Мы продолжаем разговор о доказательной медицине нашего постоянного автора, лингвиста и гуманитарного эксперта, доктора филологических наук Ревекки Марковны Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом.
Ревекка Фрумкина: Отдельный сюжет для обсуждения проблем современных тактик лечения – доступность в нашей стране большинства широко применяемых лекарств без рецепта. Вроде бы нежелательный простор для самолечения и т.п. Но вообразите: чтобы получить рецепт на каждое лекарство, вам надо записываться в поликлинику, притом нередко не только к своему участковому терапевту, а к разным врачам и в территориально разные места (например, туда, где вы состоите на диспансерном учете).
Еще неизвестно, что потребует бОльших усилий и затрат нервной энергии – вставание в 7 утра, а то и раньше, неизбежная очередь в поликлинике и хамство в регистратуре; поведение участкового врача, которому, как правило, не до вас, или же покупка лекарств в ближайшей аптеке – даже если вы приобретаете их за полную стоимость и поэтому вынуждены отказывать себе во многом другом. Естественно это является почвой для того, чтобы больной стал искать помощи на стороне…
Евгений Парнес: К сожалению, это ахилессова пята, которой воспользовались многие предприниматели от медицины. Недавно мне позвонил пожилой друг нашей семьи, который спросил меня, не стоит ли ему пить лекарства, которые вылечат его от всех сердечно-сосудистых заболеваний за 800 рублей в месяц.. Позвонил ему какой-то мужчина, который очень интересовался его отношением к здравоохранению в Москве, какими медицинскими услугами он пользуется и т.д.
В общем, такой заинтересованный социологический опрос минут на 30. А потом этот симпатичный собеседник завел с моим знакомым разговор о том, что они могут помочь пожилым избавиться от их хронических заболеваний: «Вы же понимаете, что лекарства, которые Вам выписывают в поликлинике, не лечат заболевания, а только поддерживают, причем травят почки, печень. А наши-то вылечивают и абсолютно безвредные. Программа дорогая, но для пожилых существенная скидка, так что присоединяйтесь…».
Подобные истории я слышу постоянно. Да что там, двоюродная бабушка моей жены долгое время по безумной цене покупала белые шарики «от всех болезней», но при этом от нас это скрывала, так как в волшебное действие их очень верила и не хотела слышать наши комментарии по этому поводу.
Это серьезная проблема. Все время обсуждается, что лекарства очень дороги, и большинство населения не может принимать их, так как совокупная стоимость необходимого набора лекарств вполне может превышать официальную пенсию. С другой стороны, сообщается, что денег на закупку БАД в стране потрачено в 10 раз больше, чем на лекарственные препараты. Это понятно: БАД это же «природная» добавка, то есть они как бы заведомо не вредны, «а состав-то какой хороший, ты только посмотри».
Неважно, что эти препараты не проходили полноценных испытаний, зато с точки зрения «обычного больного» – это не химия!
Следует признать, что существует целая индустрия «обеспечения здоровья населению», под прицелом которой находятся пожилые люди, которые устали от очередей в поликлиниках и аптеках, от необходимости не только контролировать лечение, но и быть его активным соучастником. Пользуясь потерей критичности у многих пожилых больных, эта индустрия навязывает им чудо-лекарства «от головы», «от сердца», «от живота», притом от всего – за безумные деньги.
Ради чуда выздоровления некоторые пожилые люди готовы отдать все, что у них есть. Чья это проблема? Детей, которые не могут проконтролировать внедрение подобных коммивояжеров в доверие к их пожилым родителям? Правоохранительных органов? Но что-то об уголовных делах по этому поводу не слышно, хотя это чистой воды мошенничество. Хотя эта проблема активно обсуждается, но воз и ныне там…(см.,напр. http://www.vremya.ru/2010/47/51/250033.html).
БАД хоть в аптеках продается – но туда еще надо дойти, а здесь чудо-лекарства разносят по домам. И что корить доверчивых пожилых людей, если у многих из них энцефалопатия с той или иной степенью деменции (когнитивных нарушений)....
Р.Ф.: Как бы вы определили сферы и механизмы психологического воздействия этой «индустрии здоровья»?
Е.П.: В первую очередь «чудо-средства» нацелены на те заболевания или возможные состояния, которые больше всего волнуют население. Никому не хочется потерять память и разум, заполучить инсульт или инфаркт – пожалуйста, «потрясающее средство, которое избавит вас от этих напастей навсегда». Мужчины боятся импотенции? Пожалуйста – куча средств, которые «вас заново сделают мужчиной».
