Образование сестер
Мы говорили об американских резидентах, а что собой представляет средняя категория, американские медсестры?
В американской медицине существует еще один институт, на котором держится американская медицина, более практический, это институт сестричества, медсестер (или медбратьев). Здесь это называется одним словом nurse, мужчины, женщины – одно слово. И вот какое дело. Пройдя образование во многих странах, я должен с некоторым сожалением констатировать, что образование сестры (я не имею в виду знание биохимии и т. д.), практическое знание медицины у сестры в Америке почти равно объему практических знаний врача. Они конечно, не сдают таких сложных экзаменов, как врачи, но они очень долго учатся, ответственность у них очень большая. И опытная хорошая сестра помогает пациенту, помогает резиденту, помогает аттендингу. И этот процесс опеки обучающегося, которая есть в некотором смысле «столп и утверждение Истины», в медицине происходит как бы двойным способом. Так что обучение и работа этих сестер – наверное и есть главное преимущество американской медицины.
А где они учатся?
В специальных «школах», т. е. на особых факультетах. Причем несколько университетов, например, знаменитый Пенсильванский Университет, имеет три колледжа, а четвертый – это школа медсестер, nursingschool. Они учатся, таким образом, именно в университетах, и эти школы нёрсинга – не проформа и не училища по постановке клизм. Фактически это полноценное медицинское образование со сложнейшими экзаменами, но заточенное не под ведение больного, это дело аттендинга, а под ассистирование. Выходит, что nurse – это особый такой вид высшего образования. Почему мы считаем, что медицина в случае врача – это на 80% педагогика, а в случае сестры это должно быть иначе? Тут важный момент есть: лечение – это общая работа, teamwork, но медицина – это не только лечение, это еще обучение, медицинская наука, социальное действие. И вот это – чисто территория врача.
Сестринский уход и психология
А наши сестры – это что? Они даже называются не «няньками», не «сиделками», а именно сестрами. Это говорит о том, что у нас в этом месте есть служение, причем служение религиозное, служение людям во имя болезни и ради выздоровления, поддержания жизни или достойной смерти. И даже если сами сестры этого не понимают, это, безусловно, так. Сестринское дело – это форма своего рода монашества или наоборот – семейной заботы. Больной становится для нее как бы братом или сестрой, которого она принимает в заботливые руки. Поэтому образование не так важно для нашей сестры, как опыт и душа. И если есть кризис сестринства у нас – именно кризис и религиозный, и семейный. А чтобы создать что-то другое, например такой институт, как американский нёрсинг, нужно поставить себе задачу создать именно новое взамен архаической квази-семейной заботы.
Хорошая медсестра у нас в России – это не столько высококвалифицрованный персонал, сколько жертвенная личность, отдающая себя полностью больным. Идеалом до сих пор остаются мединструкторы военной поры, те самые, наспех обученные «сестрички», которые брали своим жертвенным настроем и гибли во множестве в бою. Но так дальше продолжаться не может. Долго не сможет. У нас уже есть профессиональная каста – операционные сестры, это профессионалы высокого класса. Но до сих пор масса наших сестер – низкооплачиваемая и местами недоквалифицированная категория. В результате вся социальная сторона медицины ложится в основном на них. Исправить перекос может только передача бюрократической работы ассистентам и построение полноценной системы нёрсинга, сосредоточенного на лечении и обслуживании медицинских нужд больных.
В американском госпитале nurse (по-английски это слово общего рода, может быть как мужчиной, так и женщиной) – главная инстанция, с которой сталкивается пациент и которая (или который) собственно «лечит». Хирургические сестры – это в Америке вообще особые люди (как и у нас), они получают очень высокое жалование и нередко знают очень много. На них, собственно, лежит главная забота по поддержанию жизни пациента во время хирургических манипуляций. Впрочем, хирургия – это аврал, гораздо больше значит нёрсинг в терапевтической ситуации. Именно такой нёрсинг более всего востребован в госпиталях, и большая часть их бюджета обслуживает именно «палатных» братьев и сестер. Амбулаторий же в нашем смысле в Америке практически нет. Есть кабинеты врачей общего профиля (генералистов) и специалистов, там обычно есть администратор, который занимается бумажками, и собственно nurse. Именно сестра должна обеспечить эффективность и систематичность терапии в перерывах между посещениями кабинета доктора.
Если начать с психологии, хотя это на самом деле есть духовное, то тут всегда говорят, что медицина состоит из врача и пациента. А все остальное – это добавление, сбоку приделано. Из-за того у нас считается, что врач – он главный. А вот если углубиться в историю русских медсестер, то много интересного вылезет. Ведь медсестры появились во время Крымской войны, когда Пироговым были замечены неправильности, это исследовали и писали. И сам Николай Иванович руководил работой Крестовоздвиженской общины сестер милосердия. Тогда врачи были офицерами. И военное братство заставляло "мыть рукой руку" – скрывались цифры потерь, все было шито-крыто. Там царь спрашивает: каковы госпитальные потери? Ему отвечают: около 10 тысяч. Царь: Что?! – Ну, человек пятьсот… Что? Ну, где-то пятьдесят… И вот, эта община стала тем звеном, на которое стало возможно опираться помимо «коррумпированного», т. е.панибратского офицерского общества врачей и всех этих интендантов. И эти медсестры («сестры милосердия») были независимы, ни с кем не связаны. Такие фрилансеры… И вот эта независимость сестер от врачей пропала у нас в медицине. Врач теперь у нас главный, а сестра – помогает. В каком-то смысле это так и есть, но сестра на самом деле помогает не врачу, а пациенту. И вот теперь можно перейти к американской системе.
