Первое заседание новой сессии Государственной думы началось с допроса министра здравоохранения и социальной политики Михаила Зурабова по поводу медицины. С медицины же начал обсуждение «приоритетных национальных проектов» (новый эвфемизм для табуированного слова «реформа») Владимир Путин в своем выступлении 5 сентября.
Все случившееся, тем не менее, подтвердило информацию о том, что устройство сферы здравоохранения не будет радикально меняться до следующего политического цикла – «до лучших или худших времен». В отличие от сфер образования и науки (в которых даже есть что-то похожее на законопроекты и министерские «концепции»), в медицине у нас нет даже минимальной доли решимости начинать реорганизацию.
И тут я должен сказать, что это - хорошо. Хорошо, несмотря на то что точно известно, что со всей социальной сферой надо срочно что-то делать, а с медициной – настоящая беда. Проблема в том, что ничего похожего на проект реорганизации медицины у правительства и вокруг него нет, и даже непонятно, кто был бы теоретически способен на исполнение такой работы. И уж точно по глубине и системности подхода министр Михаил Зурабов (как и все прошлые министры) - совсем не нарком Николай Семашко (автор доживающей свои дни советской системы медицины с «койко-местами» и вообще индустриальным подходом к здоровью нации).
Именно по такой высокой планке нужно измерять проекты в социальной сфере. Известно, что т.н. «система Семашко» изучалась во всем мире, она была серьезным вкладом СССР в мировую теорию и практику государственного социально-экономического строительства. Увы, ничего, что делалось в России, начиная с 1991 года, не обладает таким же качеством. Постсоветские реформы в России миру изучать незачем. Политическая смелость, здравый смысл и определенная управленческая изворотливость (к тому же - в условиях катастрофы) были, но оригинальной реформаторской мысли – не было.
И вроде бы для реформаторов 90-х это было сознательным принципом – мы перестаем изобретать самое справедливое общество на свете, мы хотим сделать все, как в «нормальных странах». Тут можно спорить, но, кажется, опыт пятнадцати лет показывает, что из вторичности обязательно следует та или иная степень неуспеха. И если в «стандартной» триаде либерализации, приватизации и стабилизации запрет на оригинальную мысль, может быть, и не так страшен, то в таких сложных сферах (медицине, образовании, науке, армии, милиции, судах) без мышления будет трудно обойтись.
Уровень развития реформаторской мысли в постсоветской России можно оценить хотя бы по тезисам президента в обращении к Госсовету на эту тему в 2003 году. Там, например, звучала такая фраза «основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования». Это, конечно, - бред. В дискуссиях, прошедших с того времени, даже экономисты, которые верят в «модели» и часто переоценивают область применения и возможности своей науки, демонстрировали понимание того, что никакой стандартной, «нормальной» схемы построения сферы здравоохранения не существует и что схема обязательного медицинского страхования (ОМС) гораздо дороже, чем некоторые другие пути, и, следовательно, для России не очень подходит.
Но еще год-полтора назад казалось, что правительство - и, в частности, Министерство экономического развития - будет пытаться дорабатывать именно схему ОМС, попутно вводя элементы конкуренции больничных учреждений (то есть из лучших побуждений рисковали вообще все развалить). Реформа так и называлась – «реформа системы обязательного медицинского страхования». На вопрос, отчего это так, те же самые понимающие экономисты отвечали: «Ну, как-то начали строить систему ОМС, жалко бросать».
Так вот, хорошая новость из вчерашнего выступления Михаила Зурабова состоит еще и в том, что от идеи доработки схемы ОМС уже совсем отказались. «Система обязательного страхования позволила медицине выжить, но решить ее проблемы не смогла», - сказал министр. Хотя виноват не сам принцип страхования, а любовь к абстрактным экономическим схемам, никак не соотносящимся со свойствами объекта реформирования. Кроме того, Зурабов еще раз анонсировал почти двукратное увеличение бюджета здравоохранения в 2006 году, что тоже – отличная новость.
Понятно, что было бы лучше, если бы дополнительные деньги были бы инвестированы в реформу, а не просто проедены. Однако действительно есть статьи, которые недофинансированы ужасно: оборудование и медикаменты для поликлиник, а также зарплаты врачей – практически беспроигрышный способ потратить деньги, если только не будет придумана сильно вороватая схема их распределения.
Впрочем, Михаил Зурабов высказал как раз непонимание принципов и схем управления и финансирования сферы при увеличении ее бюджета. Поэтому до всякого обсуждения какого-либо проекта системы здравоохранения в России можно попытаться отработать ряд в меру очевидных, в меру оригинальных ходов и принципов, которые впоследствии могут быть востребованы.
Точно надо легализовать соплатежи граждан в медицинскую систему. Точкой размещения больничной кассы, вероятно, должен быть минимальный уровень самоуправления – район. На этом уровне должен располагаться и общественный совет при больничной кассе, избранный в свободной форме, с достаточно свободным доступом и имеющий полномочия взаимодействовать с управляющим органом или компанией на данной территории. Принцип такой: деньги должны быть не только государственные, но и личные, что будет стимулировать граждан к участию в контроле.
