Издательство «Альпина Паблишер» представляет книгу Владимира Ивашкова «Всё о груди. Путеводитель по выдающейся части тела».
Что полезно для груди, а что нет, на какие симптомы нужно обращать внимание, а какие состояния не требуют лечения? Как найти баланс между сексуальностью и здоровьем? Как грудь меняется с возрастом, во время беременности и менопаузы? Какие факторы снижают риск рака молочной железы? Вредно ли загорать, носить белье и пользоваться дезодорантом? Этими вопросами задается каждая женщина, которая заботится о своем здоровье. Ответить на них и помочь женщинам в уходе за своим телом призвана эта книга — подробный путеводитель по женской груди. Она не заменит регулярные осмотры у специалиста, однако содержит важные сведения, рекомендации и советы, которые доктор Владимир Ивашков излагает дружелюбно, доступно и интересно. Автор опирается на многолетний опыт работы в области реконструктивной и пластической хирургии и истории своих пациенток — забавные, печальные и поучительные. Если вы хотите узнать больше о здоровье и красоте груди, а также говорить на одном языке со своим маммологом — откройте эту книгу.
Предлагаем прочитать фрагмент из главы, посвященной раку молочных желез.
Рак по наследству
Рак может передаваться по наследству. При поломках в определенных генах увеличивается риск многих видов рака, в том числе РМЖ. Поскольку гены передаются из поколения в поколение, болеть онкологией могут целые семьи. Но важно понимать, что при наследственной предрасположенности к онкологии передается не конкретная локализация, а именно вероятность возникновения раковой болезни. То есть у мамы может быть рак шейки матки, а у дочери — рак молочной железы, вызванные одной и той же мутацией в определенных генах. Среди всех случаев рака молочной железы генетикой обусловлено до 10 % случаев.
Я знаю, как тревожит эта тема: почти в каждой семье найдется родственник, который болел. Но насторожиться прежде всего должны те, у кого в семейной истории есть случаи возникновения онкологии до 45 лет. Учитываются родственники первого порядка: папа, мама, дети, братья, сестры.
При этом мы помним, что чем старше человек, тем выше у него риск заболеть раком. Поэтому, если в вашей семье есть родственники, у которых онкологическое заболевание возникло в 80 лет, можете не переживать раньше времени. Заболеть онкологией в 80 лет — крайне вероятно. Заболеть раком в 85 практически неизбежно.
А вот есть рак дебютировал в 30 лет — это прямое показание для прохождения теста на генетические мутации.
Ниже вы найдете опросник, который подскажет, находитесь ли вы в зоне риска по наследственному раку молочной железы. Помним, что повышенный риск не обязательно приводит к развитию болезни в будущем. Также данный опросник не может служить способом постановки диагноза, он лишь показывает, находитесь ли вы в группе риска.
Чем больше «да» будет в ваших ответах, тем выше риски.
1. У вас есть родственники первого порядка, у которых был диагностирован рак до 45 лет?
2. Есть ли в вашем семейном анамнезе родственники с диагнозами «РМЖ» или «рак яичников»?
3. Есть ли у вас родственники с трижды негативным РМЖ (это один из наиболее агрессивных подтипов рака груди, о котором мы поговорим в следующих главах)?
4. Были ли в вашей семье случаи заболевания РМЖ с обеих сторон?
5. Относитесь ли вы к этнической группе евреев ашкенази?
6. Есть ли в вашей семье случаи РМЖ у мужчины?
7. У кого-то из близких родственников обнаруживали генетические мутации, повышающие риск развития онкологии?
Что делать, если в семье есть пациенты с ранним раком? Во-первых, не паниковать. Сам этот факт совершенно не означает, что рак обязательно разовьется у всех остальных членов семьи. Помните про принцип изменчивости: человек постоянно «мутирует», и рак не может быть у всех.
Во-вторых, отныне вы больше не можете позволить себе пренебрегать ежегодными профилактическими обследованиями. УЗИ, маммография, КТ легких, мазки у гинеколога и осмотр родинок должны стать вашей рутиной.
В-третьих, сделайте генетический тест. Идеально, если это будет расширенная панель на 207 мутаций. Для анализа потребуется немного крови из вены, сдается один раз в жизни после 18 лет. Важное уточнение: этот тест показывает не наличие онкологии, а вероятность ее развития. Кто предупрежден, тот может быть настороже и не упустит фатальных изменений в организме.
В первую очередь генетики будут искать мутации в генах BRCA 1 и BRCA2. Если в целом по популяции риск развития РМЖ у женщин составляет примерно 12 %, то у носительниц этой мутации — от 40 до 85%!
Дело в том, что гены BRCA 1 и BRCA2 защищают наш организм от появления поломок в процессе деления клеток. Если же эти гены сами работают некорректно, способность организма сопротивляться неминуемым мутациям заметно снижается. Передаваться эта особенность может как по женской, так и по мужской линии. Так, например, у мужчин она повышает риск рака простаты.
Проверить стоит также CHEK 2 и NBN — при них риск развития РМЖ повышается до заметных 30%.
