Табачная экономика: выгоды для страны или лукавство производителей сигарет?

Институт демографии Государственный университет Высшая школа экономики
		ЭЛЕКТРОННАЯ ВЕРСИЯ БЮЛЛЕТЕНЯ «НАСЕЛЕНИЕ И ОБЩЕСТВО»
101000, Москва, Покровский бульвар, д. 11; Факс (495) 628-7931

Бросить курить так же сложно, как «слезть с иглы»

Табак — уникальный товар. Это единственный легально доступный продукт, который при применении по прямому назначению даже в малых дозах отрицательно влияет на здоровье, и убивает половину своих пользователей. В настоящее время подобный товар вывести на рынок было бы абсолютно невозможно, если бы значительная часть населения уже не являлись бы постоянными его потребителями.

Действительно, никотин, с точки зрения вызываемой зависимости, — один из сильнейших наркотиков. По данным исследования, проведенного табачной компанией Империал табакко (Imperial Tobacco) в 1989 году: «в течение 6 месяцев 43% курильщиков пытались бросить курить, но лишь 1,8% это удалось. 72% женщин, прекративших курить во время беременности, возобновляют курение после родов. Вновь начинают курить после операций 50% больных раком легкого, а 40% больных раком гортани после операции курят» [1]. Эти цифры сопоставимы с результатами попыток отказа от героина и опиатов [2].

Помимо никотина, вызывающего сильнейшую зависимость, в состав табачного дыма входят множество вредных веществ: смолы, монооксид углерода, формальдегид, цианиды, бензол, полоний [3]. Только канцерогенных веществ, вызывающих рак у человека, находят около 40 [4].

Другим уникальным свойством этого продукта является его способность причинять вред здоровью окружающих [5]. Если алкоголь и внутривенные наркотики полностью поглощаются потребителем, и последствия их употребления для общества могут быть связаны лишь с поведением человека под воздействием «дурмана», то в случае с курением последствия для окружающих связаны с тем, что они становятся невольными потребителями продуктов сгорания табака. При этом в побочном или боковом потоке дыма, образующимся при свободном горении сигареты (не в момент затяжки), за счет меньшего поступления кислорода и снижения температуры горения содержится значительно больше токсичных, в том числе канцерогенных, веществ [6]. Больше того, и активное и пассивное курение убивает и калечит тех, кто еще не родился [7]. Воздействие табачного дыма, приводит не только к бесплодию [8] и ранней импотенции [9], но и в случае как активного, так и пассивного курения женщинами, дает значительный рост риска младенческой смертности и врожденных уродств [10].

Все это — и высокая токсичность табачного дыма, и сильнейшая зависимость, развивающаяся при приеме никотина, а так же воздействие на здоровье тех, кто не курит, приводит к колоссальным ущербам для здоровья населения. Всемирная организация здравоохранения, работы сэра Ричарда Пето, работы профессора Д.Г. Заридзе дают примерно схожие оценки по смертности от курения [11]: в России табак убивает порядка 335 тысяч человек ежегодно, что составляет примерно 17% от всей смертности. При этом менее 70 тысяч из этих смертей вызваны раком, а более 150 тысяч связаны с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. В табл. 1 указаны расчеты Пето и Лопеса на 1995 год по количеству смертей от активного курения по причинам.

Примерно на 90% эта смертность мужская, но быстрый рост распространенности курения среди женщин приведет к тому, что в ближайшее время смертность будет расти и среди прекрасной половины населения. Учитывая, что сейчас в старших классах школ распространенность курения практически одинаковая среди представителей обоих полов, а порой даже выше среди девочек, в случае дальнейшего бездействия через 25-30 лет можно ожидать почти двукратного роста смертности населения от причин связанных с курением, среди женщин же табачная смертность возрастет в несколько раз.

Незнание точных цифр распространенности курения не освобождает от необходимости ему противодействовать

Точная распространенность курения в различных регионах России не известна. Количество исследований, посвященных проблеме курения в нашей стране, невелико, методология часто оставляет желать лучшего, методика составления выборки сильно влияет на точность исследования вследствие невозможности включить в него наиболее маргинализированные слои населения, среди которых распространенность курения, как правило, самая высокая. Кроме того, известно, что в опросах в отношении статуса курения люди склонны скрывать то, что они курят, при этом женщины особенно склонны к дезинформированию исследователей [12]. Верификация же по уровню котинина в слюне и другим химическим маркерам, как правило, не проводится.

Распространенность курения в России составляет примерно 65% среди мужчин, около 30% среди женщин, примерно 50% среди мальчиков и девочек в старших классах школ. Отмечается небольшой рост распространенности курения среди мужчин (примерно с 60 до 65% за последние 5-10 лет), удвоение распространенности курения среди женщин за 5 лет (с 15 до 30%) и среди школьниц старших классов (исходный показатель около 15%, ныне — почти 50% [13]). Региональные исследования показывают значительные различия по распространенности курения в регионах [14].

Рисунок 1. Доля курящих в России по возрастно-половым группам, в %

По данным Russian Longitudinal Monitoring Survey, 1996.

Относительно точные данные были получены в исследовании Russian Longitudinal Monitoring Survey (на рис. 1 приведены данные за 1996 год), однако выборка, попавшая в исследование, отличается социальной привилегированностью, в частности отказ от участие в исследовании был около 50%, что может приводит к значительной недооценке распространенности курения и других поведенческих факторов риска. Более детальные данные по 8 странам СНГ, а так же со стратификацией по различным факторам, предрасполагающим к курению, были получены в исследовании Living conditions, lifestyles and health study (рис. 2 и табл. 2), при этом суммарная распространенность среди женщин и мужчин уже на 2000 год была самой высокой.

