Мы продолжаем разговор о докторах и медицине в Америке с доктором Иваном Антатольевичем Даренковым.
Мы говорили о системе медицинского образования как одной из наиболее ярких черт самой американской медицины. Что еще отличает американскую подготовку врача от нашей, российской?
В Америке существует «институт», на котором держатся все большие госпиталя и вообще вся практическая госпитальная медицина. Это институт резидентов, в России они называются ординаторы. Здесь в Америке нет городских и кафедральных резидентов, как в России. Резиденты всегда кафедральные, потому что резидентура всегда связана с преподаванием. И хотя резиденты - уже дипломированные врачи, но они во время своей резидентуры, которая продолжается от 3-х до, в некоторых случаях, 5-ти лет, постепенно получают все больше самостоятельности в лечении больных, а вместе с тем и ответственность возрастает. Старшие резиденты на последних годах собственного обучения уже обязаны сами обучать младших по годам коллег. При этом резидент начинает постепенно делать все то, что делает attending -старший врач с привилегиями от данного госпиталя – т.е. тот врач, который имеет право принимать окончательные решения. Резидент сам окончательного решения принять не имеет права, а должен во всем советоваться со старшим врачом. А аттендинг, в свою очередь, обязан контролировать все действия резидентов. Все четко прописано в контрактах, которые подписывают резиденты и аттендинги.
Правильно ли я понимаю, что резиденты урезаны в своих правах?
Конечно. Это связано с существованием совершенно военной (военным даже следует поучиться) иерархии в американской медицине. Такой абсолютно железной иерархии я не видел нигде — ни в церкви, ни в армии. На каждом году резидентуры - свои обязанности и права. В хорошем смысле «дедовщина».
Иерархия определяется ответственностью?
Да, чем старше резидент по годам обучения, тем больше он может делать и за большее, тем самым, отвечает, и тем суровее последствия ошибок.
Принцип американской медицины заключается в знаменитом «не навреди» и заботе о жизни. При нарушении этого принципа врачи в Америке несут огромную, не сравнимую с врачами в других странах, юридическую и монетарную ответственность. Поэтому десятки тысяч долларов каждый практикующий американский врач ежегодно выплачивает на страхование от возможных ошибок. У каждого резидента есть своя учебная лицензия и специальная учебная страховка, выплачиваемая госпиталем, в котором резидент учится. У аттендинга же страховка во много раз дороже.
Принципиальная разница в американской школе обучения, по сравнению с российской и немецкой (мне довелось один год ординатуры по обмену проработать в Германии), заключается в следующем:
У любого резидента ответственности меньше, чем у старшего врача, однако работает и делает он всегда больше, чем аттендинг.
В первом интервью мы говорили о связке учитель-ученик. Вот что тут надо подчеркнуть: в Америке дают делать тому, кто «не умеет» (под неусыпным надзором!), но обязательно дают. В каждой резидентской программе есть список того, что резиденту обязаны давать. Только так можно реально, быстро и четко научиться. Баланс таков: ты-ученик и ответственен (лицензия, штрафы и юридические дела) сам за свои действия, а с другой стороны, вернее как бы сверху над тобой – учеником, нависает старший врач со своей ответственностью, но и знанием тоже! Резидент делает, а старший врач отходит, подключаясь только на критическом этапе и контролируя. Все отдано резидентам. Пройдя «огонь, воду и медные трубы», резидент становится сам по себе независимым. Возникает спокойная деловая уверенность. «Смогу», а не «может быть, смогу».
Что же могут делать резиденты?
Резиденты делают абсолютно все: назначают лекарства, проводят манипуляции, на последних годах резидентуры сами проводят операции, естественно под контролем профессора, который только ассистирует.
Все как в Российской ординатуре, но прав, а значит и ответственности, несравненно больше. Резидент должен полностью составить план лечения. Старший врач надзирает и проверяет, но делаешь ты, резидент, ты должен все знать: какая обстановка на «западном фронте», есть ли перемены? Ибо в общих чертах все прописано, диспозицию генералы вроде прописали (интернет, книги, на каждом году резидентуры экзамены дважды). Но ты должен все правильно приложить в каждом конкретном случае, а еще для контроля и поучения другим представить историю пациента кратко, ярко и доходчиво. В одном предложении. В Америке профессор ассистирует ученику, а не ученик профессору.
А кто такой русский ординатор?
Он почти как резидент, но прав намного меньше и, главное, они не утверждены.
В России старший врач (тот же аттендинг) во многих случаях сам формулирует план лечения, при этом ординатору многое подносится «на блюдечке». Обучение хотя и происходит, но оно не активное, а больше пассивное, как на лекции. Кроме этого, во многих случаях, особенно сложных, старший врач сам этот план и осуществляет. Таким образом, чаще ординатор ассистирует профессору, а не наоборот. Распределение ответственности происходит неравномерно и всегда отвечает старший врач.
