае, подход Сиденхэма принес ему прозвище английского Гиппократа и, как это ни парадоксально, место в учебниках и более поздних нормах. А обязаны мы ему, если оставаться только в кругу ревматических заболеваний, например описанием ревматической хореи, которая является частью клинической картины, всё еще известной как хорея Сиденхема, и особенно живописными описаниями приступа подагры. Однако опыт и собственные наблюдения в случае подагры сыграли здесь действительно важную роль, в конце концов сам Сиденхэм тоже был жертвой болезни королей.

«Пациент ложится спать и мирно спит до тех пор, пока где-то около двух часов ночи его не разбудит боль, — обычно она атакует пальцы ног, иногда пятку, икру или лодыжку. Боль больше всего похожа на ту, которая бывает при вывихе конечности [...], она сопровождается ознобом, как будто пораженные члены обливаются водой [...], ознобом и тремором с лихорадкой [...]. Боль, которая вначале слаба, постепенно увеличивается, становясь более сильной с каждым часом [...], как от укуса собаки, как от груза, сброшенного на конечность [...]. Со временем боль настолько мощная, что невозможно выдержать вес постельного белья или вибрацию от шагов проходящего мимо человека. [...] Тысячи бесплодных усилий и попыток унять боль не дают никакой надежды на облегчение, пока после целой ночи и целого дня не начнется еще одна ночь и в два или три часа утра [...], наконец, в ручьях пота, [...] засыпаешь, после пробуждения обнаруживается, что боль значительно уменьшилась, и пораженные члены опухли [...] на следующий день и, возможно, в течение следующих двух или трех [...] боль в пораженной части будет сохраняться, быстро усиливаясь ближе к вечеру, чтобы ослабнуть только с утренним пением петуха»[2].

Всё правильно. Заболевание обычно начинается с острого единичного артрита. Чаще всего это плюснево-фаланговый сустав, то есть тот, что находится у основания большого пальца ступни (та самая известная подагра), хотя поражаются и другие суставы, причем не только ступни, есть жалобы на коленный или плечевой сустав, суставы кистей («хирагра» — устаревшее название подагры суставов кисти), встречаются места и еще более удивительные. Пораженный сустав опухший, красный, болезненный, и боль усиливается ночью, как у Сиденхэма, проходя, даже без лечения, за время от нескольких дней до двух недель. Несмотря на то, что она пройдет сама собой, если надлежащее лечение не будет осуществлено, боль станет возвращаться снова и снова с возрастающей частотой и нередко будет затрагивать другие суставы, ранее не затронутые болезнью. Промелькнет ли у вас мысль о подагре височно-нижнечелюстного сустава? Нет? И всё же бывает так, что боль нападает и там, к тому же мешая открывать рот. А подагра суставов позвоночника? С переходными симптомами не только боли, но даже паралича? Нет? Это неудивительно. Врачи также долгое время не связывали позвоночник с подагрой — первые описания такого проявления болезни относятся к 1950-м годам.

В неменьшей степени мы в долгу перед другим упомянутым джентльменом, хотя на этот раз не по клиническим вопросам, а по вопросу, затрагивающему, скорее, наш патологический сюжет. Левенгук не был ни англичанином, ни доктором. Вообще он был фигурой, мало подходящей для тогдашнего научного мира, — он даже не знал латыни. Однако как один из пионеров микроскопии он оставил нам дополнение к первым описаниям, типичным для хронических, плохо контролируемых узлов подагры, написав в 1679 году:

«Я наблюдал за плотными массами, напоминающими на вид мел, и увидел, к моему большому удивлению, что был неправ в своем первоначальном мнении, потому что они действительно состояли из маленьких, длинных, прозрачных, заостренных частиц на концах [...]. Я не смогу описать это лучше, чем это сделает изображение ветвей хвоща, видимых невооруженным глазом, разрезанных на фрагменты длиной пять-шесть дюймов. Тысячи таких удлиненных игл смешиваются с небольшим количеством жидкости»[3]. Прошло более полувека, прежде чем выяснилась химическая природа наблюдаемых кристаллов урата натрия, что дало полную основу для сегодняшних знаний о невыносимой болезни, но узлы, образованные подагрическими кристаллическими массами, окруженные гигантскими клетками, пытающимися их поглотить, — это образ, близкий каждому патологу.

