Родиться здоровым

Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН
		ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ «НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО»
117418, Москва, Нахимовский пр-т, д. 47, ИНП РАН; Телефон (095) 332-4289; Факс (095) 718-9771

Число искусственных абортов снижается, а самопроизвольных — растет

Российское общество обеспокоено низкой рождаемостью. В стране рождается все меньше детей, причем в 90-е годы число рождений сокращалось, несмотря на увеличение в структуре населения числа женщин репродуктивного возраста. При этом наблюдались изменения возрастного профиля рождаемости в сторону старших возрастных групп и уменьшение числа детей, рожденных женщинами возрастной группы 20-24 года, имеющих максимальный уровень здоровья. Снижение суммарного коэффициента рождаемости в России означает уменьшение числа повторных рождений и относительное увеличение доли первенцев среди родившихся, что также способствует снижению индекса здоровья детей. Рост числа внебрачных рождений в два с лишним раза в течение 90-х годов стал еще одним фактором, способствующим увеличению перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Одним из факторов, усугубляющих неблагоприятные тенденции рождаемости и вызывающих снижение уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития, является ухудшение здоровья населения и прежде всего нарастание патологии беременности и родов — экстрагенитальной заболеваемости, анемии беременных, позднего токсикоза и т.д. Нарушение репродуктивного здоровья российских женщин в 90-е годы проявлялось в увеличении частоты невынашивания беременности, определяющего уровень пренатальных потерь. Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, под термином «пренатальный период» понимается срок беременности от момента зачатия до 22 недель гестации — срока жизнеспособного плода [1]. Однако, поскольку в отечественной перинатологии началом перинатального периода принято считать 28 недель беременности, пренатальным для России является гестационный срок до 28 недель. В соответствии с этим критерием, все потери плода до 28 недель беременности считаются пренатальными.

В России за 1991-2003 годы [2] общее число родов составило 17781,2 тысячи, а общее число абортов — 31572,7 тысячи, или 64% от числа всех зарегистрированных беременностей (49353,9 тысячи, без учета внематочной). При этом наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению доли абортов среди общего числа беременностей (с 67-68% в 1991-1992 годы до 56-54% в 2002-2003 годы). Частота всех абортов в России (по данным Росстата) снизилась с 98 на 1000 женщин фертильного возраста в 1991 году до 43 в 2003 (или в 2,3 раза) и с 199 на 100 родившихся живыми и мертвыми до 116 (или в 1,7 раз) за те же годы.

Однако для оценки динамики репродуктивно-демографической ситуации в стране среди всех абортов необходимо различать две группы, противоположные по своей сути (рис. 1). Это, во-первых, искусственные аборты, производимые по желанию женщины и характеризующие репродуктивное поведение женского населения: медицинские легальные, криминальные, а также регистрируемые как «неуточненные», среди которых преобладают аборты по желанию женщины.

Рисунок 1. Динамика распространенности родов и абортов (сгруппированы по двум группам — см. объяснения в тексте) в России в 1991-2003 годах на 1000 женщин фертильного возраста

Вторая группа абортов — самопроизвольные и вынужденные (по медицинским и социальным показаниям) — являются показателем состоятельности репродуктивной функции женщин. Число самопроизвольных абортов («синдром потери беременности» [3]) характеризует способность женщин к вынашиванию беременности. Частота абортов по медицинским показаниям отражает уровень тяжелой заболеваемости беременных, представляющей угрозу для жизни и здоровья женщины, а также патологии плода. В отношении социальных абортов, поскольку одним из компонентов репродуктивного здоровья признано наличие социального благополучия, отсутствие последнего в случае прерывания беременности по социальным показаниям также свидетельствует о нарушении репродуктивного здоровья [4]. Таким образом, сумма спонтанных и «вынужденных» прерываний беременности отражает количественно степень невозможности реализации репродуктивной функции женщин (по комплексу причин), и характеризует уровень пренатальных репродуктивных потерь. Объединение этих двух групп абортов и оценка лишь общего их числа маскирует неблагоприятные тенденции спонтанных и вынужденных абортов в стране. В то же время раздельный анализ абортов по двум указанным группам выявляет различную их динамику (рис. 2 и 3).

Суммарное число всех искусственных прерываний беременности по желанию женщины (медицинских легальных — 26770,1 тысячи за 1991-2003 годы, криминальных — 72,3 тысячи и неуточненных — 1217,0 тысячи) составило 28059,5 тысячи, или 89% от числа всех учтенных абортов в стране. После кратковременного увеличения их удельного веса в последующие годы отмечено равномерное устойчивое его снижение — с 90,5% в 1992-1994 годах до 85% в 2003 году. Распространенность всех абортов по желанию женщины снизилась за анализируемый период в 2,5 раза — с 90 на 1000 женщин фертильного возраста в 1991 году до 37 в 2003 году.

