Впервые страховая медицина появилась в Германии в 70-х годах XIX века, при Бисмарке (первая в мире). Тогда она была направлена на то, чтобы немецкий пролетариат приобрел хоть какую-нибудь возможность получать минимальную медицинскую помощь. С тех пор, в особенности после войны, страховая система в Германии развилась необычайно, хорошо отвечая принципам справедливости и “социальности”, на которых и базируется немецкая государственность. Для “потребителей” - пациентов - эта система работала очень хорошо, обеспечивая дешевое медицинское обслуживание высочайшего класса. Однако те, кто это обслуживание осуществлял – врачи и больничные кассы, - вынуждены были сталкиваться с массой проблем, которые особенно остро встали в эпоху экономической рецессии. Сейчас в этой области идут бурные реформы, многие принципиальные положения которых находятся пока в стадии обсуждения. Поэтому мы опишем немецкую страховую медицину в том виде, как она выглядела на конец 2003 года.
Для обычного гражданина все выглядит очень просто: нужно застраховаться в какой-нибудь страховой больничной кассе, через неделю получить по почте пластиковую карточку этой кассы, и после этого можно идти лечиться. Поликлиник в Германии не существует, вместо них есть “частные практики” и, если необходимо стационарное лечение, - больницы.
Сначала рекомендуется найти себе “домашнего” или “семейного” врача, который будет направлять пациента дальше. Искать его можно в телефонной книге, а можно просто пройтись по улицам, пока над какой-нибудь дверью не попадется подходящая табличка. После этого нужно по телефону или лично записаться на прием.
“Частная практика” – это обычно один врач-специалист, он же владелец заведения, с которым работают несколько медсестер, а также – при необходимости – “дополнительные” специалисты, например, рентгенологи у ортопеда. Под “практику” снимается небольшой офис или вместительная квартира на первом этаже, на табличке указываются специализация врача, его имя, часы приема и телефон.
Домашний врач направляет больного к другим специалистам, он же может положить в больницу. Другие врачи обязаны направлять домашнему врачу всю информацию о вас, таким образом, у него есть полная картина вашего здоровья. С другой стороны, пациент всегда может сменить домашнего врача или обойтись и вовсе без него, если он точно знает, что у него болит и какой специалист ему нужен. Лекарства, выписанные врачом, пациент получает в аптеке практически бесплатно, обычно он должен только доплатить несколько евро “за упаковку”. Но базовый список лекарств, за которые платит страховщик, сейчас пересматривается - в сторону сокращения (хотя есть и обратные тенденции: так, насколько мне известно, один немецкий пенсионер, утверждавший, что “Виагра” должна входить в базовый список, недавно все-таки добился этого через суд).
За всем этим стоит сложнейшая система законов, подзаконных актов, государственных и общественных органов и профессиональных объединений. Начнем с того, что в Германии существуют две параллельные системы страхования: частная и обязательная (точнее, “законодательно предписанная” или “государственно контролируемая”- gesetzliche Krankenkassen). Частное страхование очень дорого и рассчитано на богатых и очень богатых людей, с которыми автор этой статьи никогда в Германии не встречался. Поэтому речь у нас пойдет только о втором, самом распространенном виде страховки (описанное вначале также относится только к застрахованным в обязательных кассах).
Каждый работающий гражданин, годовой доход которого составляет меньше 46350 евро (таких в Германии большинство), должен быть застрахован в страховой кассе, входящей в систему “обязательного медицинского страхования”. Ежемесячный взнос составляет определенный процент (от 12 до 14) от зарплаты застрахованного. Половину из этой суммы выплачивает предприятие-работодатель, остальную сумму приходится выкладывать из своего кармана. При этом деятельность страховых касс жестко регулируется государством, набор и стоимость услуг в них почти одинаковы - с такой страховкой пациент получает базовое обслуживание, включающее различные обследования, процедуры и операции при распространенных болезнях. В принципе, если вы не больны ничем экзотическим, этой страховки должно хватить. Разница между кассами существует только в уровне сервиса ( в консультационных услугах, адвокатской поддержке в случае медицинских ошибок и т.п.). Причем то, что касса дороже, не обязательно означает, что она лучше, так что выбор страховщика может составить определенную проблему. Все страховки такого рода – семейные, т.е. неработающие члены семьи застрахованного также могут застраховаться вместе с ним, но уже бесплатно. В том случае, если пациенту необходимо особое лечение, он может заключить со своей кассой договор “расширенного страхования”. В последнее время за большинство базовых услуг также требуется определенная доплата.
Отдельно надо сказать о неимущих: такие в Германии получают социальную помощь, в ее же рамках могут претендовать и на медицинское обслуживание. Насколько мне известно, социальные ведомства соглашаются оплачивать примерно тот же набор медицинских услуг, который могут получить пациенты, застрахованные в системе обязательного страхования.
