Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики | ||
![]() | ![]() | ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ |
101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11; Факс (495) 628-7931 |
С того времени, когда Марк Твен произнес свою известную фразу о лжи, наглой лжи и статистике, прошло много десятилетий, в течение которых только ленивый не бросал камни в огород этой почтенной науки и ее отраслевых «дочек». Не избежала этой печальной судьбы и официальная статистика Министерства здравоохранения Украины (как, впрочем, и России), в частности, статистика зависимости от психоактивных веществ. Упреки в обобщенном виде звучат так: «Официальная статистика не отражает реальной распространенности алкоголизма и наркоманий, поскольку это лишь “надводная часть айсберга”».
Прежде чем присоединяться к хору критиков, обратим внимание на детали, поскольку дьявол, как известно, коренится именно в них.
1. Что считать алкоголизмом? Между абсолютной трезвостью и безусловно патологической алкоголизацией лежит широкий спектр стилей употребления спиртного. Установленные «пороги безопасного употребления алкоголя», которые встречаются в специальной литературе, являются, с научной точки зрения, примером классического конвенционализма, то есть договоренностью ученых относительно положения, строгое и объективное обоснование которого в настоящий момент невозможно. Эти трудности нашли свое отражение в действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где понятие «алкоголизм» заменено группой «психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя», а диагностические указания носят, преимущественно, качественный характер.
2. Что считать наркоманией? Описанные выше трудности строгого определения понятия «алкоголизм» в полной мере относятся и к понятию «наркомания». Но в этом случае дело дополнительно осложняется криминальным статусом объекта злоупотребления. В выступлениях политиков, в репортажах корреспондентов и даже в разговорах отдельных специалистов-наркологов термин «наркоман» употребляется как синоним понятия «потребитель наркотиков» и наоборот (подобно тому, как «преступник» — это «человек, совершивший преступление»). Однако считать любого потребителя наркотиков наркоманом (то есть больным) так же бессмысленно, как считать алкоголиком любого человека, знакомого со вкусом спиртного.
3. Что считать реальной распространенностью болезни? В условиях известной нечеткости диагностических критериев и специфического отношения многих больных этой категории к своей болезни (непризнание себя больным — анозогнозия), факт обращения за медицинской помощью, как показатель наличия заболевания, выглядит не хуже других. Единственной реальностью для учреждений здравоохранения являются люди, которые оказались на врачебном приеме. Число этих людей, собранное за год, составит заболеваемость, а накопленное на протяжении многих лет (за вычетом тех, кто выздоровел или умер) — распространенность той или иной болезни. Только эта реальность непосредственно влияет на текущую деятельность медицинских учреждений, и только она является надежным основанием для научно обоснованного формирования планов работы медицинской отрасли на перспективу.
Безусловно, хотя бы приблизительная информация о том, кто «остался за бортом» медицинского (профилактического и диспансерного) учета важна для планирования государственной политики относительно психоактивных веществ. Однако для повседневной работы наркологической службы она имеет, преимущественно, академический интерес (разве каждый, кто уже обратился за помощью, получил ее на надлежащем уровне?). По мере роста эффективности и доступности наркологической помощи, все большее число людей из «подводной части айсберга» будет перекочевывать в его «надводную часть». Однако уже сейчас, эта «верхушка айсберга» является важным индикатором состояния проблемы в целом: подтает «подводная часть» — «надводная» опустится, намерзнет «лед под водой» — «вершина» поднимется. Как видим, упреки в адрес медицинской статистики являются следствием нерешенности ряда методологических проблем, терминологической путаницы, а также непонимания целей, ради которых медицинская статистика существует.
Авторы этой статьи считают официальную медицинскую статистику хоть и не совершенным, но наилучшем из существующих инструментов исследования эпидемиологии зависимости от психоактивных веществ в нашей стране. Это инструмент необходимо беречь и, по мере сил, улучшать, выявляя и оперативно устраняя существующие недостатки. Традиционные понятия «алкоголизм» и «наркомания» («нарко-токсикомания») используются в этом тексте как синонимы психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя и наркотиков (вместе с иными психоактивными веществами) соответственно.