Рисунок 2. Распространенность курения среди мужчин и женщин в 8 странах СНГ, в %

Источник: Pomerleau J., Gilmore A., McKee M., Rose R., Haerpfer C.W. Determinants of smoking in eight countries of the former Soviet Union: results from the living conditions, lifestyles and health study. Addiction. 2004 Dec; 99(12):1577-85.

Необходимо отметить, что, хотя имеющиеся данные не слишком точны и, возможно, отклоняются на несколько процентов от истины, их вполне достаточно. Нет никаких предпосылок к тому, чтобы отказываться от выработки стратегии и проведения государственной политики по контролю над табаком из-за того, что статистические данные по распространенности курения могут отличаться на 2-5% от истинных показателей. Более точные исследования могут лишь помогать оценивать эффективность мер по противодействию распространенности курения. В то же время, есть масса иных методов оценки эффективности таких мер: процент бросивших курить, распространенность курения среди старшеклассников и среди других четко обозначенных групп людей, а не в популяции в целом, уровень знаний населения о проблеме курения, степень загрязнения воздуха в общественных местах и т.д.

Табачная экономика: выгоды для страны или лукавство производителей сигарет?

Табачные компании — одни из самых богатых и мощных в мире. Ежегодный оборот Филипп Моррис превышает 100 миллиардов долларов США, а доходы составляют почти 8 миллиардов долларов США [15]. Табачные компании вложили почти 2 миллиарда долларов в развитие производства сигарет в России в 1990-х годах, что составило 5% от всех иностранных инвестиций в экономику России [16].

Потребление сигарет во всем мире в течение последних 50 лет более чем утроилось — с полутора миллиардов сигарет в 1950 до пяти с половиной в 2002 году. Табачные компании ежегодно производят 5,6 триллиона сигарет, т.е. около 900 сигарет на каждого человека на всей планете [17].

В Российской Федерации потребление сигарет ежегодно растет, несмотря на постоянную убыль населения. В период с 2000 по 2005 годы объем потребления сигарет возрос на 30%: с 287 миллиардов до 375 миллиардов штук. Производство сигарет в России в 2000–2005 годах также возросло примерно на 15% — с 348 до 406 миллиардов штук. В 2000–2005 годах производство сигарет в России, по официальным данным, превышало их потребление.

Львиная доля сигарет производится в России иностранными кампаниями и эта доля в последние годы только растет (рис. 3).

Рисунок 3. Основные производители сигарет (по объему производства в России), в %

^* В 2007 году после того как JTI приобрел Gallaher ожидается, что их доля рынка в России будет составлять примерно 30%.
Источник: Герасименко Н. с соавт. Атлас. Здоровье или табак: цифры и факты. Москва 2007. (По данным Business Analytica, 2006 г.)

Табачный бизнес экономически крайне не выгоден России по целому ряду причин.

Во-первых, акцизные налоги на сигареты у нас одни из самых низких в мире, в результате на каждую смерть, вызванную курением, количество уплаченных налогов в 2005 году составляет лишь 50 тысяч рублей. Хотя жизнь человека ценна сама по себе, даже с отрешенно экономических позиций проблема курения выглядит крайне запущенной. Даже если в 2007 году произойдет ожидаемое повышение собираемых налоговых поступлений от акцизов на сигареты и папиросы на 30% по сравнению с 2006 годом, и составит 44 млрд. рублей, сумма налогов на одну смерть составит лишь 130 тысяч рублей, что меньше, чем инвестиции государства в образование среднестатистического гражданина. На протяжении последних 6 лет в Российской Федерации рост цен на сигареты (равно, как и на алкоголь) значительно отстает от роста цен на другие потребительские товары. По данным Росстата, за этот период ежегодный рост цен составил в среднем на сигареты — 5,8%, хлеб — 13,9%, молоко — 13,3%, мясо и птицу — 17,8%, общественный транспорт — 22,1%, реальные располагаемые денежные доходы населения увеличивались в среднем на 11,4%. Таким образом, сигареты фактически дешевеют.

Во-вторых, пресловутый экспорт сигарет не приносит больших выгод за счет малого количества экспортируемых сигарет. Часть сигарет производиться на экспорт: из 400 миллиардов, примерно 25 миллиардов сигарет экспортируется. Но за вывоз сигарет налоги не платятся. А прибыли за счет продажи этих сигарет идут транснациональным компаниям. Расходы же табачных компаний на трудовые ресурсы в России крайне малы, производство сигарет механизировано еще в конце XIX века. Общая численность сотрудников Филипп Моррис в мире составляет около 80 тысяч человек, а Бритиш Американ Тоббако — 55 тысяч. В России же на эти крупнейшие компании работают лишь по 3,5 тысячи человек [18].

Наконец, по данным Всемирного банка, затраты государств в 2000 году на лечение заболеваний, связанных с употреблением табака, составляли от 0,1% до 1,1% внутреннего валового продукта.

