Между заботой и тревогой

Издательство «Бомбора» представляет книгу Михаэля и Регины Хаух «Между заботой и тревогой. Как повышенное беспокойство, ложные диагнозы и стремление соответствовать нормам развития превращают наших детей в пациентов».

Эта книга поможет понять, как действовать и куда приложить усилия, если вдруг покажется, что ваш ребенок развивается как-то не так, с опозданием, или он просто другой. Когда нужна помощь? Какая она должна быть? Что вы можете сделать самостоятельно для ребенка и для себя? Михаэль Хаух, врач-педиатр с 25-летним опытом, очень четко дает понять, что ментальное и поведенческое здоровье ребенка, его гармоничное развитие сильно зависит от психологического состояния матери. Если мама счастлива, то и ребенок тоже. В этой книге он постарался успокоить всех, кто тревожится необоснованно, и разобрать случаи, когда беспокойство оправданно. Быть родителями и детьми стало сложнее, и доктор Хаух пытается не только понять, что именно послужило тому причиной, но и как с этим справиться.

Предлагаем прочитать одну из глав книги.

Много или мало

СДВГ — это вопрос масштабов и определения

В прошлом беспокойных, импульсивных, иногда агрессивных детей считали плохо воспитанными. Но СДВГ — это не ошибка воспитания. Сегодня эксперты считают, что СДВГ имеет нейробиологические причины. Нарушение может быть врожденным или вызванным поражением центральной нервной системы. Некоторые врачи до недавних пор считали, что причиной расстройства могут быть аллергены и пищевая непереносимость. Но теперь это предположение опровергнуто. Развитию расстройства способствуют неблагоприятные психосоциальные условия, недостаток заботы или совершенный над ребенком акт насилия. Эти причины могут влиять на метаболизм в головном мозге и приводить к симптомам СДВГ, беспокойству, агрессии, невнимательности, импульсивности, отсутствию концентрации. Трудно определить, в какой степени на развитие болезни влияет мозг ребенка, а в какой — его окружение. Даже на вопрос, есть ли у ребенка СДВГ, нельзя просто ответить «да» или «нет».

СДВГ — это всегда вопросы «Насколько сильно?» и «Когда?». Поскольку СДВГ не так просто выявить, как ветряную оспу или скарлатину, он не оставляет маркеров в крови, признаков, видимых на коже, изменений внутренних органов, не имеет фиксированных предельных значений. Эксперты описывают СДВ или СДВГ как расстройство, характеризующееся невнимательностью, импульсивностью, с наличием гиперактивности или без нее, которое длится более шести месяцев в двух или более сферах жизни и началось в возрасте до семи лет. Это описание применяется при диагностировании СДВГ лишь условно.

Потому что невнимательность и импульсивность можно наблюдать, но нельзя измерить. Не существует специального теста на выявление СДВГ, который педиатры могли бы использовать для однозначного определения, что у ребенка СДВГ.

СДВГ — это всегда вопрос масштабов и определения: чего родители, воспитатели и учителя начальной школы ожидают от ребенка? Сколько выносливости, внимания и концентрации они от него требуют? Могут ли они интегрировать его импульсивное поведение в свою повседневную жизнь? Могут ли они помочь ему научиться лучше сосредотачиваться и контролировать свое поведение? Или же дикий ребенок ввергнет в хаос всю семью, группу детского сада или класс?

Первые несколько лет большинство родителей считают своего ребенка просто слишком утомительным. Подозрение на СДВГ часто высказывает только воспитатель, а обычно — учительница начальной школы. Потому что учительница в отчаянии: ребенок — чаще всего мальчик — выполняет, если вообще выполняет, домашнее задание совершенно хаотично. На уроке он постоянно разговаривает, смотрит в окно на улицу, затем снова в книгу, а в следующее мгновение резко оборачивается на шум позади него. Ему всё одинаково интересно. Он никогда не фокусируется на чем-то одном, никогда не вникает, он не может ни минуты усидеть на месте, за 10 минут у него появляется больше сумасшедших идей, чем у посредственного клоуна за всю его жизнь. При малейшей провокации он «взрывается». По крайней мере, так кажется учительнице. Да и одноклассникам он тоже действует на нервы.

Футбольный тренер, в команде у которого ребенок занимается днем, дает совершенно иную оценку. Что он ценит в нем, так это энтузиазм, желание двигаться и готовность быстро реагировать на каждое движение. Но школа важнее футбола. Поэтому родители ведут своего ребенка к педиатру.

Если ребенку повезет и он попадет к опытному педиатру, тот направит его к специалисту, например к детско-подростковому психиатру, или в социальный педиатрический центр. Там его будут исследовать более внимательно. Тогда, возможно, в конце концов выяснится, что у ребенка СДВГ и ему требуется медицинская помощь. Но причина может оказаться совершенно в другом. Потому что у непоседливости может быть множество поводов. Порой могут быть очень банальные причины, почему ребенок-непоседа борется за внимание: возможно, он всё еще пытается свыкнуться с переходом из детского сада в школу, где приходится больше сидеть и меньше играть.

