Для современной российской сексуальной культуры стал уже привычнымпарадокс: большинство молодежи хорошо осведомлено о рисках сексуальногоповедения, однако многие не используют контрацепцию - или используют устаревшиесредства. Как показывают данные опросов, около 25% женщин репродуктивноговозраста не предохраняются, и около 20% используют малоэффективные средства.Другой парадокс связан с тем, что в условиях развития рынка доступнойконтрацепции число абортов, хотя и уменьшается, но все-таки остается высоким. Естьсамые разные причины для объяснения такого сексуального поведения. Социологи идемографы называют среди них инерцию советских времен, недоверие к гормональнойконтрацепции, запаздывающее появление средств предохранения в России. Крометого, сказывается отсутствие систематического сексуального образования,склонность населения к рискованному поведению, влияние религиозной морали,особенности коммуникации в сфере сексуальных отношений и пр.
В рамках гендерной программыЕвропейского университета в С.Петербурге, под руководством Е.Здравомысловой иА.Темкиной, методом полуструктурированного интервью было проведено исследованиесексуального и репродуктивного поведения и здоровья молодежи (18-28 лет) в трехроссийских регионах. Мы столкнулись еще с несколькими парадоксами, которыепопытаемся описать и объяснить. В контексте демографической политики идемографических проблем для нас важна позиция молодых людей, их повседневнаяжизнь, которая совсем не линейным образом связана со стимулами и призывами увеличиватьрождаемость и следовать морали укрепления семьи. С другой стороны, насинтересует позиция медиков как экспертов, которые не только обеспечиваютлечение и профилактику, но и являются носителями профессионального знания, влияющегона нормы и правила повседневной жизни. Такова важнейшая позиция экспертов вобществах «поздней современности», предполагающих вариативность поведения,возможность выбирать свою судьбу и планировать свою жизнь, и Россия во многихсмыслах не является здесь исключением. В современном обществе потребленияусиливается влияние гедонистических и либеральных ценностей в частной жизни.Одновременно растет и осознается риск, эпидемия ВИЧ/СПИДа – ярчайший томупример. И здесь Россия также не является исключением. Кроме того, социальныеизменения, дефицит безопасности и стабильности порождают антимодернистские ориентации,усиливается влияние церкви на частную жизнь, распространяются традиционныеценности и пр.
В таком обществе возникают итранслируются разные представления о здоровье, о том, как его достигать иподдерживать. Репродуктивное и сексуальное здоровье становятся предметомдискуссий, в которые вовлечены моральные, экономические, политические,медицинские и индивидуальные интересы. Последние и находятся в центре нашеговнимания.
Обратимся к повседневному опытугородской российской молодежи и к практикам специалистов-медиков. В первуюочередь – к опыту женщин, которые все более заботятся о своем репродуктивном здоровье.Они регулярно посещают врачей-гинекологов, консультируются с ними по поводуиспользования контрацепции и планирования беременности. Врачи, в свою очередь,приветствуют такое поведение, они полагают, что существуют и средства, и возможностидля того, чтобы не наносить вред здоровью абортами и заболеваниями. Молодыеженщины владеют информацией, они умеют ее находить в СМИ и Интернете, многие изних достаточно хорошо подготовлены к беседе со специалистами. Они знают, когдаи по какому поводу нужно обращаться к врачу. Однако, на фоне роста внимания ксвоему сексуальному и репродуктивному здоровью, не всегда используетсяконтрацепция, или же используется та, которая не дает надежных гарантий. Попробуемобъяснить почему.
Наши исследования показывают, чтопрежде всего
В первую очередь это относится к гормональным средствам, тем самым, которыемедики считают наиболее эффективными. Такой страх существовал и раньше, когда гормональныесредства были менее распространены и относились к более ранним поколениям.Однако сейчас возникла новая разновидность страха, который можно назватьинформированным или рефлексивным. Оценка риска опирается не только на опытподруг и матерей, но и на профессиональные суждения и комментарии на форумах исайтах, в литературе и СМИ. Молодое поколение внимательно относится к медицинскимпротивопоказаниям, которые тщательно изучаются перед использованием препарата.Женщины боятся, что пострадает их здоровье, и особенно их беспокоит то, что, сих точки зрения, гормональные средства (как и внутриматочные спирали) впоследствиимогут привести к бесплодию.
