15 января правительство на своем заседании рассмотрело проект закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) и решило не возвращать его на доработку в министерства и ведомства. Сценария, которого вчера опасался замминистра экономразвития Михаил Дмитриев, удалось избежать. Это значит, что в 2005 году закон, скорее всего, вступит в силу в некоторых регионах, а с 2008 года – по всей стране.
Однако, судя по срокам реформы, до существенной реорганизации сферы здравоохранения еще далеко. То ли по причине отсутствия проекта и квалификации для создания новой системы здравоохранения, то ли по причине социальных и политических рисков, которые сейчас планируют как раз до 2008 года.
В содержательной части реорганизации сферы есть ряд здравых идей, нашедших в той или иной степени отражение в обсуждавшемся сегодня в правительстве законопроекте.
Главное в нем – это схема финансирования медицины, при которой деньги следуют за пациентом. То есть поликлиники и больницы могут оказаться в ситуации конкуренции за пациентов, если управление сферой будет разумно организовано.
Насколько я понимаю, эта, из общих либеральных соображений правильная идея, имеет в своем источнике разработки Института экономики переходного периода (Е. Гайдар). То есть идейно-реформистская среда в целом остается прежней. Однако, когда мы имеем дело со столь сложным объектом, как сфера здравоохранения, совершенно точно известно, что рыночными финансовыми схемами тут не пройти. С кем, например, будет конкурировать районная больница? И вообще, отдельные медицинские услуги могут существовать в рынке, но система здравоохранения в стране может существовать только как общегосударственный проект.
И правительство в целом, и тем более МЭРТ, по всей видимости, вполне грамотно анализируют ситуацию. Так Михаил Касьянов сегодня заявил, что финансировать нужно не койко-места, а услуги. Не поспоришь. Однако из этого прямо не следует управленческая схема.
В Канаде, например, государственный сектор медицины устроен почти по-советски только лучше: специальные управляющие органы на местах имеют полномочия распределять заказы на оказание услуг населению по своему разумению. Причем они стимулированы центральным правительством к тому, чтобы повышать качество и количество услуг внутри ограниченного бюджета. С другой стороны, они контролируются общественным советом, который может всерьез не рекомендовать закрывать ту или иную больницу, даже если ее работа экономически не оправдана. Например, если населению очень нужна больница именно в этом месте.
Советская система, кстати, для своего времени была достаточно прогрессивна, потому что это был общегосударственный проект. Причем он был именно системой здравоохранения и был точно встроен в модель экономики. Главное - он решал общегосударственную задачу: поддержание рабочей силы в трудоспособном состоянии. Ни современная разложившаяся система, ни отдельные экономические схемы не решают задачи общественного здоровья. Каждый лечится как может. Такие системы в современном мире уже жуткий анахронизм.
Михаил Дмитриев обсуждает законопроект об обязательном медицинском страховании тоже как только малую часть необходимых изменений. В частности, на вчерашнем брифинге замминистра экономразвтия говорил о “реорганизации сети медучреждений”. Хотя, кажется, более разумно обсуждать не реорганизацию сети, а реорганизацию управления сетью медучреждений. Причем, под задачи страны и под деньги, которые общество готово платить за здоровье.
Что касается денег – есть ощущение, что разумнее нефтедоллары пускать на социальную сферу, а не на войну или в госрезерв. Разумно для тех, перед кем задача общественного здоровья вообще стоит.
Пока правительство обсуждает, на наш взгляд, в общем-то, мелочи, которые не сыграют в любом случае без масштабного проекта российской медицины. Например, спорят о том, должны ли страховщики в системе обязательного медицинского страхования быть обычными страховщиками или особенными – с правом заниматься только данным видом деятельности. То есть для страховых компаний это важно, для общества в целом – нет, если не обсуждать при этом систему управления сферой.
Еще один спорный вопрос между Минфином и МЭРТом о том, можно ли позволить гражданам выходить из системы обязательного медицинского страхования и соответственно не платить часть единого социального налога. Вопрос неактуальный в виду состояния нашей налоговой системы и косвенного отношения к ней граждан. А на будущее – в Германии, например, позволяют выходить из государственной системы медицины только очень богатым людям. Если беспокоиться об общественном здоровье, то это – правильно, а если спасение утопающих дело самих утопающих – то как хотите.
Пока у чиновников нет ответа даже на простые вопросы: как и кто будет определять цену медицинских услуг и на какой список услуг хватит бюджета государственной системы медицины. А это уже – тяжкий диагноз состояния реформы.
