Издательство «Бомбора» представляет книгу Стивена Уэстаби «Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти» (перевод О. А. Ляшенко).
Как достать кусок арматуры из груди ребенка? Что делать, если пуля попала прямо в кровеносный сосуд и теперь направляется к сердцу? Как реанимировать беременную женщину с ножевыми ранениями, чтобы выжили и она, и ее ребенок? Когда другие врачи сомневаются или вовсе опускают руки, Уэстаби смело хватает скальпель!
Стивен Уэстаби — известный кардиохирург, исследователь-новатор и смелый профессионал. Это он во время операции помочился через катетер в ботинок, чтобы не терять время. Это он взялся спасать жизнь умирающему мотоциклисту, когда у самого была сломана челюсть. Это его пациент прожил с искусственным сердцем дольше всех и попал в книгу рекордов. Уэстаби посвятил кардиохирургии всю жизнь — он всегда брался за самые безнадежные случаи и творил чудеса. В этой книге он открывает читателю дверь в операционную известной больницы Харефилд, передовой центр кардиохирургии в Бирмингеме (штат Алабама), где вступает в настоящие схватки с самой смертью. Автор описывает сложнейшие случаи из практики кардиохирурга, тяжелые судьбы пациентов и всеобщие проблемы системы здравоохранения, вскрывшиеся во время пандемии вируса Covid-19, о котором Стивен Уэстаби узнал в Ухане еще до того, как его идентифицировал весь мир.
Предлагаем прочитать начало одной из глав книги.
Восстановление разбитого сердца
Вчера я был умен, поэтому я хотел изменить мир.
Сегодня я мудр, поэтому я меняю себя.
Руми
Из сотен пациентов с травмами грудной клетки, которых я лечил по всему миру, относительно немногим требовалось хирургическое вмешательство. Как правило, при сильном ударе ломается несколько ребер, и острые фрагменты костей пронзают поверхность губчатых легких. В таких ситуациях кровь, воздух или и то и другое заполняют грудную полость, и происходит коллапс легкого. При большинстве проникающих ранений случается то же самое. Обычно в таких случаях нужна лишь пластиковая дренажная трубка, которую вводят между ребрами и подключают к аппарату с отрицательным давлением для отсоса содержимого грудной полости. Эта простая процедура позволяет легкому снова раскрыться. Мы проводим операции только в тех случаях, когда сгусток крови затвердевает и не выводится через дренажную трубку. Если этого не сделать, легкое никогда не раскроется, и пациент не сможет полностью восстановиться. В случаях, когда органы грудной полости не повреждены, лечение травм грудной клетки заключается именно в этом. Обезболивание тоже играет важную роль. Я ломал ребра во время игры в регби, и это была настоящая агония.
Неудивительно, что тяжелые травмы сердца и кровеносных сосудов представляют для меня особый интерес, поэтому позвольте мне рассказать вам о нескольких случаях, когда инновационные технологии, которые я применяю изо дня в день, спасали пациентов с травмами. Чаще всего людям с ножевыми и огнестрельными ранениями, которые доживают до госпитализации, требуется лишь убрать кровь, скопившуюся вокруг сердца, тщательно наложить пару швов, и все. В аппарате искусственного кровообращения нет необходимости. Большинство пациентов — это молодые мужчины, которые быстро восстанавливаются, а после продолжают попадать в неприятности.
Тупые травмы бывают значительно более сложными. Будучи мышцей, наполненной кровью под давлением, сердце не любит удары. Их последствия могут быть такими же, как у сердечного приступа, но мы называем такие травмы не инфарктом, а ушибом миокарда. При нем происходит мгновенное ухудшение кровоснабжения. Представьте себе сердце в центре грудной клетки прямо между грудиной и позвоночником. При травме, полученной на высокой скорости, особенно если пациент — непристегнутый водитель, сердце оказывается зажато между костями.
На него воздействуют силы, прямо пропорциональные скорости транспортного средства и обратно пропорциональные тормозному пути. Это научный способ сказать, что несчастный орган сдавливается между 2 твердыми костями и при этом тонкий правый желудочек спереди принимает на себя основную тяжесть удара. У большинства пациентов в таких обстоятельствах наблюдаются участки мертвой мышцы и кровоизлияние в сердечную стенку, однако при первичном осмотре травмы сердца часто остаются без внимания, если у пострадавшего наблюдаются многочисленные повреждения. Интересно, что мой первый пациент, находившийся на грани жизни и смерти, не имел так называемых травм торможения. У него было нечто особенное.