Если мы обратимся к мнению врачей,то увидим, что и с их точки зрения ситуация не является беспроблемной. Медикиподтверждают, что разные средства предохранения (включая гормональные) могут производитьнежелательный эффект. Какой же выход? С точки зрения врачей, он достаточнопрост: нужны регулярные консультации и постоянный контроль специалистов. Именнопрофессионалы в состоянии подобрать индивидуальныесредства, исходя из параметров здоровья, возраста, репродуктивных планов, предпочтенийи образа жизни (включая сексуальное поведение), а такжесоциально-экономического положения пациентки. Дороговизна средств не должнастановиться препятствием, поскольку врач может дать рекомендации в широкомценовом диапазоне. На основе проведенных тестов (и если требуется - лечения) врачосуществляет индивидуальный подбор контрацепции и контролирует его применение. Сточки зрения медиков, в настоящее время существуют широкие возможностиэффективного предохранения, и врачи настаивают на его осуществлении. Однако, поих мнению, некоторые женщины продолжают вести себя безответственно.Рассказывает врач-гинеколог с большим стажем: «Когда женщина говорит, что она непредохраняется, выясняется, почему, каким способом, как чего. Почему? Чтобыподсказать как можно более удобный, приемлемый метод контрацепции, … проконтрацепцию, конечно, говорится подробно, потому что методов контрацепциимного. И для каждой… подбирается индивидуально … учитывается количествоотношений неделю, в месяц, от возраста пациентки это зависит. Это зависит от еехарактера образа жизни… рожавшая - не рожавшая женщина… И по осмотру: если естьпротивопоказания… Учитывается, обязательно, пожелание женщины …если (она)желает предохраняться оральными контрацептивами, то обязательно проводятсяподготовительные анализы минимальные….чтобы не было …. осложнений… И славаБогу, что у нас молодежь и женщины детородного возраста очень внимательно этослушают, и подбирают, и пользуются этими методами. Причем широко. То естьнастолько большой хороший выбор, выбор контрацептивов, что просто даже обидно,что у нас до сих пор присутствует население, которое не совсем относится к этимвопросам серьезно. И… допускает непланированную беременность»
Гинекологи в целом исходят изтого, что сексуальные практики стали либеральными, женщины начинают сексуальнуюжизнь задолго до вступления в устойчивое сожительство или брак, они могут менятьпартнеров, не сразу заводить детей. Соответственно, признается значимость эффективныхсредств, помогающих защититься от болезней и - самое главное – подготовить и спланироватьбеременность. Именно врачи и становятся активными сторонниками современной контрацепции.Если женщина не пользуется адекватными средствами предохранения, медикиобязательно выясняют, почему это происходит, и дают соответствующиерекомендации. Значит, решение проблемы простое - обратитесь к врачу и следуйте егосоветам. Но что мешает женщинам поступать таким образом?
Наши данные показывают - и этоеще один парадокс, - что
Они не хотят подвергаться медицинскомувмешательству в свою интимную жизнь и в свое тело, они боятся суждения медика,который готов называть такое поведение «безответственным» и «некультурным». Онине хотят выглядеть «не заботящимися о себе», избегая обсуждения с гинекологом вопросовконтрацепции (или избегая посещения врача). К этому добавляется общее недовериек медицине и к конкретным докторам. Нехватка времени или денег, организационныесложности своевременной консультации, о которых говорят женщины, не признаютсяврачами как уважительные причины. Женщины далеко не всегда ощущаютиндивидуальный подход к себе, который декларируется медициной. Современные молодыеженщины попадают в разные жизненные ситуации – романтические, рискованные, непредвиденные,когда партнер отказывается использовать контрацепцию, или когда она не доступна«здесь и сейчас». Свою сексуальную жизнь они контролируют по старинке, часто«живут по циклу», пользуются прерванным половым актом - и не беременеют, приэтом они боятся признаться врачу, что данные способы их устраивают. Другойвариант - женщины попробовали разные вариантыпредохранения, в том числе, рекомендованные медиками, но все они оказались имнеудобными, или вызвали нежелательные последствия для здоровья, для внешности,и потому они от них отказались. Личный опыт в таком случае становится болеезначимым, чем профессиональное медицинское суждение.