Профессор как бы не может доверить до конца ординатору. Сговор как бы получается. Ординатор понимает старшего и соглашается с тем, что «пока не могу, не научился...Пускай профессор сделает, в конце концов напортачу – а ему отвечать». Профессор больше заботится о пациенте, чем о своем ученике, для него важнее лечебный процесс, а не учебный. Поэтому нет как бы заботы о «школе», следующем поколении, которое ты, профессор, выучил.
В резюме каждого профессора в США специальная графа: мои ученики. Сколько их, где они сейчас работают, чего добились. Эта графа обновляется каждый год. Мне постоянно звонят с мест моего обучения и просят послать мое резюме.
Хочу привести примеры.
Я был в программе по трансплантологии в штате Вирджиния. Первый год, молодой доктор из России, южный американский штат, огромный университетский госпиталь – с вертолетами и т.д. Давали делать все. Я даже один летал органы забирать. С первого дня мне было сказано встать к хирургическому столу. (Сознание терял от ужаса ответственности, кстати, больше внутренней, чем внешней).
А они (старшие) – «давай, ты можешь, ну вот посмотри как анастомозы кладешь, у тебя ведь нет тромбозов. Начинай с почек». Через месяц (всего лишь!!!): «Давай сегодня ночью пересаживай печень» (продолжительность пересадки печени в среднем 16 часов, технически превосходит даже нейрохирургические операции по сложности). И только советы: «не размахивай иглодержателем, вены, которые шьешь, глубоко внутри.... Ассистент (профессор) руками держит печень... Потом гнали на 2-3 часа спать: «давай бипер, мы прикроем...» Потом опять подымался к операционному столу. Я работал несравненно большее количество часов, чем все вместе взятые аттендинги в отделении.
Еще пример - во время последующего прохождения программы в Браунском Университете. 15 летняя девочка с профузным кровотечением. Сложнейший случай. Нужно делать вторую эндоскопию подряд – на этот раз - с аргоновым лазером и энтероскопом 4 метра длинной. Полно специалистов. Даже вызвали для поддержки взрослого гастроэнтеролога.
А делаю - я. Двое могли сделать: мой старший аттендинг Доктор Росс и Др. Энкерман - «взрослый». Оба гении эндоскопии! Ан нет! «Ivan, go ahead!» Мол, вперед, Иван. Ну и вот на три метра в тонкой кишке – опухоль, кровит... Лазер не помог - поставил клипсу - кровь ушла – инъекция: метка чернилами. Затем открытая операция, при которой через 2-х сантиметровый разрез хирург нашла метку и после минимальной клиновидной резекции кишки удалила опухоль (интраперационная гистология показала «добро»). Вечером пациент дома...
А вот воспоминания об опыте в России… Никогда в жизни не забуду, как один профессор в уютной ординаторской мне сказал: «У тебя слишком хорошо получается, мне не выгодно тебя учить, пойми меня правильно: ты ведь у меня пациентов забирать будешь. Ты лучше своей лапароскопией занимайся. Это твое, а это мое». Кстати, я ему очень благодарен за откровенность. Не разорвал с ним отношения. Я его понял... Да и против системы не попрешь...
Но были и другие, положительные примеры в России, в той же Филатовской больнице. Профессор Алексей Николаевич Смирнов (Костомарова, о которой я говорил в прошлом интервью, была его учителем). Однажды летом теплой июльской ночью, когда накопилось 6 аппендэктомий, он говорит (как всегда с шуткой): «Вань, самое сложное - это не операции делать, это каждый может, а протоколы этих операций правильно и разборчиво записывать. Ты вот, давай, с сестрой оперируй и мне диктуй». А сам устроился на стульчике у окна и записывал то, что я диктую прямо во время операции. Но всю работу делал я.
Итак. Процесс обучения резидента в США абсолютно уникален: он порождает очень мощное желание работать. Ибо с одной стороны, резидент работает на госпиталь, помогает, «спасает» больных. С другой стороны, резидент работает лично на себя, на свое образование, на получение личного опыта и знаний. Важно подчеркнуть, что резидент обязан делиться этим своим личным опытом и знаниями с младшими (даже на год) резидентами. Именно поэтому институт резидентуры такой сильный и мощный. Это тончайшая система получения уникального врачебного образования и одновременно воспитание ответственного, организованного, гибкого мыслителя и эффективного менеджера. А только таким в современном «быстром» обществе, плавающем посередине моря информации (сейчас не касаемся таких тем, как врачебная этика, призвание, альтруизм) – так вот таким именно может и, по-моему, должен быть современный врач.
