К исполнению национальных проектов в регионах России подходят творчески. С 1 марта в Новосибирске проводится оригинальный эксперимент: что будет, если врачам-специалистам платить не только меньше участковых терапевтов, но и меньше дворников, и при этом ликвидировать платные услуги в государственных лечебных учреждениях. Опытным путем установлено, что люди даже самой благородной профессии даром трудиться не хотят - не сговариваясь, начинают забастовку «работа по правилам». Очереди на бесплатную диагностику и высокотехнологичное лечение мигом выросли такие, что состаришься, пока достоишь. А платно и сейчас можно куда угодно попасть, но для этого следует, к примеру, выдать себя за иностранца или иногороднего.
Видимо, тайный смысл национального проекта «Здравоохранение» состоит в том, чтобы отучить население от так называемой бесплатной медицины. Но какая-то все же должна быть? Новосибирские медики – народ неравнодушный и думающий - предлагают разнообразные модели организации здравоохранения.
Самые достоверные впечатления – собственные. Похолодание, гололед, неожиданный кульбит с опорой на кисть руки – и вот, подвывая от боли, стою в травмопункте районной больницы (присесть некуда). Очередь человек семь, причем двое – окровавленные жертвы какой-то аварии. Вокруг них хлопочет медперсонал. Мне не слишком любезно советуют ждать, а лучше приходить вечером. Я бы ничего, но больная рука резко против. Делать нечего, вызываю такси и отправляюсь в частную клинику доктора Ковтуна, известного новосибирского ортопеда. Он долго щупает мою руку, выспрашивая, что и как именно болит, потом посылает на рентген, потом самолично подбирает подходящий американский фиксатор, заменяющий первобытный гипс. Закованная в удобную лангету рука сразу перестает болеть, пальцы на ней оживают.
Доктор Ковтун, выслушав мои благодарности, тяжело вздыхает:
- Разработанный мной высокотехнологичный метод лечения позволяет ортопедическим больным выздоравливать в два-три раза быстрее. Пока я был правоверным советским врачом, стучался во все кабинеты: давайте сделаем специализированную клинику по переломам, от этого выиграют и больные, и бюджет - меньше средств уйдет на оплату больничных. Начальники слушали, головами кивали, но все без толку. Плюнул, ушел в частную практику. Здесь не могу реализовать свои идеи уже по другой причине – слишком низка платежеспособность населения. К примеру, я знаю, как спасти от инвалидности конкретного ребенка, но его родители не способны оплатить мою работу и томятся в очереди на бесплатную операцию в государственной клинике. Чем больше времени пройдет в ожидании, тем меньше шансов, что ребенок будет ходить. При этом огромные бюджетные деньги и средства ФОМС зачастую утекают в песок, не служат реальному оздоровлению людей. Получается, что система здравоохранения не заинтересована в конечном результате – здоровье пациентов. Если бы власти спросили мое мнение, я бы предложил распределять бюджетные и страховые деньги строго под целевые программы, вне зависимости от формы собственности медицинских организаций. Имеешь технологии, специалистов и просчитанный бизнес-план оздоровления определенной группы больных – получай финансирование, не имеешь – зарабатывай сам. Тогда настоящие специалисты смогут, наконец, самореализоваться с пользой для общества.
Сантехнику за хорошую работу принято платить, а врачей обычно благодарят конфетами или коньяком. Деньги их вроде как унижают. Медики и сами стесняются высказываться на тему вознаграждения за свой труд, поэтому мой следующий собеседник, один из видных новосибирских хирургов, попросил не называть свою фамилию. Итак, профессор N:
- Никакая модель здравоохранения невозможна без хорошо подготовленных и талантливых врачей, а самые толковые из моих учеников, получив диплом, все чаще бегут из хирургии куда угодно, где можно заработать. Старые кадры еще как-то держатся на совести и долге, но надежной смены у нас не будет, если ничего не менять.
Общеизвестны три принципа советской медицины: общедоступность, бесплатность, квалифицированность. Но если подумать, любые два из них исключают третий: общедоступное и бесплатное не может быть квалифицированным, квалифицированное и бесплатное – общедоступным.
Укоренившееся в сознании представление о бесплатности медицины привело к тому, что затраты на здоровье выпали из расходных статей среднего российского гражданина. Люди копят на машину, на квартиру, на шубу – но практически никто не откладывает деньги на необходимое лечение.
Наша главная болевая точка – оплата труда медиков. Подготовка врача – долгое, дорогостоящее и трудоемкое дело, но наш труд в России ничего не стоит. После последнего повышения в 1,8 раза мой оклад (а я врач с регалиями, профессор, автор изобретений) все равно не дотягивает до размера пенсии моего отца – ветерана войны. Да и как это повышение было проведено? Правительство там у себя постановило поднять зарплату, а на местах ведь денег в бюджетах не добавилось. Стали «изыскивать резервы», поувольняли врачей-пенсионеров и младший медперсонал. В результате у нас - в хирургическом отделении! - осталась одна санитарка из 12 по норме.