На 100 родившихся живыми [5] показатель уменьшился в меньшей степени — с 183 до 99, или в 1,85 раз за те же годы. Характерно, что в 1992-1993 годах отмечалось увеличение числа абортов данной группы на 100 живорожденных, что соответствует максимальному снижению числа родившихся в эти годы. В последующем наблюдался неравномерный темп их снижения (рис. 2).

Рисунок 2. Частота всех искусственных абортов (медицинских легальных, криминальных и не уточненных) в % к уровню 1991 года

Понятно, что по мере снижения числа абортов по желанию женщины в динамике за 13 лет проявлялась тенденция к увеличению доли самопроизвольно прервавшихся и вынужденно прерванных беременностей в структуре всех абортов в России. Суммарная доля их увеличилась с 10,3-8,6% от общего числа абортов в 1991-1992 годах до 14,3-14,6% в 2002-2003 годах. Число самопроизвольных прерываний беременности составило за 13 лет 2394,8 тысячи, или 7,85% от общего числа абортов, с тенденцией к росту показателя от 6,4-6,3% в 1991-1992 до 9,8-10,2% в 2002-2003 годах. Общее число абортов по медицинским показаниям составило 585,7 тысячи, или 1,9% от числа всех абортов с увеличением доли их от 1,6-1,5% до 2,3-2,6% за те же годы. По социальным показаниям всего прервано 450,2 тысячи беременностей, или 1,7%, с увеличением от 0,8% в 1992 году до 2,25-1,8% в 2002-2003 годах.

Рисунок 3. Частота всех вынужденных (самопроизвольных, по медицинским и социальным показаниям) в % к уровню 1991 года

Суммарная частота вынужденных и самопроизвольных абортов в расчете на 1000 женщин репродуктивного возраста снизилась в течение анализируемого периода на 21,8%, т.е. уменьшалась значительно меньшими темпами, чем частота искусственных абортов по желанию женщин (рис. 3). В то же время суммарная частота спонтанных и вынужденных абортов на 100 родившихся живыми — наиболее важный критерий для оценки эффективности репродуктивной функции женщин — увеличилась в России с 17,9 в 1992 до 21,8 в 1999 году (максимальное значение показателя) с последующим снижением до 18,5-17,0 в 2002-2003 годах. Число самопроизвольных абортов на 100 живорожденных увеличилось с 13,2 в 1991 году до 14,2 в 1999 году с последующим неравномерным снижением до 11,9 в 2003 году; число абортов по медицинским показаниям колебалось за эти годы в пределах 2,9-3,9 на 100 живорожденных (в 1998 году); число социальных абортов — от 1,7 до 3,9 (в 1999 году). Эти данные свидетельствуют о значительном снижении эффективности процесса воспроизводства населения, в том числе за счет увеличения уровня спонтанных и вынужденных абортов в России в 90-х годах (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика и структура самопроизвольных абортов, по медицинским и социальным показаниям на 100 родившихся живыми в 1991-2003 годах

Снижение частоты социальных абортов в течение последнего года на 24% — с 1,03 на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 году до 0,78 в 2003 году — связано с сокращением перечня социальных показаний к прерыванию беременности и сопровождалось увеличением частоты криминальных абортов на 23% за тот же год (с 0,047 до 0,061 на 1000 женщин 15-49 лет). Таким образом, оправдался прогноз Е.В. Андрюшиной с соавторами (2003) [6], которые, возражая против высказываемых предложений о запрещении абортов по социальным показаниям, указывали на существующую при этом опасность роста криминальных вмешательств и считают альтернативой запрету социальных абортов создание благоприятных условий и повышение качества жизни, которые будут способствовать «безабортному» репродуктивному поведению женщин.

Репродуктивные потери — неблагоприятная динамика

По числу потерянных беременностей на 100 живорожденных детей ситуация с воспроизводством населения в 90-е годы выглядит еще более неблагоприятной, чем это принято считать: параллельно со снижением интенсивности деторождения в 90-е годы происходило увеличение пренатальных потерь в сроке до 28 недель гестации вследствие спонтанных и вынужденных абортов, из-за нарушения здоровья женщин, патологии плода или социальных факторов, явившихся показанием к прерыванию беременности.

