В России умирает слишком много детей

Смертность детей до 15 лет в России намного выше, чем на Западе

Густав Будковский. Врач у постели больного ребенка. Gustav Budkovsky. The doctor at bed of the sick child (1859)

Хорошо известно, что, несмотря на происходящее в России достаточно устойчивое снижение младенческой смертности (то есть смертности детей в возрасте до 1 года), она остается здесь существенно выше, чем в странах Запада. К сожалению, то же можно сказать и о смертности детей других возрастов, которая обычно привлекает меньшее внимание общественного мнения.

В большинстве стран на детские возраста в интервале от 5 до 14 лет приходится минимум возрастной смертности. К этому моменту организм ребенка уже достаточно окреп, и на уровень смертности перестают в основном влиять врожденные эндогенные факторы смертности. С другой стороны, ребенок находится, как правило, под опекой родителей, и на него еще мало влияют негативные факторы природной и социальной среды.

Наиболее низка, по сравнению с другими возрастами, смертность детей в этих возрастах и в России. Однако сопоставление российских показателей с зарубежными указывает на существование значительного разрыва ? отнюдь не в пользу России (табл. 1).

Таблица 1. Смертность детей в возрасте до 15 лет в России, странах ЕС, США и Японии (число умерших на 10000 человек соответствующего возраста; для возраста 0 лет ? на 10000 родившихся живыми)

Возраст (лет)МальчикиДевочкиРоссияСтраны ЕССШАЯпонияРоссияСтраны ЕССШАЯпония0146,553,579,636,7112,043,765,431,01v49,72,83,83,77,62,33,12,95v95,11,51,91,53,31,21,61,110v145,81,82,51,53,31,31,71,0
Примечание: Россия ? 2002 г., другие страны ? 1999 г. Рассчитано Е. Андреевым для России ? по данным государственной статистики, для зарубежных стран ? на основе базы данных ВОЗ WHO Mortality Data Base.


Этот разрыв сформировался не вдруг и не сразу, как показывают представленные далее графики (рис. 1 ? 3), для возрастов 1v4, 5v9 и 10v14 лет он существовал давно. Но с середины 1960vх годов началось его увеличение. Следует отметить, что показатели смертности в рассматриваемых возрастах основаны на весьма малом числе событий. В силу этого наблюдаются случайные колебания показателей, которые видны на графиках.


Рисунок 1. Смертность детей в возрасте 1v4 года (число умерших на 10000 населения) в России, странах ЕС, США и Японии после 1950 года




Рисунок 2. Смертность детей в возрасте 5v9 лет (число умерших на 10000 населения) в России, странах ЕС, США и Японии после 1950 года



Рисунок 3. Смертность детей в возрасте 10v14 лет (число умерших на 10000 населения) в России, странах ЕС, США и Японии после 1950 года


Именно с середины 1960vх годов в России, как и во всех бывших европейских республиках СССР, началось общее ухудшение показателей смертности, в частности, теперь уже хорошо известный (а ранее скрывавшийся) устойчивый рост смертности взрослых мужчин, и прекратилось снижение смертности женщин. Положение со смертностью детей изменилось не столь драматически. Но именно в середине 1960vх темп снижения смертности во всех указанных возрастах резко упал, причем, чем старше возрастная группа, тем замедление снижения смертности было заметнее (табл. 2).

Таблица 2. Среднегодовой темп снижения смертности детей до 15 лет в период после 1965 года, в %

Возраст (лет)МальчикиДевочкиРоссияСтраны ЕССШАЯпонияРоссияСтраны ЕССШАЯпония01,84,83,55,01,84,73,34,81v41,34,32,74,01,54,42,93,95v91,23,82,84,11,03,42,43,710v140,52,72,03,10,52,51,62,6

Тенденции младенческой смертности были несколько иными (рис. 4). Ее быстрое снижение продолжалось до 1971 года, когда был достигнут минимум, равный 21,2 умерших на 1000 родившихся живыми (что было по крайней мере в 2 раза выше, чем в этот период на Западе). Затем, с 1971 по 1976 год, показатель рос и достиг 25+. Потом началось новое и достаточно быстрое снижение. Но в целом в период после 1965 года среднегодовой темп снижения показателя младенческой смертности составлял около 1,8%, тогда как в странах ЕС, США и Японии ? от 3,3 до 5,0% в год при меньшем начальном уровне (табл. 2).

