Вселюди болеют и когда-нибудь умирают. Поэтому в каждом государстве существуетсистема здравоохранения, от которой во многом зависит то, будут ли они болеть иумирать от тех болезней в том возрасте, который является нормой длясовременного общества, или гораздо раньше. В свою очередь, все люди так илииначе соприкасаются с системой здравоохранения и потому имеют собственноемнение о ее состоянии. Сегодня в России большинство людей деятельностью этойсистемы недовольны. По данным всероссийского опроса «Левада-Центра» в 2009 году,только 15% взрослых жителей страны были полностью или частично удовлетворенысистемой здравоохранения в России, в то время как 60% оценивали ее отрицательно[1].Соотношение позитивных и негативных ответов 1:4. Правда, эти показатели все-такилучше, чем несколько лет назад. Пятью годами ранее положительные оценки давалилишь 11% респондентов, а отрицательные – 65%[2],соотношение было 1:6.
Начинаетли наше здравоохранение работать лучше? В том же 2009 году лишь 11% жителейстраны полагали, что за последний год произошло какое-то улучшение качествауслуг здравоохранения против 30% придерживающихся противоположной точки зрения[3].Но это был кризисный год, который в количестве позитивных оценок заметноуступал ряду предыдущих - тогда изменение качества медицинских услугоценивалось более позитивно. Еще в 2008 году положительную оценку изменениямкачества медуслуг давали 23% (то есть вдвое больше), а негативную – 24%[4],то есть столько же. В том же 2008 году 30% жителей России полагало, что их семьяимеет возможность получить качественное медицинское обслуживание, а в 2009 годуих количество сократилось до 20%, а заявили, что не имеют такой возможности,66% и 70%, соответственно, то есть абсолютное большинство. Скорее всего, наснижении числа позитивных оценок сказался кризис и неспособность немалой частинаселения получать медицинские услуги преимущественно в платном сегменте,бесплатный, бюджетный сегмент содержательно меняется медленнее, да и снижениедоходов семей на нем сказывается слабо.
Вцелом мы видим, что ситуация в области здравоохранения оценивается нашимнаселением как очень тяжелая – более 2/3 жителей России не верят, что могутполучить качественную медицинскую помощь. Это не связано со слишком большимизапросами, для наших терпеливых людей они в принципе не типичны. Люди немечтают о таком лечении, как в сериалах «Скорая помощь» и «Доктор Хаус», гдевсе происходит молниеносно, пациентом занимается целая врачебная бригада, а МРТделают быстрее, чем анализ крови в нашей больнице. Понятие качественныхмедицинских услуг в общественном сознании опирается на вполне привычныесоциальные реалии. Общеизвестно, насколько меньше живут россияне по сравнению сжителями развитых, да и не очень развитых стран – разрыв в среднейпродолжительности жизни составляет 10-15 лет, а иногда (особенно для мужчин) ибольше – разница просто огромная, мы живем (и умираем) как будто в разныеисторические эпохи.
Еслисуществует социальное напряжение, а здесь оно очень сильное, то массовое ипрофессиональное сознание его каким-то образом осознает и рационализирует,отвечая на вечные вопросы «Кто виноват?» и «Что делать?» При этом, говоря опрофессиональном сознании, следует понимать, что в нашей стране оно далеко неедино: одно представление существует у врачей, другое – у демографов, хотя иодни, и другие оперируют такими понятиями, как заболеваемость и смертность,опираясь в своем анализе на одни и те же статистические данные. К сожалению, внашей стране представления медицинского сообщества, включая и высокопрофессиональныхспециалистов по данной проблематике, руководителей отрасли очень частосмыкается с сознанием массовым, что значительно снижает эффективностьпринимаемых решений. Одна из наиболее ярких иллюстраций этого – представление отом, что современные проблемы в области заболеваемости и смертности связаныпреимущественно с тем, что в постсоветское время была разрушена советскаясистема здравоохранения – лучшая в мире. Та же самая претензия предъявляется ик системе образования – когда-то мы были лучшими, а сейчас советская системаразрушена, и на ее обломках мы имеем резкое падение уровня образования икультуры современной молодежи. Такие подходы просты, но не продуктивны,поскольку отсылают решение накопившихся проблем в прошлое, а в будущее.