Для биографии многих современныхмолодых женщин, начинающих свою сексуальную жизнь в 16-18 лет, характерна«цепочка» отношений с партнерами Граница между разными типами отношений –«случайными» и «постоянными» - размыта. В возрасте18-25 лет многие вступают в отношения различной продолжительности ивовлеченности, включая устойчивое сожительство и брак.
Средства предохранения варьируюткак при смене партнеров, так и в цикле отношений с одним партнером. При наличиистабильных отношений предполагается снижение риска заражения заболеваниями. Втаком случае часто происходит отказ от использования презервативов, освоениедругих средств контрацепции (в том числе тех, которые считаются традиционными)или отказ от предохранения. Возрастает роль доверия к партнеру, надежности иверности. Вопрос о беременности может быть пущен на самотек. Такие действия былишироко распространены в предшествующих поколениях. В ряде случаев женщиныговорят о том, что не видят для себя никаких опасностей, поскольку находятся встабильных (моногамных) отношениях и уверены, что партнер занимает ту жепозицию.
Довериевыступает основным условием безопасности. Однако риск невидим, ненадежныйпартнер может его скрыть. Ответственность сторон остается зыбкой, обязательствачасто не выполняются, открыто не проговариваются и предполагаются лишь поумолчанию. Женщины зачастую испытывают неловкость, объясняя свое«безответственное» сексуальное поведение. Они часто не могут понять, почему этопроисходит с ними. Не редкостью является такое высказывание: «Наверное, явообще без мозгов. Мы даже не пользовались презервативами. И таблетки я непила…. Это было как раз время, когда прям писк СПИДа». (21 год) Вопросо контрацепции становится чувствительным вопросом сексуальной биографии,обозначая противоречие между признаваемой нормой безопасного секса и реальнымипрактиками, от нее отличающимися.
В опыте многих молодых людейсредства защиты часто меняются, используются от случая к случаю. Среди причин отказаот контрацепции - признание ее неэффективности. Распространено мнение о том,что никакие средства не дают полных гарантий. При такой постановке вопросалюбой секс признается опасным, а предохранение – необязательным. Молодые людииногда затрудняются определить, предохраняются они или нет. Например, на вопросо наличии способа отвечают, что его нет, он(а) не предохраняется, а затемпоясняют, что используют прерванный половой акт, но избегают современныхконтрацептивов.
Чем же последние не устраиваютмолодых людей? Часто упоминаемые причины, по которым они отказываются отиспользования современной контрацепции: снижение удовольствия при использованиипрезервативов, женщины также говорят об угрозе прибавки веса при употреблениигормональных средств, риске для здоровья в целом и для репродуктивного, вчастности, об угрозе бесплодия при использовании ВМС и гормонов.
Отказ от презервативовсвязывается преимущественно с тем, что они мешают получению удовольствия однимиз партнеров (чаще мужчиной) или обоими. Указывается также, что презервативымогут быть недоступны в определенных ситуациях, они ненадежны и вредны дляздоровья
Отказ от использованиягормональной контрацепции (в первую очередь, оральной) связывается с негативнымвлиянием на внешность (вес, состояние кожи и волос) и на здоровье женщины.
Гормональные средства считаютсяпричиной возможного бесплодия и в ряде случаев – трудно совместимыми сособенностями стиля жизни (женщины говорят о сложностях регулярного приематаблеток, несовместимости с алкоголем и пр.). Другие виды контрацепцииоцениваются с точки зрения неудобства или вреда для здоровья. Молодые женщины имужчины также отмечают материальные затраты, которые могут оказатьсянепосильными для определенных социальных групп (например, для подростков) или вопределенных ситуациях.
