В начале марта 2013 года американские ученые выступили с сенсационным сообщением: им удалось вылечить от ВИЧ маленькую девочку. Сегодня этой девочке два с половиной года.
Обычно в случае беременности ВИЧ-позитивной матери назначаются специальные лекарства, которые очень сильно снижают риск заражения ребенка внутриутробно и в процессе родов. В данном случае о том, что мать заражена ВИЧ, узнали только в больнице, когда она приехала рожать, и смысла начинать превентивную терапию уже не было. После рождения у ребенка дважды взяли кровь на анализ, и оба анализа подтвердили заражение: в крови девочки обнаружился генетический материал вируса. Через 30 часов после рождения ребенок получил первую дозу лекарств: трех сильнодействующих противовирусных препаратов. Активность вируса в крови не обнаруживалась уже спустя месяц после рождения.
Мать приводила ребенка для продолжения лечения следующие полтора года, а потом перестала. До сих пор прекращение приема препаратов всегда вызывало рост количества вируса в крови. Однако когда девочка снова попала к врачам спустя 10 месяцев, вирусные частицы у нее в крови обнаружены не были, а генетический материал вируса обнаруживался только сверхчувствительными тестами, и то в следовых количествах. Такое выздоровление среди ученых принято называть функциональным, в противовес стерилизационному, когда не удается обнаружить даже следов генетического материала вируса.
Девочка из Миссисипи – второй человек за историю медицины, у которого был обнаружен ВИЧ, и у которого после определенного лечения активность вируса не обнаруживается, несмотря на прекращение приема противовирусных препаратов.
Вирус ВИЧ, попав в организм, начинает быстро размножаться в короткоживущих клетках иммунной системы и параллельно создает запасные копии в T-клетках памяти. Эти клетки образуются у людей после первого столкновения с инфекцией, «запоминают» ее, и при повторном столкновении с той же инфекцией способны гораздо быстрее организовать иммунный ответ против нее. Т-клетки памяти живут очень долго. Секрет успеха ранней интенсивной терапии заключается, по-видимому, в том, что лекарства помешали вирусу размножаться в короткоживущих клетках и еще сильнее замедлили процесс создания копий в клетках памяти. Кроме того, поскольку ребенок при рождении еще не сталкивался ни с какими инфекциями, клетки памяти у него немногочисленны.
Можно ли перенести этот положительный опыт на большое количество других больных? Это вызывает сомнения. Во-первых, взрослым пациентам такое лечение едва ли поможет. Во-вторых, теперь предстоит проверить, будет ли такое лечение срабатывать в 100% аналогичных случаев. В-третьих, в развитых странах обычно не возникает проблем с превентивным лечением ВИЧ-положительных матерей, а это снижает риск заражения ребенка практически до нуля. В странах же с более низким уровнем жизни из-за проблем с организацией здравоохранения и дороговизны соответствующих препаратов наладить такую систему лечения новорожденных будет затруднительно.
Гораздо больший интерес в плане разработки универсального метода лечения ВИЧ представляет первый случай излечения ВИЧ, случай так называемого «Берлинского пациента».
Чтобы попасть внутрь лимфоцита, вирусу нужно провзаимодействовать с несколькими рецепторами на поверхности клетки. Основной такой рецептор – CD4. Но кроме него для попадания в клетку оказывается необходим второй рецептор. Для большинства штаммов вируса это рецепторы CCR5, но иногда бывают и другие, например, CXCR4. Среди европейцев распространена мутация (delta32) в гене, кодирующем рецептор CCR5, которая делает невозможным проникновение вируса в клетку. Мутация в одной копии этого гена присутствует примерно у 10% европейцев, а в двух, соответственно, у 1%. Люди с мутацией в обеих копиях гена (гомозиготы) устойчивы к ВИЧ. Как этой мутации удалось так широко распространиться, не вполне ясно. Существует предположение, что она могла защищать от бубонной чумы.
Тимоти Браун, ставший известным как «Берлинский пациент», заразился ВИЧ в 30 лет, принимал противовирусные лекарства, и чувствовал себя настолько хорошо, насколько можно. Его иммунитет не особенно пострадал, а вирусная активность во время приема лекарств и вовсе не обнаруживалась. Так он прожил около десяти лет, пока, вдобавок к ВИЧ, в 2007 году у него не обнаружили острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание белых кровяных клеток. Химиотерапия не помогала. В таких случаях прибегают к трансплантации костного мозга (кроветворных стволовых клеток).
Пациенту дают специальные препараты, облучают, чтобы все собственные кроветворные стволовые клетки костного мозга погибли. Вместе с ними гибнут и все клетки, ставшие злокачественными. Затем пересаживают кроветворные стволовые клетки от генетически совместимого донора. Генетически совместимый донор – не обязательно родственник, часто это совершенно незнакомый человек, у которого совпал с пациентом ряд генетических параметров. Подходящего донора ищут в специальной базе данных, в мировом реестре на сегодняшний день около 20 миллионов человек, российский реестр только создается. Для Тимоти Брауна нашлось более 200 совместимых доноров, но лечивший его доктор Геро Хюттер поставил дополнительную задачу: среди подходящих доноров он решил поискать генетически устойчивого к ВИЧ. У такого донора в обоих аллелях гена, кодирующего рецептор CCR5, должна была бы быть вышеописанная мутация. И такой донор нашелся.
Трансплантация кроветворных стволовых клеток порой рискованна для пациента. Во-первых, тяжело переносится первая стадия, когда уничтожаются собственные клетки. Во-вторых, после трансплантации клеток даже полностью совместимого донора может возникать реакция «трансплантант против хозяина». В среднем, смертность при трансплантации донорских клеток может превышать 10%.
Первая трансплантация кроветворных стволовых клеток Тимоти Брауну прошла с минимумом осложнений, но, к сожалению, через некоторое время произошел рецидив лейкоза. Вторая трансплантация прошла куда тяжелее, но лейкоз удалось победить. Более того, ВИЧ тоже исчез. Несмотря на то, что пациент с тех пор не принимает противовирусных препаратов, в его организме не удается обнаружить не то что активных вирусных частиц, но и зараженных клеток. Уровень антител к вирусу у него в крови падает (как если бы ему когда-то давно сделали прививку), и, считается, что скоро упадет ниже порога чувствительности метода определения.
Как уже говорилось, трансплантация донорских стволовых клеток – очень опасная процедура. Ее можно проводить только в случаях, представляющих прямую угрозу жизни человека. Жизни же человека, зараженного ВИЧ, если антивирусные препараты вовремя принимаются и легко переносятся, ничего не угрожает. Совсем другое дело – трансплантация своих собственных стволовых клеток. Такая трансплантация называется аутологичной.
На сегодняшний день разрабатывается ряд методов лечения, сводящихся к следующему. У пациента, зараженного ВИЧ, получают кроветворные стволовые клетки, модифицируют их методом генной инженерии так, чтобы на их поверхности не осталось пригодных для проникновения ВИЧ в клетки рецепторов CCR5 (CXCR4 или других), и вводят обратно пациентам. В этом случае даже не обязательно, чтобы все клетки оказались без рецепторов. Достаточно существования стабильной популяции клеток иммунной системы, устойчивых к ВИЧ, чтобы лечение таких больных сильно упростилось.