Итак, 64-летний плотник затачивал инструменты на токарном станке, как вдруг шпиндель вылетел из подшипников на большой скорости. Тяжелый каменный диск, словно кувалда, ударил мужчину в самый центр груди, оставив круговой синяк и сбив его с ног. По прибытии в отделение неотложной помощи пациент находился в полубессознательном шоковом состоянии. Вены на его шее сильно набухли, что свидетельствовало о тампонаде сердца. Я вскрыл левую половину его грудной клетки прямо в отделении неотложной помощи, разрезал перикард, чтобы вывести кровь, и увидел дыру в верхней части левого желудочка, камеры с высоким давлением. Поскольку сгустки крови скапливались в ограниченном пространстве, а артериальное давление резко упало, кровотечение замедлилось. Стягивания краев мышцы парой швов тефлоновой нитью оказалось достаточно. Мужчина выжил, потому что его быстро госпитализировали и никто не нарушил шаткое равновесие его состояния по пути в больницу. Попытки реанимации на догоспитальном этапе убили бы его. Его травма была очень похожа на разрыв сердца после трансмурального инфаркта миокарда, который часто приводит к внезапной смерти.
Вскоре после этого меня вызвали к 3-летней девочке, которая на ферме родителей получила удар в грудь от лошади. Хотя это был неприятный инцидент, травмы девочки ограничились кровоподтеком на грудной стенке, и после ночи в педиатрическом отделении ее отпустили домой.
Однако через 6 дней она стала вялой и начала задыхаться без очевидной причины. Педиатра при осмотре встревожили резкие шумы в сердце. Бедного ребенка снова доставили в больницу, где эхокардиография показала тонкий слой жидкости вокруг сердца и, что самое важное, отверстие между 2 насосными камерами, которого не было при первой госпитализации. Это называется травматическим дефектом межжелудочковой перегородки. Сильный удар привел к локализованному сердечному приступу, такому же, как бывает у взрослых, и вместо участка мертвой мышцы в сердце образовалось отверстие.
Было бы неправильно оперировать девочку сразу же, как плотника. Трехлетнее сердце еще довольно маленькое, и недавно умершая мышца плохо держит швы. Чтобы облегчить одышку, кардиологи назначили ей диуретики (мочегонные препараты) на 6 недель, а затем, когда мертвая мышца заместилась рубцовой тканью, я вскрыл грудную клетку ребенка и устранил дефект. Это было легко сделать, поддерживая ток крови с помощью аппарата искусственного кровообращения и остановив сердце в расслабленном состоянии с помощью холодного концентрированного раствора калия. Затем отверстие закрыли дакроновой заплатой размером с 10-пенсовую монету. Просто и действенно. К счастью, девочка выздоровела, но все еще держится подальше от лошадей.
Оба случая были очень необычными. Дорожно-транспортные происшествия — распространенное явление, хотя тяжелые травмы сердца, требующие экстренного хирургического вмешательства, — это редкость. Почему? Потому что жертвы часто умирают еще до госпитализации.
Поврежденные сердца работают недолго, но я, похоже, притягивал их. Одним таким пациентом был 35-летний автомобилист, который врезался в заднюю часть сломавшегося грузовика на крайней левой полосе автомагистрали в окрестностях Оксфорда. Поскольку водитель не был пристегнут, он на большой скорости ударился грудиной о руль, но не сломал ни ее, ни ребра. К счастью, как позднее выяснилось, его госпитализировали с переломом ноги и небольшой черепно-мозговой травмой. Несмотря на дискомфорт и ушибы, на тот момент у него не было обнаружено серьезных травм органов грудной полости, но уже через 5 дней он стал жаловаться на одышку и учащенное сердцебиение.