Фонд обязательного медицинского страхования, может быть, был неплохо задуман, но толку от него не видно. Непонятно, откуда берутся нормативы финансирования. К примеру, хирургическому отделению стационара деньги выделяются из расчета около 60 рублей за койко-день. Реально дают примерно 70% от этой суммы. Стоимость наркоза и операции сюда вообще не включена.
Выходим из положения только с помощью добровольного медицинского страхования (ДМС). Во всех больницах сейчас такой порядок. В сущности, это плата за лечение. Больного предупреждают, что можно и не платить, но тогда обслуживание будет по минимуму. Только ДМС дает больницам средства на оснащение. Ну, и медики что-то дополнительно получают, но немного – всего 20% от суммы страховки.
И при всем при том есть подозрение, что наша медицина – самая дорогая в мире. Огромные деньги (и наверняка с огромными откатами) расходуются на высокотехнологичное оборудование и медикаменты, причем закупаются они втридорога и не всегда лучшего качества. Специально был принят закон, по которому больницы не имеют право самостоятельно закупать аппаратуру, это делается только через ФОМС. К примеру, я бы мог найти для своей клиники не новый, но хороший немецкий наркозный аппарат тысяч за сорок долларов, а нам сейчас навязывают петербургское изделие за 200 тысяч «зеленых»! С лекарствами вообще фантастика. Неплохой антибиотик «Тиенам» на фабрике в Базеле отпускается по 2 евро за ампулу, а в России эта ампула стоит больше тысячи рублей!
Есть поговорка, что скупой платит дважды, но у нас – трижды или даже четырежды. Каждый человек платит подоходный налог – это раз. Работодатель платит за работника в ФОМС, урезая ему зарплату. Попадаете в больницу – с вас берут ДМС. Плюс благодарность врачу, которую даже наш министр уже предлагал узаконить. И все это цинично называется бесплатной медициной.
Проще и честнее один раз брать с человека деньги за конкретную услугу. Установить единые тарифы, и деньги эти пустить только на зарплату персоналу. Тогда врачи будут заинтересованы в больных. Сейчас-то что я на диване в ординаторской пролежал целый день, что простоял в операционной над сложным больным – материальный эффект одинаковый.
То есть предложение у меня такое: пусть больные оплачивают труд врачей, а бюджеты всех уровней выделяют средства на содержание и оборудование больниц.
Тяжело заболеть – само по себе ужасно. А сейчас эффективное лечение серьезной болезни грозит еще и полным разорением семьи. Главный врач Первой городской больницы Вадим Коваленко размышляет о том, как скорректировать ситуацию в пользу больных и при этом не понизить уровень медицины:
- Государство сейчас не готово в полной мере финансировать высокие технологии в медицине. Значит, необходимо рациональнее использовать средства. Но что мы имеем на сегодня? У нас самая дорогая в мире модель здравоохранения, ориентированная на стационарные виды помощи. А она в разы дороже, чем помощь амбулаторная.
Надо в принципе менять концепцию стационарной помощи. В больнице должны находиться только те больные, которым необходимо круглосуточное врачебное наблюдение по жизненным показаниям. Мы уже несколько лет обо всем этом говорим, но ничего не меняется.
На наш взгляд, государственной необходимо оставить неотложную помощь и высокоспециализированные затратные виды лечения – кардиохирургию, онкологию и некоторые другие. К примеру, самостоятельно оплатить высокоэффективную современную химиотерапию большинство населения в России не сможет.
Допустим, человеку выполнили сложную операцию бесплатно, но дальше идет период долечивания, реабилитации. Вот это уже придется оплачивать самостоятельно или через страховые фонды. Возможен еще такой вариант, чтобы реабилитацией выздоравливающих занималась соцзащита. Это им по профилю.
Сейчас стоимость лечения больного в реанимации составляет от одной до пяти и более тысяч рублей в день, которые чаще всего тратят родственники. Вот эти расходы мы предлагаем взять на себя государству, а людям дать возможность на сэкономленные деньги качественно провести реабилитацию, вернуться в работоспособное состояние.
Еще один подход – рисковое добровольное страхование. Почему-то оно у нас плохо приживается, несмотря на то что даже специальное постановление губернатора имеется. Сейчас страховые компании предлагают заплатить всего 500-600 рублей на человека в год, обещая существенную помощь в случае заболевания. Но мало кто соглашается – то ли культура страхования не развита, то ли должной пропаганды нет, а скорее всего, дело опять упирается в нашу психологию.
Просто жаловаться, что медицине денег не хватает, – разговор в пользу бедных, все равно никто не услышит. Нужно совершенствовать систему здравоохранения, проводить разумную реструктуризацию. Возьмем неотложную помощь. Сейчас 4-5 крупных клиник города могут полностью закрыть все потребности взрослого населения по соматическим заболеваниям. Но у нас-то более десятка больниц работают!