Отом, как работают механизмы массового сознания в профессиональной медицинскойсреде и почему они мне представляются неверными, я хочу показать, анализируяпервую из двух беседус человеком, активно занимающимся проблемами реформы медицины в программе«Наука 2.0» - совместному проекту радиостанции «Вести FM» и портала «Полит.ру». ГузельУлумбекова - исполнительный директорАссоциации медицинского общества по качеству (АСМОК), член Совета подоказательной медицине Всемирной организации здравоохранения, то естьэто специалист самого высокого уровня. Тем не менее, она является членомроссийского медицинского сообщества, а потому разделяет те представления, мифыи иллюзии, которые для него характерны. Для анализа я выбрала именно короткоеинтервью, а не другие ее выступления, в том числе публичнуюлекцию, организованную «Полiт.ua» в Киеве, поскольку именно в силу лаконичности беседы, все проблемы российскоймедицины и пути их решения здесь сформулированы наиболее емко и четко.
Первый тезис, который прозвучал в интервью сГузелью Улумбековой, сразу показал, какой образец системы здравоохранениясуществует в медицинском сообществе. Его же во многом разделяет массовоесознание, и в этом массовое и профессиональное сознание во многом смыкаются: «Вто (советское – Л.Б.) времядействовала одна из лучших организаций медицинской помощи в мире, это быласистема, устроенная по принципу Семашко. Самое главное ее преимущество –медицинская помощь была доступна». Поясню, что доступность – это, с однойстороны, бесплатность. Каждому человеку доступна бесплатная медицинская помощь.С другой стороны, - это ее территориальная приближенность к населению: районныеполиклиники, сельские ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты), школьные врачи,ведомственная медицина. Спорить с удобством такой разветвленной сетибессмысленно, особенно с учетом огромной территории страны и слабым развитием дорог.Если хотя бы минимальная медицинская помощь отсутствует в территориальнойблизости, для значительной части она отсутствует вообще. И действительно,медицинская сеть в Советском Союзе, в Российской Федерации, о которой далеепойдет речь, была очень широкой, хотя все равно недостаточной.
Вернои то, что практически все медицинские услуги были бесплатными. Платныеполиклиники существовали преимущественно только в крупнейших городах, и их доляв оказании услуг была крайне низкой. Существовала, конечно, система«благодарности» врачам, которую приносили пациенты в конвертах, но и ее долябыла, по-видимому, не слишком значительной. Причем чем крупнее город, чембольше возможностей для выбора врача, тем доля этой теневой медицины была выше.Собственно, в этом смысле и сейчас изменилось не очень многое, за исключениеммасштаба оказания платных услуг. Несколько больше платных услуг, какофициальных, так и теневых, осуществлялось в стоматологии, но каких-то данныхоб их объемах, как и об объемах медицинских услуг в других областях медицины,естественно, не существует, поскольку никаких исследований не проводилось.Можно указать также на то, что в период государственных запретов на абортыочень быстро получило развитие крупного бизнеса по производству абортов.
Большинстволюдей имели возможность обратиться с жалобами к медицинским работникам иполучить простейшие назначения. Я специально говорю о медработниках, а не оврачах, поскольку в сельской местности практиковали в значительной степени неврачи с высшим образованием, а фельдшеры со средним специальным. Чтобы сделатьдаже простейшие анализы, не говоря уже о серьезных исследованиях, жителям села,а нередко и малых городов надо было ехать в медицинские учреждения, нередкорасположенные за десятки, а подчас и сотни километров от дома, что для многихбыло крайне затруднительно или вообще невозможно. Что касаетсявысококвалифицированной медицинской помощи, то она была настолько сильноцентрализована, что, как правило, могла быть получена только в крупнейшихгородах, а зачастую только в столице. Так что о равной доступности медицинскойпомощи, тем более, квалифицированной помощи в диагностике и лечении сложных итяжелых заболеваний речь не шла и в советское время.