В течение последних тридцати пяти лет в Украине имела место двухфазная динамика абсолютной распространенности психических и поведенческих расстройств в результате употребления психоактивных веществ, максимум которой пришелся на 1985 год [1-7], когда общее количество больных составило почти 900 тысяч человек (рис. 1).
Двухфазный характер динамики определялся, прежде всего, соответствующей динамикой распространенности алкоголизма, которая достигла своего максимума именно в 1985 году, а затем стала непрерывно уменьшаться (возможные причины этого уменьшения обстоятельно обсуждались в наших предыдущих работах [6]). Даже рост распространенности относительно новых видов зависимости — нарко-токсикоманий — не смог, в абсолютных величинах, компенсировать этого уменьшения распространенности алкоголизма.
Однако, в относительных величинах (из-за существенного сокращения населения страны) распространенность зависимости от психоактивных веществ, начиная с 1992 года, возобновила медленный рост (за счет увеличения именно распространенности нарко-токсикоманий), который остановился лишь в последние три-четыре года (рис. 2).
Эта стабилизация является показателем достижения динамического равновесия между количеством лиц, которые рекрутируются в зависимость от психоактивных веществ, и количеством лиц, которые освобождаются или погибают от нее. Такое положение сложилось после двух последовательных эпидемических волн, которые прокатились через Украину в течение последних тридцати пяти лет: сначала алкоголизма, потом — наркоманий (рис. 3).
При сравнительном анализе этих эпидемических волн обращают на себя внимание два обстоятельства.
Во-первых, хронологические характеристики отмеченных эпидемических волн подобны. Так, длительность периода развития эпидемии алкоголизма, в течение которого произошел рост заболеваемости от полумаксимального уровня (около 60 тысяч свежих случаев за год) до максимума (около 120 тысяч) и последующее ее уменьшение опять до полумаксимального уровня (период “N½ max — N½ max”), составила 18 лет (с 1973 по 1991 год). Что касается эпидемии нарко-токсикоманий, то их период “N½ max — N½ max” составил 13 лет (с 1992 по 2005 год). Возможно, несколько меньшая продолжительность периода “N½ max — N½ max” у эпидемии нарко-токсикоманий связана с тем, что масштабы этой эпидемии были, приблизительно, в десять раз меньшими, чем у предыдущей эпидемии алкоголизма. Иным возможным объяснением этого феномена может быть и то, что эпидемия нарко-токсикоманий развивалась на фоне острого социально-экономического кризиса, в то время как эпидемия алкоголизма — в условиях социально-экономической стабильности и, даже, застоя последних лет советского общества.
Во-вторых, после того, как эпидемия минует свой максимум, заболеваемость уменьшается не до исходного, а лишь до полумаксимального уровня (около 60 тысяч свежих случаев в год для эпидемии алкоголизма и около 6 тысяч — для эпидемии нарко-токсикомании), который сохраняется затем без существенных колебаний в течение длительного времени.
Дальнейший анализ описанных выше эпидемических волн осуществлялся в рамках популяционно-экологического подхода, при помощи уравнения П.Ф. Ферхюльста — бельгийского ученого первой половины XІX столетия [8-10].