Существует и такая аргументация, распространяемая табачной индустрией: табакокурение выгодно стране из-за того, что меньший процент граждан доживает до пенсионного возраста, что приводит к снижению расходов на пенсионное обеспечение. Самый известный скандал на эту тему связан с отчетом, выполненным консалтинговой фирмой Arthur D. Little по заказу чешского подразделения Филипп Моррис в 2000 году [19]. Основной вывод отчета: негативные эффекты курения на государственную экономику (расходы на здравоохранение, больничные, пожары) перевешиваются акцизами, НДС, а также экономией на пенсиях и коммунальных услугах для людей старшего возраста за счет их более ранней смертности. Если развить эту логику, то можно поставить такие, например, вопросы: не следует ли принять меры для того, чтобы повысить смертность от самоубийств и ДТП в предпенсионной возрастной группе и создать лагеря смерти для недавно вышедших на пенсию?

Кроме того, проблемы с методологией исследования были столь существенны, что в корне извратили результаты:

• Считать НДС как положительный эффект курения не верно — люди все равно потратят эти средства и заплатят НДС.
  
  
• Если государству понадобится увеличить бюджет, оно это сделает через другие налоги (хотя облагать налогами табак и другие товары, не имеющие продуктивной ценности — хорошая практика).
  
  
• Если налоги исключить из расчетов, убытки от курения в 13 раз выше, чем экономическая выгода.

Кроме проблем с конкретной методологией подсчета, был допущен ряд философских неточностей:

• Чем позднее умирает человек, тем дешевле он обходится медицине (старые люди умирают дешево, так как угасание от старости после 90 лет не сопровождается инвазивными процедурами, а молодые дорого, за исключением скоропостижных смертей от травм), а большая часть расходов системы здравоохранения характерны для последних лет жизни [20], при этом, смерть от курения, как правило, долгая, мучительная и дорогая.
  
  
• Люди работают и после достижения пенсионного возраста, часто их деятельность напрямую не учитывается при подсчете ВВП (роль бабушек в воспитании внуков имеет важный косвенный экономический и демографический эффект, так как позволяет работать молодым родителям).
  
  
• Жизнь ценна сама по себе, и медицинские вмешательства, финансируемые государством, производят здоровье, при этом многие из внедряемых технологий позволяют приобрести здоровье при значительных затратах, например аортокоронарное шунтирование дает соотношение в 5-30 тысяч долларов за год здоровой жизни.

Важно отметить, что экономические аргументы — не самые важные при обосновании необходимости контроля над табакокурением. При том, что общий эффект для экономики однозначно положительный, страна не обогатится в краткосрочной перспективе за счет борьбы с курением. Адекватная политика государства в этой области требуется для улучшения здоровья населения и устранения предотвратимых смертей.

Как можно контролировать табакокурение (обзор эффективных мер)

Эффективных мер снижения риска заболевания и преждевременной смерти у курящих, к сожалению, не существует. Поэтому политика в этой области должна преследовать цель сокращения числа курящих и, в идеале, добиваться полного избавления общества от этой вредной привычки. Основные направления такой политики:

1. информировать курящих о вреде курения и действиях табачной индустрии;
2. помогать бросить курить тем, кто этого хочет;
3. оградить детей от табака;
4. оградить некурящих от воздействия табачного дыма;
5. способствовать тому, чтобы экономические потери от курения не ложились на плечи некурящих.

Табачная индустрия делает все возможное, чтобы не допустить внедрения эффективного законодательства, которое способствовало бы снижению распространенности курения. Только огромное бремя предотвратимых смертей привело к тому, что в развитых странах нашлись силы способные противодействовать богатейшему бизнесу. Ситуация в России не удивительна: при недостаточном развитии такого предмета, как социальная гигиена (или общественное здоровье), при почти отсутствующих традициях гражданского общества и высочайшем уровне коррупции табачная индустрия практически не встречает никаких препятствий на своем победоносном пути к прибыли [21]. В ситуации, когда государство не предпринимает адекватных действий по формированию справедливого табачного законодательства, роль гражданского общества — предоставить достаточное количество информации населению и лицам, принимающим решения, для того чтобы стимулировать совершенствование политики государства в отношении табака. Возглавляют это движение обыкновенно медики, роль работников средств массовой информации, экономистов, исследователей, также является одной из ключевых.

Налоги

Налоговая политика является ключевой в борьбе с табакокурением. Увеличение налогов на табачную продукцию приводит к росту цен, что в свою очередь:

1. снижает потребление сигарет;
2. делает сигареты менее доступными для детей;
3. способствует наполнению бюджета.

Хотя на разных этапах табачной эпидемии (в основном, на так называемой 4-й стадии, характеризующейся снижением распространенности курения до эндемически низкого уровня и среди мужчин, и среди женщин) и для разных групп (например, женщины) [22], эффективность может различаться, этот метод можно считать наиболее эффективным. Эластичность спроса по цене обычно составляет около 0,4-0,6, то есть при увеличении цены в четыре раза, потребление падает примерено вдвое. Эластичность по цене выше в северных и бедных странах, и может достигать 0,8. Низкая эластичность спроса на табак приводит к тому, что собираемость налогов увеличивается, даже несмотря на снижение распространенности курения. Повышение налогов на сигареты в России справедливо и с точки зрения компенсации расходов на лечение курящих, за что в настоящий момент платят некурящие.

Существует масса поддерживаемых табачной индустрией заблуждений о вреде повышения налогов на табачные изделия, часть из которых рассмотрены выше. Остановимся здесь на еще двух: 1) налоговые меры не эффективны, так как стимулируют рост контрабанды, которая компенсирует рост цен, и 2) высокие цены на сигареты приводят к усугублению бедности.