Когда ортопед прослушивал грудную клетку стетоскопом, он заметил громкий прекардиальный шум, и кардиологов попросили вмешаться. Эхокардиография выявила сильное повреждение митрального клапана с левой стороны сердца вместе с расширенным и плохо сокращающимся желудочком сразу за грудиной. Эти тревожные находки свидетельствовали о тяжелой тупой травме мышечной перегородки между двумя насосными камерами сердца, которая также затрагивала малую мышцу, отходящую для поддержки митрального клапана. Такая же травма, как у маленькой девочки, но с другими проявлениями.
Кардиологи попытались исправить ситуацию мочегонными препаратами, но симптоматического улучшения не последовало, поэтому меня попросили осмотреть клапан и при необходимости «починить» его. Вот только, подключив пациента к аппарату искусственного кровообращения, остановив сердце и осмотрев клапан, я не увидел никаких патологий. Проблема заключалась в функциональном механизме, травмированном подклапанном опорном столбе, а не анатомии створок клапана. Не желая удалять нормально выглядящий клапан, я попытался отремонтировать его, уменьшив отверстие. Я надеялся, что поддерживающая мышца со временем восстановится.
Но она не восстановилась. Облегчения симптомов не последовало, клапан продолжал подтекать, и, когда дозу мочегонных сократили, легкие пациента снова заполнились жидкостью. У меня не оставалось другого выбора, кроме как снова вскрыть грудную клетку через неделю и заменить нерабочий клапан механическим. Теперь пациенту нужно было пожизненно принимать антикоагулянты. После этого он быстро восстановился, и симптомы пропали, однако он продолжал жалеть, что вовремя не пристегнулся. Если сейчас я кажусь похожим на продавца ремней безопасности, то я им не являюсь. Просто не хочу видеть, как молодые люди умирают, когда этого можно было избежать.
Чтобы проиллюстрировать эту мысль, я расскажу историю 19-летнего гонщика, оказавшегося в похожих обстоятельствах. Однажды вечером парень мчался по 2-полосной проселочной дороге и был вынужден резко свернуть, чтобы не сбить оленя. Автомобиль врезался в дуб на высокой скорости. Когда через несколько минут к парню подошли, он был без сознания, но дышал, и у него кровоточили раны на голове и лице. К счастью, инвазивных процедур на догоспитальном этапе проведено не было.
В больнице основное внимание уделили черепно-мозговой травме, и, за исключением кровоподтека на грудной стенке из-за удара о руль, рентгеновский снимок грудной клетки выглядел нормально. На следующий день пациент, пребывающий в сознании и отключенный от аппарата искусственной вентиляции легких, занервничал и стал жаловаться на дискомфорт в груди. Его жалобы сначала связали с кровоподтеком, и сигнал тревоги зазвучал, только когда внимательная медсестра заметила учащенный пульс и артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Хотя показатели сердца на прикроватном мониторе казались нормальными, 6-канальный электрокардиограф выявил классическую картину полномасштабного сердечного приступа.
Через 5 дней после происшествия, когда боль еще сохранялась, пациенту была проведена катетеризация сердца с введением непрозрачного контраста в коронарные артерии. Картина оказалась удручающей. Основание главного сосуда, снабжающего кровью левый желудочек, было раздуто, словно воздушный шар. Его заполнил сгусток крови, за пределами которого кровь текла вяло. Более того, сократимость сердечной мышцы в зависимой от того сосуда области была сильно снижена. Диагноз? Резкий удар в грудь повредил важную коронарную артерию и вызвал у 19-летнего парня обширный инфаркт.
Меня спросили, что, по моему мнению, можно сделать в данной ситуации. Очевидным ответом было коронарное шунтирование, которое позволило бы предотвратить полную блокировку артерии. Я планировал мобилизовать артерию изнутри грудной стенки и соединить ее с поврежденной коронарной артерией выше заблокированного участка. Ветвь, которая отходит от главного сосуда в левую руку, называется внутренней грудной артерией, потому что снабжает кровью молочные железы у женщин. Возможно, вам интересно, что произойдет с молочными железами, если провести ту же процедуру женщине. Неужели они просто почернеют и отпадут? Краткий ответ — нет. На грудной стенке соединяется множество артерий, поэтому остальные просто возьмут эту задачу на себя. Человеческое тело удивительно.