Во-вторых, упор делается на то, что обычная терапия не вылечивает хронические заболевания, а только стабилизирует состояние, к тому же формирует «зависимость» больного от лекарств, так что отмена таблеток приводит к возвращению болезни. Их же «терапия» якобы именно лечит и вылечивает.
В-третьих, реклама «чудо-средств» очень агрессивна. В-четвертых, реклама утверждает, что именно эти средства - безвредны, так как БАД – не «химия», а сделаны на основе натуральных продуктов.
Р.Ф.: Я предложила своей приятельнице, уверявшей меня, что некий общедоступный препарат Х никакой «химии» не содержит, прочитать аннотацию, помещенную на стандартной аптечной упаковке «Ноготков цветки». Среди прочего там написано: «…содержат <…> флавоноиды, тритерпеновые сапонины, смолы, дубильные вещества, эфирное масло, органические кислоты, аскорбиновую кислоту…».
А еще меня долго убеждали в том, что соль Мертвого моря – это вообще не соль, а «просто так называется». Меж тем ее состав вовсе не тайна – вот он: NaCl 14-16%, KСl 18-22%, MgCl 25-31%, CaCl 0.5-1%, бромиды 0.2-0.3%, нерастворимые компоненты (железо, фтор) 0.2%. То есть «соль Мертвого моря – это не только привычная для всех столовая соль (NaCl), но еще и много иных компонентов, известных из школьного курса химии».
Е.П.: Да, к сожалению, то, что рекламируемый продукт «не химия, а «натуральные травы» на некомпетентную часть населения действует очень убедительно, а у врача вызывает выраженное раздражение. Во-первых, кто сказал, что алкалоиды – действующее начало трав – не химия? Самые настоящие химические вещества, в том числе способные в некоторых случаях вызвать и отравление.
А главное, вся современная медицина строится на использовании всего полезного, что дала нам природа. Только в лабораториях фармакологических компаний проводится работа по значительному повышению эффективности действия исходных природных веществ и снижению их побочных влияний.
Кроме того, одной из очень важных задач при создании лекарственных форм является строгая стандартизация дозы и активности препарата в каждой таблетке. В середине ХХ века еще обсуждалось, что лучше использовать для лечения сердечной недостаточности – траву наперстянку, целанид – препарат, сделанный из алкалоидов наперстянки, или дигоксин – высокоочищенный алкалоид наперстянки.
Считалось, что целанид «мягче», поэтому удобнее, а дигоксин более «жесткий» препарат. От наперстянки уже тогда стали отказываться из-за трудности дозирования и высокой вероятности фактической передозировки при той же дозе в миллилитрах.
Сейчас используется только дигоксин, так как, давая его в одной дозе, врач уверен, что дает его в нужном количестве. А «мягкость» целанида объяснялась наличием в его составе двух алкалоидов (одного полезного, другого бесполезного), сочетание которых в препарате существенно зависело от условий роста растений. То есть «мягкость» препарата в данном случае объясняется отсутствием лечебного действия одной из составляющих.
Кстати, фирмы, производящие фитопрепараты, «топят» конкурентов, как раз играя на том, что вот их травы собраны в нужное время, в нужном месте и высушены правильно; это вам не тот «мусор», что вам предлагают другие. К сожалению, проверить это, покупая препарат, невозможно.
Это только на современных фабриках лекарственных препаратов из каждой партии отбираются образцы, по которым определяется, насколько точно распределена доза препарата в таблетках, притом образцы на всякий случай хранятся в специальном месте весь срок действия лекарства.
Стоит ли так противопоставлять лекарственную терапию фитотерапии? Скорее нет. Фитотерапия хорошо дополняет лекарственную терапию. Часто эти два вида лечения сочетаются: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, заболеваниях почек. Но следует понимать, что лекарственные препараты, особенно – новые, вышли на фармацевтический рынок только потому, что доказали свою эффективность и безопасность. А фитотерапию никто по-серьезному с этих точек зрения не проверял.
Хотя в журналах по побочным эффектам лекарственных препаратов часто описываются случаи непереносимости или явных побочных результатов фитотерапии, притом даже при использовании достаточно распространенных и часто употребляемых трав.
Но вера в чудесные свойства матушки-природы является основанием для того, чтобы в недобросовестной рекламе о чудо-препарате упор делался именно на его природное происхождение.
Р.Ф.: Можно ли выделить какие-то типичные именно для наших дней поведенческие проявления (со стороны больных), которые Вы лет 15-20 тому назад не наблюдали?
