Владимир Боксер работал врачом в детской клинике на протяжении почти 15 лет. Автор нескольких десятков публикаций по детской эндоскопии, гастроэнтерологии, вычислительным методам медицинской диагностики и анализу модели и перспективам советского здравоохранения. Один из организаторов движения «Демократическая Россия» в 1990-х годах.
Каждые сутки в Италии от коронавируса умирают 750–900 человек. Текущая смертность от него уже неделю как превысила среднемировой уровень атипичной пневмонии SARS в 2003-м году и достигла 12,3 %. А в Ломбардии так вообще скончался почти каждый шестой пациент.
У нас на данный момент 5389 диагностированных случаев и «всего» 45 смертей. Но за предыдущие три недели эпидемическая кривая приобрела черты экспоненциальной. Этот термин, благодаря соцсетям и прессе, укоренился в общественном сознании. Теперь его, как и ИВЛ, и ЭКМО, без запинки выговаривает каждый блогер, журналист или чиновник. Как-то подсдулся наш извечный пофигизм. И власти пошли на шаг, на который не решились в большинстве других стран: ввели карантин на сравнительно ранней стадии эпидемии. Произошло, казалось бы, невозможное: мы начали учиться на чужих ошибках. Но как перейти на карантинный режим без смены парадигмы? Теперь те, кто совсем недавно уверял, что коронавирус — это такой грипп-лайт, что пандемия — это когда кругом эпидемия, а у нас Роспотребнадзор и «секса нет», вещают о реальной вероятности в России итальянского сценария.
А мне уж, видно, так выпало — опять пребывать с ними в противофазе.
Тлеющая до поры до времени эпидемия в России, как и в большинстве других стран, занесена из Италии. Но на итальянский сценарий по смертности мы не обречены. В отличие от Испании, Франции и, возможно, Нидерландов с Великобританией. Если, конечно, сами не поспособствуем суицидальному поведению.
А всего месяц с небольшим назад из Ломбардии, Венеции и с альпийских горнолыжных курортов каждый день тысячами возвращались наши туристы. Разве что не под мелодию «Рио-Рита, Рио-Рита, вертится фокстрот». Мало кто по приземлении спешил запастись туалетной бумагой и гречкой. Олигархи не записывались в очередь на приобретение личной аппаратуры для ИВЛ. У всех с уханьским вирусом тогда ассоциировался лишь Китай, от которого мы вроде бы как самоизолировались. И никто не слышал о рейдах по отлавливанию и выдворению нелегальных итальянцев. У них на родине тогда было выявлено «всего-то» несколько сот заболевших коронавирусом.
Но тем, кто отслеживал распространение вируса и был знаком с исследованиями по его зависимости от транспортных потоков, было не до фокстрота. Уже тогда им стало ясно, что без немедленных мер по «отгораживанию» Северной Италии от остального мира, без тотального карантина для всех побывавших в ней граждан иных стран мы обречены на пандемию. Увы, ни население, ни власти практически любых стран для таких решительных мер на тот момент еще не созрели.
Практически все позднефевральские и мартовские вспышки в самых разных странах имеют итальянские корни. И вот в Испании, Нидерландах и Великобритании текущая смертность уже на уровне 9,5–10 %, во Франции — 8,5 %, в Бельгии — 7,5 %. Китай стабилизировался на своих четырех процентах. В США пока чуть ниже, но с учетом динамики нарастания смертности и там этот показатель рано или поздно достигнет, по крайней мере, уровня китайского. А текущая среднемировая смертность от коронавируса на данный момент уже 5,4 %.
Так какого сценария, каких человеческих потерь ожидать в России, когда эпидемия здесь разыграется в тех же масштабах, что сейчас на Западе? До этого момента остались считаные дни. Примерно к середине апреля мы подойдем к уровню в 25 тысяч диагностированных, из них значительное большинство — в Москве. Это уже «запрограммировано», и ничем и никак не предотвратишь. А дальше... многое в последующей динамике эпидемии будет зависеть от продуманности, своевременности и непреклонности карантинных мер. Не исключено, что и от того, как повезет с погодой.