Есть отдельные эффективные методы борьбы с контрабандой, но в любом случае контрабанда не компенсирует снижение потребления табака. При этом контрабанда существует почти везде, и какой-то небольшой процент курящих граждан употребляет незаконно ввезенные сигареты. Тем не менее, приводимые ниже графики иллюстрируют снижение потребления табака и в такой развитой стране как Великобритания (где, в связи с большим количеством мигрантов, проблемы контрабанды также не решены полностью) и в такой развивающейся стране как Марокко. Данные подтверждены и во всех остальных странах, где осуществлялся мониторинг изменений потребления сигарет на фоне изменения цен на них (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Цены на сигареты и их потребление в Великобритании, 1971-1995 годы. Цены в фунтах стерлингов, потребление в десятках миллионов сигарет

Источник: Townsend J.L. The role of taxation policy in tobacco control. In: Abedian I. et al., eds. The Economics of Tobacco Control: Toward an Optimal Policy Mix. Cape Town, Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town; 1998.

Рисунок 5. Цены на сигареты и их потребление в Марокко, 1965-2000 годы

(потребление в пачках сигарет на душу населения — красная кривая, левая шкала; цена за пачку — синяя кривая, правая шкала)
Источник: Aloui O. 2001 analysis of the economics of tobacco in Morocco. World Health, 2001.

Наконец, аргумент про усугубление бедности в связи с ростом налогов несостоятелен, не только потому, что коэффициент эластичности по цене для бедных слоев населения приближается к единице, а траты на сигареты будут снижаться практически соответственно повышению цены. Для бедных слоев населения последствия курения являются наиболее трагическими, так как усугубляются другими факторами — такими, как высокое распространение других вредных привычек и позднее обращение за медицинскими услугами в случае наступления заболеваний. Именно поэтому снижение потребления сигарет в бедных сегментах населения является важнейшей задачей для того, чтобы улучшить состояние здоровья и, таким образом, увеличить вероятности выхода из бедности. Лишь противодействие злоупотреблению алкоголем, в том числе через повышение налогов на спиртное, можно считать более важной задачей для улучшения экономического положения, и, в частности, здоровья бедных слоев населения.

Напомним лишь, что в наиболее развитых странах процент акцизных налогов в цене пачки сигарет составляет примерно половину, а цена пачки средних сигарет доходит до 150-250 рублей. В России акцизный налог составляет менее 10% или около 7 рублей, а цена пачки сигарет часто лишь незначительно превышает 10-20 рублей, таким образом, приближаясь по цене к 1-2 пачкам мороженного, билету на проезд в общественном транспорте, буханке хлеба. Наркотики, пусть и легализованные, в развитом государстве не должны стоить, как пачка жевательной резинки.

Запрет курения в общественных местах

Запрет на курение в общественных местах вызывает бурю протестов, в основном организуемых табачной индустрией. Причина протестов, как и в случае с совершенствованием налоговой политики, в том, что эта мера приводит снижению распространенности курения, особенно с течением времени и способствует изменению отношения к самому действию. При этом основным аргументом против курения в общественных местах является вред пассивного курения. Запрет курения в общественных местах решит проблему лишь частично, так как он не препятствует родителям курить дома и в машине при детях и некурящих родственниках. Однако, любопытно то, что курящие начинают меньше курить даже у себя дома после введения запрета на курение в общественных местах [23]. Таким образом, запрет курения в общественных помещениях способствует тому, что недооцениваемая проблема пассивного курения получает более широкое признание. Несмотря на утверждение табачных лоббистов о том, что рестораны и бары потеряют клиентов после запрета курения в них, большинство заведений выиграли материально от таких запретов [24]. Поддержка полного запрета курения, в том числе в барах и казино в Ирландии, Норвегии и других странах только росла после его введения и достигала до 90%, при этом любопытно, что курящие активно поддерживают этот запрет [25]. По всей видимости, находиться в помещении, где накурено, некомфортно даже курящему человеку.

Основными аргументами, перевесившими чашу весов в пользу полного запрета курения в большинстве стран Европы и штатов США, были невозможность адекватной очистки воздуха и необходимость защитить сотрудников индустрии гостеприимства — барменов, официантов, крупье — от воздействия табачного дыма. Ни одна из применяемых систем вентиляции воздуха не защищает находящихся в помещении некурящих людей от воздействия табачного дыма [26]. Аргумент «работа официанта не должна быть смертельным приговором» стал ключевым, как и о том, что «столики для некурящих — тоже самое, что дорожки для не писающих в общественном бассейне». Наконец, аргумент «дети видят, дети делают» также сыграл свою роль. Действительно, имитация поведения взрослых является ключевым толчком для начала курения [27], хотя ценовые и другие ограничительные меры эффективнее для профилактики подросткового курения [28].

Табачные компании часто пытаются свести проблему пассивного курения к вопросам дискомфорта и выбора. Дело, конечно, не в неприятном запахе. Распыление вредных веществ, убивающих людей, в общественных закрытых помещениях не должно быть разрешено в развитой стране. По результатам опроса россиян Всероссийским центром изучения общественного мнения в июне 2007 года и в России большинство — 72% высказываются за введение ограничений на курение табака, а 35% убеждены, что это абсолютно необходимо [29].