Уравнение Ферхюльста описывает динамику развития популяции в среде, которая сдерживает ее рост, и имеет следующий вид: ∆n = m·n - r·n² (1) где: n — текущая численность популяции (в данном случае текущая распространенность алкоголизма или наркомании); ∆n — темп роста популяции при текущей численности n (в данном случае разность между распространенностью в текущем году и в году предшествующем); m и r — коэффициенты (рассчитывались на компьютере методом наименьших квадратов в процессе аппроксимации реальных эпидемиологических данных). Как видим, уравнение Ферхюльста (1) — это типичный полином второй степени, графическим образом которого в системе координат «прирост — распространенность» является парабола (рис. 4A), а в системе координат «распространенность — время» — S-образная кривая, которое в своем развитии приближается к определенному «уровню максимальной распространенности» — уровню, при котором смертность становится равной рождаемости (рис. 4B). | |
A — Зависимость ежегодного прироста популяции от ее текущей численности (системе координат «прирост — распространенность») | ![]() |
B — Зависимость численности популяции от времени с момента начала ее развития (система координат «распространенность — время») | ![]() |
Рисунок 4. Динамика развития популяции по Ферхюльсту (значение всех показателей условные) Первый член уравнения Ферхюльста m·n (т.н. мальтузианский член) описывает «энергию роста» популяции (способность к размножению при бесконечной емкости среды), а второй ее член r·n² описывает силу сопротивления среды, ограничивающую рост популяции. |
Было установлено, что обе упомянутые эпидемические волны удовлетворительно описываются уравнением Ферхюльста с момента начала соответствующих эпидемий до момента их максимального развития. Как видно, волна распространения алкоголизма достигла своего максимума в 1985 году (рис. 5), а волна распространения наркоманий — в 2003 году (рис. 6).
Уменьшение абсолютной распространенности алкоголизма после 1985 года («откат» к началу системы координат в 1986-2005 гг. на рис. 5) уравнением Ферхюльста описано быть не может, т.к. отражает, по-видимому, изменение базовых условий развития популяции больных алкоголизмом (изменение общественного строя, сокращение численности населения страны и т.п.), повлиявших на емкость среды.
Представление динамики относительной (на 100 тысяч населения) распространенности зависимости от психоактивных веществ (алкоголизма и нарко-токсикомании вместе) в системе координат «распространенность — ежегодный прирост» (рис. 7) наглядно подтверждает вывод о стабилизации отмеченного эпидемиологического процесса. График, отражающий эту динамику, как спираль, стягивается к определенной точке с нулевыми темпами роста (в теории динамических систем такая точка стабилизации (ТС), к которой стремится система в процессе своего развития, называется точкой аттракции). Заметно, что уровень распространенности зависимости от психоактивных веществ, которому соответствует современная точка стабилизации (на рис. 7 — ТС-1), меньше уровня, который можно было бы прогнозировать исходя из аппроксимации уравнением Ферхюльста многолетней динамики эпидпроцесса в советские времена (на рис. 5 — ТС-0). Эта разница (на рис. 7 — DС) заслуживает того, чтобы быть рассмотренной более детально.
Если представить, данный эпидемиологический процесс в системе координат «распространенность алкоголизма — распространенность нарко-токсикоманий» (в теории динамических систем такая система координат называется «фазовым пространством» или «пространством состояний»), станет очевидным, что критически важным в наркологической истории страны был именно 1985 год (рис. 8А). В этом году, когда началась известная антиалкогольная компания последних лет Советского Союза, «лидерство» в процессе распространения зависимости от психоактивных веществ перешло от алкоголизма к нарко-токсикоманиям.
С точки зрения теории динамических систем, это классический фазовый переход. В математических моделях [11] развития популяций (которые являются частным примером динамических систем) подобная ситуация встречается тогда, когда вид животных, который давно живет на определенной территории (вид-резидент) начинает конкурировать за ресурсы экологической ниши с новым видом (видом-пришельцем или видом-мутантом). При этом если вид-мутант оказывается более приспособленным к условиям обитания, он, со временем, полностью вытесняет вид-резидент из экологической ниши (рис. 8Б).
Аналогия очевидна: эквивалентом вида-резидента являются больные алкоголизмом (алкоголь — традиционный для нашей страны объект злоупотребления), а эквивалентом вида-мутанта являются больные нарко-токсикоманиями (наркотики и другие психоактивные вещества — относительно новые объекты злоупотребления для нашей страны).