В сумме с числом родившихся мертвыми на сроке «28 недель и более» уровень всех репродуктивных потерь плода до момента рождения (пренатальных за счет спонтанных и вынужденных прерываний беременности, плюс мертворожденные плоды массой тела 1000 г и выше), повышался с 18,8% на 100 родившихся живыми в 1992 году до 22,5 в 1999 и 2000 годах. Снижение показателя отмечается лишь в течение последних трех лет, однако уровень его в 2002-2003 годах (19,2-17,7 на 100 родившихся живыми) остается весьма высоким и свидетельствует о падении общего репродуктивного потенциала популяции в течение 90-х годов, сохраняющемся до настоящего времени. Неравномерный характер изменения уровня плодовых потерь с повышением его в «критические» годы позволяет характеризовать данный показатель как критерий оценки способности популяции к воспроизводству.

Понятие «репродуктивные потери» (потери в процессе воспроизводства потомства) как критерий общественного репродуктивного здоровья населения трактуется неоднозначно [7] и включает материнскую смертность, плодовые потери, к которым относят не только самопроизвольные выкидыши и перинатальную смертность, но также внематочную беременность. Последняя, с нашей точки зрения, не должна включаться в репродуктивные потери, поскольку представляет собой лишь патологическое состояние репродуктивного процесса, а вовсе не желанную беременность.

В то же время младенческая смертность, безусловно, должна быть отнесена к репродуктивным потерям (рис. 5), поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок физиологически зависим от организма матери и не является вполне самостоятельным организмом, а, во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода. Предложено понятие «фетоинфантильные потери», включающие мертворожденных и умерших в течение первого года жизни [8].

Рисунок 5. Составляющие репродуктивных потерь в России в 1991-2003 годах, в % к общему числу потерь

С учетом детей, умерших в течение первого года жизни, общие репродуктивно-младенческие потери составили в России 19,2-20,6 на 100 родившихся живыми в 1991-1992 годах с максимальным увеличением показателя до 24,2 в 1999 году, когда каждая четвертая наступившая беременность не могла быть реализована и прерывалась спонтанно или вынужденно, или сопровождалась гибелью ребенка на первом году жизни.

Уровень всех потерь плодов (пренатальных до 28 недель гестации, перинатальных в сроке «28 недель и более», а также младенческих) был максимальным в 1999 году, превысив показатель 1991 года на 26%, и сохранялся выше уровня 1991 года до 2002 года (рис. 5). Доля пренатальных потерь (до 28 недель гестации) в структуре всех нереализованных беременностей максимальна и составила 91,3% (1992) — 93,7% (2002) с тенденцией к увеличению — по мере снижения показателя младенческой смертности (с 17,8‰ в 1991 году до 12,4‰ в 2003 году) и фетоинфантильных потерь (с 26,5 до 18,7‰ за те же годы).

Основные репродуктивно-демографические показатели в России в 1991-2003 годах представлены на рис. 6 и 7, из которых видно, что в течение 90-х годов наблюдалось снижение коэффициента фертильности до 30,7 родившихся живыми в 1999 году с последующим увеличением показателя (к 2003 году — до 76,0% от уровня 1991 года); снижение младенческой смертности и фетоинфантильных потерь (при повышении их уровня в 1993 и 1999 годах), а также уменьшение перинатальных потерь.

Рисунок 6. Младенческая, перинатальная, неонатальная смертность и мертворождаемость в 1991-2003 годах, ‰

Рисунок 7. Репродуктивно-младенческие потери в 1991-2003 годах

Благополучная динамика показателей младенческой смертности и фетоинфантильных потерь, не учитывающих пренатальных плодовых потерь за счет спонтанных и вынужденных прерываний беременности, т.е. «сверхранней» гибели плодов, создает иллюзию благополучия и скрывает истинную картину снижения репродуктивного потенциала популяции, идущего с начала 90-х годов и сохраняющегося до настоящего времени.

Таким образом, выраженные негативные тенденции в течение 90-х годов (снижение коэффициента фертильности, увеличение репродуктивных потерь, прежде всего пренатальных) имели нелинейный характер: наиболее неблагоприятные в социально-экономическом плане годы — 1993 год и 1999 год — сопровождались максимальным снижением репродуктивного потенциала популяции.

В 1990-е годы увеличилась доля «маловесных» детей

Эффективность воспроизводства населения оценивается не только по количественным характеристикам — числу родившихся живыми, числу мертворожденных и умерших детей (табл. 1), но и по показателям, характеризующим качество рождающегося поколения (структуре родившихся по гестационному возрасту, параметрам физического развития, заболеваемости новорожденных, причинам мертворождаемости и смертности).

Масса тела при рождении — один из важнейших показателей здоровья новорожденных, отражающий условия внутриутробного развития плода, а также состояние трофической функции плаценты и материнского организма в отношении плода. Изменения структуры родившихся по массе тела характеризуют те или иные тенденции развития популяции [9].