Е.Я.: Да, конечно. Все больше и больше людей начинают осознавать важную роль профилактических мер в предотвращении у них хронических заболеваний. Они озабочены поиском наиболее эффективных и безопасных способов оставаться здоровыми. С другой стороны, появление у некоторых людей большого количества «лишних денег» послужило причиной появления покупки здоровья как «услуги».
Желание ничего не делать для профилактики заболеваний (если не сказать больше – вести образ жизни, который способствует возникновению серьезных заболеваний), но потом пойти в чудо-клинику и полностью восстановить утраченное здоровье – это одно из наиболее популярных упований в современном обществе.
Особенно оно распространено среди богатой части населения страны, которая считает, что здоровье можно купить. И, естественно, некоторые клиники ориентированы, прежде всего, на такую группу больных.
Столкнулся я с методами восстановления здоровья в одной из них случайно. Один мой пациент для контроля за своим здоровьем примерно один раз в месяц делал анализы крови в различных платных лабораториях Москвы. Частично это было оправдано, так как он получал таблетки, прием которых требовал контроля эффективности и безопасности лечения. Все параметры были в норме. Но тут он решил пройти независимое обследование в одной из современных клиник на Юго-Западе Москвы.
По результатам анализов получалось, что у него начинается сахарный диабет, очень высок уровень холестерина, имеются признаки поражения печени и поджелудочной железы. «Но это не страшно», – объяснили ему в клинике, «Вам необходимо сделать 10 капельниц в нашей клинике, и Вы опять будете совершенно здоровы. Курс лечения будет стоить около 140 тысяч рублей».
И мой пациент сразу же согласился. Только после первой капельницы, в состав которой входили трентал и гептрал, он засомневался и позвонил мне. Мне было странно слышать, что параметры биохимического анализа, так долго державшиеся на одном уровне, вдруг все (!) вышли из под контроля, поэтому предложил ему на следующий день пойти в другую лабораторию, которой он больше всего доверяет. Ну, как нетрудно было догадаться, все показатели были в норме, как и ранее.
Всякое в жизни бывает... Но вскоре ко мне пришел другой пациент и рассказал аналогичную историю про ту же клинику. Историей об удивительной работе этой клиники я поделился с соседом по даче. Он бурно среагировал, так как его друзья очень рекомендовали ему полечиться именно в ней, и тут же позвонил своему приятелю, который сказал, что, конечно, именно туда и надо идти лечиться:. «Они мне каждый год полностью здоровье поправляют, только если хочешь, чтобы они тебя полностью восстановили, надо около 50 тыс зеленых».
И тут я понял, что на организаторов этой клиники, вероятно, сильное впечатление произвела книга Марти Ларни «Четвертый позвонок, или Мошенник поневоле», главный герой которой неплохо стал зарабатывать деньги, объясняя всем больным, что их болезни происходят от дефекта 4-го позвонка – но это не страшно, он сможет все поправить.
Р.Ф.: Вы ранее упомянули агрессивность как характерную черту рекламы чудо-средств. А в каком виде она может быть выражена?
Е.П.: Летом и осенью 2009 г. на меня обрушился вал звонков. Пациенты меня спрашивали, зачем я назначил им препараты, которые увеличивают риск инсульта и сокращают их жизнь. При этом ссылались на статью автора из Саратова, который утверждал, что вся современная терапия гипертонии направлена на то, чтобы ухудшить состояние больных, в связи с чем смертность в России увеличивается.
Понятно, что публикация этого текста в нескольких (сверх-популярных) печатных изданиях отвечает запросам нашего населения. Зачем тратить деньги на лекарства, особенно заграничного производства, когда есть чудо-прибор автора статьи. К сожалению, все, что написано в упомянутой статье, не соответствует действительности и построено на чисто эмоциональной составляющей, сопровождаемой неверной трактовкой известных положений по лечению гипертонической болезни.
Все-таки прежде, чем что-то утверждать, было бы желательно привести эпидемиологические данные. А они показывают, что стабильное повышение систолического артериального давления до 140 мм. рт. ст. повышает риск инсульта в 4 раза, а до 160 мм. рт. ст. в 8 раз (См., например, данные MRFIT – это авторитетное эпидемиологическое исследование факторов риска при ИБС).