Итак, как я уже писала, подагра — это не болезнь, ограниченная королями или богатыми. В 1964 году британский сатирический еженедельник Punch высмеял это:

«Следуя духу более демократических времен, подагра стала менее болезненной для высших классов и открыта для всех. [...] Абсурдно окончательно лишать человека удовольствия испытывать подагру только потому, что он окончил не ту школу»[4]. Трудно оценить шутку, не зная, как подагра воспринималась в литературе и, в некоторой степени, социально в ранние века. Если вы отложите в сторону чисто медицинские описания, в которых рассказывается о страданиях, доставляемых подагрой, к примеру Сиденхэмом, вы найдете десятки публикаций, которые видят в подагре может немного обременительное, но всё же благо. Она должна была защищать от других болезней. Писатель XVIII века Гораций Уолпол (известный среди ценителей готического романа как автор «Замка в Отранто») в своих письмах содрогался при одной мысли о лечении подагры — этого эффективного средства от многих других заболеваний и предотвращения паралича и апоплексии. С благородной родословной, восходящей к античности, это должно было быть признаком богатства и прекрасным афродизиаком, который вынуждал ноющие стопы отдыхать и в то же время сохранял силу и энергию для сексуальных подвигов и очищал каналы, по которым будет течь сперма. Пациент был, возможно, и лежачим, но по крайней мере пылким при этом. Распространение болезни забрало не только ее ауру благородства, но и, с ростом медицинских знаний, лишило бонусов, которые она должна была предоставлять. Остались только сожаления без какой-либо компенсации.

В дополнение к тому, что это больше не болезнь избранных, это также не редкая проблема — целых 1–2 % населения страдает от этого, чаще в пожилом возрасте — после семидесяти 1–2 % доходят до 3–4 %, а если ограничить наблюдения исключительно пожилыми мужчинами, мы можем найти подагру аж у каждого десятого, потому что мужчины всё еще болеют в несколько раз чаще, чем женщины, хотя современные нравы, вероятно, шокировали бы бедного Сенеку. Крайне редко подагра, как это случается в медицине, может удивить в возрасте до тридцати лет. Если вы читаете о каких-либо медицинских стандартах и правилах, можете с уверенностью предположить, что есть и исключения из них, так что дочь Вакха и Венеры (как подагру описывает латинский афоризм: Bacchus Pater, Venus Mater и Ira obstetrix Arthritidis), хотя вполне с этой возрастной группой не связанная, может одарить своей благосклонностью детей и молодежь. Хотя подагра — одно из типичных заболеваний, связанных с образом жизни, нельзя забывать о генетике, чьи соображения в свете современных знаний гораздо важнее, чем объятия божеств развлечения. Первичные метаболические дефекты (нарушения обмена веществ), способствующие развитию подагры, могут быть не частыми, но о них невозможно не помнить, а впрочем, не нужно никаких особых пороков или дефектов. Даже сама полностью физиологическая метаболическая изменчивость в немалой степени ответственна за меньший или больший риск развития заболеваний. Итак, семейные предрасположенности и удовольствия за столом — прежде всего. А поконкретней? Откуда эта мочевая кислота (урат калия), играющая в болезни главную роль?

 

Узелки подагры обычно маленькие, но иногда они достигают размеров, при которых единственным решением является ампутация, как у этого сорокадвухлетнего пациента.

Это прозвучит малоприятно, полагаю, так как ухо, не привыкшее к биохимии, может немного вздрогнуть, но самый важный источник мочевой кислоты для нас — расщепление пуринов. Расслабьтесь. Сейчас объясню. Пурины — это группа химических соединений, азотистых оснований, которые вы, вероятно, лучше всего ассоциируете с ДНК, потому что нуклеиновые кислоты (да, РНК также) включают двух представителей этой группы, аденин и гуанин, но молекулы, основанные на азотистых принципах, — это не только ДНК. Адениновые нуклеотиды всесторонне участвуют в самых разных процессах, которые нам нужны для жизни. Вспомните хотя бы перенос энергии АТФ. С одной стороны, у нас просто много пуринов в организме, и они постоянно претерпевают различные преобразования, с другой — попадают с пищей. Мы производим около 250–750 мг мочевой кислоты в день. При слишком большом запасе и проблемах с утилизацией она начнет накапливаться и откладываться. Пороговая точка — концентрация сывороточного урата, превышающая около 7 мг/дл, то есть выше, чем предел их растворимости в физиологических условиях в организме человека. Конечно, одна только гиперурикемия — это пока не то же самое, что подагра: до нее, то есть до появления ее симптомов, доходит только у 15–20 % людей с таким бременем. Что становится последним фактором, который приведет к тому, что лабораторный параметр перерастет в клинику? Что он перестанет быть просто результатом на листе бумаги и начнет сопровождаться симптомами? В целом мы до конца не знаем, однако с увеличением мочевой кислоты в крови более чем 9 мг/дл риск возрастает почти на 5 % ежегодно. Кроме того, увеличивается риск развития мочекаменной болезни — отложения уратов в почках или мочевом пузыре. Это не идентично подагре, но также вызывает боль и неприятные симптомы у больных.