Анализ этих изменений (табл. 2) выявил устойчивое снижение доли родившихся весовой группы «3500 г и более» — с 40,8% в 1991 году до 36,9% в 1999 году (рис. 8); одновременно за те же годы произошло увеличение (на 8,2%) числа детей с массой тела менее 3000 г, удельный вес которых в 1999 году достиг 23,9% среди всех родившихся. При этом доля родившихся с массой тела «менее 2500 г» увеличилась до 6,75% (с 5,86% в 1991 г.) в структуре всех родившихся, а численность детей весовой категории 2500-2999 г — до 17,2%.

Рисунок 8. Сопоставление темпов роста доли родившихся с массой тела 3500 г и более и 1000-2999 г среди родившихся живыми и мертвыми (в % к 1991 году)

Поскольку наибольшие изменения в течение анализируемых лет претерпело число детей «относительно крупных» — «3500 г и более» — и «относительно маловесных» — с массой тела менее 3000 г — с разнонаправленным изменением их удельного веса среди всех родившихся (рис. 8), для общей оценки весовой структуры родившихся детей мы использовали их соотношение — коэффициент «СКММ» (соотношение числа относительно крупных новорожденных — «3500 г и более» — и числа детей с относительно малой массой тела — до 2999 г), являющийся интегральным показателем физического развития всех родившихся в популяции детей. Весовую группу 2500-2999 г мы посчитали возможным объединить с детьми массой тела 1000-2499 г на основании изучения динамики ее удельного веса среди всех родившихся (табл. 2), а также уровня и структуры перинатальных потерь в этой весовой группе.

Прогрессивное уменьшение показателя СКММ в России с 1,85 в 1991 году до 1,54 в 1999 году (минимальное значение показателя) с последующим ростом до 1,70 в 2003 году — 91,9% от уровня 1991 года отражает общую устойчивую тенденцию роста числа маловесных детей в стране при одновременном снижении числа родившихся с большой массой тела в России в течение 90-х годов (рис. 9). Положительный коэффициент корреляции (r=+0,66) величины СКММ с показателем ожидаемой продолжительности жизни, рассчитанный по 77 регионам России (исключая автономные округа с малым числом родившихся) за 2002 год, позволяет характеризовать структуру родившихся по массе тела и предложенный показатель СКММ как критерий здоровья населения, объективно отражающий репродуктивный потенциал популяции.

Рисунок 9. Соотношение числа крупных новорожденных (3500 г и более) и новорожденных с малой массой тела (до 2999 г) в 1991-2003 годах

При анализе характера распределения родившихся по массе тела, по гестационному возрасту, а также показателей выживаемости детей различной массы тела выявлен нелинейный характер изменения; в динамике за 13 лет выделяется два периода — с 1991 по 1999 год и с 2000 по 2003 год.

Увеличение в 90-е годы числа «маловесных» детей среди родившихся можно считать объективным подтверждением социального неблагополучия населения, прежде всего — дефицита питания беременных женщин, недостатка белков, являющихся незаменимым пластически материалом для плода. По мере улучшения основных репродуктивных показателей в стране, увеличения рождаемости и коэффициента фертильности, отмечена четкая тенденция восстановления исходного соотношения числа детей крупной массы тела и «маловесных».

Доля недоношенных снижается, но все еще выше, чем в 1991 году

Анализ родившихся по сроку гестации выявил неравномерный характер изменения доли недоношенных детей в России в эти годы. Уровень недоношенности среди живорожденных увеличился с 5,55% в 1991 году до 5,76-5,64% в 2002-2003 годах — при «волнообразном» типе кривой с неравномерным ростом по годам — повышением числа недоношенных в 1993-1994 годах (до 6,13-6,22%) и 1999 году (до 6,30% — максимальное значение показателя — 75,6 тысячи недоношенных из 1198,6 живорожденных). Неравномерный рост показателя характеризует нестационарный процесс изменения внешних условий жизни.

Интересно, что наибольшее число недоношенных детей регистрировалось в годы минимальной рождаемости в России. Выявлена высокая обратная коррелятивная связь между показателем недонашиваемости и коэффициентом рождаемости в течение 1990-2003 годов (r=-0,85) — в годы минимальной интенсивности деторождения рождалось максимальное число недоношенных детей (рис. 10).