Запрет рекламы

Реклама является важным фактором, способствующим началу курения у детей [30]. Пример курящих кумиров и героев фильмов часто играет еще более важную роль [31]. К сожалению, только полный запрет рекламы является эффективным. Наиболее эффективными методами рекламы табачной продукции являются «косвенные», например, продвижение в местах продаж (полки, витрины, рекламные акции и раздачи сигарет) [32] и создание привлекательного образа курящего, через размещение продукции в кинофильмах[33], при этом интересно, что в фильмах распространенность курения в основном выше, чем в жизни [34]. В то же время во многих развитых странах запрещено размещать сигареты на видных местах у касс и демонстрировать курение в фильмах, особенно детских и подростковых. Контраргумент, исходящий от табачных лоббистов часто сводится к тому, что исключение демонстрации курения из фильмов приводит «к искажению реальности», так как в жизни люди курят. Тем не менее, люди в реальной жизни делают множество других вещей, которые далеко не обязательно демонстрируются в фильмах, например, пользуются лекарствами, посещают туалет, спят, чешутся, сморкаются. Необходимо, так же помнить о зонтичной рекламе. Так, после значительных ограничений рекламы использование табачных брендов, например, Мальборо, в одежде является еще одной разновидностью косвенной рекламы.

Антиреклама и денормализация

Работа с подростками, направленная на информирование их о вреде курения, крайне малоэффективна, а иногда может иметь и обратный эффект, за что ее и любят производители табачных изделий. В то же время разоблачение мифов, маркетинговых подходов и коррупционных скандалов табачной индустрии отталкивает лояльных клиентов, в том числе и молодых. Например, кампания «Правда» (the Truth campaign) направленная на работу с «трудными» детьми, которые как раз в большинстве случаев и становятся курящими, в основном занимается раскрытием информации из внутренней документации табачных компаний. Ее цель — продемонстрировать, что для табачных кампаний молодые люди — потенциальные клиенты, которым они стремятся привить убеждение, что «курение делает людей привлекательней» и посадить на пожизненную «никотиновую иглу». Ответные меры должны быть направлены на то, чтобы курение перестало быть культурной нормой, а для этого необходим комплекс всех возможных мер, включая запрет рекламы, запрет курения в общественных местах и т.п.

Кампании в средствах массовой информации, ориентированные на взрослых людей — в основном после 30 лет, значительно увеличили долю бросающих курить. Однако, в комбинации с информационной кампанией необходимы службы помогающие отказу от курения [35].

Хотя информирование детей о вреде для здоровья не самая эффективная профилактическая мера, а отказ от курения крайне проблематичен из-за сильнейшей никотиновой зависимости, данные меры должны являться обязательным компонентом комплексной антитабачной работы по этическим причинам. Крайне важны и меры по денормализации курения, такие, например, как запрет врачам курить при пациентах, введение цензуры, отслеживающей и запрещающей курение в телепередачах и другие виды «косвенной» рекламы и продвижения.

Предупреждения о вреде курения

Существуют другие меры, входящие в Рамочную Конвенцию ВОЗ, которые эффективно влияют на распространенность курения. Например, размещение красочных картинок-предупреждений о вреде курения на пачке сигарет доказано приводит к увеличению вероятности отказа от курения [36]. В некоторых странах до 100% поверхности одной основной сторон пачки сигарет (Бразилия, Венесуэла) отведено под предупреждение, в других 30% одной и 90% второй стороны (Австралия), в третьих половина обеих основных сторон (Канада, Таиланд, Уругвай, многие страны Евросоюза). Помимо этого используются информационные вкладыши, рассказывающие о вреде курения, которые находятся внутри пачки. В России лишь 4% поверхности пачки отведено под предупреждения о вреде здоровью, тексты согласованы с табачной индустрией и печатаются мелко, красивым текстом, в тон пачки сигарет. Вряд ли стоит останавливаться на том, что набившие оскомину предупреждения Минздрава едва ли способны помочь кому-либо принять решение бросить курить.

Ограничения торговли

Важным моментом в борьбе с курением является ограничение количества торговых точек, рекламы в местах продаж, размещение продукции на витринах, ужесточение запретов на продажу сигарет несовершеннолетним. В России значительный вклад в рекламу в местах продаж, распространение сигарет среди несовершеннолетних и, вообще, в повышение доступности табачной продукции вносят киоски. Запрет продажи крепких алкогольных напитков в киосках был крайне прогрессивным шагом, равно как и ограничение количества торговых точек, где продается спиртное. Те же меры способствовали бы и снижению бремени курения.

Судебное преследование

В то время как в Европе снижение распространенности курения было достигнуто с помощью изменения законодательства, которое явилось результатом давлением общества и медиков, в США именно суды внесли основной вклад в развал вальяжных позиций табачного бизнеса. В настоящий момент многие штаты США ужесточают законодательство о курении в общественных местах и другие законы, однако на первых этапах позиционные бои лоббистов табачной индустрии и медиков заканчивались в основном победой первых. Лишь ослабив позиции табачной индустрии посредством судебных разбирательств, антитабачные активисты смогли достичь успехов при формировании политики и развитии масштабных информационных и других программ.

Индивидуальные иски против табачных компаний были известны в течение долгого времени. Еще в 1988 году суд присяжных Нью Джерси присудил Роз Чиполлоно 400 тысяч долларов компенсации, правда, это решение затем было отменено судом высшей инстанции [37]. Настоящий удар по табачной промышленности был нанесен в ходе судебных разбирательств в 1997-1998 годах, когда в результате мирового соглашения табачные компании согласились выплатить 46 штатам США 206 миллиардов долларов США в течении 25 лет в качестве компенсации ущерба, связанного с расходами на здравоохранение, наносимого их продукцией местным бюджетам. Это привело не только к росту розничных цен на табачную продукцию в США, но способствовало дальнейшей дискредитации табачного бизнеса. В ходе судебных разбирательств были раскрыты неблаговидные маркетинговые ходы табачников, факты лжи под присягой, другие случаи нарушения законодательства, вплоть до сотрудничества с наркомафией с целью контрабанды сигарет и ухода от налогов.