Рисунок 4. Смертность детей до 1 года (число умерших на 10000 родившихся живыми) в России, странах ЕС, США и Японии после 1950 г.




В начале 1960vх как в России, так и в странах ЕС, США и Японии, уровень смертности мальчиков в возрасте до 1 года был на 25v30% выше, чем девочек, так что Россия не выделялась из общего ряда. Но к 1990vм годам в России эта разница увеличилась до 33%, а в западных странах и Японии сократилась до 18v25%.

Смертность детей в возрасте 1v4 года после 1965 г. снижалась в России в среднем на 1,3% в год у мальчиков и на 1,5% у девочек, а в странах Запада и Японии ? по крайней мере, в 2 раза быстрее. Но отличия от этих стран по соотношению показателей для мальчиков и девочек после 1990 г. были меньшими, чем в возрасте 0 лет: в России смертность мальчиков была в среднем выше смертности девочек примерно на 26%, на Западе ? на 21v24%.

Однако уже к возрасту 5v9 лет эти отличия становятся существенно большими: превышение смертности мальчиков над смертностью девочек в России в среднем за период после 1990 г. ? 63%, тогда как в странах ЕС ? 31%, в США ? 28%, в Японии ? 39%.

После 1965 г. в этом возрастном интервале смертность мальчиков в России снижалась в среднем на 1,2% за год, а девочек ? на 1,0%, что в 2v3 раза медленнее, чем в западных странах.

Еще более низким ? в 3v5 раз ниже, чем в странах ЕС, США и Японии, ? был в России темп снижения уровня смертности в возрастах 10v14 лет: 0,5% в среднем в год у мальчиков и у девочек. Соотношение уровней смертности мальчиков и девочек достигает в этом возрасте своего максимума: у мальчиков смертность на 85% выше (в США на 57%, в Японии ? на 54%, в странах ЕС ? на 45%).

Таким образом, современный разрыв в уровнях смертности детей есть результат длительного и постоянно нарастающего отставания России от экономически развитых стран. В 2002 г. из каждой 1000 новорожденных в России умирало, не дожив до 15 лет, 24 мальчика, в том числе в возрасте от 1 до 14 лет ? 8 мальчиков. Соответствующие показатели для девочек равны 18 и 6. В странах ЕС, США и Японии все эти показатели в два и более раза ниже. В 1999 г. в возрастах от 1 до 14 лет из 1000 новорожденных там умирало 3v4 мальчика и 2v3 девочки.


Чем дальше на восток, тем выше детская смертность

Показатели смертности детей на региональном уровне подвержены случайным колебаниям еще в большей степени, чем по стране в целом. Но всеvтаки некоторые общие закономерности региональной дифференциации можно увидеть (табл. 3). В частности, смертность детей на востоке страны заметно выше, чем на западе. В возрастах 5v9 и 10v14 лет вполне четко прослеживается «североvвосточный ? югоvзападный градиент» , который неоднократно отмечался в смертности всего населения¹. Повышенной смертностью в возрастах 0 лет и 1v4 года отличается также Южный Федеральный округ.

Таблица 3. Смертность детей в возрасте до 15 лет по федеральным округам Российской Федерации в 2002 году (число умерших на 10000 человек соответствующего возраста; для возраста 0 лет ? на 10000 родившихся живыми)