То есть мы сами создали чрезвычайно дорогостоящую систему и никак не можем с ней расстаться. Хотя правильные шаги в Новосибирске делаются. Областные и городские власти целевым образом поддерживают лучшие медицинские учреждения, у которых уже есть достижения по определенным направлениям, есть репутация, подготовленные кадры, передовые технологии. Другие больницы должны интенсивно искать собственные ниши, где возможно финансирование со стороны населения (долечивание, реабилитация, уход, стационарозамещающие технологии).
До недавнего времени ситуация была достаточно понятной: существовала бесплатная государственная медицина и платная частная (к примеру, гомеопатия). Сейчас все невероятно запуталось. Как выяснилось на региональной конференции врачей частной практики, проходившей в Новосибирске, одна из главных проблем медиков-предпринимателей – недобросовестная конкуренция со стороны государственной медицины. Естественно, имея в своем распоряжении казенное помещение и купленное на бюджетные деньги оборудование, зарабатывать неизмеримо проще. С точки зрения рядового гражданина тоже странная получается ситуация: фактически, из его зарплаты насильственно изымаются деньги в ФОМС, но в случае болезни «застрахованный» может рассчитывать только на то, что его бесплатно помажут йодом. Немалые средства ФОМС (средства населения) направляются на закупку дорогого современного оборудования, которое используется почти исключительно для оказания платных услуг тем же якобы застрахованным гражданам. Заработанные медиками деньги идут, в основном, на содержание государственных больниц, причем, по информации конкретных главных врачей, уже до 90% бюджета их учреждений формируется таким образом. С правовой точки зрения данный способ организации здравоохранения чрезвычайно уязвим и располагает к серьезным злоупотреблениям. Но многие медики уже определенно вошли во вкус. На упомянутой конференции руководитель областного здравоохранения Никита Тов публично заявил, что органы управления будут и впредь поддерживать государственную медицину в конкурентной борьбе с частной. Делается это вроде бы для защиты интересов малоимущих граждан.
– По этому поводу могу с полной ответственностью заявить, что цены на многие услуги в частных больницах уже существенно ниже, чем в государственных, – рассказывает председатель Новосибирской ассоциации врачей частной практики Михаил Андрушкевич. - Вообще, мне кажется, что организация современного качественного здравоохранения и защита интересов малоимущих – абсолютно разные задачи, и незачем их мешать в одну кучу. Сейчас дело доходит до абсурда: больным с направлением от частной клиники отказывают в госпитализации в Областной больнице, хотя по месту проживания они прикреплены к этому учреждению. Видимо, так там понимают конкуренцию.
В последние несколько лет экономически активное население все определеннее голосует за частную медицину. Сужу об этом и по удвоению числа частных медицинских учреждений в Новосибирской области за последние два года, и по заметному росту обращений в частные клиники, причем даже в те, которые расположены в Бердске и в Искитиме - отнюдь не самых передовых по уровню жизни населенных пунктах. Существенная часть наших пациентов – люди, которые сами определяют свое благосостояние как среднее и ниже среднего. Они надеются получить то, за что заплатили, а мы стараемся оправдать эти ожидания, привлекая лучших специалистов и самые передовые технологии. Интересно, однако, что наши больные, судя по недавнему опросу, наиболее привлекательным качеством частной медицины считают то, что в деньгах вообще не оценишь, – доброжелательность и внимательность персонала. Люди стосковались по уважению. При распределительной системе этого принципиально невозможно добиться. Везде, где не действуют рыночные законы, царят дефицит, блат, очереди и закрытые распределители для избранных – какое уж тут уважение?
Мне кажется, частная и государственная медицина могут быть успешно разведены по двум разным зонам ответственности и тогда перестанут мешать друг другу. Государственная медицина призвана обеспечивать сохранение и безопасность жизни, а частная – ее качество. Кстати, только возможность поддерживать достаточно высокое качество жизни может удержать на определенной территории экономически активное население. Это касается и самих медиков. В развитых странах существует карьерная лестница для врача: образование, потом работа в государственной медицине, потом частная практика или преподавание. А если перспективы нет, активные люди «голосуют ногами», особенно это касается мужчин.
Государственная медицина необходима, но при этом она должна быть действительно бесплатной, иначе платные услуги обязательно «забьют» бесплатные, как сейчас и происходит. И госмедицина по логике вещей и по состоянию российской экономики не может быть всеобъемлющей. Что касается защиты прав малоимущих, то это, определенно, не задача здравоохранения. В мире накоплен большой опыт медицинского страхования, существует и такая форма коллективной взаимопомощи, как больничные кассы. Подобные территориальные фонды гораздо легче контролировать, и мне кажется, что российские граждане, уже наказанные различными финансовыми пирамидами, охотнее доверяли бы свои взносы авторитетным землякам, чем пришлым компаниям.
Даже из этого небольшого обзора мнений хорошо видно, что российское здравоохранение находится в кризисе. Медицина у нас непосильно дорогая для бюджета и для пациентов, медики в большинстве своем нищие, показатели здоровья населения непрерывно ухудшаются. Реформы давно назрели. А популистские меры, как это часто бывает, приводят к результатам, обратным задуманному. И не только в Новосибирске…