Либерализация сексуальных практикпроисходит в России при усилении потребительских и гедонистических установок.Сформулируем еще один парадокс. Можно было бы ожидать, что усилениегедонистических (ориентированных наудовольствие) установок повышают требования к безопасности секса. Однако нашеисследование показывает, что они имеют и противоположный эффект. Практикиудовольствия для некоторых молодых людей включают надежное предохранение, в товремя как для других они связаны с отказом от использования современныхсредств, в первую очередь - презервативов. Мужчины и женщины подчеркиваютзначимость и приоритетность удовольствия, разнообразия и экспериментирования вмоногамных сексуальных отношениях. Они пользуются товарами секс-шопов, смотрятэротическое видео и порнофильмы, обсуждают сексуальную жизнь в Интернете.Иногда – когда ослабевает удовольствие – обращаются к сексологам. При этомгедонистический контекст не чувствителен к вопросам контрацепции. Контрацепцию непоказывают в порнофильмах, о ней не говорят сексологи на приемах пациентов (аиногда говорят как об ограничивающей удовольствие). В медицинских учебниках посексологии вопросы предохранения занимают незначимое место.
В российском обществе растетзначимость сексуальной привлекательности (в первую очередь - для женщин), каноновкрасоты, молодости, стройности.
Угроза прибавить вес,ухудшить качество волос и кожи останавливает женщин в приеме тех средств,которые они считают в этом смысле опасными.
Итак, по совокупности различныхпричин значительная часть мужчин и женщин не используют ту контрацепцию,которая считается эффективной. Каковы же способы, которыми они преодолеваютриски? Они могут полагаться на партнера, на «авось», пользоваться традиционнымиметодами, и все эти меры, как и в советское время, до поры до времени дают эффект.Однако есть и новые методы, которые стали возможными только с изменением рынкаконтрацепции и новыми возможностями медицины в России. Обратимся к опытумолодых людей, в первую очередь женщин как наиболее чувствительных к риску.
Во-первых, женщины применяютэкстренную (а не профилактическую) контрацепцию против нежелательнойбеременности. Фармакологические средства самоназначаются и используются всоответствии с «народными», в том числе почерпнутыми из Интернетапредставлениями. Не так редко молодые женщины рассказывают: «Начала пить«Постинор». После каждого полового акта». (22 года). Парадоксальным образомэкстренные гормональные средства, применяемые тогда, когда риск уже возник, нерассматриваются в терминах вреда для здоровья (в отличие от профилактическихсредств, которые часто оцениваются как «вредные для организма»).
Во-вторых, женщины систематическипроверяются на ИППП, стремясь при помощи регулярного (бессимптомного)тестирования совладать с последствиями небезопасного секса (иногда это делают имужчины). Они обращаются за профессиональной помощью к врачам. Не редкость итакая стратегия: «И сколько раз я сдавала кровь и как бы проверялась».(24 года). Однако женщины часто не доверяют результатам анализов, которые в разныхклиниках дают разные показатели. Кроме того, они боятся осуждения своегосексуального поведения врачами, поскольку ИППП являются болезнями, в которыхстыдно признаваться. Если в других ситуациях болезнь «случается» по не зависящимот человека причинам, то здесь вина возлагается на пациента, который совершилморально неодобряемое действие.
Однако самый большой рискнеправильного предохранения связывается с абортами. Многие женщины и врачиисходят из того, что женщина обязательно должна стать матерью, осуществив своепредназначение. Аборт – как средство решения проблемы неэффективногопредохранения - чаще всего рассматривается как сложная дилемма и нежелательное действие.
В нашем исследовании мы такжепоставили вопрос о том, как принимается репродуктивное решение (о деторожденииили аборте) в случае незапланированной беременности. И здесь наши данныепозволяют сформулировать еще одно противоречие: можно ожидать, чтонеэффективное предохранение влечет за собой толерантное отношение к абортам(аналогично тому, как это происходило в позднесоветское время), а негативноеотношение к абортам, напротив, - повышает эффективность планированиябеременности. Однако это происходит далеко не всегда.
Молодые женщины ориентируются напланирование беременности - и в этом они солидарны с врачами. Они стремятсяопределить время и ситуацию, удобную для рождения, тщательно позаботитьсязаранее о своем здоровье, здоровье партнера и будущего ребенка. Однако отказ отпредохранения, мешающего удовольствию и отношениям с партнером, вредного дляздоровья и внешности, приводит к риску нежелательной беременности, несогласованной с планами женщины.