Ноесли говорить о «лучшей в мире системе здравоохранения», более важно даже неэто, а результаты ее деятельности. И вот здесь представления, базирующиеся наданных, несомненные для научного сознания, прежде всего, демографического,коренным образом расходятся со стереотипами массового, а зачастую и медицинскогосознания. До сих пор не отрефлексировано, не понято, что наше отставание отразвитых стран в уровне ожидаемой продолжительности жизни началось не впостсоветское время, а гораздо раньше, за четверть века до распада Союза. Еслик середине 1960-х годов успехи в борьбе со смертностью в стране привели к тому,что разрыв в уровне продолжительности жизни между РСФСР и развитыми странамибыл невелик, то потом он начинает быстро нарастать, причем эти ножницыстановятся все более и более значительными. Международные сравнения этихпоказателей оказываются настолько выразительными, они так ясно показывают, чтосоветская система здравоохранения не справляется со своими задачами и«преимущества общественного строя», говоря языком эпохи, так сомнительны, что в1970-ые годы статистика смертности почти полностью засекречивается.
Ктому времени, когда советская система здравоохранения явно пересталасправляться с требованиями времени, она существовала почти полвека. Поэтомуначнем с начала, с возникновения этой системы, сейчас вызывающей такиеностальгические чувства у многих врачей и их пациентов. Ее возникновениепринято связывать (как это делает и Гузель Улумбекова) с именем первого наркомаздравоохранения Н.А.Семашко, занимавшего этот пост с 1918 по 1930 год.Создаваемая в первые послереволюционные годы система здравоохранения быланацелена, в первую очередь, на борьбу с так называемыми экзогенными, внешнимифакторами заболеваемости и смертности, прежде всего, эпидемиями. Именно эпидемии,инфекции в то время вносили главный вклад в общую смертность. Умирая молодыми,значительная часть людей просто не доживала до таких распространенных теперьболезней, как онкологические и сердечно-сосудистые, или более точно,заболевания органов кровообращения. Экзогенные заболевания не зависят напрямуюот состояния здоровья человека, дажесамый здоровый человек может подхватить инфекцию, заболеть сыпным тифом иумереть от него. Борьба с эпидемиями – это был краеугольный каменьсоздававшейся тогда системы.
Надосказать, что эта борьба шла не только в Советском Союзе, ничего уникального втакой нацеленности системы не было. Более того, нельзя сказать и что здесь онаоказалась наиболее успешной, хотя значительные успехи достигнуты, разумеется,были. Более того, поскольку инфекционные заболевания – во многом заболеваниясоциальные, некоторое снижение заболевания ими и смертности от них произошло быдаже без специальных мер, но эти меры заметно ускорили этот процесс. Один ихсамых простых и эффективных методов борьбы с эпидемиями – это санитария игигиена, включая элементарное мытье рук. В этом смысле человек грамотный всегданаходится в приоритетном положении по сравнению с неграмотным. Рост грамотностив СССР шел высокими темпами, что само собой способствовало снижению числаэкзогенных заболеваний. Добавим, что авторитарный и тоталитарный режимы сами посебе способствуют эффективности противоэпидемических мероприятий: медицинскиемеры ориентированы на всех, а не на каждого. Чем проще, иерархичнее и жестчеорганизовано общество, тем меньше возможностей уклониться от профилактическихмер. Другое дело, что очень быстро шедший процесс урбанизации сопровождалсяогромным ростом скученности людей в городах. Большие семьи зачастую занималикрошечную комнатку в коммунальной квартире - понятие, возникшее как раз вовремена реформы здравоохранения. Старые и многочисленные новые горожане спалибуквально вповалку, перенаселенность была чудовищной, и это отнюдь неспособствовало социальному оздоровлению, так необходимому для снижениясмертности от инфекций.