Подагра — в отличие от рака или врожденных пороков — это заболевание, которое не поражает большинство млекопитающих, не являющихся людьми. Нет, не из-за роскоши, в которой H. sapiens привык купаться, в отличие от диких животных, а из-за специфических метаболических условий. Давайте вспомним, что мочевая кислота — это конечный продукт превращений азотистых оснований в организме человека. Тупик. Мы до сих пор не очень понимаем, что с ней делать дальше, отсюда и проблема с избытком. Нам не хватает уратоксидазы (уриказы), присутствующей почти у всех млекопитающих, которые могли бы преобразовывать мочевую кислоту в аллантоин. Точно так же и другие приматы страдают от биохимических нарушений, а кроме того, птицы и наземные рептилии, впрочем, не только современные, потому что поражения, больше всего похожие на подагру, уже были описаны у динозавров. У низших позвоночных трансформация происходит дальше: сначала в результате образуется вышеупомянутый аллантоин, затем — у амфибий и некоторых рыб — он превращается в аллантоиновую кислоту, у карпов же, щук и скумбрий она дополнительно распадается на мочевину. Что ж, мы не рыбы, и вместо того чтобы перерабатывать мочевую кислоту в более простые соединения, мы должны ее выделять. По большей части (около 70 %) мы используем для этого почки, треть проходит через пищеварительный тракт, что сразу же наводит на мысль о других источниках неприятностей, помимо просто диеты. Та же почечная недостаточность будет как раз такой проблемой. Помимо диетических источников мочевой кислоты также развитию подагры будут способствовать и другие, потому что ее избыток может быть вторичным по отношению к некоторым нашим болезням, особенно к раку, и, что еще хуже, к их лечению. Распад раковых опухолей неизбежно означает высвобождение большого количества азотистых оснований.

Более того, подагра не только вторично сопутствует другим болезням у людей, но также может способствовать развитию других заболеваний — хотя иногда это изолированная болезнь, она любит появляться в компании определенных метаболических и диетических условий. Таким образом, это частый спутник ожирения, диабета, метаболического синдрома в определенном порочном круге: ожирение значительно способствует подагре, подагра, в свою очередь, способствует другим компонентам синдрома. Избыток мочевой кислоты, по-видимому, во многих отношениях поддерживает образование атеросклеротических бляшек и в течение некоторого времени считалось, что мочевая кислота не беспристрастный спутник компонентов метаболического синдрома, а активный игрок.

Хотя люди, пропагандирующие так называемую альтернативную медицину, вероятно, убедят вас в том, что врачи не заинтересованы в профилактике и игнорируют факторы, связанные с образом жизни, двигательной активностью, диетой и т. д., подагра — одно из многих заболеваний, опровергающих подобные утверждения. Независимо от генетической нагрузки подагра в большинстве случаев является классическим примером заболевания, при котором медицинские рекомендации будут направлены на изменение образа жизни. Подагра как хроническое заболевание с преходящими обострениями требует прежде всего адекватной диеты и двигательной активности, а также фармакотерапии, когда нефармакологических методов недостаточно для поддержания приемлемого уровня мочевой кислоты в крови. В то же время уже сама диета может вызвать много трудностей у пациентов. Не только из-за проблем с поддержанием режима питания, но и из-за разнообразия рекомендаций — десятки источников, десятки версий... Вроде бы общие рекомендации похожи: «ограничьте употребление красного мяса, субпродуктов, алкоголя, морепродуктов», но из-за множества деталей и списков рекомендуемых и запрещенных продуктов иногда кружится голова. Однако это ничего — нормализация массы тела, по-видимому, имеет ключевое значение для успеха терапии, она тем более существенна, что помогает также при охотно сопутствующих подагре ожирении и диабете. Заботьтесь о достаточном количестве жидкости (обезвоживание — один из наиболее важных факторов, влияющих на возникновение симптомов) и по мере возможности (боюсь даже произносить) избегайте алкоголя. Не забывайте также про физическую активность. Проявляйте осторожность в подборе лекарств, особенно диуретиков, потому что некоторые из них крайне благоприятствуют подагре. Вот так называемый здоровый образ жизни, который, вероятно, одобрили бы (ну, кроме избегания вина, которое они посчитали бы чем-то эксцентричным) и Гиппократ, и Сенека.



[1] G. Nuki, P.A. Simkin, A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment, [w:] «Arthritis Research & Therapy» 2006, 8 (Suppl 1): S1.

[2] B.B. Dorwat, Thomas Sydenham (1624-1689), on Gout: 1717, Journal of Clinical Rheumatology 2004, 10 (4), s. 227; собственный перевод автора.

[3] G. Nuki, P.A. Simkin, A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment, [w:] „Arthritis Research & Therapy” 2006, 8 (Suppl 1): S1; собственный перевод автора.

[4] Там же.

Редакция

Электронная почта: polit@polit.ru
VK.com Twitter Telegram YouTube Яндекс.Дзен Одноклассники
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2024.