Но алкоголь и наркотики находятся не в равных условиях. Алкоголь продается почти без ограничений (поскольку является легальным психоактивным веществом), а наркотики — нет (потенциальному потребителю получить их сложней, чем алкоголь). Поэтому в реальности, при сохранении текущих условий, наркотики никогда не вытеснят полностью алкоголь с рынка психоактивных веществ.
Однако, если условия обращения наркотиков приблизить к условиям обращения алкоголя, ситуация радикально изменится. В результате значительно более высокого аддиктивного потенциала (способности вызывать зависимость) большинства наркотиков в сравнении с алкоголем, они победят в этой конкурентной борьбе за потребителя, что будет иметь драматические последствия для общества. Вот почему любая, даже частичная, легализация наркотиков (например, в виде метадоновых программ заместительной «терапии») является крайне опасной.
Итак, в течение последних десятилетий наблюдались существенные колебания зарегистрированной заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (рис. 3). В то же время, колебания распространенности указанных расстройств были намного меньшими (рис. 2). На первый взгляд эта разница в динамике отмеченных показателей вполне естественна, поскольку распространенность — это накопленная годами заболеваемость (за вычетом тех, кто, в силу разных причин, был снят с учета). При этом именно накопление (добавление новых ежегодных данных о заболеваемости к полученным ранее) нивелирует, «сглаживает» имеющиеся колебания в суммарной кривой распространенности.
Однако следует учитывать и то, что существующая технология диспансерного учета, предусматривает почти непосредственную регистрацию заболеваемости, в то время как уровень распространенности существенно зависит от длительности пребывания каждого больного на учете, причем срок этого пребывания, как и критерии снятия с учета, определены недостаточно четко.
Официальная медицинская статистика МЗ Украины не фиксирует средней длительности пребывания больных на диспансерном учете, однако представление об этой величине можно получить расчетным путем, используя имеющуюся информацию. Для выполнения необходимых расчетов нами был введен параметр «период полураспада когорт диспансерной группы» (T½), который является полным эквивалентом периода полураспада радиоактивных элементов в ядерной физике. Необходимой предпосылкой корректности этой аналогии является независимость вероятности выбытия больного из диспансерной группы от срока пребывания в ней (в течение соответствующих предварительных исследований, нами было установлено, что эта предпосылка имеет место).
Таким образом, введенный нами параметр является, по своей сути, периодом времени, за которое численность определенной подгруппы больных (когорты), которая была взята на диспансерный наркологический учет в определенном году, уменьшится наполовину.
Период полураспада когорт диспансерной группы T½ определяется уравнением [12]:
T½=ln 2/λ=0,693/λ
где: ln 2 — натуральный логарифм двойки, а
λ — постоянная распада, которая в данном случае рассчитывается по формуле:
λ= | Пn-1+Зn-Пn |
Пn-1+Зn |
где: Пn — распространенность наркорасстройств в текущем году;
Пn-1 — распространенность наркорасстройств в предыдущем году
и Зn — заболеваемость расстройствами, которые изучаются в текущем году.
Таким образом, постоянная распада является отношением количества лиц, которые были сняты с диспансерного учета на протяжении года (числитель уравнения 2) к количеству лиц, которые находились бы на диспансерном учете, в случае отсутствия такого снятия (знаменатель уравнения 2). Результаты расчетов ежегодных значений «периода полураспада когорт диспансерной группы», выполненных на основе реальных эпидемиологических данных относительно больных алкоголизмом и нарко-токсикоманий, представлены на рис. 9 и 10 соответственно.