Ситуация будет тяжелой, возможно — очень тяжелой, но Армагеддон отменяется. По крайней мере, пока.
Откуда у меня такая уверенность в реальной возможности избежать таких высоких цифр смертности, как на юге Европы? Вспомним о «конкурентном преимуществе» нашего населения — об особенностях его демографической структуры. Правильнее, наверное, было бы сказать — стриктуры (медицинский термин, означающий стойкое сужение просвета полой структуры — Прим. автора).
Не было бы счастья, да несчастье помогло. Из-за традиционной для нас сверхсмертности мужчин трудоспособных возрастов, доля мужчин от 70 лет и старше среди всего населения России аномально низка. Она составляет лишь 2,8 %. Это в два с половиной с лишним раза ниже, чем в Италии. В итальянскую смертность от коронавируса непропорционально большой вклад вносят мужчины в возрасте от 70 лет и старше. На них пришлось 55,5 % всех смертей, то есть почти в восемь раз больше, чем доля этой возрастно-половой категории среди населения Италии.
Выходит что, если бы доля мужчин от 70 лет и старше была в Италии такой же низкой, как наша, то только за счет этого смертность от коронавируса сократилась бы там больше, чем на треть!
Еще почти 28 % смертей от коронавируса в Италии приходится на женщин от 70 лет и старше. Их доля среди всего итальянского населения (10 %) почти в полтора раза выше, чем доля их российских сверстниц. Ну, можно, пожалуй, сюда добавить мужчин 60–69 лет. Они дали в Италии еще 9 % смертей от коронавируса, и их удельный вес в итальянской популяции тоже выше, чем мужчин 60–69 лет в российской, хотя «лишь» на одну шестую.
На долю итальянцев и итальянок всех остальных возрастов выпало менее 8 % от всех смертей.
Итальянскую сверхсмертность обуславливает не только то, что люди из этих трех групп риска умирали чаще. Они чаще заражались. Мужчины от 70 лет и старше составили 21 % среди итальянцев с выявленным коронавирусом. Это почти в три раза выше доли этой возрастной группы среди всего итальянского населения! Женщины от 70 лет и старше встретились среди диагностированных в 1,65 раза чаще, чем в итальянской популяции.
Пересчитаем итальянскую смертность от СOVID-19 на всю российскую возрастно-половую структуру. При прочих равных условиях, на каждую тысячу заболевших в эпидемию мы будем терять чуть ли не вдвое меньше людей.
Часть вклада в итальянскую смертность вызвана тем, что больницы не могут помочь наиболее тяжелым пациентам, так как не в состоянии справиться с их одномоментным сверхизбыточным наплывом. В наших условиях перегрузка стационаров в разгар эпидемии, конечно же, тоже будет. Но не такая зашкаливающая, как в итальянском случае: за счет нашей демографии снизится и нагрузка на стационары, реанимационные койки, медицинский персонал, аппараты для ИВЛ. А значит, меньше вероятность ситуаций, когда врачам придется выбирать, какого больного пытаться спасти, а какого нет — как «малоперспективного». Часть ресурсов может быть перераспределена и в сторону тяжелых, но менее возрастных больных.
Выходит, «спасибо деду за победу»! Это что, такая у России судьба? Вновь старшее поколение спасает наши жизни ценой своих. В данном случае — ценой недожития. Заблаговременно освободило нам палаты и койки. Когда всё это закончится, выйдем ли мы на шествие с портретами такого вот бессмертного полка?
Другой важнейший фактор, влияющий на смертность, — интенсивность контактов пожилых с молодыми. Об этом сейчас не говорит или не пишет разве что ленивый.