Рисунок 10. Коэффициенты рождаемости в России (на 1000 населения, левая шкала) и числа недоношенных (на 100 родившихся живыми, правая шкала) в 1985-2003 годах

Связь между коэффициентом рождаемости и числом родившихся с малой массой тела (1000-2499 г) еще более выраженная (r=-0,90), т.е. в годы минимальной рождаемости в еще большей степени возрастало число детей с синдромом внутриутробной задержки роста. Сопоставление числа родившихся с малой массой тела (менее 2500 г) в 1990-2003 годах и числа родившихся живыми на 1000 женщин репродуктивного возраста выявило максимально выраженную обратную связь — коэффициент корреляции=-0,92. Эти данные являются объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминированных едиными социально-экономическими факторами в стране.

Сопоставление числа недоношенных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) в динамике за 13 лет выявило инверсию их соотношения с перекрестом показателей (рис. 11): наблюдавшееся до 1998 года преобладание числа недоношенных над числом «маловесных» детей сменилось в 1999 году превышением числа «маловесных» как среди живорожденных, так и среди всего массива родившихся (живыми и мертвыми). Из этого следует, что даже среди доношенных новорожденных в течение последних пяти лет увеличилось число детей массой тела менее 2500 г.

Рисунок 11. Число недоношенных и «маловесных» детей (1000-2499 г) в России в 1991-2003 годах

Эти данные согласуются с данными об устойчивом увеличении частоты случаев замедления роста и недостаточности питания (врожденной гипотрофии) среди новорожденных — с 23,6 на 1000 живорожденных в 1991 до 92,7 на 1000 в 2003 году. Подобная динамика показателей физического развития новорожденных обусловлена высоким уровнем патологии беременных (экстрагенитальной и акушерской), являющейся основой для развития фетоплацентарной недостаточности с синдромом задержки развития плода. Частота этой патологии в популяции достигает в настоящее время соответственно 27,4% до 14,6% [10]. При этом необходимо указать, что длительное ухудшение условий внутриутробного развития вызывает нарушения генетической программы развития плода и приравнивается поэтому к генетическим факторам, вызывающим морфологические повреждения плода и неизбежно снижающим потенциал последующей жизни [11].

С 2000 года в России регистрируется положительная тенденция снижения недоношенности и числа «маловесных» детей, однако соответствующие показатели (кроме числа недоношенных, родившихся мертвыми) [12] все еще остаются выше уровня 1991 года. Высокий уровень недоношенности и числа «маловесных» среди новорожденных предопределяет высокий уровень заболеваемости и детской инвалидности [13].

Отмеченная в 90-е годы неблагоприятная динамика структуры родившихся по массе тела — нарастание доли «маловесных» детей в популяции, а также рост числа недоношенных — сопровождалась ростом перинатальной смертности детей с массой тела 1000-1999 г. Это, с одной стороны, может свидетельствовать об ухудшении качества перинатальной помощи, но с другой стороны, внутриутробная или постнатальная гибель плода (ребенка) на ранних сроках перинатального периода является общебиологическим признаком снижения жизнеспособности воспроизводимого потомства [14].

Заболеваемость новорожденных и патология беременных растут

С 1991 по 2003 год число родившихся больными и заболевших детей выросло в 2,3 раза — со 173,7 до 400,4 на 1000 живорожденных — преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей (с 147,5 до 365,6 на 1000, или в 2,5 раза). Заболеваемость недоношенных детей увеличилась при этом в 1,6 раза (с 619,4 до 983,4 на тысячу).

Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 61,9 до 169,2 на тысячу, или в 2,7 раза), а также замедления роста и недостаточности питания новорожденных, уровень которого увеличился за те же годы в 3,9 раза, достигнув 92,7‰. Частота данной патологии продолжает нарастать и в течение последних лет, что согласуется с данными о неблагоприятной динамике структуры детей по массе тела и подтверждает положение о сохраняющемся неблагополучии в состоянии здоровья воспроизводимого потомства.

Увеличение частоты врожденных аномалий и хромосомных нарушений у новорожденных с 18,8 до 29,9 на тысячу, или в 1,6 раза, вызывает тревогу и позволяет характеризовать меры по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии плода в стране как неэффективные.

Особого внимания заслуживает проблема акушерского травматизма плода и новорожденного, что в значительной степени обусловливает не только перинатальную смертность, но и тяжелую инвалидизацию детей [15]. Между тем, родовой травматизм плода является наиболее управляемой патологией перинатального периода, в большинстве случаев — предотвратимой, и характеризует качество акушерской помощи [16].

Рост частоты родовой травмы новорожденных с 26,3 случаев на тысячу живорожденных в 1991 до 41,9-40,7 в 2002-2003 годах, или в 1,6 раза, произошел за счет так называемой «другой» родовой травмы. Максимальные темпы роста частоты родовой травмы отмечены в течение последних 4 лет и связаны с изменением статистического учета этой патологии в 1999 году, когда в рубрику «родовая травма» были включены не учитываемые ранее перелом ключицы, кефалогематома и др.