Федеральный округДо 1 года1v4 лет5v9 лет10v14 летРоссия133,18,64,24,5Центральный 124,06,63,74,2СевероvЗападный 109,97,94,14,5Южный 143,510,33,84,1Приволжский 126,27,74,04,0Уральский 123,68,34,64,4Сибирский 156,310,15,26,0Дальневосточный 155,311,74,95,7
Неблагополучие со смертностью в возрастах до 4 лет в Южном Федеральном округе связано с повышенной смертностью во входящих в его состав республиках. Ингушетия и Дагестан относятся к 10 регионам России с самой высокой смертностью детей в возрастах до 1 года и 1v4 года. Самая высокая смертность на первом году жизни в 2002 г. зафиксирована в Чукотском автономном округе (31,6+), в Республике Ингушетия (29,7+) и Республике Тыва (28,4+), в возрастах 1v4 года ? в Республике Тыва (2,8+), Еврейской автономной области (2,3+), Республике Дагестан (2,1+). Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область и Республика Тыва занимают три первые места по смертности в возрастах 5v9 лет с показателями 1,38, 0,93, 0,88 промилле соответственно. В возрасте 10v14 лет три самые неблагополучные территории это: Еврейская автономная область (1,03+), Чукотский автономный округ (0,92+) и Республика Бурятия (0,85+).

Самая низкая младенческая смертность зафиксирована в СанктvПетербурге (6,8+), хотя возрастное распределение умерших вызывает определенные сомнения в качестве регистрации перинатальной смертности. Средняя доля умерших в возрасте 0v6 дней в общем числе перинатальных смертей (мертворождений и смертей в течение первых 7 дней жизни) составляла в регионах страны в 1993v2000 гг. 51,8% при стандартном отклонении 7,4. В СанктvПетербурге (и некоторых других областях) эта доля в 2 раза ниже², причем с 1993 по 2000 г. эта доля снизилась в СанктvПетербурге более чем на 69% ? с 44% до 27%. Столь низкая доля умерших в возрасте 0v6 дней в общем числе умерших в перинатальный период в некоторых региона, как и ее стремительное снижение, позволяют предположить, что на ряде территорий, и прежде всего в СанктvПетербурге, практика регистрации перинатальной смертности в последние годы отличается от среднероссийской.

Сомнения усиливается тем, что по уровню смертности в возрастах 1v4 года СанктvПетербург занимает лишь 55 место из 79 субъектов федерации, входящих в Российскую Федерацию непосредственно, с уровнем смертности 0,74+. А минимальный уровень 0,44+ зафиксирован в Белгородской и Курской областях. Минимум смертности в возрастах 5v9 лет ? в Липецкой области и Москве (0,27+), в возрастах 10v14 лет ? в Республике Адыгея (0,21+).

На карте (рис. 5) представлено распределение регионов России по стандартизованному коэффициенту смертности в возрастах до 15 лет. Регионы разбиты по уровню смертности на 5 групп, 19 регионов в каждой. Самые светлые области концентрируются в центре и на западе европейской части страны. В их число также вошли газоносные ХантыvМансийский и ЯмалоvНенецкий автономные округа. Самые темные области ? на Дальнем востоке, в центре Сибири и на Северном Кавказе.

Рисунок 5. Смертность детей до 15 лет в регионах России (стандартизованный коэффициент смертности на 10000 родившихся) в 2002 г.



Регионы сильно различаются и по соотношению смертности мальчиков и девочек (табл. 3). Как правило, но не обязательно, разрыв в смертности по полу выше там, где вообще выше уровень смертности. Исключение ? возраст 1v4 года, где связь скорее обратная.

Таблица 4. Превышение смертности мальчиков над смертностью девочек, в процентах. Федеральные округа Российской Федерации, 2002 г.
Федеральный округДо 1 года1v4 лет5v9 лет10v14 летРоссия31275374Центральный 35193168СевероvЗападный 29454480Южный 28295559Приволжский 34226257Уральский 17408180Сибирский 282862108Дальневосточный 42183782

Снижение смертности детей от когорты к когорте ослабевает с возрастом

До сих пор речь шла об изменениях смертности детей в так называемых условных поколениях, то есть поколениях, имеющих во всех возрастах уровень смертности данного года («года наблюдения» ). В реальности такие воображаемые поколения могли бы существовать, если бы смертность на протяжении всей жизни была бы такой же, как в году наблюдения, что в современном мире крайне мало вероятно.