С другой стороны, в странах, где лечение по поводу гипертонии проводится достаточно планомерно, риск смертности от инсультов снизился в 2 раза. Одно из последних исследований, посвященное лечению больных артериальной гипертонией старше 80 лет (сокращенно – HYVET) показало на 3845 участниках, что назначение арифона (при необходимости в сочетании с престариумом) при наличии систолического артериального давления от 160 до 200 мм. рт. ст. приводит к снижению риска фатального инсульта за 2 года лечения на 39%, предотвращает риск развития сердечной недостаточности на 64%, а риск общей смертности снижает на 21%.
О чем трубят неврологи, предупреждая о неправильной тактике лечения артериальной гипертонии? Об этом очень четко написано в рекомендациях по лечению артериальной гипертонии. Снижение артериального давления у пациентов должно быть очень медленным и ни в коем случае не должно сопровождаться неприятными ощущениями. Со временем мозг привыкнет к хорошим цифрам, и давление, воспринимаемое ранее как очень низкое (130/80 мм. рт. ст.), при котором «мне плохо», становится привычным.
Еще один аспект. Лечение артериальной гипертонии должно быть строго постоянным. А большинство российских больных пьют таблетки только тогда, когда им плохо, то есть когда артериальное давление резко поднялось. Типичный вариант: «Я вот лег полечиться в больницу, я два раза в году так делаю. Они мне хорошо помогают. Нет, дома я не лечусь, а зачем? Вот придет время – опять лягу полечусь».
Такой подход пагубен: мозг адаптируется к определенному давлению, и ему хорошо то, что стабильно. Другое дело, что несмотря на такую адаптацию (например, к систолическому АД 160 мм. рт. ст.) риск инсульта все равно выше.
Подтверждение тому – недавно проведенное исследование по повторному (через 8 лет) сравнительному магнитно-резонансному исследованию головного мозга у пожилых женщин с нормальным артериальным давлением и у женщин того же возраста с артериальной гипертонией. Оказалось, что меньше всего новых очагов патологии головного мозга наблюдалось у женщин с нормальным артериальным давлением.
При стабильном контроле гипотензивными препаратами у женщин с гипертонией новых очагов патологии мозга практически не развивалось, и эти женщины были близки по этому признаку к здоровым.
Но вот что интересно. У женщин, которые принимали препараты нерегулярно и не контролировали свое артериальное давление, за время наблюдения очагов повреждения головного мозга было больше, чем у женщин с артериальной гипертонией, которые вовсе не принимали гипотензивные препараты.
Возвращаясь к осени 2009 г., отмечу, что большое количество звонков шло от пациентов, у которых перестало контролироваться артериальное давление, стали возникать гипертонические кризы. Многие из этих пациентов, как выяснилось, таки купили этот чудо-прибор! И радовались тому, что при дыхании через него у них (без лекарств!) падает артериальное давление. (На деле оно падает только тогда, когда человек долгое время дышит через этот прибор, работа которого приводит к тому, чтобы в крови повысился уровень углекислоты). Но через некоторое время эти больные пришли к своему прошлому – к не контролированному течению артериальной гипертонии.
Кстати, недавно у меня был студент-вечерник лет 60, который занимается иглоукалыванием, и теперь решил получить врачебный диплом. Ему я поручил найти в интернете какие-нибудь статьи об эффективности иглорефлексотерапии при артериальной гипертонии. С этим заданием он не справился – он просто не знает, как пользоваться компьютером.
Зато с непогрешимой уверенностью утверждал, что иглотерапия лучше лекарств: как поставил иголку, так давление и снизилось. «Хотите покажу?» Я то в это как раз верю, так что мне не надо это показывать – вопрос, на какое время снизилось артериальное давление? произошла ли вообще стабилизация артериального давления и насколько улучшился прогноз у этого больного на фоне такого способа лечения?. Эту часть нашей беседы студент не понял, – впрочем, это трудно понять и некоторым профессорам.
Р.Ф.: Вы слишком многого хотите от больных. У них болит, они и пришли к врачу. Можно ли их упрекать в том, что они лечатся неправильными средствами? Ведь их зачастую назначил ВРАЧ.
Е.П.: Вы правы: больной приходит к врачу не за лекарством, а чтобы быть здоровым. И ему, в сущности, не важно, что предложит врач, главное – чтобы помогло. Это может быть результатом веры в врача, в чудо- лекарство, в чудо-прибор или результатом приема настоящего препарата. Важно, чтобы выбор пациента был осознанным.
Пациент в принципе должен обладать информацией о сути своих недугов и возможностях современной медицины в их коррекции (мы об этом говорили в прошлый раз, когда обсуждали управляемое самоведение) (Система «Врач - больной – болезнь»: управляемое самоведение).