Смертность новорожденных от родовой травмы в акушерских стационарах России снизилась, некоторый рост смертности от родовой травмы был отмечен лишь в 1993 и 1999 годах, в основном среди недоношенных детей. Однако, констатируя снижение смертности новорожденных от родовой травмы, следует отметить другую проблему — увеличения числа выживших среди заболевших детей, а, следовательно, увеличение риска развития различной (прежде всего неврологической) патологии в последующие периоды развития ребенка [17] и, вытекающую из этого необходимость тщательного катамнестического наблюдения этих детей и проведения своевременных реабилитационных мероприятий [18].

Проблема здоровья и необходимости своевременного лечения выживших новорожденных актуальна не только для детей с родовой травмой, но для всех больных детей, перенесших при рождении и в первые дни жизни критические состояния и потребовавших применения интенсивных методов лечения. Опасность развития тяжелых осложнений, таких, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных с исходом в слепоту, связана не только с самим патологическим процессом, но и с вынужденной реанимационной помощью, в частности, длительной искусственной вентиляцией легких, кислородотерапией и др. современными сложными технологиями [19]. Подмечена определенная тенденция: уровень слепоты у детей выше в тех регионах, где достигнуто снижение смертности новорожденных. Следовательно, параллельно снижению перинатальной и младенческой смертности встает проблема тяжелой патологии у выживших детей.

Выраженный рост заболеваемости и нарушений физического развития новорожденных в стране согласуется с увеличением уровня заболеваемости и недостаточности питания беременных, частоты невынашивания беременности, анемии, патологии щитовидной железы, гестоза, плацентарной недостаточности и т.д.

Наиболее значимая патология беременных в России в последнее десятилетие — анемия, она является той исходной патологией, которая вызывает цепь тяжелых расстройств у матери, плода и ребенка на последующих этапах развития. Особенно тревожным является то, что увеличение частоты анемии беременных в течение последнего десятилетия связано с алиментарными факторами — ухудшением качества питания женщин [20]; таким образом, анемия является фактически социально обусловленной патологией — болезнью социально-бытового неблагополучия [21], потенциально предотвратимой при оказании необходимой социальной поддержки, и прежде всего обеспечении полноценного питания, а также проведении профилактических и коррекционных мероприятий (препараты железа, витамины, фолиевая кислота и др.).

Частота анемии при беременности достигла в 2000 году 43,9% (максимальное значение показателя) и практически не снизилась до настоящего времени (42,8-41,8% в 2002-2003 годах). В некоторых регионах частота ее повышается до 70-75%, причем корреляционный анализ показывает, что анемия беременных выше в «бедных» регионах, что указывает на тесную связь тенденций заболеваемости беременных и родившихся детей с условиями жизни [22]. Их ухудшение порождает замкнутый цикл: больная женщина — больной плод — больной ребенок — больной подросток — больные родители [23].

Динамика перинатальной смертности не так благополучна, как кажется

Отмечая повышение уровня перинатальной патологии у родившихся в России в 90-е годы детей (рост недоношенности, неблагоприятное изменение весовой структуры родившихся, увеличение заболеваемости новорожденных), нельзя не обратить внимания на весьма благополучную динамику уровня перинатальной смертности. По данным Росстата, с 1991 по 2003 год он снизился на 35,6% (с 17,5 до 11,3 на 1000 родившихся) — с минимальным увеличением в 1993 и 1996 годах. При этом младенческая смертность снизилась за те же годы на 30,3% (с 17,8 до 12,4 на 1000 родившихся) с некоторым увеличением показателя в 1992-1993 и в 1999 годах (рис. 6 и 7).

При анализе информативности показателя перинатальной смертности в оценке уровня здоровья воспроизводимого потомства необходимо отметить два важных фактора. Во-первых, это отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета родившихся плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 г, вопреки рекомендациям ВОЗ регистрировать перинатальную смертности с 22 недель беременности и массы тела 500 г (параметры жизнеспособного плода). Отсутствие учета на уровне государственной статистики России всех перинатальных потерь не дает возможности обеспечить необходимое финансирование перинатальных программ [24]. Но кроме того, отсутствие учета рожденных плодов 22-27 недель гестации в официальной статистике создает определенные условия для «переброса» погибших детей очень низкой массы тела в группу нерегистрируемых плодов. С учетом плодов менее 1000 г уровень перинатальной смертности в стране выше в два с лишним раза [25] и действительно информативен в оценке состояния репродуктивного здоровья популяции (хотя и приводит к увеличению показателя «потерянных лет потенциальной жизни», рекомендованного ВОЗ в рамках программы «Здоровье для всех», уровня потерь трудового потенциала и других рассчитываемых прогностических показателей).

