Премьер-министр России Дмитрий Медведев по итогам обсуждения в Государственной Думе отчёта Правительства о результатах работы в 2018 году поручил вице-премьеру Татьяне Голиковой до 2 декабря 2019 года «обеспечить проведение начиная с 2020 года финансового стимулирования медицинских работников за выявление в ходе диспансеризации населения онкологических заболеваний, подтверждённых соответствующими исследованиями, и своевременное взятие на диспансерное наблюдение, подготовив соответствующие изменения в законодательство Российской Федерации».
Оплачивать премии медицинским работникам планируется из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. По этой причине вторая часть поручения связана с тем, чтобы «при формировании бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов предусмотреть дополнительные бюджетные ассигнования на данное стимулирование медицинских работников».
Своим мнением о планах правительства ввести финансовые поощрения за раннее выявление онкологических заболеваний с «Полит.ру» поделился профессор НИУ ВШЭ, президент «Общества доказательной медицины» Василий Викторович Власов.
Идея, что необходимо раньше выявлять болезни и их будет легче лечить, в самом общем виде кажется совершенно естественной. Ну действительно, болезнь-то маленькая, ее проще победить, чем большую. Но это рассуждение необразованного ума, оно основывается на предположении, что болезнь – это некоторое зловредное чудо, которое снаружи приходит внутрь человеческого организма, и это чудо надо тут же выгнать, освободить тело от болезни. В некоторой степени это справедливо по отношению к инфекционным болезням. Там действительно есть внешний агент, какой-нибудь вирус, с которым проще бороться, пока он не размножится.
Применительно к тем болезням, от которых сегодня умирают люди, это имеет очень отдаленное отношение. Но неграмотный субъект переносит на незнакомую область общие правила, они помогают ему сориентироваться. Это выражено в поговорке «Обжегшись на молоке, дуют на воду». Человек переносит сведения из известных областей в те области, которые ему не известны. Собака скалит зубы, ему кажется, что собака улыбается. В особенности это развито применительно к диагностике рака. И в случае диагностики рака это в общем просто неправильно. Тех, кто хочет почитать про это подробнее, могу отослать к статье, одним из соавторов которой стал выдающийся современный деятель общественного здоровья Джон Иоаннидис. Она озаглавлена как призыв: «Прекратить программы раннего выявления рака!».
Дело в том, что подобные программы выявления «маленького» рака, пока он не стал «большим», на первый взгляд кажутся совершенно логичными, но все хорошие исследования, нацеленные на то, чтобы выявить, действительно ли люди от этого получают пользу, допустим, в виде увеличения продолжительности жизни, показывают, что это не так. Так что наше правительство, принимая эту программу, действует на основе бытовых суждений. Реальные исследования показывают, что ранее выявление, а речь сейчас идет о раннем выявлении, не приносит людям пользы. Это не означает, что людям не надо оказывать онкологическую помощь, ее надо оказывать. Но специально инвестировать деньги, чтобы рано выявлять эти опухоли, не надо.
Если человек пришел, говорит доктору, что у него под мышкой какой-то желвак, он должен получать правильную онкологическую помощь. Но в данный момент мы говорим о другом. О том, как в рамках всероссийской диспансеризации вызывают всех мужчин старше 40 лет и требуют от них сдать кровь для раннего выявления рака простаты. Подобного рода программы не имеют доказанной полезности.
Нормальная хорошая медицинская помощь в первую очередь имеет такую характеристику, как «доступная». Человек, который обнаружил у себя под мышкой желвак, должен иметь возможность быстро увидеть своего врача. Врач должен иметь возможность быстро направить его к онкологу. А у онколога должна быть возможность быстро сделать биопсию. Это нормальная хорошая медицинская помощь. Мы же говорим о раннем выявлении.
Если посмотреть на национальный проект «Здравоохранение», можно обнаружить, что среди целевых показателей онкологического проекта нигде нет указаний на то, что люди будут лучше лечиться. Там везде встает вопрос о доли выживших, например, «доля пациентов, которые выживают в течение первого года», «доля пациентов, которые живут дольше пяти лет». А как изменить этот показатель? Проводится ранняя диагностика, ставятся лишние диагнозы пациентам, у которых или вообще нет опухоли, или есть что-то похожее на опухоль. Естественно, эти люди потом долго живут. И при расчете целевого показателя они идут в знаменатель.
По этому поводу я неоднократно писал, что нам надо достигать не увеличения пятилетней выживаемости пациентов с выявленным раком, а снижения количества пациентов, у которых рак выявляют на четвертой стадии. Выявление ранних раков имеет только один смысл, чтобы не было раков на четвертой стадии. У нас в национальном проекте таких индикаторов нет. Почему нет? Думаю, что это умышленная попытка заранее обеспечить выполнение целевых показателей.
Отмечу еще, что у нас есть существенные проблемы с тем, чтобы сделать биопсию. Массовое выявление людей с подозрением на рак приведет к тому, что наши гистологические лаборатории захлебнутся. Они сейчас захлебываются, они уже перегружены работой в разы. Если сейчас активно пойдет процесс раннего выявления, все, в том числе и реально больные, будут еще дольше ждать гистологического заключения. И это заключение будет ниже качеством. Просто потому что силами одного специалиста качественно исследовать 60 образцов за день физически невозможно. Поощрение деньгами заставляет срабатывать наихудший возможный стимул «отправлю-ка я всех на биопсию, вдруг у кого-то что-нибудь найдут. А какая от этого будет польза, неважно, я же деньги получу за диагностику».