Помощь в отказе от курения

Хотя, как упоминалось выше, отказ от курения затруднен из-за сильной зависимости, неэтично, создавая условия для отказа от курения, не предоставить возможность получения помощи. При том, что 2-4% курящих способны отказаться от курения самостоятельно [38], медицинская помощь способна по крайней мере удвоить шансы [39]. В долговременной перспективе, при адекватной помощи способны бросить курить почти половина никотинозависимых людей [40].

***

В России, несмотря на ставшие популярными разговоры о необходимости улучшения демографической ситуации, такая контролируемая причина смерти как курение продолжает вносить значительный вклад в снижение численности населения за счет преждевременной смертности. Табак убивает более 330 тысяч человек ежегодно, распространенность курения лишь растет, особенно среди женщин. Табачные компании почти не встречают никакого сопротивления, торгуя ядом в погоне за прибылью. Практически ни одна из эффективных мер борьбы с курением в России не реализована. При этом Россия до сих пор не ратифицировала Рамочную Конвенцию ВОЗ, включающую наиболее эффективные меры противодействия табачной эпидемии.

Что представляет собой эта Конвенция? Ответ на этот вопрос содержится в приводимом ниже, в Приложении, фрагменте статьи председателя правления Ассоциации «Здоровые регионы» Алексея Шабашова «Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака — история вопроса».

Приложение. Что такое Рамочная Конвенция по борьбе против табака?

Алексей Шабашов

Рамочная Конвенция ВОЗ по Борьбе против Табака (РКБТ ВОЗ): актуальность, принятие

Возросшая торговля, иностранные инвестиции, глобальный маркетинг и другие сложные международные процессы привели к глобализации табачной эпидемии. В связи с тем, что эта эпидемия выходит за пределы национальных границ, для борьбы с ней требуются международное сотрудничество и многостороннее регулирование.

Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака была разработана в качестве глобальной ответной меры на глобализацию табачной эпидемии. РКБТ является международным соглашением, принятым в мае 2003 г. на 56-ой сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения [41]. Это первый юридический документ, целью которого является снижение смертности из-за употребления табака и сокращение использования табака во всем мире. Положения Конвенции устанавливают международные стандарты и руководящие принципы борьбы с табаком в следующих областях: повышение цен и налогов на табак, продажа табака несовершеннолетним и несовершеннолетними, реклама и спонсорство, маркировка, незаконная торговля и пассивное курение.

29 ноября 2004 г. Сторонами РКБТ ВОЗ стало 40 стран и 27 февраля 2005 г. Конвенция вступила в силу. С этой даты она стала международным законом, обязательным для ее Сторон, которые обязаны принимать меры по борьбе с табаком в соответствии с положениями РКБТ ВОЗ.

Подписание РКБТ

Согласно 34 статье Рамочной Конвенции по борьбе против табака Конвенция была открыта для подписания всеми государствами-членами ВОЗ или ООН в штаб-квартире Организации Объединенных Наций в Нью-Йорке с 30 июня 2003 года по 29 июня 2004 года.

Механизм подписания

Подписать Конвенцию можно было только в штаб-квартире ООН в Нью-Йорке. Обычно ее подписывает постоянный представитель страны при ООН. Для подписания этот представитель должен был получить письменное распоряжение от Президента или Премьер-министра.

На конец второй сессии Межправительственной рабочей группы открытого состава по Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, то есть на 4 февраля 2005 г., насчитывалось 168 подписавших Сторон и 55 Договаривающихся Сторон Конвенции. На 3 ноября 2005 г., после того как Бразилия передала на хранение документ о ратификации, был пройден рубеж в 100 Договаривающихся Сторон. В результате того, что почти 90% стран государств-членов подписали ее в течение года после открытия для подписания, Рамочная конвенция стала одним из наиболее быстро принятых договоров в системе Организации Объединенных Наций.

Подписание свидетельствует о намерении государства быть связанным этой Конвенцией в более позднюю дату. Ратификация, принятие, утверждение или официальное одобрение — это международные действия, посредством которых государства или региональные организации экономической интеграции, уже подписавшие Рамочную конвенцию, официально выражают свое согласие быть связанными ею.

Насколько известно, ни в одной из оставшихся стран не было высказано явных возражений против подписания РКБТ со стороны высших руководителей стран. Возражения отдельных министерств также были в основном сняты. Проблема заключается в том, что чиновники наших стран, в том числе довольно высокого ранга, не решились взять на себя ответственность за принятие столь нужного для здоровья граждан решения.

Присоединение к РКБТ

Государства, которые не смогли подписать Конвенцию до 29 июня 2004 г., могут все же стать Договаривающимися Сторонами Конвенции посредством присоединения — одноэтапного процесса, эквивалентного ратификации.

Согласно статье 35 РКБТ: «Она открывается для присоединения на следующий день после даты, на которую Конвенция закрывается для подписания», то есть с 30 июня 2004 года. Присоединение — это одностадийный процесс, а отличие от двух стадий — подписания и ратификации. Присоединившаяся к РКБТ страна обладает теми же правами и обязанностями, что и ратифицировавшая ее.

По состоянию на 9 января 2006 г. к Конвенции присоединились Армения, Азербайджан, Экваториальная Гвинея, Гайана, Науру и Оман.