Когда я разрезал грудину, чтобы рассечь артерию, я увидел, что она окружена кровоподтеками, но при этом сохранялся хороший ток крови. Я даже не стал подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения или останавливать его сердце. В то время мы только начали проводить коронарные шунтирования без аппарата искусственного кровообращения, и я организовал первую крупную международную конференцию, чтобы обучать других этой технике прямо в Оксфорде. Для многих, особенно американских хирургов, которые постоянно работали под гнетом правовой системы, она оказалась пугающей, однако остальные приняли ее, так как она позволяла значительно экономить средства. Аппараты искусственного кровообращения и медицинский персонал, умеющий с ними обращаться, обходятся очень дорого.
Приводило ли коронарное шунтирование без использования аппарата искусственного кровообращения к тем же результатам, что и стандартный подход? Да, в большинстве случаев. Новый ток крови взбодрил вялую сердечную мышцу моего пациента, и боль ушла. Когда я увиделся с ним на амбулаторном приеме через несколько месяцев, он с гордостью сообщил, что по пути в больницу он был пристегнут. Большинство людей, перенесших коронарное шунтирование, также говорят мне, что бросили курить. Поразительно, чего помогает достичь распиленная грудина.
Естественно, самые тяжелые травмы, с которыми мне довелось работать, были получены в результате мотоциклетных аварий. Мотоциклисты обычно плохо защищены, получают множественные травмы и часто не доживают до госпитализации. Изолированные травмы сердца у них случаются редко.
Однажды 18-летняя девушка в шлеме и кожаной куртке не справилась с управлением в дождливую погоду и врезалась в бетонный столб. Хотя она была в полном сознании и не получила явных черепно-мозговых травм или переломов, она начала задыхаться и побледнела. У нее усилилось потоотделение, а конечности похолодели. Девушку, по-видимому пребывающую в шоковом состоянии, на вертолете доставили в травматологический центр Оксфорда. Во время обследования в отделении неотложной помощи у нее обнаружили громкие шумы в сердце. Рентгеновский снимок, сделанный вскоре после госпитализации, был ненормальным и необычным. Оба легких оказались заполнены жидкостью, а тень сердца заметно увеличилась.
Несмотря на тревожную картину, у нее не были сломаны ребра или грудина; свободного воздуха и крови в грудной полости тоже не наблюдалось. В связи с подозрением на серьезную травму расширенного сердца к пациентке вызвали кардиологов, чтобы провести портативную эхокардиографию, а мою бригаду привели в боевую готовность.
Была середина дня, поэтому я на всякий случай отложил следующую плановую операцию. Хорошо, что мы приняли эти меры предосторожности. Состояние молодой женщины стремительно ухудшалось, и, прежде чем проводить дальнейшие процедуры, ее нужно было интубировать и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Когда это было сделано, из эндотрахеальной трубки вышла кровавая пена.
Эхокардиография дала неожиданные результаты. Никто из нас не видел ничего подобного прежде, даже не слышал о таком. У женщины было отверстие в корне аорты, главном кровеносном сосуде, снабжающем кровью все тело. Оно находилось над клапаном, как раз там, где аорта отходила от сердца. Обычно такие отверстия быстро приводят к смерти, но в данном случае сосуд прорвало в правое предсердие, камеру сердца, в которой собирается кровь со всего тела, прежде чем правый желудочек вытолкнет ее в легкие. Теперь левая сторона системы кровообращения, находящая под высоким давлением, заполняла кровью правую, в результате чего правые предсердие и желудочек были сильно расширены и напряжены. Травмированный правый желудочек почти не сокращался, только бессмысленно трепетал. У несчастной женщины диагностировали травматический свищ между левой и правой сторонами сердца. Ее легкие наполнялись кровью, и в скором времени она должна была умереть. Если бы ее не доставили в кардиохирургический центр так быстро, у нее вообще не было бы шансов.
Не веря своим глазам, я наблюдал за проведением эхокардиографии, после чего пригласил свою великолепную коллегу, хирурга по имени Кейт, прийти и взглянуть на пациентку. К тому моменту у пострадавшей уже были признаки сердечного приступа. Нам требовалось как можно скорее подключить ее к аппарату искусственного кровообращения, чтобы поддержать циркуляцию крови и защитить заполненные жидкостью легкие. Я сам повез ее из отделения неотложной помощи в операционную. Потребовалось около 20 минут, чтобы ввести необходимые катетеры, установить электроды мониторов и поместить катетер в мочевой пузырь. Как и ожидалось, мочи было очень мало, что свидетельствовало о бездействии почек, лишенных притока крови.