Еслиохарактеризовать успехи в борьбе с эпидемиями в предвоенные годы, то они былидостигнуты, хотя и не такие существенные, как об этом заявлялось с высокихтрибун и не столь весомые, чтобы по уровню заболеваемости страна моглаопередить враждебный западный мир. В расчете на 10 тыс. населения с 1913 по1936 г.г. число заболевших брюшным тифом снизилось с 24,2 до 9,2; дифтерией – с31 до 6,2; коклюшем – с 34,2 до 7,3%; былапобеждена натуральная оспа. В то же время, число заболевших маляриейпрактически не изменилось – 235,7 на 10 тыс. человек в 1936 против 253 в 1913,на прежнем уровне остались также заболеваемость сыпным тифом и скарлатиной[5].Более того, заболеваемость корью и дизентерией даже заметно выросла: с 31 до48,4 и с 30,7 до 39,8 на 10 тыс. населения, соответственно[6].Молодая советская медицина (выражаясь, опять же, языком эпохи) явно не была впредвоенные годы наиболее эффективной в мире.
Но дело не только и не столько в том, чтоборьба с болезнями, вопреки массовым представлениям, шла не очень успешно.Гораздо важнее, что «лучшей в мире системе здравоохранения», созданной наркомомСемашко и вполне адекватной его времени, были свойственны базовые пороки,которые в полной мере проявились гораздо позже. Или, по-другому, эта системабыла адекватна своему времени, но показала свою непригодность, когда в стране имире произошли изменения не только в области медицины, но и в более широкомсоциальном и социально-политическом аспектах. Тем не менее, эту систему, как мывидим из интервью Г.Улумбековой, и с этим согласна значительная частьнаселения, до сих пор считают образцовой.
Повторим, что эта система, во-первых, была«заточена» на борьбу с массовыми болезнями, которые не требуют индивидуальногоподхода. Как только инфекционные болезни перестают быть важнейшими с точкизрения заболеваемости и смертности, она начинает работать крайне плохо. Каксказал кот Матроскин: «С ума по отдельности сходят. Это гриппом все вместеболеют». А поскольку всеми эндогенными болезнями болеют именно по отдельности,хотя, разумеется, многие, перед их лечением и профилактикой система Семашко взначительной мере пасует. Лечение экзогенных болезней – это своего рода работана конвейере, где каждый человек – винтик в ряду таких же других. Здесь ипрофилактика одинаковая, и лечение в основном тоже. Эндогенные заболеваниягораздо разнообразнее, а потому коварнее: здесь и диагностика сложнее, илечение требует индивидуального подхода, подбора препаратов. Но если всясоциополитическая реальность такова, что человек – именно винтик, системаздравоохранения, часть общей системы просто не может строиться на других основаниях.
Второе важное, тоже не чисто медицинскоесоображение. Система советского здравоохранения создавалась в ситуации, когда встране преобладало неграмотное население, когда даже многие элементарныегигиенические навыки, навыки ухода за собой, за ребенком и пр. нужно былозадавать извне. И в этом плане велась очень активная пропаганда, причем шелярко выраженный процесс медикализации этих гигиенических навыков. В частности,впервые для России беременность и уход за младенцами стали позиционироваться некак часть культуры, традиции, а как часть медицины. Понятно, что пациент,которому гигиенисты внушали, что необходимо мыть тело и стирать нательное бельене реже одного раза в неделю, а потому желательно носить одежду светлых тонов(на ней грязь виднее), не был способен анализировать действия врача,разбираться в его назначениях. Этого и не предполагалось, причем по отношениюне только к безграмотным и малограмотным людям, но и ко всем реципиентамсистемы здравоохранения, системы государственной. Вся ответственность залечение возлагалась только на врача – представителя государства, а пациент былобязан воспринимать врача как непререкаемый авторитет, выслушивать его ивыполнять все его назначения. Авторитет, субъектность врача и объектностьпациента – краеугольный камень всей советской системы здравоохранения, как ивсех советских социальных институтов. Пациенту ничего не объясняли, с нимничего не обсуждали, его статус для врача изначально не то что низкий –нулевой. В новой политической обстановке система здравоохранения и не моглабыть иной, но этот подход релевантен для экзогенных и нерелевантен дляэндогенных болезней. Чем больше заболеваемость и смертность дрейфовали от однихк другим, тем менее продуктивной становилась работа системы.