Так это выглядит со стороны больных. Для врачей все значительно сложней. Работающая здесь “система сдержек и противовесов”, берущая начало в принципах немецкого социального государства, настолько запутанна, что описать ее сколь-нибудь полно практически невозможно. Ниже я буду активно пользоваться описанием медицинского законодательства, сделанным одним немецким врачом специально для коллег, которые отчаялись в нем разобраться самостоятельно.
За счет государственных больничных касс самостоятельно лечить больных в Германии могут только врачи и психотерапевты, сдавшие соответствующие экзамены. В обмен на эту монополию врачи обязуются полностью обеспечить все необходимое амбулаторное врачебное обслуживание на всей территории Германии. Существуют специальные организации, которые следят за качеством и равномерностью предложения медицинских услуг – объединения врачей больничных касс (Kassenдrztliche Vereinigungen). Если появляются новые амбулаторные методы лечения, которые признаются необходимыми, эти объединения обязаны позаботиться о введении их во всей Германии, а также об их финансировании. Какие методы лечения признаются необходимыми, решает специальная Федеральная комиссия, состоящая из врачей и представителей больничных касс. В будущем туда войдут и представители Немецкого общества владельцев больниц (Deutsche Krankenhausgesellschaft).
Каждая государственная больничная касса раз в год платит за каждого застрахованного определенную сумму, точнее, - за „главного застрахованного“, поскольку за членов его семьи касса не платит ничего. В зависимости от конкретной кассы эта сумма составляет от 240 до 600 евро. Таким образом, неважно, сколько раз в году семья посетила врачей и из скольких человек эта семья состоит.
Эта сумма выплачивается один раз в год всему сообществу „кассовых врачей“ в Германии. Получателем суммы является Объединение врачей больничных касс конкретного округа, оно же заботится о дальнейшем распределении денег по отдельным врачам.
Сама сумма была закреплена законодательно – расходы каждой кассы по состоянию на определенный день 1991 года были зафиксированны как стандарт. Таким образом, законодательно закрепелена оказалась и наблюдавшаяся тогда разница в расходах на каждого застрахованного. С тех пор эта сумма каждый год заново уточняется в переговорах между Объединением врачей больничных касс и самими кассами. Однако повысить ее можно не более, чем на столько же, на сколько возрос за год средний заработок. При этом кассы не обязаны за одинаковые услуги, которые застрахованным предоставляют врачи, платить одинаково. С другой стороны, законом предусмотрено, что всем пациентам медицинские услуги предоставляются в равном объеме, независимо от того, где они застрахованы.
Так что врачи предоставляют больным все необходимые медицинские услуги за годовую разовую выплату от больничных касс. Такие факторы, как эпидемии, новые методы лечения, старение населения и т.д. влияют на сумму, которую платят кассы, очень опосредованно.
Однако пока эти деньги дойдут до кармана или банковского счета врача, им придется пройти еще очень долгий путь. Вычислением того, сколько же в реальности заработал врач, занимаются вышеупомянутые Общества врачей больничных касс. Каждый врач сообщает кассе обо всех медицинских услугах, которые он предоставил застрахованному. В обязательном для всех касс документе - Единой оценочной шкале (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) - каждая такая услуга снабжена определенным кодом и ей соответствует определенное количество пунктов. Раз в квартал подсчитывается количество пунктов, заработанных всеми врачами. Далее выясняется текущая стоимость одного пункта, исходя из общего количества пунктов и суммы выплат из больничных касс.
Объединение кассовых врачей каждого округа управляет распределением врачам сумм, полученных от касс, в соответствии с пунктами, заработанными каждым врачом. Каждая группа врачей-специалистов получает точно определенный процент от общего гонорара – суммы всех выплат от больничных касс. При этом врач никогда не знает, сколько же он в результате получит за ту или иную услугу или сколько он “заработает” на конкретном больном. Кроме того, существуют механизмы, благодаря которым гонорары врачей не могут повышаться бесконечно – при превышении до определенного предела пункты, набранные врачом, не оплачиваются.
В том случае, если врач рассчитает количество предоставленных услуг ошибочно (намеренно или ненамеренно), касса за больного не платит. В описанных условиях это, как можно догадаться, ведет к тому, что весь общий гонорар становится меньше, пострадают от этого все. Поэтому Общества врачей очень тщательно проверяют, как и зачем лечил пациентов каждый врач.
Как мы видим, с определенного момента для практикующего врача становится невыгодно работать, в то же время он не может ни по каким причинам и отказываться лечить пациентов. С другой стороны, и больничные кассы, которые существуют на проценты от доходов граждан, в связи с общей тяжелой экономической ситуацией в Германии, а также со значительным увеличением средней продолжительности жизни, находятся в тяжелом положении и, по некоторым данным, находятся на грани выживания. Поэтому целью реформы здравоохранения является переложить бремя лечения граждан на самих граждан. Точнее, первой задачей является убедить общественность в том, что без подобной реформы не обойтись. Это – самое трудное, поскольку попахивает нарушением незыблемых принципов немецкого государства всеобщего благоденствия (Wohlfahrtstaat).