Для некоторых детей трудно придумать открытые концепции досуга и обучения, в которых им «позволено» самим организовывать свою работу — иногда воспитатель или учитель начальной школы не обладают достаточными педагогическими навыками. Или учитель просто испытывает стресс, потому что класс переполнен, слишком тесен и уровень шума невыносимый. А иногда ребенок переживает по поводу того, что дома родители ссорятся или даже разводятся. Тогда в детском саду или в школе он уже не может сконцентрироваться, а витает в облаках или ерзает от перенапряжения.

Слишком мало движения

Большинство мальчиков в возрасте от пяти до восьми лет отправляются к педиатру по подозрению в наличии СДВГ. Однако в этом возрасте естественное желание детей двигаться также достигает своего пика. Даже если бы они захотели, они не смогли бы сидеть спокойно часами, посвящая себя рукоделию или домашним заданиям. Поэтому для многих детей, особенно для мальчиков, школа — это своего рода смирительная рубашка, ограничивающая их биологические потребности. Тем более что детей до позднего вечера запирают в классных комнатах, которые, как правило, слишком малы и в которых нет возможности уединиться или выплеснуть эмоции.

Майские дети

В течение многих лет я замечаю, что чаще всего те дети, которые родились весной, приходят ко мне из-за проблем с вниманием. Им едва исполнилось шесть лет, и они самые младшие в классе. Учительница начальной школы и мать пациента однажды назвала их «майскими детьми». По сравнению с детьми, рожденными осенью, которые идут в школу, когда им уже исполнилось семь лет, весенним детям не хватает шести месяцев развития. Однако половина календарного года при определенных обстоятельствах может означать разницу в развитии более года между двумя детьми в одном классе; поскольку, как мы узнали, нормальное развитие у детей имеет множество вариаций.

В частности, мальчики в среднем развиваются медленнее, чем девочки. Мальчик, родившийся в начале лета, может отставать в развитии от девочки, родившейся осенью, более чем на год. Занятия его утомляют, он не успевает, от- ключается, начинает ерзать, потому что не может делать ничего другого из-за своего желания двигаться — и его несправедливо начинают называть непоседой или классным клоуном. В страховой компании Barmer GEK верно заметили, что, когда ребенок является первенцем у молодых родителей, ему даже дома не хватает удовлетворения его особых потребностей, потому что у родителей мало опыта общения с детьми, им, следовательно, не хватает уверенности, и они часто бывают заняты своей собственной жизнью, профессиональным ростом и желанием отдохнуть в свободное время.

Некоторые из детей с подозрением на СДВГ, которых направляют ко мне учителя начальных школ, в детском саду никогда не вызывали подозрений. Одно это уже повод усомниться в «диагнозе». Потому что СДВГ не возникает внезапно в начальной школе, а чаще всего проявляется в виде крайнего беспокойства и приступов крика в младенческом возрасте, самое позднее в детском саду.

Исследование 12 000 детей, проведенное в США, также показало, что диагноз «СДВГ» может иметь определенное отношение к дате рождения.

Было обнаружено, что в начальных классах школы у самых младших учеников врачи на 60% чаще диагностировали синдром дефицита внимания. В восьмом классе самым младшим ученикам таблетки от СДВГ прописывали почти в два раза чаще, чем старшим. Учителя, по всей видимости, интерпретировали возрастное отставание и связанное с ним поведение, такое как отстраненность, беспокойность и непоседливость, своих младших учеников как патологическое и направляли их на прием к врачу. Причем детям просто требовалось чуть больше времени и понимания.

Для многих мальчиков поступление в школу в более позднем возрасте, как в Скандинавии, безусловно, было бы лучшим решением. Там дети не ходят в школу до семи лет, тогда как в нашей стране многие родители все еще настаивают на том, чтобы их ребенок пошел в школу в возрасте пяти лет.

Быстрый диагноз

Поэтому, когда ребенок приходит на прием с подозрением на СДВГ, врач с большим опытом и знаниями в области СДВГ имеет возможность тщательно изучить, почему ребенок нервничает, почему ерзает, почему он быстро выходит из себя и насколько сильны эти отклонения. Такое исследование состоит из множества компонентов и является очень трудоемким.

Но если поблизости нет специалистов по СДВГ, гораздо более вероятно, что ребенок переживает что-то другое. Также родители могут привести ребенка к врачу с жалобами на то, что ребенок достаточно умный, но все равно получает только плохие оценки и почему-то не успевает на занятиях, нервничает и редко выполняет домашнее задание до конца. Учитель попросил проверить ребенка на СДВГ. Поскольку нет такой сущности, как тест на СДВГ, который мог бы подтвердить или исключить диагноз, как не существует и биомаркера, врач полагается на информацию, предоставленную родителями.