Средством разрешения ситуациистановится либо аборт, либо незапланированное рождение ребенка. Статистическиеисследования показывают, что в современном российском обществе количествоабортов существенно снизилось, и все-таки осталось высоким (по данным В. Сакевич,около половины беременностей прерываются абортом, в исследуемой возрастнойгруппе на одно рождение приходится 0.7-0.8 абортов).
Многие женщины негативно относятсяк абортам, в том числе, если они делали его сами. В основном они не оспаривают право,которое дает закон на прерывание беременности, они говорят об абортах как индивидуальномвыборе женщины (партнеров). Женщины признают, что определенные ситуациивынуждают к этому: состояние здоровье, наличие детей, отсутствие материальных ижилищных условий, отсутствие партнера, готового стать отцом и пр. Таковы ихоценки и собственные мотивы при выборе аборта.
Однако часто женщины считаютданную практику неприемлемой. Если они делали аборт, то высказывают сожалениепо этому поводу. Они полагают, что аборт влечет за собой новый риск: он можетпривести к последующему бесплодию (особенно в случае первой беременности),может быть опасным для физического и эмоционального здоровья женщины, онтравмирует тело и психику. В других случаях аборт морализируется, называетсяубийством и грехом. Зародыш определяется не как эмбрион, а как человек. Именнопо этому поводу женщины упоминают свои религиозные убеждения, которые в иныхвопросах сексуального опыта не были проявлены. Аборт описывается в таком случаекак проявление личностной незрелости. Исследователиполагают, что данное негативное отношение к абортам выступает скорее какотвлеченный моральный принцип, не обязательно реализуемый на практике: молодыеженщины рассуждают «теоретически», пока проблема их не коснулась. Впоследствииони могут прерывать нежелательные беременности - или, напротив, стать более предусмотрительнымив своем контрацептивном поведении
Позиция врачейво многом сходна с позицией женщин. Врачи-гинекологи выступают активнымисторонниками эффективной контрацепции, подготовки и планирования беременности.Многие из них признают, что бывают жизненные обстоятельства, при которыхженщины вынуждены делать аборты: когда они не могут материально содержатьребенка, или уже имеют детей, или они лишены поддержки отца ребенка или другихчленов семьи, или имеют серьезные проблемы со здоровьем, и пр. Однако при этом гинекологибудут уговаривать женщину сохранить беременность (особенно первую). Их главныйаргумент – репродуктивное здоровье. Аборт, с точки зрения врача, чреват разнымиосложнениями и последующим бесплодием. По словам одного врача: «Конечно, мыза сохранение беременности…. каждый аборт … приводит к воспалительнымпроцессам, даже если … хорошо проведен…, приводит к … невынашиваниюбеременности. … мы стараемся уговорить женщин, если у них нет каких-топротивопоказаний… мы … сторонники того, чтоб женщина рожала».
И гинеколог,признавая право принятия решения самой женщиной, предупреждает ее об опасныхпоследствиях. По словам другого врача:«Решать за женщину никто не может: сохранять беременность, не сохранять.Решение может принять только она. Но разговоры вести, предупредить о возможныхосложнениях и возможны процессах, последствиях приходится…Ее право потомуже выбрать: прерывать – не прерывать, как она решит. Но объясняется всегдавред и последствия, которые могут быть».
Женщина,делающая аборт - в глазах врача, – «некультурная», «безответственная», «незаботящаяся о своем здоровье». Некоторые врачи используют и морально-религиозныеаргументы, выступая активными противниками абортов. Аборт считается крайненежелательным, угрожая последующему материнству.
Рождение детей,с точки зрения женщин, в идеале должно планироваться и подготавливаться. Однакоесли оно откладывалось, но наступила незапланированная беременность, она можетбыть сохранена.