Теперь попытаемся увидеть, как менялась смертность детей в реальных поколениях, родившихся после Второй мировой войны.

Естественно, что в реальных поколениях, как и в условных, основная масса умирающих детей приходится на возраст 0v4 года, а в этой возрастной группе ? на младенческий возраст (до 1 года). Для этих возрастных групп у поколений, начиная с 1950 и до конца 1960vх годов рождения, наблюдается постепенное снижение возрастных вероятностей смерти от когорты к когорте (рис. 6).

Рисунок 6. Возрастные вероятности умереть в реальных поколениях в возрастах 0v4 года в России, полулогарифмическая шкала, в промилле



У последующих поколений уровень смертности в возрастах 1v4 года оставался почти стабильным при небольших колебаниях, а снижение продолжалось (также с колебаниями) в младенческой возрастной группе. Отметим, что, как всегда при анализе данных для поколений, эти колебания были менее существенны, чем при анализе по календарным годам. В среднем, смертность в поколениях мальчиков 1950v1997 годов рождения снижалась от поколения к поколению в возрасте до 1 года на 2,38 промилльных пункта, 1 год ? на 0,61, 2 года ? на 0,17, 3 года ? 0,09, 4 года ? 0,06. У девочек, соответственно, на 2,02, 0,59, 0,17, 0,08 и 0,06 пунктов.

Если рассмотреть динамику вероятности умереть во всем возрастном диапазоне от 0 до 15 лет, то становится очевидным, что снижение смертности от когорты к когорте было весьма заметным в самых младших возрастах, ослабевало к 10vлетнему возрасту и почти прекращалось, а иногда сменялось ростом в возрасте после 10v11 лет (рис. 7).

Рисунок 7. Возрастные вероятности умереть в реальных поколениях в возрасте 5v14 лет в России, промилле



Таблица 5. Превышение смертности мальчиков над смертностью девочек в реальных поколения по однолетним возрастным группам, раз

Год
рождеv
нияВозраст0123456789101112131419501,201,041,051,061,121,191,351,521,631,591,641,601,441,511,6319551,191,021,041,131,261,431,531,761,721,831,701,771,581,701,9019601,251,101,091,271,301,501,601,791,731,791,711,591,551,681,9819651,301,121,141,291,421,471,591,661,861,691,761,671,721,802,0019701,361,181,211,271,331,431,541,891,921,791,801,571,701,782,0119751,331,231,241,291,471,611,591,871,791,991,901,851,881,912,0219801,351,191,281,281,351,451,761,841,902,112,171,892,131,941,8619851,371,201,271,361,481,611,871,761,981,811,751,911,731,861,9219901,371,241,261,331,371,441,551,621,701,751,821,74 19951,351,171,181,311,391,311,51

Рисунок 8. Превышение смертности мальчиков над смертностью девочек в реальных поколения по однолетним возрастным группам, раз



Так же, как и в условных, в реальных поколениях разрыв в уровне смертности мальчиков и девочек увеличивается с возрастом. Если принять за базу для сравнения показатели смертности поколения 1950 года рождения, то среднегодовое снижение вероятности умереть в возрасте 5 и 6 лет и у мальчиков, и у девочек составляло 1,6% от уровня поколения 1950 г. В возрастах 7 и 8 лет показатели у девочек снижались несколько быстрее, чем у мальчиков на 1,4% и на 1,5% от уровня поколения 1950 г. В возрасте 12 лет снова равенство ? на 1,2% за 1 год. Но далее девочки выходят в безусловные лидеры. В 10 лет среднегодовое снижение 1,3% в 11 ? 1,0%, в 12 ? 1,2%, в 13 ? 0,8%, в 14 лет ? 0,6%. У мальчиков соответственно в 10 лет снижение 1,1%, в 11 только 0,8%, в 12 ? 1,0%, в 13 лет ? 0,4% и в 14 лет ? 0,3% в год, т.е. в возрастах 13 и 14 лет снижение у мальчиков шло в 2 раза медленнее, чем у девочек. Иными словами, проблема высокой смертности мужчин начинала формироваться уже в детских возрастах.