Россия и РКБТ

На стадии подготовки этого международного документа российские делегации принимали активное участие в обсуждении Конвенции. Ведущие эксперты, специалисты антитабачной деятельности разных стран приглашались на сессии Межправительственной Рабочей Группы для выработки наиболее эффективных подходов, способных реально ограничить эпидемию табакокурения в разных странах. Участие России в этом процессе было отмечено скандалом. В составе официальной российской делегации, участвовавшей в работе пятой сессии (14-25 октября 2002 года) и шестой сессии (17-28 февраля 2003 г.) Межправительственной Рабочей Группы указан некий Л.Ю. Синельников, представленный как эксперт министерства сельского хозяйства
[42]. Но на сайте «БАТ-Ява» вывешена информация о том, что Леонид Синельников — председатель совета директоров этой табачной кампании [43]. Можно было бы предположить, что это просто странное совпадение фамилии и инициалов а эксперт министерства сельского хозяйства, представляя Россию, активно работал в Женеве на благо мирового движения по контролю над табаком. Но на сайте Ассоциации дистрибуторов табака «Грандтабак» имеется сообщение о том, что г-н Синельников выступил на пресс-конференции, проведенной в этой организации 24.06.2003 г., где предупредил своих коллег о неблагоприятных последствиях для табачной отрасли, которые наступят в случае подписания Россией Рамочной Конвенции [44]. Ведь тогда России придется в течение короткого времени сильно ужесточить антитабачное законодательство, полностью запретить рекламу табака, резко повысить налоги на табачную продукцию. Нет сомнений, что табачные кампании предприняли активные действия, направленные на защиту своих финансовых интересов от потенциальных рисков. Стоит ли удивляться тому, что Россия осталась в числе немногих стран, не подписавших Конвенцию. Возможность присоединения к этому международному документу остается, но наша страна под различными надуманными предлогами отказывается от этой процедуры, а общественного обсуждения этой проблемы не ведется.

Ссылки по теме номера

1. Андреев Е., Кваша Е., Харькова Т. Возможно ли снижение смертности в России?
2. Андреев Е., Вишневский А. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян
   Статья первая
   Статья вторая
3. Андреев Е., Кваша Е., Харькова Т. Россияне умирают слишком рано
4. Арефьев А. Ненужные дети России
5. Заридзе Д., Карпов Р., Киселева С., Конобеевская И., Мень Т., Шайн А., Шихман С. Курение — основная причина высокой смертности россиян
6. Камардина Т., Глазунов И., Соколова Л., Лукичева Л. Эпидемия курения среди женщин России
7. Палмер С. Связь образа жизни с проблемами здравоохранения
8. Мерабишвили В., Дятченко О. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость)

Примечания

[1] Internal report. Imperial Tobacco. 1989

[2] Cutter H.S., Samaraweera A., Price B., Haskell D., Schaeffer C. Prediction of treatment effectiveness in a drug-free therapeutic community. Int J Addict. 1977; 12;301-21; Lewis D.C. Access to narcotic addiction treatment and medical care: prospects for the expansion of methadone maintenance treatment. J Addict Dis. 1999; 18;5-21

[3] Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. US Dept. of Health and Human Services, 1989.

[4] Zaridze D.G., Safaev R.D., Belitsky G.A., Brunnemann K.D., Hoffmann D. Carcinogenic substances in Soviet tobacco products. IARC Sci Publ. 1991; 485-8.

[5] Passive Smoking: A summary of the evidence. ASH. May 2004

[6] Djordjevic M.V., Sigountos C.W., Hoffmann D., Brunnemann K.D., Kagan M.R., Bush L.P., Safaev R.D., Belitsky G.A., Zaridze D. Assessment of major carcinogens and alkaloids in the tobacco and mainstream smoke of USSR cigarettes. Int J Cancer. 1991; 47; 348-51.

[7] Mothers who smoke and their children. Report of Committee appointed by Action on Smoking and Health. Practitioner. 1980 Jul; 224 (1345): 735-40.

[8] Fredricsson B., Gilljam H. Smoking and reproduction. Short and long term effects and benefits of smoking cessation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992 Dec; 71(8):580-92

[9] Tengs T.O., Osgood N.D. The link between smoking and impotence: two decades of evidence. Prev Med. 2001 Jun; 32(6):447-52.

[10] Active and passive tobacco exposure: a serious pediatric health problem. A statement from the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 1994 Nov; 90(5):2581-90.

[11] Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath C.Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339:1268-1278; Zaridze D., Peto R., editors. Tobacco: A Major International Health Hazard. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 1986: 87-101 (IARC Scientific Publication No. 74)

[12] Wells A.J., English P.B., Posner S.F., Wagenknecht L.E., Perez-Stable E.J. Misclassification rates for current smokers misclassified as nonsmokers. Am J Public Health. 1998 Oct; 88(10): 1503-9.

[13] Gilmore A., Pomerleau J., McKee M., Rose R., Haerpfer C.W., Rotman D., Tumanov S. Prevalence of smoking in 8 countries of the former Soviet Union: results from the living conditions, lifestyles and health study. Am J Public Health. 2004; 94; 2177-87.

[14] Герасименко Н. с соавт. Атлас. Здоровье или табак: цифры и факты. Москва 2007.(По данным Business Analytica, 2006 г.).

[15] www.philipmorrisinternational.com/PMINTL/pages/eng/ourbus/How_we_perform.asp

[16] Gilmore A.B., McKee M. Exploring the impact of foreign direct investment on tobacco consumption in the former Soviet Union. Tob Control. 2005 Feb; 14(1):13-21.