Отмечу также, что суперавторитет власти – вданном случае врача – имел и такие последствия: медицина во многих своихпроявлениях становилась карательной, и я имею в виду отнюдь не психиатрию. Вчастности, миллионы производившихся в стране абортов, делались без наркоза илис условным наркозом – чтобы неповадно было получать удовольствие безпоследствий. С болью производились и многие другие медицинские манипуляции,если болезнь считалась своего рода грехом. Пациент – винтик, поэтому егострахи, опасения, боль, в конце концов, не считались существенными в процесселечения. Во многом за счет этого в стране сформировался панический страх передмедицинскими манипуляциями, нежелание идти к врачу, пока уж совсем «неприперло», а потому - поздняя установка диагнозов, и этот страх, почтигенетический, не изжит до сих пор. Отсюда же, из принципиальной поляризацииавторитета, возникла традиция не сообщать тяжело и неизлечимо больным ихдиагноза. Поскольку за здоровье и жизнь человека отвечает врач, пациента этокак бы не касается – от него все равно ничего не зависит, его жизнь ему непринадлежит – она принадлежит представителю государства, врачу. Именно поэтому,в частности, только в постсоветское время в нашей медицине появилась практика,когда пациент подписывает согласие на операцию и берет на себя ответственностьза ее последствия. Это не только стремление врачей снять с себя ответственностьза неблагоприятный исход и возможное затем судебное преследование – это признакприобретения пациентами власти над своим телом.
Утрата безусловного авторитета – это одна изважнейших социально-психологических проблем современных врачей. Им оченьхочется вернуть свой прежний авторитет, безоценочность по отношению к себе, ноэто уже невозможно или возможно по отношению к достаточно узким и естественнымобразом уходящим категориям населения. Причем возможность принимать решения безпривлечения пациента, без отношения к нему как к субъекту концентрируетсяпреимущественно в бесплатных сегментах системы здравоохранения, то есть востатках старой советской системы. Системы сейчас уже в значительной степениработающей, прежде всего, с социально слабыми группами: старыми и беднымилюдьми. Вот как эмоционально, драматично описывает современное отношениеобщества к врачам Г.Улумбекова: «Сегодня состояние медицинскогосообщества и отношение к врачам такое, какого не было никогда раньше. За всюисторию Советского Союза врачи не были такими униженными и оскорблёнными,какими они являются сегодня». И далее: «Мы сегодня присутствуем в СМИ. Какпоказывают в СМИ медицинских работников? И одет он как-то убого, и деньги-то ониз-под полы берёт, и как после этого массовое общество должно относиться кмедицинскому работнику, если это видит со всех экранов телевидения?» Конечно,для восстановления status quoпредлагается резко повысить зарплату медикам-бюджетникам, что, разумеется,действительно необходимо.