Но результаты генетического тестирования далеко не всегда положительные. Дело в том, что на сегодняшний день человечество находится в самом начале пути расшифровки генов и изучения их влияния на здоровье человека. И я уверен, что несколько ассоциированных с онкологией мутаций, о которых нам известно, — это лишь малая часть реально существующих. Поэтому наши несовершенные тесты не всегда помогают нам разобраться, в чем же дело.
Пока. Но с каждым годом медицинских знаний становится все больше, и, возможно, не в таком далеком будущем мы сможем анализировать причину каждого случая заболевания раком, а может быть, и каждого индивидуально лечить.
У носительниц мутаций, повышающих риск развития рака, резонно возникает вопрос, а что можно сделать, чтобы разорвать этот порочный круг и не передать мутацию будущему ребенку. Пока обезопасить свое потомство в этом плане можно одним- единственным способом — планировать беременность при помощи ЭКО и провести предимплантационное генетическое тестирование эмбриона перед подсадкой.
Но лично я не призываю всех женщин с мутациями делать ЭКО. Во-первых, вероятность наследования мутации — 50%, а это не 100%. Во-вторых, наличие мутации вовсе не означает наличие рака. В-третьих, медицина с каждым годом все больше совершенствуется как в диагностике, так и в лечении рака, поэтому к моменту, когда ребенок вырастет, у него есть шанс жить в мире медицины будущего.
Ген Анджелины Джоли
О мутациях в генах, способных привести к раку, в свое время начали писать даже таблоиды — спасибо за это актрисе и режиссеру Анджелине Джоли. В 2013 г. она приняла решение удалить обе молочные железы и поставить вместо них импланты. По словам актрисы, врачи диагностировали у нее 87%-ную вероятность рака груди и 50%-ную вероятность рака яичников. Чтобы не ждать диагноза, проблему решили радикально. После профилактической операции риск РМЖ снизился с 87 до 10%. Мировую общественность так впечатлило решение актрисы, что теперь гены BRCA 1 и BRCA2 неофициально называют генами Джоли.
Мастэктомия ради профилактики
А можно и остальным женщинам из группы риска, как Анджелине Джоли, удалить грудь и не сидеть на пороховой бочке? В России сделать мастэктомию просто по желанию женщины нельзя. Такая операция, как у Джоли, возможна только при наличии подтвержденной мутации и… уже диагностированного рака в одной из желез. Знаю, как сильно это возмущает женщин. «Я что, должна сидеть и ждать, пока этот рак появится?» Согласен, несправедливо. В то же время удалять здоровые органы просто на всякий случай тоже не самая продуктивная идея.
Что делать в ситуации, когда женщина знает, что в ее семье РМЖ возникает из поколения в поколение? Или в молочной железе сплошные кисты и фиброаденомы, которые год от года приходится удалять? А если пациентка молодая и в одной груди уже есть рак, а необходимой для юридического одобрения операции мутации нет?
В этих случая можно выполнить операцию, которая называется «субтотальная резекция». Удаляется практически вся ткань молочной железы (кожа, жир и сосок остаются), а для восполнения объема устанавливается имплант. Эта операция убирает меньше тканей, чем мастэктомия, а значит, риск, что рак все-таки возникнет, выше. Хотя даже при полной мастэктомии риск развития рака молочной железы составляет 10%. Дело в том, что чисто технически удалить всю до последней клеточки молочную железу невозможно. Чаще всего железистая ткань остается в подмышечной впадине, по краю большой грудной мышцы и под грудью.
Если у вас есть показания к профилактической операции, обсудите такую возможность с врачом.
Как выглядит рак молочной железы
Я люблю картинку Worldwide Breast Cancer из вирусной рекламной кампании Know Your Lemons, на которой на лимонах наглядно показаны симптомы рака молочной железы. Как вы можете заметить, их гораздо больше, чем просто уплотнение. Однако большинство симптомов могут говорить не только об онкологии, но и о наличии других, доброкачественных изменений. Но однозначно, если вы обнаружили у себя одно или несколько показанных на картинке изменений, не откладывайте поход к врачу.
Как видите, в этом списке нет хронической усталости, землистого цвета лица, потери аппетита и веса, так как все эти симптомы появляются уже на поздних стадиях. Поэтому при любом беспокойстве в идеальном мире нужно показаться маммологу. Если в вашем городе его нет, идите к онкологу, гинекологу или терапевту.
У меня нашли уплотнение. Это рак?
Что делать, если женщина самостоятельно или на приеме у врача узнала о наличии уплотнения? Момент после обнаружени я уплотнения в груди до его верификации и начала лечения — самое тревожное время для пациента и его близких.
Куда бежать? Какие исследования сделать? Как долго ждать результат? Делать все платно как можно быстрее или есть время дождаться записи по ОМС?
Давайте шаг за шагом разберем этот путь: от подозрения до официального диагноза «рак молочной железы».
Как правило, все начинается в кабинете УЗИ: либо женщина пришла на плановый осмотр, не имея никаких жалоб, либо самостоятельно обнаружила у себя уплотнение. Понять что-то об опухоли просто на ощупь не сможет даже опытный маммолог, не говоря уж об обывателе. Тем не менее любое уплотнение требует срочного визита к врачу.
