Продолжаем знакомить читателей с книгами, вошедшими в длинный список ежегодной премии «Просветитель». В октябре из их числа будут выбраны восемь изданий, среди которых позже и определят победителей в двух номинациях: «естественные и точные науки» и «гуманитарные науки».
Врач-невролог, кандидат медицинских наук Павел Бранд посвятил книгу «На нервной почве» (издательство АСТ) распространенным мифам о неврологии, в которые верят как те, кого лечат, так и, нередко, те, кто лечит. Отдельные главы книги посвящены головной боли, головокружениям, болям в спине, инсультам, эпилепсии – с каждым из этих расстройств связаны многочисленные расхожие заблуждения. Особый раздел рассказывает о доказательной медицине.
Предлагаем читателям ознакомиться с отрывком из книги «На нервной почве», в котором речь идет о вегетососудистой дистонии.
Ранее в рубрике «Медленное чтение» были представлены следующие книги, вошедшие в длинный список премии «Просветитель» 2019 года:
Вегетососудистая дистония (ВСД).
ВездеСущий Диагноз
Прежде чем говорить об этом крайне распространённом диагнозе, необходимо разобраться, о чем вообще идёт речь.
Так что начнем с самого начала. В организме человека много разных систем: пищеварительная, скелетно-мышечная, мочеполовая, сердечно-сосудистая и т.д. Все это сложно взаимосвязанное и тонко отлаженное хозяйство управляется и используется нами с помощью нервной системы.
Нервная система устроена одновременно крайне сложно и очень просто. Грубо говоря, это компьютер, управляющий центр — головной и спинной мозг — и множество проводов — периферические нервы. С помощью нервной системы мы можем, например, совершать движения: ходить, бегать, прыгать, танцевать, говорить, писать, читать, улыбаться... Все эти действия мы в той или иной степени контролируем, и поэтому они называются произвольными. То есть мы сами, по собственному велению и хотению можем на них влиять и управлять ими (с разной степенью успеха). В то же время огромное количество действий наш организм совершает совершенно автоматически, и мы о них даже не задумываемся, пока с ними все в порядке: сердце бьется, артериальное давление регулируется, происходит пото- и слюноотделение, выделение желудочного сока, расширяется и сужается зрачок и т.д. За все эти автоматические действия отвечает специальная часть нервной системы, которую когда-то назвали вегетативной, то есть растительной (ближайшее понятное всем однокоренное слово мы можем найти в английском языке: vegetable — «овощ»). Термин прочно вошёл в медицинский словарь и многие годы использовался для обозначения как самой системы, так и проблем с ней.
Появились такие производные, как вегетативная нервная система, вегетативная дистония, вегетососудистая дистония, синдром вегетативной недостаточности, психовегетативный синдром, вегетативное состояние. Однако с развитием медицины сам термин устарел и в наши дни употребляется только на просторах бывшего СССР. В англоязычной литературе, как, впрочем, и в других языках, систему, отвечающую за автоматические действия, стали называть автономной, что гораздо точнее отражает суть происходящих процессов и снимает целый ряд терминологических вопросов.
Существуют ли реальные заболевания автономной нервной системы? Конечно, существуют. Автономная нервная система может страдать как изолированно, так и вследствие других заболеваний, например, сахарного диабета, болезни Паркинсона, алкоголизма. Это может быть системная патология, когда повреждается автономная система в целом (например, при ортостатической гипотензии), а может поражаться только часть системы, например, при комплексном регионарном болевом синдроме или при синдроме Горнера.
Чтобы не оставлять вопросов, поясню, что представляют собой названные заболевания. Комплексно-регионарный болевой синдром — это поражение периферического нерва, ведущего от «центра» к определенной зоне тела и организма человека. Как проявляется? В этой зоне возникает нарушение чувствительности, двигательной функции, поражение вегетативных нервных волокон. К примеру, в руке. Обычно врачи сталкиваются с регионарным синдромом именно конечности — руки или ноги. В результате локального нарушения вегетативных функций возникает боль, нарушаются рост волос, цвет кожи, потоотделение — это признак поражения самой периферической нервной системы. Причем эти проявления связаны с нарушением трофики (крово- и лимфообращения в пораженной зоне) и, соответственно, питания. Поэтому здесь начинают выпадать волосы, кожа приобретает синюшный оттенок, снижается и даже исчезает потоотделение — то есть «отключаются» функции, за которые отвечает вегетативная нервная система. Все это вместе плюс боль — называется комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС).
Синдром Горнера, который я упомянул как заболевание автономной нервной системы, связан с поражением шейной симпатической цепочки, когда, если объяснять упрощенно, нарушается связь между «центром управления» в мозге и лицевыми мышцами на поврежденной стороне. Проявления эти очень заметны: опущение века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), ослабление потоотделения на пораженной стороне лица (гипогидроз). Несмотря на пугающие проявления, синдром Горнера чаще всего относительно доброкачественный и не является признаком каких-то страшных заболеваний, за исключением двух: во-первых, опухоли Панкоста. Это опухоль верхушки легкого, и синдром Горнера часто одно из первых ее свидетельств. Другая опасность, которая может быть связана с этим синдромом, — начало аневризмы (расширение и деформация) аорты.