Когда подготовленная пациентка оказалась на операционном столе, мне потребовалось немногим больше 5 минут, чтобы сделать разрез, провести пилой по грудине и вскрыть перикард, после чего я увидел свой любимый орган. Или, как сказал Вуди Аллен, мой второй любимый орган. Оказалось, что перикард был разорван от удара. В его правой стороне было 15-сантиметровое отверстие, из которого выпячивалось правое предсердие. С точки зрения кардиохирурга, эта травма соответствовала 9 по 10-балльной шкале, где 10 — это смерть.
Переходя на аппарат искусственного кровообращения, я поместил канюлю непосредственно в аорту в нескольких сантиметрах над повреждением, а затем вставил 2 трубки в главные полые вены, входящие в правую сторону сердца. Если бы я сделал отверстие непосредственно в напряженном тонкостенном правом предсердии, оно могло разорваться. Как только аппарат искусственного кровообращения был включен, он опустошил правую сторону сердца, после чего зажим, помещенный между перфузионной канюлей и нижерасположенным дефектом, подарил нам мир и спокойствие. Теперь пациентка находилась в безопасности, и у нас было достаточно времени, чтобы устранить повреждение, хотя я его еще и не нашел.
Невозможно было не заметить фиолетовое скопление сгустков крови под тонкой оболочкой вокруг корня аорты, которая называется эпикардом. По сути, это было похоже на лейкопластырь, который закрыл повреждение и предотвратил внезапную смерть на месте происшествия. Этот синяк шел вдоль правой коронарной артерии, которая выходила рядом со свищом. По темно-фиолетовому цвету правого желудочка я предположил, что правая коронарная артерия была полностью перекрыта. Это могло объяснить заметное расширение правого желудочка и его слабую сократимость. Мышца умирала. Мрачный Жнец уже сидел на моем плече, но мой энтузиазм только нарастал.
Когда оперируешь пациента с травмой, никогда не знаешь наверняка, что тебя ждет. Все это напоминает рождественский сюрприз.
Организм полон сюрпризов, и в этот раз он тоже меня не разочаровал. Обнажив корень аорты, я увидел маленький разрыв над местом отхождения правой коронарной артерии. Однако, когда я отдельно рассматривал правое предсердие, чтобы найти соответствующее входное отверстие, я обнаружил даже более любопытные и опасные повреждения. Казалось, что сердце раскололось посередине вплоть до мышечной перегородки между насосными камерами. Более того, трехстворчатый клапан между правыми предсердием и желудочком был разорван пополам и сильно протекал. Все указывало на серьезность поставленной передо мной задачи. Это был кровавый кошмар, но я любил трудности. Упивался ими, словно пытаясь победить в компьютерной игре. Правда, на тот момент я еще ни разу не пользовался компьютером.
Я посчитал, что разорванная правая коронарная артерия не подлежит восстановлению, как и трехстворчатый клапан. При любом раскладе я ни в коем случае не должен был повредить проводящую систему сердца в разорванной перегородке, поскольку иначе пациентке потребовался бы кардиостимулятор. Итак, я заменил поврежденный трехстворчатый клапан свиным протезом и наложил закрепляющие швы нитью с тефлоновым покрытием, чтобы закрыть еще и отверстие в мышце. Затем я шунтировал перекрытую коронарную артерию с помощью фрагмента вены, который мой ассистент вырезал из бедра женщины, а после мы выполнили простую работу по устранению свища из аорты и правого предсердия. Весь процесс занял около 65 минут, и в течение этого времени аппарат искусственного кровообращения обеспечивал приток крови к телу и мозгу. Это была командная работа, приносящая настоящее удовлетворение. Кардиологи, хирурги, анестезиологи, перфузиологи и медсестры — все объединились ради спасения жизни. Мы всегда так и поступаем.
К счастью, все сработало, и правый желудочек с новым кровотоком восстановились в течение нескольких дней. Женщине повезло выжить, но вынужден повторить, что ключевым моментом стала быстрая госпитализация.