Снеобходимостью повышения зарплат спорить глупо, наши врачи получают мало, но яне могу согласиться с Г.Улумбековой, что медики стали «униженными и оскорбленными»именно потому, что им платят мало денег, а вот когда повысят зарплату, станутуважительно показывать по телевидению, все снова станет хорошо. Представление отом, что в советское время медицина хорошо оплачивалась, – это миф. Наряду собразовательной сферой и отраслью культуры, медики, так называемые бюджетники,относились к самым низкооплачиваемым отраслям. Доходы врачей, не говоря уже омедработниках среднего и низшего звена, были низкими. Но тогда у медиков былтот самый авторитет, субъектность, которые они в постсоветское времядействительно начали терять, что и создает у них впечатление социальнойкатастрофы. Я не буду говорить о том, как медиков показывают на экране: оченьпо-разному. В последние годы снято и показано много сериалов на медицинскиетемы, где врачи представлены очень позитивно. Про одежду говорить несерьезно –на экране (как и в больнице) врач всегда в белом халате. Все-таки не СМИсоздают образ врача, с врачами люди встречаются регулярно, и общественноемнение формируется, прежде всего, из личного опыта. Повторю, не только взарплате дело – ощущение своей униженности связано, в первую очередь, с тем,что государство перестало делегировать врачам свой авторитет, а восстановитьего без государственной поддержки, добиваясь его в процессе коммуникации спациентами, многие из них не умеют, во многом, кстати, в силу низкойпрофессиональной компетенции. Субъектно-объектные отношения с пациентами,основанные на априорном, а не апостериорном авторитете, требуют егоподтверждения профессиональными навыками. Этого советская медицина каксоциальный институт (при наличиибольшого количества очень хороших в профессиональном и человеческом отношенииврачей) в принципе не требовала. Априорный делегированный авторитет непредполагает отчета за свои действия и ответственности за не слишкомквалифицированное выполнение своих обязанностей.
Постепенно основными причинамизаболеваемости и смертности становились эндогенные причины, а их лечить одинаковымидля всех пациентами методами просто невозможно. Тут требуется индивидуальнаяработа при активном участии пациента, иногда длительная, а этого традиционнаясоветская медицина имени Семашко в принципе не умела. Именно поэтому онапостепенно начинает отставать от мировой, причем это отставание стало явным ужев конце 1960-ых – начале 1979-ых годов. Своего максимума ожидаемаяпродолжительность жизни мужчин в России достигла в 1965 году – 64,5 лет, к 1980году она упала до 61,4 лет (по скорректированным данным коллективаА.Г.Вишневского – 64 года и 60,9 лет, соответственно)[7],показатели для женщин не имели столь выраженного негативного тренда, но иникакого роста не наблюдалось – показатель в этот период колебался вокруг 73лет. Именно в эти годы в западных странах происходит очень быстрый ростпродолжительности жизни, и наша страна отстает год от года[8].С середины 60-х годов становится ясно, что «лучшее в мире здравоохранение»стало архаичным. Прежде всего, потому что для борьбы с эндогенными болезнями нужнавысокотехнологичная медицина: новые технологии лечения, новые препараты, аэтого в стране нет, медицина работает по старинке. Правда, в Москве и ещенескольких крупнейших городах создаются крупные, современно оснащенныемедицинские центры – кардиологические, онкологические и др., но и их так мало,что погоды для больных по всей стране они не делают.
Весь мир переходит на интенсивное лечение, анаше остается экстенсивным: огромное количество врачей, огромное количествобольничных коек - и очень слабая интенсивность всего этого потенциала. У врачейне было, да и сейчас нет никакой заинтересованности быстро обследовать, быстрооперировать, быстро лечить, они в этом не заинтересованы. Больницы частонапоминают дома престарелых, где старики просто отлеживаются, получаяминимальное лечение. Казалось бы, раз у нас много больных (живем-то мало),значит, надо много врачей. Г.Улумбекова называет мифом распространенноепредставление о том, что у нас слишком много врачей. Между прочим,представление о нашем приоритете в числе врачей и количестве больничных коексвязано с активной пропагандой этого как завоевания социализма в годы советскойвласти. Цитирую: «Да, (врачей –Л.Б.) больше в 1,4 раза в сопоставимых величинах. Но у нас заболеваемостьнаселения, т.е. те, кому нужна медицинская помощь, на 40% выше, причёмзаболеваемость, коррелирующая сосмертностью, выше, чем в странах ЕС. Соответственно и врачей медицинской помощибольше». Врачей не хватает – уверено население (очереди-то огромные), врачей нехватает - заявляет и высококлассный представитель медицинского сообщества.