Некоторые патологии автономной нервной системы проходят с течением времени, иногда состояние улучшается при лечении основного заболевания. Например, если благополучно удалить опухоль Панкоста, синдром Горнера, очевидно, пройдет.
К сожалению, некоторые болезни автономной нервной системы не имеют лечения, и единственное, что остаётся — воздействовать на симптомы, улучшая качество жизни пациентов. Тот же комплексный регионарный болевой синдром подразумевает лишь симптоматическое лечение — максимальное снижение болевой чувствительности. Пока это все, что может сегодня медицина предложить таким пациентам. К счастью, заболевания, поражающие автономную нервную систему, возникают довольно редко.
Так почему же ее заболевание, пусть и под устаревшим названием «вегетососудистая дистония») встречается в амбулаторной карте практически каждой женщины и половины мужчин в нашей стране?
Все дело в том, что в середине ХХ века немецкие учёные обнаружили взаимосвязь между психологическими проблемами и реакцией автономной нервной системы. Эта связь заключалась в том, что при выраженной тревоге у людей проявлялись симптомы поражения автономной нервной системы: учащался пульс, усиливалось потоотделение, расширялся зрачок, возникало чувство нехватки воздуха, ощущение страха смерти — вплоть до панической атаки. Эту взаимосвязь обозначили как психовегетативный синдром. Именно в такой ипостаси автономная нервная система предстала перед советскими врачами.
В СССР теорию развили и постепенно отдали на откуп неврологам, а они обнаружили, что часть реакций сопровождается изменением артериального давления, которое в свою очередь зависит от тонуса сосудов. Так психовегетативный синдром трансформировался в вегетососудистую дистонию (ВСД).
Создавались целые научные отделы, которые занимались «новой» патологией. Разрабатывались классификации, методы лечения и профилактики. Кардиологи, которые часто наблюдали такую симптоматику, естественным образом несколько отклонились от неврологического видения проблемы и обозначили тот же комплекс симптомов как нейроциркуляторную дистонию и тоже начали углубленное изучение проблемы, но, по сути, получились «те же грабли, только сбоку». Таким образом, вегетососудистая дистония и нейроциркуляторная дистония, «обнаруженная» кардиологами, — одно и то же, тот же комплекс симптомов с акцентом, может быть, в большей степени на проявления со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, чувство выпрыгивающего сердца и т.д. Ведь по поводу именно таких состояний люди обращаются в первую очередь к кардиологу, а не неврологу. И кардиологи определили этот же комплекс симптомов именно как нервно-циркуляторную дистонию. Классический и очень показательный пример вреда от изолированности медицинских дисциплин: когда все это происходило, активного обмена данными между специальностями, междисциплинарного подхода, как сейчас, не существовало в принципе. Вот и получилось, что по-новому назвали старый симптомокомплекс. И до сих пор продолжают так же его называть. Кто-то посчитает это данью традиции, а кто-то — невежеством.
В любом случае, эти диагнозы прочно вошли во врачебные головы, став на какое-то время модным медицинским трендом. Однако ввиду недостатка четких диагностических критериев постепенно превратились в «помойки» для любых симптомов, в которых врачи не могли или не хотели разобраться.
Сюда же попали головные боли и головокружения, обмороки и тремор, тахикардия и гипотония, бессонница и одышка, и многое другое, включая тошноту, общую слабость, частые ОРВИ, хроническую усталость и т.д. Практически любой симптом, особенно у подростков, трактовался как проявление вегетососудистой дистонии.
Если проявления касались учащенного сердцебиения или ощущения перебоев в работе сердца, то диагноз звучал как нейроциркуляторная дистония или, например, кардионевроз. Эта теория так плотно засела в головах российских врачей, что многие до сих пор продолжают действовать в том же духе, не задумываясь ни секунды, не сомневаясь в существовании этой патологии.
Тем не менее наши западные коллеги уже много лет назад поняли, что все далеко не так просто, как кажется на первый взгляд. Они выявили очень простую закономерность — при всей полноте и возможной тяжести клинических проявлений болезни сама автономная система никак не страдала. То есть расстройство функции (учащенное сердцебиение, и чувство нехватки воздуха, и ком в горле, и чуть повышенная температура, и слабость, и все на свете, именуемое в сумме вегетососудистой дистонией) не сопровождалось расстройством самой структуры — в автономной нервной системе как таковой повреждений не наблюдалось, несмотря на наличие таких симптомов. Когда вегетативная нервная система поражена, возникают исключительно либо синдром Горнера, либо комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), а не тошнота, головокружение, дурное настроение или общая вялость.
Так, было принято решение разделить истинные болезни автономной нервной системы и состояния, при которых проявлялись лишь перечисленные расстройства ее функций без поражения самой системы. В результате во всем мире был принят термин «функциональное расстройство нервной системы», который позволил более точно провести границы. В него и укладываются симптомы знаменитой вегетососудистой или нейроциркуляторной дистонии.