Больше всего детских жизней уносят несчастные случаи

Главные причины смерти на 1 году жизни в России: состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии и болезни органов дыхания. Они определяют соответственно 50, 24 и 9 процентов смертей мальчиков и 47, 25 и 10 процентов смертей девочек. В период после 1965 г. уровень смертности от причин перинатальной смерти практически не менялся, от врожденных аномалий ? рос вплоть до 1996 г., а затем вновь снижался до уровня начала 1980vх годов (оставаясь при этом в 2v3 раза выше, чем на Западе). В странах ЕС, США и Японии смертность от этих причин последовательно снижалась. Сегодня уровень смертности от причин перинатальной смертности, во многом связанной с состоянием системы родовспоможения, в России в 1,6 ? 1,8 раз выше, чем в США, в 2,5 ? 3 раза, чем в странах ЕС, и в 6v7 раз, чем в Японии. При этом следует учесть, что в России до сих пор действует архаичное определение живорождения, согласно которому смерти на первой недели жизни детей с массой тела до 1000 граммов классифицируются государственной статистикой как мертворождения. Именно высокая смертность от причин перинатальной смертности определяет больший, чем на Западе, разрыв показателей смертности мальчиков и девочек на первом году жизни. В России он составляет после 1992 года в среднем 33%, на Западе 18v24%.

Смертность от болезней органов дыхания достаточно последовательно снижалась весь период после 1965 года, но ее уровень у нас все еще остается в 7v14 раз выше, чем в странах ЕС, США и Японии.

Вот как выглядит структура смертности по причинам смерти в возрастах 1v14 лет (табл. 6). Как видно из таблицы, начиная уже с самой младшей возрастной группы, главной причиной смерти детей и подростков становятся несчастные случаи.

Таблица 6. Доля умерших в России от причин данного класса в общем числе умерших по возрастным группам от 1 до 14 лет, 2002 год (в %)

МальчикиДевочки1v45v910v141v45v910v14Несчастные случаи44,562,370,035,049,652,1Болезни органов дыхания12,35,02,813,05,64,8Инфекционные болезни7,32,01,79,03,42,5Новообразования7,611,08,89,413,513,8Другие болезни28,419,616,733,528,026,8

В отличие от западных стран, где смертность от причин этой группы последовательно снижается во всех возрастах до 15 лет, в России небольшое снижение отмечалось лишь в возрасте 5v9 лет, в возрасте 1v4 года уровень насильственной смертности неизменен, а 10v14 лет ? растет. Практически во всех возрастах она в 2v7 раз выше, чем в странах ЕС, США и Японии.

Смертность от болезней органов дыхания несколько повысилась в 1965v1985 годах, затем заметно снизилась, но остается во всех возрастах в 2v8 раз выше, чем на Западе. Хотя смертность от инфекционных болезней последовательно снижалась, но и здесь превышение в 1,5v4,5 раза по сравнению со странами ЕС, США и Японией сохраняется. Несмотря на последовательное снижение смертности от новообразований, она в России также в 1,5v3 раза выше, чем во взятых для сравнения странах. Примерно таково же, даже несколько хуже положение со смертностью от всех других болезней ? она выше в России в 1,5v2,5 раза.


Неиспользованные резервы^*

Авторы недавно вышедшей статьи «Закономерности развития устранимой смертности в России»³ предложили следующий подход к группировке причин смерти. Для анализа динамики смертности в России все случаи смерти были разделены на пять групп в зависимости от обусловивших их причин смерти. На основе опроса экспертов первоначально были выделены причины, смертность от которых до определенного возраста может быть предотвращена самой системой здравоохранения (излечимые болезни), и смертность, от которых может быть предотвращена на основе мер социальной политики, при участии системы здравоохранения (предупреждаемые причины).