Ноесли из десятилетия в десятилетие воспроизводится одна и та же ситуация:лидерство по числу врачей одновременно с лидерством по числу больных и раноумирающих людей, значит, проблема коренится в самой системе, и наращиваниечисла врачей и коек не даст желанного эффекта. В частности, она порочна тем,что устроена таким образом: чем больше больных (а не выздоровевших) – темлучше. В советское время оплата шла в соответствии с нормативом коек и ихоборачиваемостью, теперь – страховые выплаты за больного, получающегомедицинские услуги. В этом смысле, чем дольше человек будет болеть и лежать вбольнице, тем лучше для врачей, эффективность работы ведь никак не оценивается.А потому, чем больше будет врачей, тем больше, а не меньше будет становитьсябольных.
Ещеодна причина неэффективности работы нашей системы здравоохранения тоже кроетсяв традиционных для советской системы принципах организации. Казалось бы,широкая сеть поликлиник, привязка врачей-терапевтов к участку, где он знаетпациентов, - это основа и доказательство доступности медуслуг для всех слоевнаселения, во всяком случае, в городах. Но если посмотреть на ситуацию с другойстороны, то мы видим старые дефекты советской семашковской системы. Во-первых,это крепостная привязка людей к своему участку, невозможность выбрать хорошеговрача. Сейчас юридически эта привязка отменена, а практически она осталасьнеизменной. Врач, который должен обойти пациентов на дому, просто не всостоянии это сделать, если пациенты живут не компактно, а разбросанно. Поэтомупереход к другому врачу практически невозможен, а раз так, то и стимуловработать лучше как не было, так и нет. Во-вторых, врач-терапевт в основном нелечит пациентов, а рассортировывает их – направляя к большому числу такназываемых специалистов.
Онеправильном соотношении числа врачей первичного звена и врачей-специалистов(терапевт – не специалист?) говорит и Г.Улумбекова: «У нас чуть большеспециалистов, чем врачей первичного звена, и неправильное, неоптимальноесоотношение между врачами первичного звена и врачами-специалистами». Но систематак и задумана, а потому не может работать иначе: перегруженный терапевт,естественно, стремится переадресовать пациента другому врачу. Тем более, теперь,когда ежемесячно все льготники приходят к нему, чтобы выписать бесплатныелекарства. Естественно, что очереди к врачам выросли. Причем и врачи, ипациенты просто теряют время, не занимаясь лечением.
Длярешения проблемы очередей Г.Улумбекова предлагает идти тем же традиционнымэкстенсивным путем: надо «вдвое увеличить количество врачей, которые работают впервичном звене – это участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общейпрактики». Иными словами, вдвое больше станет участковых терапевтов, которыебудут посылать больных к специалистам. Если же часть этих специалистовпереведут на участки, то очереди к оставшимся еще больше увеличатся. При этом вкрупном городе в сложном случае пациента специалист имеет возможностьпереадресовать дальше – в специализированный медицинский центр, а в менеекрупном, не говоря о селе, ему просто нечего ему предложить – не делаетсясложных исследований, нет оборудования. Не говоря уже о том, что современныелекарства дороги, они практически все импортируются в Россию и, как правило, невыдаются даже льготным категориям, а абсолютному большинству пациентов ихприобретение их за свой счет просто недоступно.
Нуи, наконец, поскольку система в своей бюджетной, бесплатной части все еще вомногом работает на основе старых принципов, пациент в рамках этой системы так ине стал активным субъектов взаимодействия с врачом, особенно в рамкахбесплатной медицины. Его активность может заключаться только в том, чтобыначать искать другого, более квалифицированного врача, преимущественно запределами бесплатной сферы. Пока население не приобретет субъектность, то естьответственность за свое здоровье и свое лечение, позитивных изменений непроизойдет, даже если улучшится качество медицины.