После осмотра врач даст направление на УЗИ или маммографию — выбор исследования зависит от возраста пациента. По результатам специалист опишет новообразование по классификации BI-RADS (расшифровку значений вы можете посмотреть в главе 5 в разделе «BI-RADS»). Опытный диагност может уже во время исследования предположить, «зло» это или нет, например, по наличию или отсутствию кровотока у образования или его форме. Но диагноз «злокачественное новообразование» не ставят только на основании УЗИ! Если у доктора действительно есть подозрения, он отправит пациента на главное на сегодняшний момент исследование — толстоигольную биопсию (она же трипанбиопсия или CORE-биопсия).
Во время этого исследования у пациента из груди берут кусочек опухоли (на медицинском языке — «препарат») и отправляют его на гистологию. Результаты обычно готовы через 7–14 дней, и только по ним можно достоверно сказать — рак это или нет.
Если это рак, важнейший совет, который я могу дать, — не бежать немедленно удалять опухоль. Нужно дождаться данных о том, с каким типом опухоли мы имеем дело.
При некоторых типах до хирургического лечения нужно проводить химиотерапию, и нарушение последовательности в лечении может буквально стоить пациенту жизни.
Лучше пару недель потерпеть наличие опухоли в организме, чем начать терапию не с того этапа. Поверьте, второе намного опаснее!
Резать, не дожидаясь перитонита
Для пациентов психологически очень важен момент физического избавления от проблемы, особенно если речь про опухоль. Но с медицинской точки зрения удалять ее немедленно — неверный шаг. Это только в фильмах, когда герою достают пулю, ему сразу становится легче. В реальной жизни все иначе: при огнестрельном ранении пуля, если она не задела жизненно важные органы, наносит человеку наименьший урон. Самые серьезные повреждения происходят из-за ударной волны, которая травмирует сразу большое количество тканей и органов. Поэтому хороший хирург начал бы с устранения внутренних кровотечений, сшивал бы органы и последнее, о чем бы беспокоился, — это о том, чтобы достать пулю. С раком мы действуем похоже: сама опухоль в большинстве случаев может подождать, для спасения жизни пациента и эффективного лечения нужно совершить несколько подготовительных шагов.
Чтобы успешно лечить рак, после постановки диагноза нужно сделать следующее:
ИГХ (иммуногистохимическое исследование) — определяет молекулярный подтип опухоли, или, если хотите, ее точный портрет. Сотрудник лаборатории наносит на ткань с опухолью разные растворы и выявляет, какие на ее клетках есть рецепторы, быстро ли опухолевая клетка делится или к какому виду химиотерапии она наиболее восприимчива. Чем больше опухолевая клетка отличается от нормальной, тем агрессивнее рак, с которым имеет дело пациент. ИГХ делается 1–2 недели, как правило, материал для исследования отправляет лаборатория, которая делала гистологию, — самому пациенту ничего дополнительно сдавать не нужно.
Тест на генетические мутации. Если он покажет, что у пациента есть мутации, резко повышающие риск развития онкологии, то при удалении опухоли в одной железе также рекомендуется профилактически удалить вторую.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) или КТ. Исследование нужно для понимания, дал ли рак метастазы в другие органы. Если врач найдет подозрительные образования, нужно будет сделать пункционную биопсию лимфоузлов.
После получения всех результатов исследований лечащий врач встретится с коллегами на консилиуме. Это совещание хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта для определения тактики лечения. Если у человека есть критические для лечения сопутствующие заболевания, могут быть приглашены врачи других специальностей. Пациент на этом мероприятии, как правило, не присутствует. С решением консилиума его ознакомит лечащий врач. И только после этого начнется лечение.
Многие пациенты говорят, что после составления плана лечения им становится спокойнее: понятны дальнейшие шаги, ясны прогнозы. Но что делать эти 2 недели до постановки диагноза? Главное — не паниковать. С точки зрения опухоли за столь короткое время ожидания ничего страшного не произойдет. Есть редкие агрессивные исключения, но обычно опухоли не растут настолько быстро. Есть данные, что в среднем их размер удваивается за 90–180 дней. Поэтому не бегайте по потолку и не спешите делать все исследования срочно / платно / еще вчера. Деньги и нервы вам еще пригодятся в будущем, а сейчас все можно сделать по ОМС, последовательно записываясь на каждое из исследований.
Бесплатный совет
Пока вы ждете результаты исследований и заключение консилиума, я рекомендую вам найти специалистов, у которых вы можете получить второе мнение. К сожалению, пока медицина в России не ориентирована на диалог с пациентом, поэтому зачастую план лечения оглашается как вердикт, не предполагающий дискуссии. Помните, что очень часто у пациента есть несколько вариантов лечения, каждый со своими плюсами и минусами. У каждой больницы свой технический потенциал, не говоря уж о квалификации специалистов. Еще тот, кого сегодня не принято называть вслух, говорил, что кадры решают всё. Ответственность за лечение лежит не только на враче, но и на пациенте.