Мы не можем навязывать способы лечения пациенту, но мы должны показать, чего мы можем достичь в лечении его заболеваний. А какой метод лечения он выберет – это уже его дело.
Р.Ф.: А как ему разобраться, что хорошо и что плохо?
Е.П.: Я предлагаю ориентироваться на обоснование врачом эффективности предлагаемого им лечения. Если врач делает упор на то, что некие лекарства или методы помогли тому и тому, или всем помогают, приводит многочисленные письма благодарности или ссылается на пациентов, которые нахваливают метод, то эффективность метода лечения, скорее всего, по-настоящему не изучена. И вы попадаете в сферу веры во врача и в эффективность его лечения.
Если доктор для утверждения своего метода лечения начинает бездоказательно (то есть без приведения ссылок на проведенные работы, без упоминания количества пациентов в них, результатов исследований) поносить методы лечения, общепринятые в медицинской общественности, то, скорее всего, перед вами мракобес и шарлатан. Просто так мнения отдельных экспертов (даже академиков) во внимание не принимаются; они ценны только в том случае, когда опираются на приведенные доброкачественные исследования по данной проблеме.
Гораздо больше шансов у больного получить эффективную терапию, если его доктор знаком с результатами грамотно проведенных исследований по той проблеме, с которой пришел пациент.
Что возвращает нас к доказательной медицине.
Она построена на исследованиях, в которых обычно включено несколько тысяч участников. Исследования осуществляются в соответствии с критериями GCP (good clinical practice), а значит - проводятся в параллельных рандомизированных группах; исследование закрыто («ослеплено»), то есть ни больной, ни врач, ни статистик не знает, кто что получает, к тому же такое исследование выполняется в нескольких странах одновременно (Что такое доказательная медицина? Беседа Ревекки Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом)
Естественно, что крупномасштабные исследования, проводимые при апробации лекарственных веществ, носят в какой-то мере искусственный характер. Ведь больные отбираются по определенным признакам; как правило, не разрешают включать больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с очень тяжелым или легким течением заболевания. Но это делается для того, чтобы получить более или менее истинную картину действия самого препарата, а не совокупность влияния не поддающихся учету факторов.
Мы признаем это. И поэтому достаточно распространены постмаркетинговые исследования, которые проводятся после поступления препарата в аптеки, когда уже получены неопровержимые данные о его эффективности. Такие исследования (так называемой IV фазы) проводятся на обычных пациентах с кучей других заболеваний, которые принимают еще и другие лекарственные препараты. Есть специальные журналы, например «Безопасность лекарств и фармаконадзор», сообщества, организации (http://www.remedium.ru/section/marketing/detail.php?ID=24575), которые анализируют эффективность и безопасность лекарственных препаратов, поступивших в продажу.
Итак, перефразируя известную фразу: конечно, испытания в рамках доказательной медицины не совершенны, но ничего лучше пока человечество не придумало.
Р.Ф.: А как узнать, что доктор знаком с результатами доказательной медицины?
Е.П.: Это можно увидеть по определенной культуре его обращения с фактами. Например, если это статья (даже популярная) или публичное выступление, то всегда должны быть указаны названия цитируемого исследования, ссылки на него, по которым при желании можно самому найти эту публикацию. А результаты исследования представлены в виде статистических выкладок, из которых сразу становится понятно, значительный эффект оказал препарат или метод лечения или нет.
Понятно, что больному не обязательно лезть в Интернет, чтобы перепроверять своего врача. Но когда больной слышит, что препарат надежен, он должен чувствовать разницу в обоснованности таких оценок: одно дело – общие слова ( врач или лектор сказал, что эффективность препарата многократно доказана – а, на самом деле, это, скорее всего, голословное утверждение, основанное на маленьких заказных работах), и другое – если врач упоминает конкретное полноценное исследование, в котором испытан препарат на нескольких тысячах пациентов. И при этом было установлено, насколько его эффективность была выше, чем у аналогов.
А если это просто лечащий врач, к которому больной пришел на прием, то при назначении препарата он обычно объясняет, с какой целью он этот препарат назначает, ссылаясь при необходимости на известные результаты исследований.
С другой стороны, в наш компьютерный век не так трудно сопоставить назначения врача с имеющимися рекомендациями по лечению тех или иных заболеваний. И обоснованные сомнения пациента в подборе препарата не должны вызывать раздражения у врача, так как подобная беседа только увеличивает приверженность больного к приему прописанных ему препаратов.