К сожалению, на этом споры о природе, диагностике и лечении этих расстройств не угасли, а лишь разгорелись с новой силой. На этот раз свою лепту внесли психиатры, выявив состояния, которые были вызваны чисто психологическими проблемами, но маскировались под поражения органов и систем организма.
Если до этого существовало два вида болезней — психические (душевные болезни, например шизофрения или клиническая депрессия) и соматические (болезни органов, например сердца или желудка), то психиатры выделили третий вид: психосоматические, то есть заболевания, при которых психологический дискомфорт реализуется через дискомфорт физический. При этом сами органы и системы не страдают, к счастью, но могут нарушаться их функции. К таким состояниям и относят, например, сегодняшние «медицинские хиты»: синдром раздражённого кишечника или головную боль напряжения. Они действительно существуют и действительно могут очень серьёзно дезадаптировать человека, а если простым языком — выбивать его из колеи.
Таким образом, появился целый букет проблем как с самим диагнозом, так и с тем, кто из врачей должен выявлять и лечить подобные психосоматические патологии, которые вынуждают людей обращаться за помощью. А это огромный пул пациентов, и им без разбора выставляется фактически несуществующий, морально устаревший даже на словах диагноз, назначаются ненужные, а зачастую и вредные обследования вплоть до компьютерной, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), реоэнцефалографии — все возможные методы, которые придуманы человеком, могут быть использованы… Даже иммунный статус некоторые доктора считают нужным проверить, а заодно провести всевозможные анализы крови и прочих жидкостей организма.
Результат такого подхода — неадекватное и необоснованное лечение. Если пациент обратился за помощью к кардиологу, ему будут назначены кардиопротекторы: «Предуктал», «Кардиомагнил», «Аспаркам», «Рибоксин» и еще бесконечный список. У неврологов тоже на этот случай припасен целый арсенал нейропротекторов: «Мексидол», «Актовегин», «Церебролизин». Но в данном случае все это — бессмысленное лечение, все равно что витамины принимать, припарки делать или пить кефир. Потому что это не решает проблему. Здесь очень важно понять принципиальный момент: хотя диагноз — «несуществующий», проблема — реальная, существующая. Это функциональное расстройство автономной нервной системы. И лечить его должны психиатры или психотерапевты. А перечисленные таблетки — пустая трата времени и денег, бессмысленные препараты от несуществующей болезни.
Резюме
Что же делать людям с диагнозом «вегетососудистая дистония»?
Да, как же быть, если у вас вымышленный диагноз, но совершенно реальные симптомы? На самом деле пациентам с вышеперечисленными жалобами необходимо пройти полноценное обследование для исключения органической природы заболевания. Ведь под маской вегетососудистой дистонии могут скрываться совершенно другие болезни. К сожалению, имея в запасе такой удобный диагноз, как ВСД, врач рискует упустить их. Чаще всего эти пациенты страдают тревогой, депрессией, но подобные же симптомы могут говорить и о бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которой, между прочим, страдают около 15% россиян, зачастую даже и не зная об этом. Также дефицит железа и гипотиреоз легко могут скрываться под маской вегетососудистой дистонии, потому что проявляются точно так же. Соответственно, все эти вещи, которые можно и нужно вылечить, остаются без внимания.
После того как будут полностью исключены реальные, связанные с истинным поражением органов и систем причины страдания, такие пациенты могут быть направлены к неврологу или психиатру/психотерапевту для коррекции функциональных расстройств. В современной зарубежной практике такие пациенты лечатся преимущественно у психотерапевтов. В России же пока еще существуют исторический страх и неприятие к любым специальностям с приставкой «психо» в названии и, разумеется, к соответствующим специалистам. Невролог для нашего человека не так «страшно», поэтому длительное время такие пациенты обращались и продолжают обращаться со своими проблемами именно к неврологам. Но, к сожалению, невролог не может полноценно помочь человеку с функциональным расстройством и при правильном подходе вынужден подключать к лечению психологов или психотерапевтов, убеждая пациентов в необходимости такой помощи. Очень важно понять: эти пациенты не «с приветом», очень часто это люди, которые не в состоянии справиться со стрессом или отличаются повышенной чувствительностью, оказались в режиме физической или эмоциональной перегрузки. Им можно и нужно помочь.
К сожалению, весьма распространен миф, в том числе и среди врачей, что все, кто страдает от подобных функциональных расстройств, либо притворяются, либо сами себе придумывают болезнь. К таким пациентам часто относятся как к симулянтам (тем, кто придумывает свою болезнь) или аггравантам (тем, кто усиливает симптомы существующей болезни). Этот миф возник из-за отсутствия органической причины заболевания — понятного повреждения того или иного органа или системы. Тем не менее эти пациенты на самом деле больны и требуют квалифицированного и зачастую длительного лечения с применением противотревожных препаратов, антидепрессантов, психотерапевтических методик, например, когнитивно-поведенческой терапии.