Да, повышенная смертность от коронавируса у пожилых, особенно у мужчин, наблюдается повсеместно. Но повышенная зараженность (не путать с заражаемостью!) пожилых, по-видимому, не универсальна для разных уголков мира. Возьмем, в частности, норвежский пример: доля людей 70 лет и старше лишь слегка превышает долю этой же возрастной категории среди всего населения Норвегии. В Германии пока такая же «аномально» низкая смертность. Но доля пожилых среди зараженных в Норвегии ниже, чем в Германии.
Медианный возраст у немцев с диагностированным коронавирусом — 48 лет, тогда как у итальянцев — 62 года. При этом немецкое население практически такое же старое, как и итальянское: доли людей от 70 лет и старше в обеих популяциях различаются лишь на десятые процента.
Этим различиям могут быть даны разные объяснения. Конечно, немалую роль может играть специфика отбора пациентов для тестирования в конкретной стране. Но стоит обратить внимание и на традиции и нормы контактов между родителями и взрослыми детьми в разных странах. Здесь мы ближе к итальянцам, чем к немцам или к норвежцам. У нас высока частота проживания родителей-пенсионеров вместе с детьми, принято ухаживать самим за престарелыми родственниками. Наконец, наши бабушки и дедушки считают своим долгом сидеть с малолетними внуками. Вот эти особенности явно не сработают как наше конкурентное преимущество в профилактике коронавирусной инфекции. Тут мы в зоне риска.
Зато, по сравнению с итальянцами, мы получили пятинедельную отсрочку от прихода эпидемии. А значит, возможность в кои-то веки подготовиться. В первую половину отпущенного срока мы, скорее, «хотели как лучше»: продолжалось стимулирование посещения пенсионерами культурных и прочих зрелищных мероприятий, вовсю работали всевозможные кружки и секции в рамках программы московского... долголетия. В больницах и поликлиниках отсутствовал карантинный режим, который чуть ли не каждый год вводился по гриппу. Продвигающийся к нам вирус потирал ручки (или шипы?).
Но во второй половине марта ситуация изменилась. Пусть с запозданием (а в какой стране обошлось без него?), но до разгара эпидемии был принят пакет мер по снижению интенсивности социальных контактов пожилых. Так что, и в этом, мы, похоже, хоть на шаг успеваем отодвинуться от пропасти.
На долю итальянцев и итальянок всех остальных возрастов выпало менее 8 % от всех смертей.
Еще один фактор, от которого, возможно, зависит уровень смертности. Это доминирующий на данной территории штамм вируса. Часть вклада в итальянскую сверхсмертность объясняют более агрессивным там штаммом вируса.
Более того, анализ тенденций динамики смертности в Испании, Нидерландах, Франции, Великобритании и пр. позволяет заподозрить проникновение в последние дни более летального штамма вируса и в эти страны.
Но давайте посмотрим на ситуацию в примыкающем к нам кластере государств Восточной и Центральной Европы. Профили эпидемий в них довольно сходны с российским. По меньшей мере, до набора нескольких тысяч случаев характерна сравнительно невысокая смертность. То есть эта ситуация совсем не напоминает итальянскую историю.
Похоже, что на данном этапе у нас пока рулит менее агрессивный штамм. И это еще одно наше первоначальное конкурентное преимущество по сравнению с Италией. Гарантий против последующего проникновения более агрессивной разновидности, конечно, нет. Так тем более, надо постараться минимизировать масштаб эпидемии как можно скорее.
Ну и, наконец, четвертый фактор, от которого будет зависеть смертность. Это стратегия использования ограниченных ресурсов для лечения и профилактики.
Меня приятно поразило, что столичные власти не пошли по традиционному для нашей бюрократии пути — вбухивания всего и вся в две-три «образцовые» больницы. Бороться с эпидемией на основе модели ВДНХ было бы бесперспективным и даже вредным занятием. Необходимо рассредоточение не только населения, но и специализированной медицинской помощи.