Например, может быть устроено так. У гражданина должно быть несколько уровней входа в систему государственной медицинской помощи. Первый – это гарантии государства, выдаваемые просто по факту обладания российским гражданством (или легального пребывания в России), он должен включать в себя известный минимальный набор экстренных услуг, оплаченный из бюджета, то есть из налогов с корпораций. Второй уровень – это индивидуальная обязательная страховка (или налог в форме страховки), которая должна уплачиваться лично гражданином в любом районе, где он живет или планирует лечиться (вклад можно перенести из кассы одного района в кассу другого на всей территории страны, но в бюджет его поднимать не нужно).
Это - индивидуальный, локальный страховочный налог, большая часть которого должна попадать на первый уровень медицинской системы – в поликлиники. А поликлиники, в свою очередь, должны обеспечивать вход, если надо, на следующий уровень – в клинические больницы и т.п., но они должны быть заинтересованы в уменьшении объема стационарного лечения – деньги из кассы будут передаваться за пациентом.
Третий уровень должен обеспечивать обход большинства очередей и пользование буржуйскими удобствами и оформляться через семейного врача, частную поликлинику или медицинского консультанта, которые должны в случае чего за плату найти лучшую больницу в городе, узнать, как легально заплатить за дополнительные удобства и обход очереди. Одновременно должно быть объявлено, что платежи мимо официальных больничных или районных касс являются саботажем и преступлением и начинают преследоваться везде, где открыты легальные механизмы соплатежей.
Но вообще-то важны не конкретные схемы соплатежей, а несколько общих принципов. Во-первых, Кудрину и Шувалову не нужно добиваться, чтобы «все платили налоги», разумнее платежи с граждан (не с корпораций) сначала отменить, а потом создавать заново вместе с реорганизацией социальной сферы. Должны возникнуть отдельные, впоследствии обсуждаемые на федеральных и местных выборах страховые платежи (налоги) с граждан как форма легализации нелегальных платежей в образование, безопасность и медицину. Пока они должны быть местного назначения (граждане напрямую платят в местную поликлинику, местному участковому, местным школам), а потому при росте взаимного доверия государства и граждан можно снова будет при желании работать и через бюджет. Можно не делать это резко, а отработать сначала на одной поликлинике или одном отдельно выбранном участковом.
Во-вторых, нужно отрабатывать механизмы управления сферой медицины на уровне регионов и органов местного самоуправления. Нужно создавать управляющие компании, которые будут заинтересованы в покупке наибольшего количества услуг для граждан в рамках бюджета, обладая полномочиями закрывать и открывать медицинские учреждения и т.п. Они могут быть хоть страховщиками, хоть чиновниками, хоть нанятыми компаниями – пока речь идет не об организационной форме, а о функции. Возможно, подойдут разные оргформы – лишь бы работали хорошо. Думается, что за управление на этом уровне надо легально платить, причем немало – в процентах от управляемого бюджета - и иметь возможность менять управляющую компанию как сверху, так и со стороны общественных советов при больничной кассе.
В-третьих, надо прекратить бодягу с распределением полномочий между уровнями власти и безыдейным вздрючиванием губернаторов. Вся гарантированная государством медицинская помощь должна быть, безусловно, в числе полномочий федеральной власти, которая могла бы за вознаграждение нанимать исполнителей на местах - по жестким критериям эффективности.
Желательно, чтобы кроме местных чиновников в числе исполнителей начали появляться частники – конкурировать должны не больницы, а управляющие компании и организации.
Сеть федеральных клиник, уникальных медицинских и научных организаций в этой сфере должна управляться прямо за счет федерального бюджета, федеральными органами власти – здесь нужно просто наращивать бюджет.
Региональный уровень должен обеспечивать дополнительные (повышенные) региональные стандарты оказания медицинских услуг и дополнительные меры в сфере здравоохранения отдельных субъектов Федерации, строительство дополнительных больниц местного значения. Причем уровень регионов должен быть стимулирован на увеличение собственных бюджетных доходов (чего сейчас нет). Пусть губернаторов выбирают (или назначают) по критерию лучшего уровня социальных услуг по сравнению с соседями.
А уровень местного самоуправления должен фактически возникнуть заново и постепенно заместить нынешнюю номенклатуру на местах. И создавать его нужно как раз тоже в рамках социальных реформ – из общественного совета при больничной кассе, из родительских комитетов и попечительских советов вузов, из выбранных участковых и местных судей.
В-четвертых, если что и должно быть понято из всего бегло нами сказанного, так то, что как только всерьез начать заниматься обсуждением одной какой-нибудь социальной реформы, другие вопросы типа налогов, выборности отдельных персонажей или регионального устройства - тоже возникают немедленно. Но зато их можно рассматривать по-рабочему, в рамках строительства страны, без бессмысленного идеологического надрыва.