Возможно, он еще поговорит по телефону с учителем. После краткого неврологического исследования ребенка он решает, что у ребенка СДВГ. Итак, он вводит в компьютер шифр F90: СДВГ. Маловероятно? Но именно об этом говорит статистика медицинских страховых компаний. Стоит только обратиться к отчету страховой компании Barmer GEK за 2013 год. Barmer GEK экстраполировали свои цифры в соответствии с половозрастным распределением в ФРГ. Согласно этому документу, каждому 5-му мальчику и каждой 12-й девочке, родившимся в 2000 году в Германии, в возрасте от 6 до 11 лет, то есть во время обучения в начальной школе, врач хотя бы один раз диагностировал СДВГ[1]. В рамках исследования KiGGS также изучали частоту диагностирования СДВГ и проводили опрос родителей. Результат: только 7,9 % мальчиков и 1,8 % девочек лечились или проходят лечение от СДВГ. Это означает: СДВГ диагностируется более чем в два раза чаще, чем на самом деле лечится.

В 2011 году в Германии насчитывалось 626 000 детей и подростков в возрасте до 19 лет с диагнозом СДВГ, со знаменитым шифром F90. Получается большой город, полный суетливых, неуравновешенных, рассеянных молодых людей с нарушением внимания — это около четверти девочек и три четверти мальчиков, большинству из них от 9 до 11 лет. В 2006 году этого большого города еще не было. В период с 2006 по 2011 год число детей и подростков с диагнозом F90 увеличилось на 42 %. Сейчас диагноз СДВГ ставят каждому четвертому мальчику и примерно каждой десятой девочке.

Неправильное лечение

За неправильным диагнозом часто следует неправильное лечение. Почти половину детей, у которых действительно или даже предположительно есть СДВГ, лечат с помощью медикаментов. Только в 2013 году пациенты в Германии проглотили 1803 килограмма риталина[2] от СДВГ, что на 2 % меньше, чем в 2012 году, но почти в три раза больше, чем десятью годами ранее. Лекарства от СДВГ — это стимуляторы, которые блокируют переносчик дофамина и значительно ослабляют основные симптомы СДВГ. Это самый простой и быстрый метод лечения, потому что обычно поведение детей в школе сразу же улучшается. Даже дети, у которых нет СДВГ, благодаря лекарствам от СДВГ могут лучше концентрироваться. Потому что эти медикаменты действуют также и на мозг здоровых детей.

Но самый простой метод — не значит лучший способ помочь детям. Ни детям, у которых действительно есть СДВГ, ни тем более детям, которым диагноз СДВГ ставят только предположительно. Ведь как минимум у трети детей медикаменты вызывают побочные эффекты.

Чтобы избежать недоразумений: СДВГ существует. Расстройство делает больных детей непредсказуемыми и агрессивными, они «взрываются», чувствуют постоянное давление и не соблюдают правила и договоренности.

Тот факт, что они также полны идей, веселые и общительные, любопытные, добрые и часто пребывают в хорошем настроении, не помогает. Они не заводят друзей, потому что быстро начинают действовать сверстникам на нервы своей энергией и непостоянством.

Их расстройство не является временным заболеванием и начинается рано. Иногда мать чувствует беспокойство ребенка во время беременности, после родов она замечает, что младенец постоянно кричит и плюется и что ему «всё время нужно чем-то заниматься». Недостаток терпения, постоянная потребность в раздражителях и неуклюжесть, которая часто приводит к травмам, в следующие несколько лет усиливаются и, как правило, сохраняются вплоть до зрелого возраста. При отсутствии лечения СДВГ может привести к тому, что ребенок не окончит школу, а когда повзрослеет, будет страдать от депрессий, станет наркоманом, не сможет получить образование и не сумеет устроиться в жизни. Расстройство может значительно усложнить жизнь детям и их семьям. Поэтому хорошо, что дети с СДВ или СДВГ могут получать помощь, в том числе в виде медикаментов. Но лекарства никогда не должны быть первым и единственным лечением. Однако именно так зачастую и происходит. В 2011 году более 60 % мальчиков и около 50 % девочек в возрасте от 10 до 15 лет с подтвержденным диагнозом СДВГ принимали специальные препараты, но менее 12 % обращались к психотерапевту!

Эту информацию получили в страховой компании Barmer GEK. Такое лечение противоречит утверждению медикаментов и основным принципам специализированных компаний, которые совершенно однозначно заявляют, что комплексное обучение психологической самопомощи, то есть поведенческая и семейная терапия, а также поддержка со стороны групп самопомощи, должны предшествовать приему лекарственных препаратов. Дети с СДВГ должны научиться контролировать свое поведение, снижать стресс, концентрироваться на задачах, мотивировать себя на работу и общаться в социально приемлемой манере; родителям необходимо научиться обращаться с ребенком должным образом и освободиться от чувства вины за неудачи в воспитании. Также детям нужна поддержка, чтобы они могли должным образом заботиться о себе и своих братьях и сестрах. Но дети, которые в начальной школе просто более беспокойны, чем среднестатистические ученики, нуждаются в терпении, понимании и помощи со стороны родителей и прежде всего учителей начальной школы.