Вторым фактором, влияющим на динамику перинатальной смертности в России, является рост в структуре неонатальной смертности числа детей, умерших после 7 дня жизни, благодаря эффективным реанимационным технологиям, способным искусственно поддерживать жизненно важные функции ребенка в течение первой недели жизни. Вследствие этого происходит «перераспределение» умерших в более позднюю возрастную группу, не учитываемую в перинатальных потерях — «отсроченная» перинатальная смерть, имеющая в своей основе те же этиологические и патогенетические механизмы, что и смерть ребенка первой недели жизни [26].

Анализ динамики перинатальной смертности в России выявил изменение ее структуры и прежде всего увеличение удельного веса антенатальных (до начала родов) потерь (с 64,5% от всех родившихся мертвыми в 1991 до 78,1% в 2003 году), что может свидетельствовать как о нарушении жизнеспособности внутриутробного плода, так и, в большей степени, о снижении качества акушерской помощи, прежде всего ее амбулаторного звена [27]. Показатель антенатальной мертворождаемости увеличивался дважды в течение анализируемого периода — в 1992 и в 1997-1999 годах.

Чрезвычайно неблагоприятным является дискоординированное изменение уровня перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей (рис. 12). Устойчивое снижение перинатальных потерь недоношенных детей (в два с лишним раза) происходит как за счет мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности, что характеризует успехи в оказании акушерской и неонатальной помощи при недонашиваемости, хотя в определенной степени может быть связано с недорегистрацией погибших детей очень малой массы тела.

Рисунок 12. Динамика перинатальной смертности у недоношенных (вверху) и доношенных (внизу) детей в 1991-2003 годах (на 1000 родившихся)

В то же время уровень перинатальной смертности доношенных детей вырос с 1991 года по 2003 год на 20,4%; при этом максимальные значения показателя отмечены в 1995-1997 годах. Рост перинатальной смертности доношенных детей происходил в основном за счет увеличения мертворождаемости; при этом доля доношенных среди всех мертворожденных увеличилась с 15,95% в 1991 году до 46,9% в 2003 году, а среди всех перинатально погибших — с 23,7% до 45,6% соответственно, или в 1,9 раза. Таким образом, доношенные плоды составляют в России в настоящее время почти половину всех перинатальных потерь, причем в динамике наблюдается устойчивый рост их удельного веса!

Парадоксальная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей отражает существующий диссонанс в организации перинатальной службы — ухудшение качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения, где рождается подавляющее большинство доношенных детей (в физиологических родильных домах, центральных районных больницах и т.д.), при высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях [28].

Таким образом, проведенное на популяционном уровне сплошное исследование динамики статистических перинатальных и репродуктивных показателей в России за 13 лет позволяет утверждать, что основными тенденциями в течение 90-х годов являлись: увеличение репродуктивных потерь, прежде всего в пренатальном периоде (за счет спонтанных и вынужденных абортов), нарастание недоношенности и удельного веса маловесных детей, число которых с 1999 года превысило число недоношенных, а также рост патологии новорожденных, что предопределило высокий уровень заболеваемости и инвалидности детей в России. При этом неблагоприятные изменения показателей имели нелинейный характер и были максимально выражены в 1992-1993 и 1997-1999 годах, то есть в годы наибольшего социально-экономического неблагополучия.

Высокий уровень репродуктивных потерь (прежде всего пренатальных), отражает снижение репродуктивного потенциала страны и усугубляет общую проблему воспроизводства населения России. Большое число нереализованных беременностей и нерожденных детей (пренатальные потери до 28 недель гестации и мертворождаемость с 28 недель), а также не доживших до конца первого года жизни младенцев не только характеризует снижение жизнеспособности потомства и потери жизненного потенциала сегодняшнего поколения (с точки зрения потерянных человеко-лет), но и обусловливает высокий уровень невосполнимых утрат репродуктивного потенциала будущих поколений населения России.