Эти системы независимы, так что даже есть некоторые медицинские системы, в которых руководящие посты занимают медсестры. В этом на самом деле тоже хорошего мало. Это тут два мира – врачи и медсестры (nurses), разделенные, когда-то тут просто взяли и подтянули для этого образование медсестер. Есть даже т.н. nurse-practitioners, медсестры которые даже могут (хоть и на бланке за подписью врача) выписывать рецепты. И эти nurse-practitioners, поскольку их образование так приближено к врачебному, могут практически выполнять функции врача. Похожий статус у physician-assistant, которые аналогичные функции выполняют. Мне эти формы института сестер в Америке очень интересны.
Еще одно важное отличие. У сестер куда лучше защита и профсоюзная организация. Врач, например, может 24 часа работать в госпитале. А вот сестры не могут. Восемь часов – и все.
Условия труда сестер
То есть у них лучше условия труда?
Да. И из-за того, мне кажется, они могут наблюдать: может, врач устал, ошибся… Может,ему надо, так сказать, «чайку», может поспать – они следят в хорошем, добром смысле, по-женски – у нас медсестры все-таки в основном женщины –приглядывают.
В результате у нас этот институт подчинен врачам. Но у нас по сравнению с врачами медсестры – более стабильный институт, у врачей – и правда кризис из-за перекошенного образования, отсутствия корреляции страховой поддержки и заработка. Институт сестер более стабильный – у них защищенность выше: время, зарплаты изумительные, все эти бонусы.
Беда в России – это образование, я никогда это детально не исследовал, но у сестер в России есть другое узкое место, у него исчезла гуманистическая, христианская мотивация. Вон, в Москве есть Свято-Дмитриевское училище сестер милосердия, но развития это не получило. Но через альтруизм попытаться ввести ответственность – идея богатая. И это очень хорошо – пускай! Но «материалку» надо подвести.
Здесь главные в госпитале сестры, у них с госпиталем не просто контракт. Госпиталь вообще существует без врачей, госпиталь нанимает сестер. И госпиталь – это, прежде всего, сестры. Врачи не работают практически на госпиталь, они по контракту с госпиталем на его территории и при помощи его медсестер лечат своих пациентов. И отсюда эта система привилегий госпиталя для врачей, которые пересматривается каждые два года – если хорошо работает – ему бонусы, а нет – могут лишить и даже уволить. Госпиталь смотрит по своим правилам by laws. Все контролируют друг друга. Если резиденты поставят профессору плохие оценки – его уберут. И сестры так же. Именно поэтому после лечения в госпитале приходит огромный счет из госпиталя и еще один поменьше – от врачей. В Европе этого не понимают, а тут это именно так.
Кто главнее: врач или сестра?
А если вспомнить наши проблемы, у нас жалуются, что неформальные поборы именно от сестер идут. Не столько врачи берут деньги, сколько сестры.
Да, я помню, это и раньше было. Но в России я был в обучающем госпитале – в Филатовской, где сестры были в роли обучающей для молодых врачей. Это тоже важно. Сестры по-разному относились к профессорам и к молодым ординаторам. А в других больницах было все куда более прагматично, во многом – чистый бизнес. Потому что только медсестра из-за привязанности к пациенту, всей этой материалки является основой лечения как процесса и у нас принято считать, что сестра исполняет назначения врача.
А у американцев не так. Назначения врача nurse исполняет, но относится к ним более, чем критично. И у них есть еще куча обязанностей, не зависящих от того, сказал им врач или не сказал, по протоколу их положено делать. У них есть свои протоколы, из-за которых они «у руля». Вот свежий случай: я консультировал одного пациента с тяжелым сотрясением и субдуральной гематомой – кровоизлиянием в голове, которая давит на мозг, но лучше ее не оперировать. И каждый час ему делают это измерение по Шкале комы Глазго для оценки степени нарушения сознания и комы. Кто это делает? Сестры! У нас это бы взвалили на врача, но врач просто не может этим заниматься! У него другие обязанности, много пациентов, его могут всегда куда-то вызвать. Врач – «летучий голландец», а сестра – атлант, который подпирает небо. Что-то может происходить, а они стоят на страже.
Когда я был резидентом, они контролируют, помогают даже аттендингу, который уже все знает, сестра может сказать: «Доктор, а может, чего-нибудь не так?..» И врачи реагируют адекватно. Есть, конечно, везде свои идиоты, которые скажут: «Я сам знаю, не лезьте в мое дело». Но такой врач долго не продержится ни в одном госпитале. Даже если профессор – никто не обязан принимать его мнение без критики. И особенно сестры, ведь именно они, а не врачи – это госпиталь.
