В Библиотеке-читальне имени Ивана Тургенева прошла очередная лекция из цикла «Публичные лекции Полит.ру». С лекцией на тему «Диагноз: страшное чудо распознавания» выступил доктор медицинских наук, президент Общества специалистов доказательной медицины, профессор НИУ Высшей школы экономики Василий Викторович Власов. Этой лекцией Василий Власов открыл цикл своих лекций о современной медицине.
Почему проблема диагностики столь важна? Диагноз, если он правильный, увеличивает вероятность того, что врач назначит правильное лечение, а пациент согласится на правильный вариант лечения. В современной медицине для установления верного диагноза существуют возможность применить многочисленные технические методы, многие из которых довольно впечатляющие. В частности существующие способы визуализации: рентгеновский, магнитно-резонансный и другие – позволяют врачу увидеть расположение и состояние внутренних органов пациента.
Но не смотря на все эти чудесные методы, из практики вовсе не исчезают случаи, когда пациента лечат годами, а то и десятилетиями, по неверно поставленному диагнозу. Или когда его консультируют многие врачи, но никак не могут определить, что именно вызвало имеющиеся симптомы. Дело в том, что только в немногих случаях болезнь проявляет все «положенные» для нее симптомы, в точности следуя своему описанию в медицинском учебнике. Гораздо чаще встречаются пациенты, у которых признаки болезни могут быть менее выражены или же проявлены необычным образом, могут отсутствовать некоторые из симптомов, зато усиленно проявляться другие. У большинства болезней нет «волшебного ключика», который позволял бы врачу быстро и безошибочно их опознать, чтобы выбрать верный вариант лечения. Проявления большинства болезней разнообразны, порою нечетки и трудноотличимы от симптомов других заболеваний. Поэтому даже в наши дни диагноз остается делом трудным.
Среди приведенных Василием Власовым примеров проблем и ошибок, связанных с постановкой диагноза, впечатляет случай пациента из Великобритании, у которого была, как в конце концов выяснилось, опухоль гипофиза. Характерным проявлением такой опухоли служит акромегалия – у уже взрослого человека, рост которого прекратился, начинают расти кости конечностей, в особенности кисти и стопы, а также кости лицевого отдела черепа. Акромегалию иногда относят к «трамвайным диагнозам», имея в виду, что человек, узнав о таком заболевании, сможет впоследствии, увидев в трамвае больного с ее симптомами, сразу же поставить ему диагноз – проблемы с гипофизом. Тем не менее, у данного британского больного с постановкой диагноза возникли проблемы. Рост кости руки вызвал у него защемление лучевого нерва в запястье («туннельный синдром»). Этот синдром возникает во многих случаях, например, у людей, в повседневной работе которым часто приходится сгибать и разгибать кисти рук. Именно от этого синдрома пациента и лечили, даже сделав ему операцию на запястье. И лишь потом поставили верный диагноз и прооперировали гипофиз.
Насколько часты неверные диагнозы? В одной из клиник Швейцарии было проведено исследование, в котором сопоставлялись прижизненные диагнозы умерших пациентов и те диагнозы, которые патологоанатом определял при вскрытии тела. Поскольку в данной больнице посмертному исследованию подвергались девять из десяти умерших больных (такое сейчас происходит редко, в России этот показатель составляет не более трети), удалось собрать достаточно данных. Как оказалось расхождение посмертного и прижизненного диагноза обнаруживалось в 30 % случаев.
Данное швейцарское исследование позволяет продемонстрировать ряд частных изменений. Если мы рассмотрим пациентов, умерших от сердечных болезней, то увидим, что в 1972 года при жизни 85 % из них были диагностированы болезни сердца. Спустя двадцать лет доля пациентов с правильным диагнозом возросла до 97 % – это очень высокий рост. Чем он был вызван? Дело в том, что за два прошедших десятилетия в кардиологии стало применяться ультразвуковое исследование сердца. Так что возникновение новых методов исследования явно позволяет делать верные диагнозы чаще.
Как нужно оценивать предлагаемую исследователями новую диагностическую методику? Во-первых, точность нового метода должна быть показана в сопоставлении с «золотым стандартом», то есть лучшим имеющимся на данный момент способом диагностики данного заболевания. При этом сравнение, разумеется, должно быть слепым и независимым. Во-вторых, пациенты, на которых проверяется новый метод, должны быть такими, как в обычной медицинской практике. Если исследование проводится в одной из лучших больниц страны, следует ожидать, что пациенты в ней будут сильно отличаться от средних пациентов по целому ряду параметров (питание, образ жизни, история вакцинаций и пр.).
Следует учитывать, что важным является не столько точность, нового метода диагностики, сколько то, улучшает ли он эффективность лечения (позволяет понизить смертность, избежать тяжелых осложнений, сократить продолжительность болезни). Если диагноз будет точным, но не окажет влияние на качество лечения и последствия для больного, точность его будет бесполезна. Для определения этого должны проводиться исследования особого типа.
Предположим, мы испытываем новый метод более точно диагностики гриппа, которые позволяет лучше отличить его от других вирусных простудных заболеваний. В исследовании мы тогда должны случайным образом распределить пациентов на две группы. Пациентам из первой группы будет назначено стандартное лечение, применяемое при простуде. Во второй группе будет применен наш новый метод диагностики, который определить, что у части пациентов в данной группе грипп. Тогда эта часть пациентов будет получать специфическое лечение против гриппа, а остальные обычное лечение. Если в данных условиях лечение во второй группе окажется более эффективным, чем в первой, то мы можем признать, что новый метод диагностики действительно улучшает положение больных.