Нашамедицина крайне плохо финансируется государством. Выделяемых средств не хватаетдаже на улучшение медобслуживания в его традиционном, экстенсивном ключе.Интенсивная медицина гораздо более затратна, но только она и может бытьэффективной. Приоритетный национальный проект «Здравоохранение» может несколькоослабить катастрофическую ситуацию со смертностью в стране, и первые годы егоработы оказались хоть как-то обнадеживающими. Важно только, чтобы в новых,гораздо менее благоприятных экономических условиях, государство от него неотказалось. Но совершенно очевидно, что денег на здоровье у государства всеравно хватать не будет, и приоритетное развитие за медициной платной: неважно -для самих пациентов, или для организаций, где они работают.
И,конечно, в нашей сложной ситуации особенно важна профилактика заболеваний.Врачи с ностальгией вспоминают времена всеобщей диспансеризации, забывая, что восновном это была формальность – 30, а то и 50 человек у кабинета врача, прием,длящийся одну минуту. Ровно так диспансеризация в основном и работает: «Ничегоне беспокоит? Следующий…» Даже такая диспансеризация давала и дает какие-торезультаты, но они минимальны. В профилактику болезней, в их раннюю диагностикунадо вкладывать очень большие деньги. И в этом я полностью согласна с нашиммедицинским сообществом. Только одними деньгами горю не поможешь, пока будутдействовать основные принципы организации нашего здравоохранения, которые недают ей идти вперед.
Очень хочется обратиться к руководителямнашего здравоохранения с просьбой: почитайте хоть немного литературу подемографии, обратитесь за консультациями к демографам. Чтобы не считать, чтодинамика числа родившихся свидетельствует о повышении или снижении рождаемости– меняется структура населения, число женщин детородного возраста и пр., отсюдаи колебания, которые мало что говорят о каких-то изменениях в тренде.
Лучше бы не использовать динамику общегокоэффициента смертности (число умерших на 1000 жителей) или сравнение уровняэтого коэффициента в разных странах для характеристики уровня смертности, каквы это практически всегда делаете. В странах со старым населением при равныхпрочих условиях общий коэффициент смертности всегда выше, чем там, гденаселение более молодое. Так что этот коэффициент говорит об уровне рождаемостине меньше, чем об уровне смертности. И не нужно говорить, что сделанные аборты– это потенциал для роста рождаемости. Аборты имеют отношение к провалам впланировании семьи, и отнюдь не свидетельствуют о том, что семья хотела ещеодного ребенка.
Наши медики очень нуждаются в минимумедемографических знаний. Без этого они не в состоянии понимать те изменения,которые происходят в области заболеваемости и смертности, в том числе -младенческой и людей трудоспособных возрастов. А понимать это – их прямаяобязанность, тем более, в стране с таким высоким уровнем смертности и такойпозорно низкой продолжительностью жизни.
[1] Общественное мнение – 2009.Ежегодник. Левада-Центр, 2009. С. 66.
[2] Там же.
[3] Там же.
[4] Там же.
[5] Свое знаменитое стихотворение«Смерть пионерки» Эдуард Багрицкий написал в 1932 году, когда заболеваемостьскарлатиной была очень низкой – 6 на 10 тыс. человек, а потом начнется оченьбыстрый рост заболеваемости, которая за три года увеличится в пять раз. Так чтоумереть от скарлатины атеистке Вале было очень сложно. Демографическаямодернизация России, 1900-2000 / под ред. А.Г.Вишневского. М.: Новое издательство, 2006 С. 262.
[6] Там же. С. 262
[7] Демографическая модернизацияРоссии, 1900-2000 / под ред. А.Г.Вишневского. М.: Новое издательство, 2006 С. 271
[8] Хочу обратить внимание, что вседанные приводятся не для всего Советского Союза, а для Российской Федерации,так что влияние среднеазиатских республик здесь элиминировано.