Согласно данным, представленным на рис. 9, уменьшение зарегистрированной заболеваемости алкоголизмом сопровождалось увеличением периода полураспада когорт соответствующей группы диспансерного наблюдения и наоборот. Если в 1986-1989 годах продолжительность T½ составляла 5,1-7,0 года, то в 1991-2004 годах она выросла почти вдвое, до 9,2-11,1 года, и только в 2005 году упала до 7 лет. Таким образом, между заболеваемостью алкоголизмом и соответствующей T½ существуют тесные обратные корреляционные соотношения (r = -0,672 — -0,763).
Подобная ситуация наблюдается и с нарко-токсикоманиями: почти пятикратный рост заболеваемости 1989-1996 лет сопровождался уменьшением длительности T½ в 2,47 раза. В дальнейшем наблюдались также противоположные по своей направленности колебания заболеваемости и T½, хотя и меньшей амплитуды (рис. 10). Таким образом, между заболеваемостью нарко-токсикоманиями и соответствующим T½ существуют достоверные обратные корреляционные отношения (r = -0,567).
Отмеченные обратные корреляционные отношения между заболеваемостью психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления психоактивных веществ и периодом полураспада когорт соответствующих диспансерных групп вряд ли можно объяснить гипотетическими синхронными колебаниями эффективности лечения, которые бы могли привести к этому. Следовательно, наиболее достоверным объяснением является то, что наркологическая служба стихийно компенсирует реальные колебания заболеваемости искусственным увеличением или уменьшением периода содержания зарегистрированных больных на учете, ради поддержки относительно стабильной численности диспансерной группы. Безусловно, такая практика уменьшает ценность численности диспансерной группы, как показателя распространенности расстройств вследствие употребления психоактивных веществ.
За прошедшие тридцать пять лет через Украину прокатилось две эпидемические волны заболеваемости расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ: сначала алкоголизма, а затем — нарко-токсикомании. Обе эпидемические волны развивались в полном соответствии с законами популяционной экологии, а именно в соответствии с динамикой Ферхюльста. В течение отмеченного периода происходила конкурентная борьба между алкоголем и наркотиками (вместе с другими психоактивными веществами) за потребителя, причем в 1985 году произошел своеобразный «фазовый переход», излом, в результате которого последующий рост заболеваемости (к 2002 году) осуществлялся именно за счет нарко-токсикоманий.
В результате длительной эволюции и конкурентной борьбы между алкоголем и наркотиками за потребителя в современной эпидемической обстановке, вызванной распространением психоактивных веществ, возникло состояние шаткой стабилизации (с 2002 года). Эта стабилизация является проявлением динамического равновесия между количеством лиц, которые рекрутируются в зависимость от психоактивных веществ, и количеством лиц, которые освобождаются или погибают от нее.
Отмеченная стабилизация стала возможной из-за того, что алкоголь и наркотики находятся не в равных условиях. Алкоголь продается почти без ограничений (поскольку является легальным психоактивным веществом), а наркотики — нет (потенциальному потребителю получить их сложнее, чем алкоголь). Однако если условия обращения наркотиков приблизить к условиям обращения алкоголя, они (в результате более высокого аддиктивного потенциала) начнут побеждать в конкурентной борьбе за потребителя, что будет иметь драматические последствия для общества. Вот почему любая, даже частичная, легализация наркотиков (например, в виде метадоновых программ заместительной «терапии») является крайне опасной.
Между заболеваемостью психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления психоактивных веществ и средними сроками пребывания больных на наркологическом диспансерном учете существуют обратные корреляционные отношения (чем больше заболеваемость, тем меньше срок пребывания больных на диспансерном учете и наоборот). Таким образом, наркологическая служба стихийно компенсирует реальные колебания заболеваемости искусственным увеличением или уменьшением периода содержания зарегистрированных больных на учете, ради поддержки относительно стабильной численности диспансерной группы. Такая практика уменьшает ценность объема диспансерной группы, как показателя распространенности расстройств в результате употребления психоактивных веществ. Поэтому разработка оптимальных технологий диспансерного учета и статистической отчетности наркологической службы — является актуальной проблемой современности.