Ссылки по теме номера

1. Кваша Е., Сакевич В., Харькова Т. Россия на чемпионате мира по абортам
2. Кваша Е. Младенческая смертность в России
3. Сакевич В. Аборт или контрацепция: что выбирают российские женщины?
4. Андреев Е., Кваша Е. В России умирает слишком много
5. Миронов Б. Рост и вес россиян сталинской эпохи
6. Каткова И. Репродуктивное здоровье россиянок
7. Сакевич В. Аборт — кривое зеркало демографической политики
8. Андреев Е., Кваша Е. Младенческая смертность в разных образовательных группах в конце 1980-х — начале 1990-х
9. Кваша Е. Младенческая смертность в России в XX веке
10. Авдеев А., Блюм А., Троицкая И. Сезонный фактор в демографии российского крестьянства в первой половине 19 века: брачность, рождаемость, младенческая смертность
11. Исупов В. Демографическое «чудо»: сокращение детской смертности в Сибири в 1943-1945 годах (на материалах Алтайского края)
12. Цели развития тысячелетия: здоровье и смертность в России
13. Здоровье матерей и новорожденных в Европейском регионе ВОЗ: актуальные задачи и пути их решения
14. Отношение к абортам в разных странах мира
15. Тенденции изменения состояния репродуктивного здоровья женщин в Восточной Европе и Евразии
16. Минздрав: материнская смертность в России в 2001 году
17. Минздрав: материнство и детство в России

Примечания

Суханова Людмила Павловна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения проблем воспроизводства населения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава.

[1] Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. 2004. № 2. с. 60-62.

[2] По данным статистической отчетной формы МЗ РФ № 13 («Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель») и формы № 32 («Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»).

[3] Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М.: Медицина, 1986. с. 176.

[4] Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок // Народонаселение. 2002. № 4. с. 42.

[5] При расчете показателя частоты абортов и репродуктивных потерь на число родившихся мы использовали в качестве знаменателя «число родившихся живыми», согласно международному показателю частоты абортов, а также по аналогии с показателями материнской, младенческой, неонатальной смертности, рассчитываемыми на число живорожденных.

[6] Андрюшина Б.В., Каткова И.П., Катков В.И. Репродуктивное здоровье населения — основа демографической политики // Народонаселение. 2003. № 4. с. 16-34.

[7] Альбицкий В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери. Казань, 1997. с. 168; Андрюшина Б.В., Каткова И.П., Катков В.И. Цит. соч.; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репродуктивно-демографические показатели. Казань, 1994; Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М: Триада X, 1997.

[8] Андрюшина Б.В., Каткова И.П., Катков В.И. Цит. соч.; Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Цит. соч.; Кулаков В.И., Фролова О.Г. Репродуктивное здоровье в РФ // Народонаселение. 2004. № 3, с. 60-66.

[9] Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. М., Медицина, 1978; Цыбульская И.С., Волков И.М., Веселкова И.Н. и др. Репродуктивное здоровье населения. — Казань, Медицина, 2000.

[10] Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В. Современные методы и перспективы развития пренатальной диагностики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002, № 2.

[11] Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова А.А. М., 1999.

[12] Снижение числа недоношенных, родившихся мертвыми, в некоторых регионах России отчетливо связано с их недорегистрацией (что выявляется при сопоставлении числа детей низкой массы тела с числом плодов 500-999 г); таким образом, для оценки уровня недоношенности более достоверно число родившихся живыми.

[13] Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М., Наука, 2001; Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). М., 2001; Здоровье детей России; Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999.

[14] Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Цит. соч.

[15] Барашнев Ю.И. Цит. соч.; Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. Совершенствование структуры перинатальных центров. // Материалы IV с. РАСПМ. М., 2002, c. 68-69; Здоровье детей России; Цыбульская И.С., Волков И.М., Веселкова И.Н. и др. Цит. соч.

[16] Кулаков В.И., Фролова О.Г. Цит. соч.; Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999; Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Организационные технологии повышения качества акушерской и неонатальной помощи // Вопросы современной педиатрии. 2003, т. 2. Приложение № 1. c. 382-383.

[17] Барашнев Ю.И. Цит. соч.

[18] Там же; Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. Совершенствование структуры перинатальных центров. // Мат. IV с. РАСПМ. М., 2002. с. 68-69.

[19] Барашнев Ю.И. Цит. соч.; Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. и др. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. № 4. с. 43-48.

[20] Андрюшина Е.В., Каткова И.П., Катков В.И. Цит. соч.; Здоровье детей России; Каткова И.П. Репродуктивное здоровье россиянок; Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. Ставрополь, 1999.

[21] Величковский Б.Т. Цит. соч.

[22] Величковский Б.Т. Цит. соч.; Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. 2004. № 1. — с. 5-21.

[23] Здоровье детей России.

[24] Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М., 2002. — с. 63-65.

[25] Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери. — Казань, 1997; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М., 2002. с. 63-65; Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. 2004. № 9. — с. 49-55.

[26] Суханова Л.П. Цит. соч..

[27] Там же; Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Цит. соч.

[28] Барашнев Ю.И. Цит. соч.