Из группы «излечимые болезни» в самостоятельные группы выделены ишемическая болезнь сердца (ИБС) и туберкулез, включая его отдаленные последствия. По мнению экспертов, в возрастах моложе 75 лет эти болезни также относятся к числу излечимых, но, учитывая их распространенность в России, а также связь уровня смертности от них с другими социальными явлениями, их выделили в отдельные группы. Наконец, последняя группа ? все остальные причины смерти.

Попытаемся использовать подобный методологический подход для анализа эволюцию смертности детей. Учитывая особенности структуры детской смертности по причинам смерти, нецелесообразно рассматривать в качестве отдельных причины ишемическую болезнь и туберкулез. Вообще, по мнению экспертов, применительно к детям, в число излечимых болезней входят большинство детских инфекций и многие острые инфекции, ряд новообразований, включая лейкемию, сахарный диабет и некоторые другие болезни эндокринных желез, основные болезни системы кровообращения, грипп, пневмония, а в возрастах старше 1 года ? все болезни органов дыхания, аппендицит, грыжа брюшной полости и некоторые другие болезни органов пищеварения, нефрит, врожденные аномалии сердца, все причины перинатальной смерти.

В число предупреждаемых причин входят злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легких (до 15 лет не встречаются), случайные отравления алкоголем, несчастные случаи, связанные с мототранспортом и СПИД.

Как видно из табл. 7, основные различия в смертности до 15 лет связаны с излечимыми болезнями. Причем за 34 года ? с 1965 по 1999 ? разрыв почти не изменился. Смертность от излечимых болезней снижалась и в Великобритании, и в России примерно одинаково в абсолютном выражении, несмотря на то, что ее начальный уровень в России был существенно выше.

Смертность от предупреждаемых причин в Великобритании заметно снизилась, а в России ? выросла. Если раньше она была в России несколько ниже, то теперь ситуация изменилась на обратную. Что касается всех остальных причин, то смертность от них снизилась и в Великобритании, и в России, но в России значительно менее существенно.

Таблица 7. Стандартизованные коэффициенты смертности в возрастах 0v14 лет в Великобритании и России в 1965 и 1999 гг. от трех групп причин смерти (на 100000)

МальчикиДевочки1965199919651999ВеликобританияВсе причины2186516751Излечимые144328826Предупреждаемые10261Остальные94307424РоссияВсе причины320212242155Излечимые20612216192Предупреждаемые4624Остальные109847959Россия минус ВеликобританияВсе причины10214776105Излечимые93897467Предупреждаемыеv64v33Остальные1554535

На рис. 9 видно, какой вклад излечимые, предупреждаемые и остальные причины смерти вносили в различие возрастных показателей детской смертности между Россией и Великобританией по отдельным возрастным группам в 1965 и 1999 годах.

Рисунок 9. Разложение различий возрастных коэффициентов смертности детей между Великобританией и Россией по причинам смерти в 1965 и 1999 годах, в %




Как видно на графике превышение смертности детей в России в середине 1960vх было связано в основном с излечимыми и «остальными» причинами. Смертность от предупреждаемых причин в России была ниже, а в возрасте до 1 года ? ниже была смертность и от «остальных» причин. К 1999 г. соотношение изменилось. Теперь в России выше смертность от всех трех групп причин. Преимущество, состоявшее в более низкой смертности от предупреждаемых причин, во всех детских возрастах утрачено.

В 2002 году в России по данным государственной статистики умерло 30227 детей до 15 лет, в том числе 16573 или 54,8% от болезней и состояний, которые, по мнению экспертов, относятся к излечимым.

Из нашего анализа следует, в частности, существование огромного резерва снижения смертности в возрастах до 15 лет за счет причин, смертность от которых может быть предотвращена усилиями современной медицины.

Опубликованная в печати и на официальном вебсайте Минздрава России информация о результатах диспансеризации⁴ детей в России подтверждает, что ситуация со здоровьем детей ? неблагополучна. Так по данным диспансеризации , здоровыми можно считать лишь 33,9% обследованных. В то же время данные статистики смертности от болезней не подтверждают тот факт, что в течение за прошедший десятилетний период состояние здоровья детей ухудшилось.