В библиотеке-читальне имени Ивана Тургенева состоялась третья лекция доктора медицинских наук, президента Общества специалистов доказательной медицины Василия Викторовича Власова из цикла, посвященного современной доказательной медицине. Ее название «Правильно лечат? Как знать? Чем помочь?».
В самом начале лекции Василий Власов привел список десяти самых продаваемых в 2015 году в России лекарств. Оказывается, только для двух из них эффективность подтверждена. Для остальных она либо подтверждена недостаточно, либо совсем не показана в испытаниях. Современным пациентам следует знать, почему врач рекомендует им конкретное лекарство и метод лечения, и самостоятельно учиться оценивать, насколько полезным может быть предлагаемое средство, а для этого им нужно понимать, как происходят клинические испытания, и уметь правильно трактовать результаты таких испытаний.
Метод контролируемого испытания был придуман еще в древности. Например, он описан в библейской книге пророка Даниила. В самой первой ее главе говорится о жизни иудеев в плену вавилонского царя Навуходоносора. Даниил и трое других отроков прислуживали в царском дворце, и Навуходоносор велел начальнику евнухов кормить их едой и вином с царского стола. Даниил и его товарищи попросили начальника не давать им некошерную пищу. Тот испугался, что царь, увидит, что лица отроков «стали худощавее», и разгневается на него. Тогда-то Даниил и предложил провести контролируемое испытание. Его и его товарищей заперли на десять дней и давали из пищи только овощи и воду. После чего начальник евнухов сравнил вид иудейских юношей с другими дворцовыми прислужниками, и обнаружил, что «лица их оказались красивее, и телом они были полнее всех тех отроков, которые питались царскими яствами».
Современные контролируемые испытания в медицине, конечно, организованы несколько сложней, чем опыт, который поставил начальник евнухов в библейской истории. Испытания начинается с выбора участвующих в нем пациентов и получения их согласия. Дальше участники должны быть рандомизированы, то есть случайным образом распределены на экспериментальную и контрольную группы. Пожалуй, начальник евнухов справился с этим этапом не очень удачно, так как в одной группе у него были исключительно иудейские юноши, а в контрольной – нет. То есть распределение было не случайным. Потом происходит собственно клиническое испытание: экспериментальная группа лечится с использованием испытываемого средства, контрольная лечится обычным методом. В конце оцениваются полученные результаты.
Не обеспечил начальник евнухов и одно из важнейших требований к современным клиническим испытаниям – они должны быть слепыми, точнее даже «двойными слепыми». То есть ни пациенты, ни врачи не должны знать, кто из участников относится к экспериментальной группе, а кто – к контрольной. Обеспечить слепое испытание бывает трудно (как решил бы такую проблему начальник евнухов, совершенно непонятно). Но сделать это нужно, чтобы избежать возможных искажений. Виктор Власов привел пример клинического испытания, в котором оценивалось эффективность иглоукалывания при болях в спине. Если бы пациентам давали таблетки, контрольная группа просто получала бы плацебо, но с иглоукалыванием приходится прибегать к другим способам. Для пациентов из контрольной группы использовались особые иглы, которые не проникают глубоко, или же уколы им наносили не в те точки, куда предписывает методика акупунктуры.
Если сравнить результаты клинического испытания иглоукалывания по слепой и неслепой методике, становится очевидно, что к таким ухищрениям организаторы прибегают не зря. В неслепых испытаниях (пациенты знают, применяется ли к ним иглоукалывания) эффективность лечения в экспериментальной группе была более чем на 30 % выше, чем в контрольной. Если же испытание было слепым, то разница между иглоукалыванием и обычным лечением составляла менее 10 %. В среднем, по словам Виктора Власова, отсутствие двойного слепого испытания дает смещение результата в пользу исследуемой методики на 17 %.
Есть и другие причины завышения показателя эффективности в испытаниях. Например, при испытании без рандомизации, он может повышаться даже на 40 %, в исследованиях на слишком малом количестве пациентов – на 30 %. Особенно интересно, что в повторно публикуемых исследованиях завышение эффективности исследуемого метода тоже присутствует и может составлять до 20 %. Такой эффект объясняется тем, что фармацевтические компании, которые выступают заказчиками и организаторами многих испытаний, не стремятся публиковать результаты, демонстрирующие низкую эффективность. Зато если оказывается, что эффект велик, статью об этом испытании стараются опубликовать многократно, например, в разных изданиях, под разными названиями или на разных языках. Недавно выяснилось, что результаты одного и того же испытания одного из методов лечения шизофрении были опубликованы более 150 раз. Но результат испытания с большим выявленным эффектом с более высокой вероятностью может оказаться вызван какими-то посторонними причинами, поэтому и результаты повторно публикуемых исследований в среднем оказываются менее надежными.
Оценивая публикуемые результаты клинических испытаний, мы должны обращать внимание на ряд тонкостей. Например, с первого взгляда серьезное впечатление производит вывод, что относительный риск при данном лечении снижается в три раза. Но надо помнить, что относительный риск, это вероятность неблагоприятного исхода лечения в экспериментальной и контрольной группах. Эти показатели изначально могут быть не очень велики, поэтому падение показателя с 1,2 до 0,2 – это тоже снижение в три раза, но в действительности оно не слишком большое.
В ряде случаев клиническое испытание по всем правилам провести невозможно. Например, это относится к редким болезням. Тогда медикам приходится изучать описания предшествующих случаев данного заболевания и оценивать применявшееся в них лечение. Рассмотрев серию случаев, можно сделать выводы об эффективности тех или иных методов.
Иногда информацию об эффективности или неэффективности может дать наблюдение за официальной статистикой. Виктор Власов привел впечатляющий пример со статистикой материнской смертности (смертности женщин в связи с беременностью и родами) в Румынии. В 1965 году в Румынии были запрещены аборты. После этого года материнская смертность в стране стала резко возрастать. Связано это было, конечно, с подпольными абортами. Когда в 1991 году запрет был снят, материнская смертность в Румынии сразу значительно упала.
В завершение лекции Виктор Власов рекомендовал слушателям несколько ресурсов, полезных для тех, кто хочет получить авторитетные оценки эффективности лечение, которые назначают им или их близким. Основным источником систематических обзоров, где рассматриваются итоги клинических испытаний, служит Кокрейновская библиотека (Cochrane Library). В систематическом обзоре анализируются все публикации, относящиеся к клиническим испытаниям данного средства лечения. Полезным ресурсом окажется также и база научных публикаций по медицине PubMed, которую поддерживает Национальная медицинская библиотека США. Она же создала ресурс MedlinePlus, специально предназначенный для пациентов, где информация о лечении болезней и о лекарствах излагается доступным языком. Наконец, наиболее полное собрание современных рекомендаций о лечении тех или иных больных собрано министерством здравоохранения и социальных служб США на сайте Guideline.gov.