При этом ясно одно. С самого начала (а не когда захлестнет) необходима приоритезация по категориям граждан. В первую очередь, приоритезация внутри всего контингента пожилых. Не в смысле хрестоматийного в СМИ примера, когда выбирают, кого из больных в критическом состоянии подключать к ИВЛ, а кого предоставить воле Божьей. Речь о необходимости персональной работы по профилактике заражений или иных состояний, требующих неотложной стационарной помощи. Это не утопия. Да, ресурсов на всех в этом плане не хватит. Даже и на всех пенсионеров. Это необходимо четко осознавать! Поэтому попытки «размазать масло равномерным слоем по бутерброду» бесперспективны. Но, с точки зрения перегрузки стационаров, мы, по сути, имеем три группы риска — три узких горлышка с разными диаметрами. Самое узкое — мужчины от 70 лет. Пошире — их сверстницы. И еще намного шире — мужчины 60–69.
Если удастся осуществить персональный профилактический диалог на регулярной основе хотя бы с мужчинами от 70 лет, уже одно это даст существенный эффект не только в смысле снижения их заболеваемости и смертности, но и снижения общей нагрузки на стационарную помощь. Важно, что в условиях карантинного стресса даже и не связанные с COVID-19 случаи обострений и осложнений заболеваний могут значимо повысить и текущую смертность, и нагрузку на стационары, если оставить этих людей вне мониторинга. А охватить именно данную категорию — задача реальная. Их доля в любом из субъектов федерации — от двух до трех процентов. В Москве речь идет о 300–350 тысячах таких людей (примерно по 2,5–3 тыс. на средний муниципальный район). Эти люди в большинстве своем не пользуются Интернетом и в непривычных условиях «самоизоляции» крайне нуждаются в осмысленной коммуникации, в советах — как избежать заражения, как вести себя в условиях карантина и т. п. И речь не о том, чтобы снабдить их телефоном какой-то обезличенной горячей линии, по которой они в лучшем случае могут что-то спросить у оператора, который не знает о них ничего. Речь о выделении персонального и постоянного куратора на несколько десятков таких пенсионеров. Человека, который вызывал бы у них доверие. Он отвечал бы и за решение тех или иных возникающих проблем, решал бы вопросы с медицинским обслуживанием. Кстати, большинство из этих пожилых мужчин не одиноки: заодно такой же опекой (за те же ресурсы ) были бы охвачены и их спутницы жизни.
В Ухане с похожими функциями довольно успешно справлялись территориальные общественные структуры микрорайонов. У нас можно было бы для этого временно привлечь сотрудников райсобесов и МФЦ.
Резонно было бы в условиях карантина составить карту локализации именно этих пенсионеров и передать данные в поликлиники. На средний поликлинический участок приходилось бы около пятидесяти таких пациентов. Все они должны быть помечены как входящие в группу наибольшего риска на период эпидемии, и участковые врачи/врачи общей практики были бы обязаны регулярно мониторить медицинскую ситуацию этих людей и проживающих с ними родственников (при отсутствии специфических жалоб — по телефону).
С точки зрения соблюдения карантинного режима, на квартиры, в которых находится эта группа риска, должно быть обращено особое внимание.Проживающим с ними в одной квартире родственникам желательно настоятельно порекомендовать перейти на работу в удаленном доступе вне зависимости от того, где и кем они работают. Очень важно предусмотреть для таких пенсионеров и проживающих с ними родственников и более плавный, чем для всех остальных, выход из карантинного режима.
Сейчас стараниями в том числе и СМИ сложилось не совсем верное впечатление, что ключ к снижению смертности в разгар эпидемии лежит исключительно в обеспеченности аппаратурой для ИВЛ и ЭКМО. Но мы в истории с вирусом попадаем в ситуацию, аналогичную военной. А в военно-полевой медицине рациональная организация и приоритезация медицинской помощи спасает больше жизней, чем самая высокотехнологичная медицина.
