Стенограмма лекции профессора НИУ-ВШЭ, президента Общества специалистов доказательной медицины Василия Власова, прочитанной в рамках Фестиваля публичных лекций #ЗНАТЬ – совместного проекта информационно-аналитического канала «Полит.ру» и Департамента науки, промышленной политики и предпринимательства г. Москвы.
Василий Власов выступил с лекцией «Как эпидемиология добывает знания».
1. Я хотел бы начать с уведомления о потенциальном конфликте интересов. У нас в медицине, не уверен, что во всех остальных областях так же, принято уведомлять о потенциальном конфликте интересов. Потому что значительная часть врачей, специалистов здравоохранения вообще, получают выплаты за выполняемые работы от различного рода производителей. И их презентации могут отражать эти конфликтующие интересы. У меня в данном случае никаких данного рода проблем не существует.
2. Посмотрите на то, что удается сделать английским демографам. Англия – это страна, в которой очень хорошая регистрация населения, хорошо учитывается движение населения. Посмотрите, что происходит. В 1956 году дают прогноз численности населения, который не оправдывается уже в огромной степени через 5 лет. После этого делают новый прогноз и опять проваливаются. Делаются новые прогнозы, но истинная численность населения сильно превышает их все. Каждый год новые прогнозы, новый скачок. Чем объясняется этот скачок? Я думаю, каждый из вас, подумав, догадается: так это же иммигранты! Правильно, иммигранты. Но этот процесс никакие демографы не могли предсказать. Потому что это политический, социальный процесс. Он демографическими данными не отображается.
3. В середине XX века создается такое впечатление, что человечество скоро вымрет от сердечно-сосудистых болезней. Их огромное количество, они растут и растут. И вот здесь возникает эпидемиология хронических заболеваний. И вся эпидемиология, которая раньше была только про инфекции, начинает переключаться на изучение неинфекционных болезней. Это был замечательный совершенно период в развитии медицинской науки, потому что вот здесь появляется внимание к сердечно-сосудистым болезням, здесь начинают их активно изучать. Здесь начинают разрабатывать методику сосудистой хирургии, и так далее и тому подобное. Это происходит в середине XX века. Дальше возникает вот такой нисходящий тренд. Была огромная дискуссия в 70–80-е годы, почему возник этот снижающийся тренд. Врачи, которые получают деньги за лечение, говорят, мы стали хорошо лечить.
4. Когортные исследования были разработаны как идея и впервые применены именно для исследования сердечно-сосудистых болезней после Второй мировой войны, в тот период, когда умирало огромное количество людей в западном мире. Эти исследования, по большому счету, были проведены только в самых богатых странах, потому что они страшно дорогие. В чем заключаются эти исследования?
Берут совокупность людей и из них выделяют тех, которые подвергаются действию какого-то неблагоприятного фактора, и тех, которые не подвергаются действию этого неблагоприятного фактора. Например, классический пример – курение. Вот эти курят, а вот эти не курят. И за этими людьми длительное время наблюдают. И обнаруживают, что у тех, которые курят, чаще развиваются симптомы. У некоторых не развиваются, но у этих чаще развиваются. У тех, которые не курят, тоже развиваются, но редко. И вот эта разница в частоте развития симптомов болезни у тех, которые подвергаются рискам, и тех, которые не подвергаются, и является основанием для связи курения с вредным исходом.
5. Когда у людей снижается смертность, то она снижается от всех причин примерно одинаково. Никакой отдельной причины, выключив которую, можно отключить процесс, не происходит. Так и здесь. Если наступает улучшение здоровья популяции, то оно идет по разным направлениям. И сердечно-сосудистая смертность снижается, и раковая. Это может быть не одновременный процесс, но он происходит. Кстати, в нашей стране если сейчас увеличивается продолжительность жизни, то соответственно и смертность снижается сердечно-сосудистая, и онкологическая, смертность и от инсульта, и от рака прямой кишки. Примерно параллельно. Это одна из загадок. Какой фактор здесь срабатывает? Гипотез много, точных объяснений нет.
6. Поскольку не все могут знать, что такое исследование с контролем, я на пальцах это дело поясню. Исследование с контролем выглядит примерно так. Женщине, у которой обнаружен рак молочной железы, подбирают пару. Ровесницу, у которой нет рака молочной железы. И их интервьюируют о том, как они питаются. И если обнаруживается, что женщина, у которой рак молочной железы, ест много жира, то тогда соответственно оказывается, что жир связан с раком молочной железы. Вот такое исследование. У этих исследований очень много недостатков, но и много достоинств. Недостатки, например в том, что больные люди лучше вспоминают о том, что они плохого делали раньше. А здоровые люди не склонны вспоминать, что они плохого делали раньше. И это смещение воспоминаний оказывает огромное влияние на получаемый результат. Вот, обратите внимание, в исследовании с контролем употребление жира повышает риск рака молочной железы примерно в полтора раза. Оно выявляется существенно. А в когортном исследовании, если наблюдать за женщинами, которые едят мало жира и много жира, оказывается, что никакой связи нет. Одинаково. Когортные исследования более надежны. Потому делаем вывод, что связи возникновения рака молочной железы с потреблением жира не существует.
7. Доказательная медицина - это форма медицинской практики, отличающаяся применением только тех методов лечения, которые научно обоснованы. А самым хорошим научным обоснованием является проведение контролируемых клинических испытаний. То, что не проверено в контролируемых клинических испытаниях, не должно применяться в нормальной медицинской практике. Это и есть доказательная медицина.