[17] Mackey J. and Eriksen M. The Tobacco Atlas. WHO 2002.

[18] www.philipmorrisinternational.com, www.batrussia.ru

[19] Public Finance Balance of Smoking in the Czech Republic. www.mindfully.org/Industry/Philip-Morris-Czech-Study.htm

[20] Payne G., Laporte A., Deber R., Coyte P.C. Counting backward to health care's future: using time-to-death modeling to identify changes in end-of-life morbidity and the impact of aging on health care expenditures. Milbank Q. 2007 Jun; 85(2):213-57; Seshamani M., Gray A. Time to death and health expenditure: an improved model for the impact of demographic change on health care costs. Age Ageing. 2004 Nov; 33(6):556-61.

[21] Gilmore A.B., McKee M. Tobacco and transition: an overview of industry investments, impact and influence in the former Soviet Union. Tob Control. 2004; 13; 136-42.

²² Regidor E., Pascual C., Gutierrez-Fisac J.L. Increasing the price of tobacco: economically regressive today and probably ineffective tomorrow. Eur J Cancer Prev. 2007; 16; 380-4

[23] O'Dowd A. Smoking ban in public places also cuts smoking at home. BMJ. 2005; 331; 129.

[24] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Impact of a smoking ban on restaurant and bar revenues — El Paso, Texas, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Feb 27;53(7):150-2.

[25] Fong G.T., Hyland A., Borland R., Hammond D., Hastings G., McNeill A., Anderson S., Cummings K.M., Allwright S., Mulcahy M., Howell F., Clancy L. Thompson M.E., Connolly G., Driezen P. Reductions in tobacco smoke pollution and increases in support for smoke-free public places following the implementation of comprehensive smoke-free workplace legislation in the Republic of Ireland: findings from the ITC Ireland/UK Survey. Tob Control. 2006; 15; 51-8; Gallus S., Pacifici R., Colombo P., Scarpino V., Zuccaro P., Bosetti C., Fernandez E., Apolone G., La Vecchia C. Prevalence of smoking and attitude towards smoking regulation in Italy, 2004. Eur J Cancer Prev. 2006; 15; 77-81

[26] Johnsson T., Tuomi T., Riuttala H., Hyvarinen M., Rothberg M., Reijula K. Environmental tobacco smoke in Finnish restaurants and bars before and after smoking restrictions were introduced. Ann Occup Hyg. 2006 Jun; 50(4):331-41.

[27] Hammond D., Fong G.T., Zanna M.P., Thrasher J.F., Borland R. Tobacco denormalization and industry beliefs among smokers from four countries. Am J Prev Med. 2006; 31; 225-32; Pierce J.P., Distefan J.M., Kaplan R.M., Gilpin E.A. The role of curiosity in smoking initiation. Addict Behav. 2005; 30; 685-96

[28] Lewit E.M., Hyland A., Kerrebrock N., Cummings K.M. Price, public policy, and smoking in young people. Tob Control. 1997; 6; 17-24.

[29] top.rbc.ru/society/02/07/2007/108106.shtml, по данным ВЦИОМ

[30] Lovato C., Linn G., Stead L.F., Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2003

[31] Meier K.S. Tobacco truths: the impact of role models on children's attitudes toward smoking. Health Educ Q. 1991; 18; 173-82.

[32] Donovan R.J., Jancey J., Jones S. Tobacco point of sale advertising increases positive brand user imagery. Tob Control. 2002; 11; 191-4.

[33] Charlesworth A., Glantz S.A. Smoking in the movies increases adolescent smoking: a review. Pediatrics. 2005; 116; 1516-28.

[34] Glantz S.A., Kacirk K.W., McCulloch C. Back to the future: Smoking in movies in 2002 compared with 1950 levels. Am J Public Health. 2004; 94; 261-3; Dalton M.A., Tickle J.J., Sargent J.D., Beach M.L., Ahrens M.B., Heatherton T.F. The incidence and context of tobacco use in popular movies from 1988 to 1997. Prev Med. 2002 May; 34(5):516-23.

[35] Ranney L., Melvin C., Lux L., McClain E., Morgan L., Lohr K. Tobacco use: prevention, cessation, and control. Evid Rep Technol Assess. 2006; 1-120.

[36] Hammond D., Fong G.T., McNeill A., Borland R., Cummings K.M. Effectiveness of cigarette warning labels in informing smokers about the risks of smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control. 2006; 15:19-25.

[37] Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Москва, 2001.

[38] Lancaster T., Stead L.F. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20; (3):CD001118.

[39] Silagy C., Lancaster T., Stead L., Mant D., Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD000146; Lancaster T, Stead L.F. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18; (2):CD001292.

[40] NIH State-of-the-Science Conference Statement on Tobacco Use: Prevention, Cessation, and Control. NIH Consens State Sci Statements. 2006; 23:1-26.

[41] The Framework Convention for Tobacco Control Alliance. [cited; Available from: www.fctc.org].

[42] World Health Organization. Framework Convention on Tobacco Control. Open-ended Intergovernmental Working Group. [cited; Available from: www.who.int/gb/fctc/E/E_Index.htm

[43] British American Tobacco Russia Annual Shareholders Meeting at OJSC “BAT-Yava”. 2005 [cited; Available from: www.batrussia.ru/oneweb/sites/BAT_5FZF3V.nsf/vwlivelookupHomePage/HOME?opendocument).

[44] Association of tobacco distributors “Grandtabak” Tobacco Business Hot News. June 2003.