Напомним, что на этом настаиваюти врачи, особенно в случае первой беременности. Главная угроза, которуюпризнают и женщины, и врачи, такова: после аборта женщина рискует никогда нестать матерью. Многие молодые женщины говорят – «буду рожать в любом случае», независимо от жизненныхобстоятельств. Некоторые женщины, хотя и не планируют беременность в ближайшембудущем, но готовы родить, «если что». Однако и такие действия оказываютсярискованными. Рождение ребенка не обязательно связывается с финансовым ижилищным благополучием, с карьерными устремлениями и планами женщины или обоихпартнеров. Оно также может не зависеть от воли и желания партнера. Соответственно,многие молодые женщины готовы (по крайней мере, теоретически) стать одинокимиматерями. Считается, что у матери-одиночки много организационных и материальныхтрудностей, трудностей воспитания. Но выбор стать матерью-одиночкой неосуждается, при этом порицается бездетность. Выбор материнства, формирующийся вданном случае на этапе отказа от аборта (которому предшествует неэффективноепредохранение), признается безусловной ценностью и необходимой практикой зрелойженщины в русле современной фамилистской идеологии (идеологии, поддерживающейценность семьи, называющей материнство основным предназначением женщины).Современная российская женщины, с этой точки зрения, должна быть матерью, покрайней мере, одного ребенка. Таким образом, ее выбор в известном смыслеперестает быть выбором.
Итак, в области предохранения от нежелательной беременности и ИПППвозрастает внимание молодых женщин к проблемам здоровья. Одновременно происходитэкспансия гинекологии, которая выступает одним из немногих агентов, пропагандирующихидеи и практики безопасного секса и планирования беременности в России. Вусловиях возрастания медицинского контроля и повышения ценности здоровья осуждаютсянесовременные методы предохранения. В свою очередь, многие женщины избегаютпосещения врача или обсуждения с ним контрацепции. В вопросах предохранения ониопираются на практический повседневный опыт, осмысляя его в медицинскихтерминах. Если контрацепция оценивается как опасная для здоровья, ее неиспользуют. Недоверие к медицине, стремление избежать встречи с врачом как агентом«цивилизованного» предохранения препятствует ответственному контрацептивномуповедению молодых женщин. Часто преимущество отдается не профилактической контрацепции,а посткоитальной экстренной, риски которой в этом случае игнорируются.
Ситуации недостаточно эффективного предохранения приводят к выбору междуабортом и рождением ребенка. Аборты стигматизируют женщину как несостоявшуюсямать (или как рискующую своим материнством в будущем из-за нанесенного вредаздоровью), иногда – и как не вполне моральную личность. Женщины, прерывающиебеременность, оценивают аборты негативно как крайне вынужденные. Такую же точкузрения разделяют и врачи. Если наступает незапланированная беременность иприходится делать аборт, это не означает толерантного к нему отношения. Приэтом планируемая беременность оценивается и врачами, и непрофессионалами какпредпочтительная.
Таким образом, время от времени возникающая дискуссия об ужесточениидоступности абортов имеет определенный отклик в повседневности. Однако и эксперты,и молодое поколение женщин говорят о том, что главной мерой, которая уменьшаетчисло абортов, является использование эффективной контрацепции, а неморализаторство по поводу искусственного прерывания беременности. Кроме того,женщины, настроенные сделать аборт, его все равно делают, несмотря на уговорыврачей, собственный тяжелый выбор и обвинения в безнравственности. Даже вусловиях запрета на аборты (в сталинский период) женщины продолжали избавлятьсяот нежелательной беременности с тяжелыми последствиями для собственногоздоровья. Сейчас ситуация, разумеется,изменилась. Новые репродуктивные технологии и новые поколения контрацепции,эпидемия ВИЧ/СПИДа, новые формы партнерства и новые роли мужчин и женщинсоздают среду для ответственного выбора. Однако антимодернистский протест и усилениевлияния церкви на светскую жизнь сводит проблему к ограничению абортов. Врачи,в силу заботы о здоровье пациенток, оказываются солидарны с этой позицией, в товремя как другая составляющая их деятельности - продвижение современнойконтрацепции как средства снижения абортов и риска - оказывается менее заметнойи зачастую игнорируемой самими женщинами.
Автор - профессорЕвропейского университета в Санкт-Петербурге. Материал подготовлен при помощиФонда Генриха Белля.
